Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Методлапаростомиивозможенвдвухусловныхвариантах:от-
https://t.me/medicina_free
крытаяизакрытаятехнология,припоследнейранабрюшнойстенки
закрываетсявременнымиустройствами[11,31,35].
При открытой технологии кишечник и БП не изолированы
от внешней среды. Учитывая, что при этом возможно высыхание
петелькишечникаиреинфицированиераны,укрываюторганынейлоновыми повязками, перфорированными пластинами из мягкого
пластика, перфорированной синтетической пленкой, проницаемой
синтетическойсеткой(Vipro I, Vipro II, Gore-tex, Marlex),устойчи-
войкинфекции[31,35].Применениекомпозитныхполурассасывающихсяматериалов (Vicryl илиDexon)позволяет использоватьих
непосредственнонад кишечником,дренироватьбрюшную полость
черезимплантат[4,31,35].
Закрытыетехнологииподразумеваютвременноезакрытиеоперационнойраныбезизмененияобъемабрюшнойполостисведением
краевкожнойраныодноряднымшвом,спомощьюкожногостеплераилиналожениемзажимов(рис.139;нерекомендуетсяприугрозе
развитияАКС[4,31,35])илисиспользованиемразличныхраневых
протекторов(wound-protector):временных«швов-держалок»,«меш-
каБоготы»(Bogota bag;рис. 140)(А2)[11],устройстваВиттманна
(Wittmann patch), устройства длялечения методомотрицательного
давленияNPWT(Negative Pressure Wound Therapy)(С1)[31,35,36,
37]вкомбинацииссистемойнепрерывнойдозированнойфасциально-апоневротической тракции (abdominal reapproximation anchor
(ABRA) system (рис. 141); устройства Баркера (рис. 142); Vacuumassisted wound closure and mesh-mediated fascial traction–VAWCM)
[36], что ускоряет сроки окончательного закрытия лапаротомной
раны,снижаетрискразвитиятяжелогоабдоминальногосепсисапри
перитоните,АКС(В2)[11,36],летальность,длительностьпребываниявстационаре,стоимостьлечения[11,31,36,37].
Дляконтролягемостазав полостьмалоготаза устанавливается толстый дренаж. После экстренной лапаротомии следует оставитьпациентана2–3часавоперационной,чтобыпривозобновлениикровотеченияне терятьвремя наподготовкукрелапаротомии
[4,5,37].
291
Рис. 139. Сведение кожи цапками для белья
https://t.me/medicina_free
после выполнения лапаротомии в рамках I этапа МХЛ
Рис. 140. Временное закрытие брюшной полости с помощью мешка
Боготы (Bogota bag), изготавливаемого из одноразового пластикового
мочеприемника либо рентгеновской пленки; вшивается в кожу или
фасцию лапаротомной раны. Это предупреждает высыхание петель
кишечника и предотвращает их эвентрацию в операционную рану
292
а
https://t.me/medicina_free
б
Рис. 141. Установка системы динамического закрытия ABRA :
а – трансфасциальные эластомеры закрепляются
с помощью фиксаторов; б – полиуретановая губка ABThera
и клейкая повязка помещаются поверх эластомеров
и соединяются с системой отрицательного давления
293
а б
https://t.me/medicina_free
в
Рис. 142. Метод вакуумной упаковки Баркера (Вarker’s vacuum pack
technique). Перфорированная полиэтиленовая пленка размещается
над кишечником под брюшиной (a), покрывается стерильными
марлевыми салфетками. Два силиконовых дренажа укладываются
поверх салфеток (б), прозрачная пленка на клеевой основе закрывает
брюшную стенку, дренажи подсоединяются к активной аспирации (в)
Второй этап – Damage Control Resuscitation – интенсивная
терапиядля стабилизации жизненно важныхфункцийорганизма,
детальнаяидентификацияповрежденийсвозможнымэндоваскулярнымгемостазом,консультациисмежныхспециалистов[1,3,10].Задачиданногоэтапаипутиихдостижения[4,6,7]:
1.Адекватноекомбинированноеобезболивание[2,38];
2.ИТТ:
а) рекомендуетсяначинатьИТТ с использованиясбалансированныхкристаллоидныхрастворов(А1)[6,10]иизбегатьчрезмерногоиспользования0,9%растворахлориданатрия(С2)[10];
б)следуетизбегатьупациентовссочетаннойЧМТприменения
гипотоническихрастворов(Рингералактат)(С1)[6],атакжерастворовглюкозывсвязисопасностьювозникновениявнутриклеточного
отекатканимозга[10];
294
в)использованиеколлоидовдолжнобытьограниченоиз-зане-
https://t.me/medicina_free
благоприятноговоздействиянагемостаз, ихинфузияпоказанапри
начальнойреанимации(С2)[6,7,10].
г)гипертоническиерастворырекомендуютсяугемодинамически нестабильных пациентов (C2) [10]. Для предупреждениясиндромагипертрансфузиипредпочтительнамалообъемнаягемодилюция гипертоническо-гиперонкотическими растворами(HyperHAES,
Hemostabil). Гемодилюция,вызванная перераспределением жидкостизасчетинфузиигипертоническогораствора,оказываетположительноегемореологическоедействие,особенновсочетаниисодновременнойинфузиейколлоидов[6,10];
д) необходимо поддерживать целевой уровень гемоглобина –
70–90г/л(С1)[6,7].Оптимальныеконцентрациигемоглобинаили
гематокритадля поддержания гемостаза упациентовс массивной
трансфузиейнеустановлены[6,10].
3.Коррекциякоагулопатии[6,7]:
а)больнымсмассивнойкровопотерейрекомендованатрансфузияСЗПвсоотношениисэритроцитамиитромбоцитами1:1:1(В1),
недожидаясьлабораторныханализов[4,6,10];
б)рекомендуетсявведениеСЗПдляподдержанияуровняАЧТВ
не выше 1,5 увеличения от нормального диапазона [38] на фоне
кровотечения(С1)вначальнойдозе10–15мл/кг[7,10];
в)упострадавшихбезвыраженногокровотеченияпереливание
плазмынерекомендовано(В1)[10];
г)особоезначениепритравмегрудииживотаследуетотдавать
реинфузиикрови[5].И.М.Самохваловыми др.,2016[39],произведено экспериментальное моделирование повреждений печени
смассивнойкровопотерейигипотермией,споследующейтампонадойпеченииреинфузиейкрови.Доказано,чтореинфузиякровивосстанавливаеткоагуляционныйпотенциали кислородтранспортную
функциюкрови,причем,чемраньшеонавыполненаотмоментапервойоперации,темвышеэффект.ПрименениетактикиDCсиспользованиемметодареинфузиикровипозволяетснизитьоперационный
риск передокончательнойоперацией. Применение аппаратнойаутогемотрансфузиипозволяетсократитьсрокивыведенияпострадавшихизшокаиобъемдонорскойкровив2,5и6,5разсоответственно,
атакжеснизитьлетальностьоткровопотери[4,6,37];
295
д)рекомендуетсяприменениекриопреципитатаприуровнефи-
https://t.me/medicina_free
бриногенаменее 1,5–2,0 г/л(С1) [6,7].Стартоваядоза – 50мг/кг
(15–20дозпрепарата).Вэтойситуациипоказанотакжевведениефибриногена[нач.доза3–4г(С1)][6,7];
е) трансфузия тромбоцитов рекомендована для поддержания
их уровня выше 50 × 109/л, при вероятности продолжающегося
кровотечения,связанногос тромбоцитопенией(С1), при дисфункциитромбоцитов(С2)[6,7],нафонеприёмаантитромбоцитарных
средств(С2)[6,7,38].Упациентовспродолжающимсякровотечением и сочетаннойЧМТ рекомендуетсяподдерживать их уровень
выше100×109/л(С2)[6,7].Стартоваядозировка–4–8единицили
одинпакет,полученныйметодомафереза(С2);
ж)необходимоподдержаниеуровняионизированногокальция
впределахнормальногодиапазона(неменее0,9ммоль/л)вовремя
гемотрансфузии(С1)[6,7];
з) концентрат протромбинового комплекса (октаплекс, протромплекс600;25–50ед/кг)показанприпредшествующемприёме
витаминК-зависимыхпероральныхантикоагулянтов(А1),ривароксабана,апиксабана,эдоксабана,дабигатранаэтиксилата(C2),вместе
странексамовойкислотойвдозе15мг/кгв/в[6,7,10];
и) в интенсивной терапиитравматическогокровотечения, сохранении коагулопатии, несмотря на применение вышеназванных
средств, показано применение рекомбинантного активированного
факторакоагуляцииVII(rFVIIa)НовоСэвен(C2)[6,7],снижающего
объемгемотрансфузийупациентовсЗТЖ.
4.Устранениеацидоза:четкихрекомендацийпоиспользованию
медикаментоввнастоящеевремянет.ГидрокарбонатнатрияпротивопоказанприОДН. Трис(гидроксиэтил)аминометан недостаточно
изучен,невводитсяприолигоурии.Следуетизбегатьгиповентиляцииибольшихинфузий0,9%-горастворахлориданатрия[6,7,10];
5.Длительнаяреспираторнаяподдержка:
а)рекомендуетсяизбегатьгипоксемии(А1)[6,7];
б)показаниякпродленнойИВЛ:
•повторныеоперациисцельюостановкикровотечения,тактикаDC [10];
296
•до-иинтраоперационнаягипотония,потребовавшаяпроведе-
https://t.me/medicina_free
нияинотропнойподдержки[10];
•кровопотеряболее1500мл,клиникагеморрагическогошока
[2,7];
•замедленноевосстановлениеспонтанногодыхания;
•множественныепереломыреберигрудины(повреждениекар-
касагруднойклетки)[10];
• ненадежный хирургический гемостаз в случае размозжения
тканей,обширнойзабрюшиннойгематомы[10].
в) у травмированных пациентов с массивной кровопотерей
рекомендована нормовентиляция (PaO2≤ 200 мм рт. ст.; PaCO2
35–40ммрт.ст.)(В1)[6,7,38].ПоданнымЕ. Damiani, et al.,2014
(цит. по [38]), гипервентиляцияприИВЛ приводитк увеличению
летальностипациентовсполитравмой.Необходимконтрольпоказа-.Необходимконтрольпоказателейгазовартериальнойкрови;
г)из-зарискаразвитияОРДСрекомендованораннееприменение
малогообъемавдоха(6–7мл/кгмассытела)сумереннымположительнымдавлениемвконцевыдоха(ПДКВ,PEEP–Positiveend-expiratory
pressure;до5мбар),особенноупациентовкровотечением[7];
д)показаниякналожениютрахеостомы[2]:
•необходимостьИВЛспредполагаемымсроком≥10суток;
•выделениебольшогоколичествагустой мокроты,трудность
санациичерезэндотрахеальнуютрубку;
•тяжёлаятравмалёгкихигруднойклетки,особеннодвусторон-
няя[10];
•отсутствиеадекватногосамостоятельногодыханияитенденциикулучшениюдыхательнойфункциичерез3–4 дняпослеИВЛ
сэндотрахеальнойтрубкой[10];
•сочетаннаятравмагруди,ЧМТ[4].
6. Превентивная антибактериальная терапия(А1) [31, 35] –
цефалоспориныIVпоколения(цефепим2г2–3р/сут.)или«защи-2г2–3р/сут.)или«защи-р/сут.)или«защи-/сут.)или«защи-сут.)или«защи-.)или«защищенные»цефалоспорины(цефтазидимв/в2г3р/сут.;сульперазон
в/в1+1г3р/сут.),фторхинолоныIII–IVпоколения(моксифлоксацин
250 мл в/в 1 р/сут.;левофлоксацин в/в 0,5 г 1 – 2 р/сут. или 1 г
1р/сут.)всочетаниисметронидазолом[33],карбапенемы(тиенам-
297
имипенем+циластатин0,5–1гв/вкаждые6–8ч,меронем0,5–1гв/в
https://t.me/medicina_free
каждые8ч,дорипенем0,5гв/вкаждые8ч)вмонотерапии[1,10,37].
Приразвитиигнойно-септическихосложнений–целенаправленная
терапияпорезультатампосевовнамикрофлоруиеёчувствительностик антибиотикам.При грамположительноймикрофлоре(стафилококки,энтерококки)препаратывыбора–ванкомицин,зивоксили
кубицин; при грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла,
протей,ацинетобактер)–сульперазон,амикацин.
7.Профилактика/лечениеАКС[10,31,35,37]–назоеюнальная
интубация, по возможности трансанальная декомпрессия толстой
кишки и гипертонические клизмы, чрескожное дренирование
интраабдоминальных жидкостных скоплений, препараты калия,
прокинетики(метоклопрамид, эритромицин(А1) [35]), адекватное
обезболивание(продленнаяэпидуральнаяблокада)(В2)[11,35],ИВЛ,
седация,нервно-мышечнаяблокадасприменениеммиорелаксантов
(В2)[35],сбалансированная инфузионнаятерапия (А1)[35], антиоксиданты; улучшение микроциркуляции; диуретическая терапия
и непрерывная венозная гемофильтрация/ультрафильтрация при
необходимостибольшихинфузий(В2)[5,35].
8.Ранняянутритивнаяподдержкаупациентовслапаростомой
(С1)[11,31,37]–полноепарентеральноепитаниевтечение3−4су-
ток с последующим переходом на смешанное питание (обычно
срокомна7−10 суток).ЭПследует начатькак можнораньшепри
функционировании ЖКТ (С1) [11], оно должно быть отсрочено
при высокопродуктивном проксимальном кишечно-кожном свище
иневозможностиустановкипитающегозондадистальнее,наличии
остройкишечнойнепроходимости(С2)[11].
ЭПувеличиваетскоростьзаживленияранизакрытия фасций,
уменьшаеткатаболизм,частотупневмонийисвищей,длительность
пребываниявстационареизатраты[11].Посравнениюсдлительнымполнымпарентеральнымпитанием,раннееЭПуменьшаетсептическиеосложнения,особенноприЗТЖиЧМТ[10];
9.Согревание пострадавших [10, 38].Более половиныпациентовсвнутрибрюшнымкровотечениемстрадаютотгипотермии.Снижение температуры тела пациента (при измерении её в пищеводе)
298
до34°Ссопровождаетсяв4разабольшейлетальностью,чемпритем-
https://t.me/medicina_free
пературе35°С[6,7].Еёснижениена1°Cприводитк10%-муснижениюфункциифакторовсвёртывания.Необходимопринятиебыстрых
мерпосогреваниюпациента(С1)[1,10]:
а) пассивное внешнее согревание (снятие холодной влажной
одежды, укрывание одеялами, увеличение температуры окружаю-, укрывание одеялами, увеличение температуры окружающейсредыдо30°С);
б)активноевнешнеесогревание(теплымвоздушнымпотоком,
согревающимиодеялами,матрасамисподогревом,грелками);
в)активноесогреваниевнутреннейсредыорганизма(подогрев
до39°Срастворовкристаллоидов,увлажнениеисогреваниеподаваемогокислорода,использованиетеплогожелудочного/торакального/
плевральноголаважа,аппаратовдляискусственногосогреванияпациентов,экстракорпоральныхметодоврециркуляции– вено-венозныхиартериовенозныхшунтов)[10].
10.Приотсутствии ответанаинфузионнуютерапиюдляподдержания целевогоАД используют инотропные препараты(дофамин, адреналин) (С1) [7]. Инотропные препараты рекомендуются
придисфункциимиокарда(C2)[1,6,7].
11.Введениегемостатическихпрепаратов–транексамовойкислотыпритравматическомкровотеченииилипририскееговозникновенияв нагрузочнойдозе 1г за10 минутв первыйчас отмоментаполучениятравмы(чтоснижаетрисксмертииз-закровотечения
на2,5%), споследующимвнутривеннымвливанием1г втечение
8часов(А1)[1,6,7,10].
12.Профилактикастрессовых кровотеченийиз верхнихотделовЖКТ(А1)–введениеблокаторовпротоннойпомпы(А1)[10,35].
Наиболеевысокрискупациентовсхроническималкоголизмом,при
ЧМТиожогахболее30%поверхноститела,аэтисостояниячасто
сопутствуютЗТЖ. Абсолютныепоказаниядля проведенияпрофилактики–ИВЛ,гипоксия(ОДНповышаетрисквозникновенияЖКК
в15,6раз),гипотензия(повышаетрисквозникновенияЖККв3,7раз),
коагулопатия(повышаетрисквозникновенияЖККв4,3раза),сепсис(повышаетрисквозникновенияЖККв2раза)[10].
299
13.Послеостановкикровотеченияследуетиспользоватьмеха-
https://t.me/medicina_free
ническую профилактикутромбообразованияпрерывистой пневматическойкомпрессией(С1)[6,10].Фармакологическаяпрофилактикатромбообразованиядолжнаначинатьсявпределах24часовпосле
достижения окончательного гемостаза (В1) [6, 7, 10], оптимально
низкомолекулярнымифракционированнымигепаринами(А1)[35].
Входеинтенсивнойтерапиипроводитсямониторингосновных
параметров [ЧСС, АД (при возникновении гипотонии после изначальнойстабилизации,когдавозникаетнеобходимостьв гемотрансфузиидвухиболеедоз эритроцитноймассывчас,ставятся показания к релапаротомии), температуры тела, обязательно измерение
внутрибрюшногодавления(В1)[31,37]путемоценкидавлениявМП
(при отсутствии его повреждения) каждые 2–4–6 ч. в зависимости
оттяжести состояния(при повышенииболее20мм рт. ст.показана
релапаротомия[5]),количестваэритроцитов,гемоглобина(исходные
нормальныезначениягемоглобинамогутскрыватькровотечение(В1)
[6,7]),диуреза,показателейдыханияикоагулограммы(АЧТВ,МНО,
фибриногенаиколичества тромбоцитов(А1) [6,7]), биохимических
параметровкрови].Осуществляетсякатетеризациялегочнойартерии
(оксиметрическийкатетерSwan-Ganz)дляполученияпостояннойинформацииодоставкеипотреблениикислорода[38].Такжеопределяютлактатидефицитоснований(В1)[6,7],являющиесянезависимымипрогностическимипоказателямивыживаемости[7,38].Пациенты,
у которых уровень лактата возвращается к диапазону ≤ 2 ммоль/л
впределах24часов,имеютвысокуювероятность выживания;через
48часов–77%,более48часов–13%[6,7,10].
В целях ранней диагностики аспирации желудочного содержимогов дыхательныепути, травматическогоповреждения трахеобронхиального дерева и обеспечения адекватной проходимости
бронховнеобходимо применятьфибробронхоскопиюспервых суток ИВЛ. Проводится повторная идентификация травм. Выполняется ангиография для определения источника ранее неустановленного или вторичного кровотечения (вследствие возникновения
ложныхартериальныханевризм,артериовенозныхфистул,гемобилии,
гематурии) и возможной эмболизации (А2) [12, 23, 25, 26] или
300
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025