Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
26.CommitteeonObstetricPractice.CommitteeOpinionNo.723:
https://t.me/medicina_free
Guidelinesfor Diagnostic ImagingDuring Pregnancyand Lactation. –
Electronictext//ObstetGynecol.–2017.–Vol.130(4).–e210–216.–
URL : https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002355. Erratum in:
ObstetGynecol. –2018.–Vol.132 (3).– Р. 786.– URL: https://doi.
org/10.1097/AOG.0000000000002355
27.Liverruptureina28-year-oldprimigravidawithsuperimposed
pre-eclampsia and hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low
plateletcountsyndrome. –Electronic text /T.Kaltofen, J.Grabmeier,
T.Weissenbacher[etal.]//JObstetGynaecolRes.–2019.–Vol.45(5).–
Р.1066–1070.–PMID:30854740https://doi.org/10.1111/jog.13941
28. A 10-year restrospective evaluation of ultrasound in pregnant
abdominaltraumapatients.–Electronictext/Q.C.Meisinger,M.A.Brown,
Z.A.Dehqanzada[etal.]//EmergRadiol.–2016.–Vol.23(2).–Р.105–
109.–URL:https://doi.org/10.1007/s10140-015-1367-9
29.Профилактика,лечениеиалгоритмведенияприакушерских
кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол лечения).–
Текст:непосредственный/Л.В.Адамян,О.Р.Баев,Н.В.Башмакова
[идр.].–2018.–55с.
30. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta
forplacentapercreta/previa.–Electronictext/M.W.Parra,C.A.Ordoñez,
J. P. Herrera-Escobar [et al.] // J Trauma Acute Care Surg. – 2018. –
Vol. 84 (2). – Р. 403 – 405. – URL : https://doi.org/10.1097/
TA.0000000000001659
31. Computed tomographic imaging interpretation improvesfetal
outcomes after maternal trauma, – Electronic text / T. R. Kopelman,
J.N.Bogert,J.W.Walters[etal.]//JournalofTraumaandAcuteCare
Surgery.– 2016.–Vol. 81 (6).– Р. 1131– 1135.– URL:https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000001210
32. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапияпри послеродовых кровотечениях.Клинические рекомендации.– Текст: электронный/ Е.М. Шифман,А. В.Куликов,
А.М.Роненсон[идр.]//Вестникинтенсивнойтерапииим.А.И.Салтанова.–2019.–№3.–С.9–33.–URL:https://doi.org/10.21320/1818474X-2019-3-9-33
341
33. JOURNAL CLUB: Quantication of Fetal Dose Reduction
https://t.me/medicina_free
ifAbdominalCT IsLimited tothe Topof theIliac Crestsin Pregnant
PatientsWithTrauma. –Electronic text /M. T.Corwin, J.A. Seibert,
G.Fananapazir[etal.]//AJRAmJRoentgenol.–2016.–Vol.206(4).–
Р.705–712.–URL:https://doi.org/10.2214/AJR.15.14770
34.Splenic embolizationfor abdominaltrauma duringpregnancy.–
Electronic text / Y. Athiel, A. Vivanti, H. Tranchart // J Visc Surg. –
2020. – Vol. – 157 (1). – Р. 71 –72. –URL : https://doi.org/10.1016/j.
jviscsurg.2019.08.004
35. Rossignol, M.Trauma and pregnancy:What anesthesiologist
should know. – Electronic text / M. Rossignol // Anaesth Crit Care
PainMed. 2016.–Vol. 35,Suppl 1.–Р.27– 34.– URL: https://doi.
org/10.1016/j.accpm.2016.06.006
36.Интенсивнаятерапиясиндромадиссеминированноговнутрисосудистогосвертываниякрови (ДВС-синдром,коагулопатия)в акушерстве.Клиническиерекомендации/Н.В.Артымук,А.А.Астахов,
Т. Е. Белокриницкая[и др.].– Общероссийская общественная организация«Федерацияанестезиологовиреаниматологов».Российская
общественнаяорганизация«Ассоциацияакушерскиханестезиологов
иреаниматологов».2019.–63.–Текст:непосредственный.
37.Dobson, G. P.Clinicalrelevanceofapvalue:Doestranexamic
acidsavelivesaftertraumaorpostpartumhemorrhage?–Electronictext/
G.P.Dobson, K.Doma, H.L. Letson// JTraumaAcute CareSurg.–
2018. – Vol. 84 (3). – Р. 532 – 536. – URL: https://doi.org/10.1097/
TA.0000000000001779
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
https://t.me/medicina_free
ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
КАФЕДРЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО
МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
На могиле римского императора Адриана
было высечено: «Смятение врача гибельнодля больного!»Самое лучшеелекарство
отэтого – изучениеи доведениедо уровня
глубокого иполногоосвоения тактического
алгоритма.
Л. А. Лещинский
Особенностьюсовременноготравматизмаявляетсяросттяжелых
видовповреждений–сочетаннойимножественнойтравмы(60–70%
всехповреждений),приводящейкувечью,летальности,инвалидности[1,2].Вструктуретравматизмамирноговременизакрытыеповрежденияживотаприсочетаннойтравмедиагностируютсяу27,4%
пострадавшихисопровождаютсявысокойлетальностью(25–70%),
большойчастотойпослеоперационныхосложнений(35–83%)[1,3].
Забрюшинноекровоизлияние (ЗК)обнаруживаютучетвертибольныхсзакрытойтравмойживота(ЗТЖ),асредиумершихотнеёпочтиуполовины[4].ПоколичествудиагностическихошибокЗТЖзанимаетодноизпервыхмествнеотложнойхирургии,вособенности
надогоспитальномэтапеивпервые3часапослетравмы[5].
Учитываявышеизложенное,сохраняетсяактуальностьвсоздании чёткого лечебно-диагностического алгоритма при сочетанной
ЗТЖ.
Лечебно-диагностический алгоритм (ЛДА). На кафедре госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинскогоуниверситетанабазеГУЗГКБСМП№25г.Волгоградаразработан алгоритм диагностики и тактики при сочетанной травме
343
сдоминированиемповрежденийоргановбрюшнойполостиизабрю-
https://t.me/medicina_free
шинногопространства(ЗП)(IVгруппапоклассификациисочетаннойтравмыНИИСПим.Н.В.Склифосовского,поВ.А.Соколову,
2006г.) [1,6,7],позволяющийстандартизироватьподходыкпациентамс даннымиповреждениями. Изначально(с2007 г)алгоритм
базировался на учете тяжести состояния пациента и ультразвуковомисследованиибрюшнойполостиизабрюшинногопространства
(УЗИОБПиЗП)[1];с2013г.,послепоявленияотделениясочетаннойтравмы,расширения диагностическихвозможностей,систематическогоанализасовременнойотечественнойи зарубежнойлитературы,клиническихрекомендаций,произведенаегомодернизация
суказаниемуровнейдоказательствисилырекомендаций.
Отделениесочетанной травмыработает в составе травмоцентрапервогоуровня,которыйнафункциональнойосновеобъединяетвсебетравматологическое,хирургическоеинейрохирургическое
отделениябольницы.Основной функциейотделенияявляется оказание экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными
травмами, сопровождающимися шоком (дорожно-транспортные
происшествия,падениясвысоты,взрывнаятравма,огнестрельные
ранения ит. д.), – диагностика, реанимация, интенсивнаятерапия
инеотложныехирургическиевмешательстваодновременно.
Всепациентысполитравмойвсоответствиисправилом«золотогочаса»доставляютсявоперационнуюдляпротивошоковыхмероприятий[1],гдеосматриваютсяхирургом,анестезиологом-реаниматологом,нейрохирургомитравматологом,параллельновтечение
первых15минутпроводятсямероприятияпообеспечениюсохранности жизненных функций организма (окончательная остановка
наружногокровотечения, устранение асфиксии и восстановление/
поддержание проходимости верхних дыхательных путей (ВДП),
оксигенотерапия, по показаниям интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, сердечно-лёгочная реанимация, катетеризациямагистральныхвен и мочевогопузыря, началоинфузионнотрансфузионной противошоковой терапии, обезболиваниеи т. п.).
Каждый из специалистов решает свои профессиональные задачи,
344
руководствоивзаимодействиебригадынапервомэтапеосуществля-
https://t.me/medicina_free
етобщиймногопрофильныйхирургизчисланаиболееподготовленныхспециалистов.
Пострадавшему проводится активнаялабораторная иинструментальнаядиагностикавзависимостиотстабильностигемодинамикииналичияилиотсутствияпризнаковгеморрагическогошока.
1. При гемодинамической нестабильности пациента
[Признаки «нестабильности» пациентов, имеющих угрожающие жизни повреждения, по определению Advanced trauma life
support (ATLS – международный протокол, стандартизирующий
подходы к диагностике и лечению пострадавших с политравмой на
ранних этапах):
- АД
< 90 мм рт. ст. или его снижение более чем на 40 мм
сист
рт. ст. для соответствующей возрастной категории (А1), ЧСС >
120 в мин (у детей свыше 160 уд./мин);
- признаки вазоконстрикции (холодный, липкий пот, бледные /
цианотичные холодные кожные покровы, сухость во рту, жажда,
слабость, сонливость, головокружение, зевота, симптом «белого
пятна» более 3 с) (А1).
- изменение уровня сознания и психического статуса (оглушение, сопор, кома, психомоторное возбуждение) (А1) и/или одышка;
- снижение темпа мочеотделения (А1)].
ПриЧД>30вмин,явнойклиникегеморрагическогошокаЛДА
осуществляетсяпоследующемуплану(см.рис.154,блок1).
Впервые15минсмоментапоступленияпострадавшеговыполняютсяУЗИ ОБП и ЗП (А1) [4,8] (при обнаружениизабрюшинной гематомыпроводим ультразвуковое дуплексное сканирование
(УЗДС) для оценки наличия кровотока в гематоме, как признака
продолжающегосякровотечения),плевральныхиперикардиальной
полостей(Е-FAST-протокол) [2,9]дляпоискасвободнойжидкости
в брюшной,плевральных иперикардиальной полостях, пневмоторакса;эхоэнцефалоскопия(ЭхоЭС),рентгенографиячерепа, груднойклетки, живота,таза сзахватомтазобедренныхсуставов, позвоночника,другихсегментов–попоказаниям(рис.153,блок3)[3].
345
Лечебно - диагностический алгоритм при сочетанной закрытой абдоминальной травме в противошоковой операционной
(первый алгоритм – доминирует травма живота и ЗП, клиника геморрагического шока):
осмотр хирургом, анестезиологом –
реаниматологом, нейрохирургом и травматологом, окончательная остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости ВДП,
оксигенотерапия, по показаниям интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, СЛР, катетеризация магистральных вен, катетеризация мочевого пузыря, инфузионно-
трансфузионная противошоковая терапия, обезболивание под контролем АД и внешнего дыхания, санационная бронхоскопия, лабораторная диагностика
1. Гемодинамически нестабилен
(АД
сист
< 90 мм рт. ст., ЧСС > 120 в 1 минуту), ЧД > 30 в мин,
картина геморрагического шока
2. Гемодинамически стабилен,
нет геморрагического шока
Смотри второй алгоритм
5. жидкость в брюшной
полости объемом более
500 мл, УЗ-признаки
кровотока в ЗК,
гемопневмоторакс
7. жидкость в брюшной полости
объемом менее 500 мл /
неинформативность УЗИ, газа в
брюшной полости и ЗП нет,
гемопневмоторакс
8. Жидкости и газа в
брюшной полости и ЗП
нет, но «неспокойный»
жи вот, гемопневмоторакс
13. Экстренная лапаротомия,
тампонада таза
11. Лапароцентез /
минилапаротомия, ДПЛ
4. Травматический шок, без признаков
внутрибрюшного кровотечения и перитонита;
нет свободной жидкости и свободного газа в брюшной
полости и ЗП, «спокойный» живот
Смотри третий
алгоритм
12. аспирация 10 мл крови и более,
поступление желчи, желудочного
или кишечного содержимого или
частиц пищи, мочи, мутного
экссудата с хлопьями фибрина;
содержание в аспирированной
жидкости свыше 100 тыс.
эритроцитов в 1 мм
3
(в 1 мл), 500 и
более лейкоцитов в 1 мм
3
, уровень
щелочной фосфатазы > 10 МЕ/л
или уровень амилазы > 75 МЕ/л
15. при отсутствии показаний к экстренной лапаротомии
и другим неотложным хирургическим вмешательствам
согласно тактике «damage control» наблюдение и
лечение в ОРИТ, УЗИ / МСКТ / МРТ / рентген в динамике,
осмотр узкими специалистами
14. Другие неотложные хирургические
вмешательства согласно тактике «damage
control», I-й этап
да
нет
6. жидкости в
брюшной полости нет,
есть свободный газ в
брюшной полости или
ЗП, гемопневмоторакс
10. Торакоцентез, проба Рувилуа –
Грегуара, дренирование плевральной
полости, торакотомия по показаниям
от блоков 7,8
от блока 6
3. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства (УЗДС при ЗК),
плевральных и перикардиальной полостей (FAST-
протокол),ЭхоЭС, рентгенография черепа, грудной клетки,
живота, таза, позвоночника и др. сегментов по показаниям
9. жидкости и газа в
брюшной полости и ЗП нет,
УЗ-признаков кровотока в ЗК
нет, «спокойный» живот, нет
гемопневмоторакса
https://t.me/medicina_free
Рис. 153. I лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной
закрытой травме живота, клинике геморрагического шока
346
Этатактикаобеспечиваетхирургическуюбригадуценнойдиа-
https://t.me/medicina_free
гностическойинформациейиявляетсяважнымсредствомбыстрой
сортировкипациентовснестабильнойгемодинамикой[10–12].
Протокол FAST(focused abdominal sonography for trauma /
focused assessment with sonography in trauma)былвпервые предложенв1995г.G. S. Rozyckiдляпоискакровивбрюшнойиперикарди-
альнойполостях;в2004г.A. W. Kirkpatrick предложилрасширенный
Е-FAST-протокол (extended FAST), в который был добавлен поиск
пневмоторакса и гемоторакса [9]. Исследование включает осмотр
вбрюшнойполостипеченочно-почечногоуглубления(карманМоррисона),левоговерхнегоквадранта(поддиафрагмальноепространство, селезеночно-почечное углубление – карман Коллера), латеральныхканаловитаза(Дугласовопространство)[12].
ВовсехслучаяхсочетаннойтравмыпослеостановкинаружногокровотеченияиобеспеченияпроходимостиВДПприобнаружении
патологиисостороныоргановгруднойклетки,гемопневмотораксав
первуюочередьвыполняемвмешательстванагруди(торакоцентез/
дренированиеплевральнойполости/торакотомию),затемдругиенеотложныеоперативныевмешательства(рис.153,блоки5–8)[3,13].
Пострадавшим с нестабильной гемодинамикойи признаками
продолжающегося внутрибрюшного кровотечения с количеством
свободнойжидкостиболее500мл, подтвержденнымна УЗИОБП,
признаками продолжающегося ЗК (на УЗДС признаки кровотока
в забрюшинной гематоме) производим неотложную лапаротомию
(А1)[2,8,10,14]/ревизиюзабрюшиннойгематомы/внебрюшиннуютампонаду тазовойклетчатки(попоказаниям;В1) [4,8] (рис.
153,блоки5→13)одновременноспродолжениемреанимационных
мероприятий[1].
Приналичииу пациента одновременнопоказанийкэкстренной
торакотомииилапаротомии,впервуюочередьвыполняемторакотомию
(рис.153,блоки10→13)[13].Показаниямикэкстреннойисрочнойторакотомиипри травме грудисчитаем следующие состояния: некупируемыйнапряженныйпневмотораксс массивнымповреждением легких,крупныхбронхов,трахеисразвитиемгипертензивнойэмфиземы
средостения и экстраперикардиальной тампонады сердца; открытый
347
гемопневмотораксвсочетаниисмассивнойтравмойлегкого;продолжа-
https://t.me/medicina_free
ющеесявнутриплевральноекровотечениеснестабильнойгемодинамикой,большойитотальныйгемоторакс(одномоментноепервоначальное
извлечениеболее 1500 мл кровииз плевральной полостипридавноститравмынеболее6часов;отделениеподренажуболее500млкрови
втечениепервогочасанезависимоотпервоначальнополученногообъёма;
отделениеподренажуболее200мл/чкровивпоследующиечасы;увеличение количестваотделяемойпо дренажу крови; гемоторакс, занимающийболеетретилёгочногополя,неподдающийсядренированию);
ранениеи/или интраперикардиальнаятампонадасердца;кровотечение
вклетчаткусредостения(гемомедиастинум)сосдавлениемвоздухоносныхпутей, смещениеми сдавлениеммагистральных кровеносныхсосудов(напряженнаягематомасредостения);продолжающеесялегочное
кровотечениепри неэффективностиэндобронхиальногои/или эндоваскулярногогемостаза;сочетанныераненияпищевода,диафрагмы,средостения,аортыикрупныхсосудов.
Прималоми среднемгемотораксеи закрытомпневмотораксеизначальновыполняемторакоцентез,пробуРувилуа–Грегуара,принеобходимости–дренированиеплевральнойполостидоначалалапаротомии
(см.рис.153,блоки10→13)вкачествереанимационногомероприятияи
дляпредупреждениявентиляционныхнарушенийприпроведенииИВЛ.
При одновременных показаниях к неотложной торакотомии
идекомпрессивнойтрепанациичерепа,такжевпервуюочередьвыполняемторакотомию.
Приналичииодновременныхпоказанийкэкстреннойлапаротомии (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение) и декомпрессивной трепанации черепа (при отчетливом дислокационном
синдроме,сдавленииголовногомозга),оперативныевмешательства
выполняембригадамихирурговинейрохирурговодновременно.
Если имеются признаки перитонита с обнаружением свободного газа в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве
и отсутствием свободной интраперитонеальной жидкости, и при
этоместь тяжелаяЧМТ с дислокациейголовногомозга, начинаем
операцию стрепанации черепа,ауже затемвыполняем лапаротомию(рис.153,блоки6→14→13).
348
При повреждении магистральных сосудов конечностей и на-
https://t.me/medicina_free
личиипрофузноговнутрибрюшногокровотеченияоперациивыполняем одновременносангиохирургами. Первичную реваскуляризациюнепроводимвслучае, если с моментатравмы прошло более
6 ч и развилась ишемическая тотальная контрактура конечности
(сподтвержденнымотсутствиемкровотоканаУЗДГ),приразвитии
восходящейгазовой(анаэробной) гангреныконечностинафоне её
выраженной ишемии – накладываем жгут/зажимы для временной
остановкикровотечения(А1)[8]ивыполняемампутациюконечностипослезавершениялапаротомии(рис.153,блоки13→14).
Притравматическомотрывеконечности,еслиневозможнапервичнаяреконструктивнаяоперация,накладываемзажимынамагистральныесосуды,обрабатываемрануантисептиками,накладываем
повязки, затем выполняем экстренную лапаротомию. Ампутации
выполняемпосле стабилизациисостояния.В тех ситуациях,когда
реимплантациядистальногоотделаконечностивозможнаиимеется
продолжающеесявнутрибрюшноекровотечение, оперативноевмешательствопроводимдвумябригадами(стравматологами,нейрохирургамииангиохирургами)одновременно.
Приналичииоткрытых переломовконечностейиран мягких
тканейвыполняем их хирургическуюобработку после экстренной
лапаротомии(рис.153,блоки13→14).
Признаки абдоминальной травмы с внутрибрюшным кровотечением и острой кровопотерей (травма магистральных
сосудов, печени, селезенки):
- бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
- нестабильная гемодинамика (прогрессирующее снижение ар-
териального давления, тахикардия);
- патогномоничный симптом гемоперитонеума (симптом Ку-
ленкампфа; Kulenkampff);
- притупление перкуторного звука.
Признаки абдоминальной травмы с повреждением полых
органов, с развитием перитонита:
- сухость языка;
- частое поверхностное дыхание;
349
- нарушение гемодинамики: снижение АД, тахикардия;
https://t.me/medicina_free
- вздутие живота;
- локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки при пальпации. Выраженное вздутие живота
и напряжение мышц наблюдается у пострадавших с распространенным перитонитом через 12 ч и более после травмы полых органов;
- укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота
(скопление свободной жидкости в брюшной полости: экссудат, кишечное содержимое, гной, моча, кровь). Считается, что по данным
перкуссии уверенно судить о наличии в брюшной полости свободной
жидкости представляется возможным, если её количество превышает 1 литр. Однако и в таких ситуациях ложноотрицательные
результаты исследования достигают 40 %;
- симптом пневмоперитонеума – отсутствие «печеночной тупости» при перкуссии (при разрыве полого органа), однако отсутствие данного признака не исключает разрыва полого органа;
- ослабление или отсутствие кишечной перистальтики;
- симптомы перитонита (положительный симптом Щеткина –
Блюмберга – может отсутствовать в первые часы после травмы).
Признаки абдоминальной травмы с повреждением орга-
нов забрюшинного пространства (при поступлении отличаются
стертостью клинической картины):
- резкое вздутие живота, возникающее в первые 2 часа после
травмы (при травме забрюшинных отделов ободочной и ДПК, поджелудочной железы, почек);
- симптомы Грея Тернера (цианоз боковой поверхности живота), Куллена (цианоз пупочной области, рис. 154), Джойса (Jоусе;
зона укорочения перкуторного звука, границы которой не меняются
при перемене положения тела – отмечен в 30 % наблюдений) – характерные признаки забрюшинной гематомы.
Внешние признаки закрытой абдоминальной травмы:
- наличие линейных экхимозов (от ремня безопасности при
ДТП), ссадин, гематом на передней брюшной стенке, боковых областях живота, поясничной области;
350
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025