Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Наиболеечастыеосложнения повреждений кишечника–не-
https://t.me/medicina_free
состоятельность швов, острая кишечнаянепроходимость,сужение
анастомозаснарушением пассажа,внутрибрюшные/забрюшинные
абсцессы/флегмоны,перитонит[9,10,11,28].
Причины несостоятельности анастомозов [10,11, 12, 25, 29]:
ошибкивтехникеналожения:кровотечениевзонеанастомозасобразованиемгематомы,чрезмерноенатяжениетканей,дополнительныепроколыкишечнойстенки,несоразмерностьсшиваемыхучастков,большой шаг стежков,неправильный выбор уровня резекции
и поверхности анастомозирования, неадекватный выбор шовного
материала;артериальнаягипотензиявовремяоперации[12]соснижениемдавленияболеечемна40ммрт.ст.втечение≥7мин,применениемвазопрессоров,гипопротеинемия[12](общийбелок<55г/л),
иммунодефицит (ВИЧ, гепатит, терапия иммуносупрессантами),
кровопотеря(снижениегемоглобина<95г/л,потребностьвпереливанииболее6дозэритроцитноймассы),мезентериальнаяишемия,
тяжелый перитонит; нарушения в работе сшивающего аппарата;
послеоперационныйпарезкишечника.I. Mahmood, et al., 2020[9],
проанализировалипослеоперационныеосложненияу160пациентов
сзакрытой травмойкишечника ипришли квыводу,что независимымпредикторомих развития(несостоятельности анастомоза,раневых осложнений, интраабдоминальных абсцессов) является высокий уровень лактата сыворотки крови вне зависимости от вида
анастомозаиспособаегоналожения(ручной/аппаратный).
Исходы оперативного вмешательства. Длясочетаннойтравмыкишечника безиспользования тактикиDC характернавысокая
частота послеоперационных осложнений – 20,4–67,1 % для ТлК,
изнихинтраабдоминальных–50–72%притравмеОК,3,6–27,7%
притравмеПК,восновномзасчетнесостоятельностишвов(до69%
притравмеТлК,12,5%притравмеТнК)[3,5,25,29].Абдоминальныйсепсисотмечается в4–6,35 %, нагноениепослеоперационной
раны–в6–33%[5].ПринеиспользованиитактикиDCлетальность
присочетаннойтравмеТнКпослеоперативныхвмешательств,произведённыхвтечение6чпослетравмы,равна20%;от6до8ч–40%,
спустя 12 ч – 52 % [3]; при сочетанных повреждениях ТлК –
211
39,5–59%[5].Главнаяпричинасмерти–перитонитиз-запозднего
https://t.me/medicina_free
поступления,несостоятельностишвованастомозаисочетанныйхарактертравмы.
ПривыполнениитактикиDCлетальностьотсочетаннойтравмыкишечникаснижаетсядо4,9–16,9%[10,11,24,26],восновном
засчетуменьшенияагрессивностипервичноговмешательстваипро-
центанесостоятельностиотсроченныханастомозов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Blunt Injury of the Bowel and Mesentery. – Electronic text /
M. Dattwyler,U. K.Bodanapally, K.Shanmuganathan //Curr Radiol
Rep.–2018.–Vol.6.–Р.17.URL:https://doi.org/10.1007/s40134-0180276-6
2. Хирургическая тактика при изолированных повреждениях
тонкойитолстойкишки.–Текст:непосредственный/М.М.Миннуллин,Д.М.Красильников,И.В.Зайнуллин[идр.]//Практическая
медицина.–2016.–№5(97).–С.83–87.
3. Завада, Н. В. Оценкарезультатов хирургического лечения
повреждений тонкойкишкиу пациентов с сочетанной иизолированнойтравмойживота.–Текст:непосредственный/Н.В.Завада,
О.Е.Волков//Военнаямедицина.–2017.–№2.–С.49–52.
4. Иоскевич, Н. Н. Сочетанная закрытая травма двенадцатиперстной и ободочной кишок. – Текст : непосредственный /
Н.Н.Иоскевич//Военнаямедицина.–2018.–№4(49).–С.133–137.
5.Кочетков, А. В.Клиническоезначениеповрежденийободоч-
нойкишкиприполитравмевдорожно-транспортныхпроисшествиях.–Текст: непосредственный/А.В.Кочетков,А.В.Федулова//
Новостихирургии.–2015.–№23(2).–С.189–193.
6. The management of intra-abdominal infections from a global
perspective:2017WSESguidelinesformanagementofintra-abdominal
infections [published correction appears in World J Emerg Surg.
2017Aug2.–Vol.12:36].–Electronictext/M.Sartelli,A.ChichomMere, F. M. Labricciosa [et al.] // World J Emerg Surg. – 2017. –
Vol.12.–Р.29.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
212
7. Yamamoto, R. Colon Trauma: Evidence-Based Practices. –
https://t.me/medicina_free
Electronictext /R.Yamamoto,A. J.Logue, M.T.Muir//Clin Colon
Rectal Surg.– 2018. –Vol. 31(1). – Р. 11–16. – URL: https://doi.
org/10.1055/s-0037-1602175
8. Dening Outcomes after Colon Resection in Blunt Trauma:
IsDiversionorPrimaryAnastomosisMoreFavorable?–Electronictext/
A.M.,LasinskiL.Gil,A.N.Kothari[etal.]//AmSurg.–2018.–Vol.84
(8).–Р.1288–1293.
9.Postoperativecomplicationsofintestinalanastomosisafterblunt
abdominaltrauma.–Electronictext/I.Mahmood,F.Mustafa,B.Younis
[etal.]//EurJTraumaEmergSurg.–2020.–Vol.46(3).–Р.599–606.
URL:https://doi.org/10.1007/s00068-018-1013-9
10.Chamieh, J. Management ofDestructiveColon Injuriesafter
Damage Control Surgery. – Electronic text / J. Chamieh, P. Prakash,
W.J.Symons//ClinColonRectalSurg.–2018.–Vol.31(1).–Р.36–
40.–URL:https://doi.org/10.1055/s-0037-1602178
11. Contemporary Trends and Outcomes of Blunt Traumatic
Colon Injuries Requiring Resection. – Electronic text / V. Cheng,
M.Schellenberg,K.Inaba[et al.]// JSurgRes. –2020.–Vol.247.–
Р.251–257.–URL:https://doi.org/10.1016/j.jss.2019.10.017
12.Острыйперитонит.Клиническиерекомендации.Российское
обществохирургов.–Москва.2017.–91с.–Текст:непосредственный.
13. Level 3 guideline on the treatment of patients with severe/
multiple injuries. – Electronic text / B. Bouillon, D. Pieper, S. Flohé
[etal.]//EurJTraumaEmergSurg.–2018.–Vol.44.–Р.3–271.–URL:
https://doi.org/10.1007/s00068-018-0922-y
14. The Bucharest ESTES consensus statement on peritonitis. –
Electronictext/B.Diaconescu,S.Uranues,A.Fingerhut[etal.]//Eur
JTraumaEmergSurg.–2020.–URL:https://doi.org/10.1007/s00068020-01338-9
15. Bowelandmesenteric injuries from blunt abdominaltrauma:
areview.–Electronictext/F.Iaselli,M.A.Mazzei,C.Firetto[etal.]//
Radiol med. – 2015. – Vol. 120. – Р. 21 – 32. – URL : https://doi.
org/10.1007/s11547-014-0487-8
213
16.ArterialEmbolizationintheManagementofMesentericBleeding
https://t.me/medicina_free
Secondary to Blunt Abdominal Trauma. – Electronic text / J. Ghel,
J.Frandon,S. Barbois[etal.] //CardiovascIntervent Radiol.–2016. –
Vol.39.–Р.683–689.–URL:https://doi.org/10.1007/s00270-015-1266-1
17.Лечебно-диагностическийалгоритмприсочетаннойзакрытой
травмеживотаиоргановзабрюшинногопространстваспозицийдоказательноймедицины.–Текст:электронный/С.С.Маскин,В.В.Александров,В.В.Матюхин[идр.]//ВестникВолгГМУ.–2020.–№3.–
С.3–12.–URL:https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-3-12
18. Закрытая травма живота с повреждением кишечника. –
Текст:электронный/А.Г.Лебедев,П.А.Ярцев,Т.П.Македонская
[идр.]// Хирургия.Журнал им.Н. И. Пирогова.–2019. –№5. –
С.82–87.URL:https://doi.org/10.17116/hirurgia201905182
19. Масляков, В. В. Непосредственные исходы лечения различных ранений толстой кишки. – Текст : непосредственный /
В.В.Масляков,В.Р.Горбелик,В.Ю.Леонтьев//Вестникмедицинскогоинститута«РЕАВИЗ».2017.–№2.–С.80–87.
20. Основы дифференцированного подхода к лечению перитонита толстокишечного генеза. – Текст : непосредственный /
С.С.Маскин, А.М.Карсанов,Т.В. Дербенцева[идр.]// Вестник
хирургическойгастроэнтерологии.–2017.–№1.–С.17–23.
21.Иноземцев, Е. О. Актуальныевопросыхирургиисочетанныхповреждений(поматериалампубликацийжурнала«Политравма»).–Текст:непосредственный/Е.О.Иноземцев,Е.Г.Григорьев,
К.А.Апарцин//Политравма/Polytrauma.–2017.–№1.–С.6–11.
22.Хирургическаятактикапритравматическихповреждениях
толстойкишки.–Текст:непосредственный /В.М. Тимербулатов,
Р.Н.Гареев,Р.Р.Фаязов[идр.]//Медицинскийальманах.–2015.–
№1(36).–С.60–62.
23. Management of penetrating intraperitoneal colon injuries.
Ameta-analysis and practice management guideline from the Eastern
AssociationfortheSurgeryofTrauma.–Electronictext/D.C.Cullinane,
R.S.Jawa,J.J.Como[etal.]//JournalofTraumaandAcuteCareSurgery.–
2019. – Vol. 86 (3). – Р. 505 – 515. URL : https://doi.org/10.1097/
TA.0000000000002146
214
24. Traumatic colon injury in damage control laparotomy –
https://t.me/medicina_free
Amulticentertrial.Isitsafetodoadelayedanastomosis?–Electronic
text/L.C.Tatebe,A.Jennings,K.Tatebe,A.Handy[etal.]//Journalof
TraumaandAcuteCareSurgery.–2017.–Vol.82(4).–Р.742–749.–
URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001349
25. RESHAPES:IncreasingAASTEGSgrade is associated with
anastomosis type. – Electronic text / M. C. Hernandez, B. R. Bruns,
N.N.Haddad[etal.]//JTraumaAcuteCareSurg.2018.–Vol.84(6).–
Р.855–863.–URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001864
26.DiscontinuityoftheBowelFollowingDamageControlOperation
Revisited:A Multi-institutional Study.– Electronic text –/ P. Talving,
K.Chouliaras,A.Eastman[etal.]//WorldJSurg.–2017.–Vol.41(1).–
Р.146–151.–URL:https://doi.org/10.1007/s00268-016-3685-9
27. Evolution of the operative management of colon trauma. –
Electronictext/J.P.Sharpe,L.J.Magnotti,T.C.Fabian,M.A.Croce//
TraumaSurgAcuteCareOpen.–2017.–Vol.2(1).–e000092.–URL:
https://doi.org/10.1136/tsaco-2017-000092
28. Метаанализ методов лечения несостоятельности колоректальногоанастомоза. –Текст: электронный/ Ю. А.Шелыгин,
М. А. Нагудов, А. А. Пономаренко [и др.] // Хирургия. Журнал
им.Н.И.Пирогова.–2018.–№8(2).–С.30–41.–URL:https://doi.
org/10.17116/hirurgia201808230
29. Stapled versus hand-sewn:A prospective emergency surgery
study. An American Association for the Surgery of Trauma multiinstitutionalstudy.–Electronictext/B.R.Bruns,D.S.Morris,M.Zie-
linski [et al.] // J TraumaAcute Care Surg. – 2017. – Vol. 82 (3). –
Р.435–443.–URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001354
30. Компрессионные анастомозы никелид-титановыми кольцами при перитоните. – Текст : электронный / М. Д. Дибиров,
А. И. Исаев, В. С. Фомин, М. О. Чупалов // Хирургия. Журнал
им.Н.И.Пирогова.–2018.–№5.–С.51–57.–URL:https://doi.
org/10.17116/hirurgia2018551-57
215
ГЛАВА 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
https://t.me/medicina_free
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Внашейхирургическойспециальностиэмоциям нет места. Во всех наших действиях
право на существование имеюттолькоразум,знания,анализисинтезфактов,способностьправильноиспользоватьэтиобобщенныеданныеинаихоснованиидействовать».
Я. Л. Цивьян
У8%пациентовссочетаннойтравмойвстречаютсяповрежденияоргановмочевыделительнойсистемы (МВС)[1,2, 3,4].Соотношениемужчиниженщин3/1,71–88%–моложе50лет[1,5,6,7].
Травма почек диагностируются в 1–5 % случаев всех травм,
в10–15%случаевповрежденийживота,в42,3–65%случаевтравм
органов мочевыделительной системы (ТОМВС) [3, 5, 8, 9, 10].
Встранахсограниченнымдоступомкогнестрельномуоружиюзакрытыеповреждениясоставляют70–90%[6,7,11,12].
Повреждения мочеточников встречаются в 1–3 % случаев
отвсехТОМВСитрудныдлядиагностики[10,13–15].Чащетравмируетсятазовыйотделмочеточника[5,16].
Повреждения мочевого пузыря в 65–90 % случаев происходятвследствиезакрытыхтравмживотаисоставляют0,4%отвсех
травм, 13,8–19,8 % от ТОМВС [5, 6, 9, 17]. У 60–95 % больных
сзакрытымиповреждениямиМПимеютсясопутствующиепереломыкостейтаза[5,18–20].
Повреждения уретры встречаются как в изолированном виде
(58,3%),такивсочетаниисразрывомМП(4–20%)[5,9,10,21],
преимущественноумужчин(80–90%)[22,23]врезультатезакрытойтравмы[24].
Дорожно-транспортныепроисшествиязанимаютпервоеместо
среди причин сочетанной закрытой ТОМВС с частотой 70 % поврежденийпочек,90%–поврежденийМП,второе–падениясвысоты–16–30%поврежденийпочек,наиболеечастоидетсочетание
216
сЧМТ(49%поврежденийпочек),травмойгруднойклетки(45,2%
https://t.me/medicina_free
поврежденийпочек),повреждениямидругихоргановБП(в65,2 %
случаевповрежденийпочек;в41,9–44%случаевповрежденийМП
(чащекишечника)[4,6,11,12].
Расположениепочеквзабрюшинномпространстве(ЗП)между
органамиБПспереди,позвоночникомимышцамиспинысзадиобеспечиваетимхорошуюзащиту,нофиксациясосудамиимочеточникомявляетсяпредпосылкойдляихповреждения[5,25].Частыеразрывыпаренхимывдольсегментарныхсосудовбезихповреждения,
сохранение целостности фасции Герота способствуют успешному
неоперативномулечению[5,25,26].
Привнешнейтравме(25%наблюдений)повреждениямочеточниковвследствиепроникающихранений,сочетающиесяс повреждениямидругихорганов–тонкого(75%)/толстого(40%)кишечника,нижнейполойвены(20%)идр.,встречаютсяв18%,в7%–при
закрытойтравмеживота[5,10,13,24,27].В75%случаеввхирургическойпрактикесталкиваютсясятрогеннойтравмой[3,15,28,29].
Разрыв мочевого пузыряможет произойтипри прямом ударе
в нижнюю половину живота [27], по крестцу, в промежность,
поягодицам,припадениисвысоты[24].
Внутрибрюшинные разрывы(ВПМП; 15–35 %[5, 6, 20,30]),
какправило,встречаютсяпринаполненномМП,засчетвнезапного
повышениявнутрипузырногодавления[8,9,18,31],повреждаются
покрытыебрюшинойверхняяизадняястенкипузыря[10],мочаизливаетсяв БПи развиваетсямочевойперитонит [3,6, 17,32].Изначальноасептическийхарактер,постепенноеразвитиевоспаления,
частаятампонададефектасальником/петлейкишечникаприводят
кпозднейдиагностикеперитонита[3,6].КровотечениеприВПМП,
какправило,незначительное.
Внебрюшинные разрывы (ВнеПМП: 60–80 % [5, 9, 17, 18,
27]) почти всегда связаны с нарушением целостности переднего
полукольцатаза (диастазлобковогосимфиза > 1см,перелом ветвейлобковыхкостей)инатяжениемпереднебоковойстенки МПу
основания (в зоне прикрепления связок) или контртягой, которая
приводитк разрывув противоположномперелому месте [6, 8,19,
31].Редко наблюдаетсяперфорация костнымфрагментом[10, 24].
217
При ВнеПМП происходит значительное кровотечение в околопу-
https://t.me/medicina_free
зырную клетчатку из венозного сплетения и сломанных тазовых
костей,атакжеинтравезикальноизсосудистойсетишейкиимочепузырноготреугольника[24,30].Одновременносэтимвпаравезикальныетканипоступает моча, можетвозникнуть флегмона.Комбинированные (внутри- и внебрюшинные) разрывы встречаются
в4–10%случаев[6,17,19,24].
В40–87%случаевзакрытыеповрежденияуретрысочетаются
спереломамикостейтаза[5,9,15,21]из-заеёразрывамеждуфиксированнымиккостямучастками.Иногдапроисходиттравмирование
самимикостнымиотломками[24]. Повреждаетсячаще перепончатаячастьмочеиспускательногоканала,реже–простатическая[22].
Уженщинповреждение уретрыможетсочетатьсясразрывамипереднейстенкивлагалища[24].
Диагностика. В50–80%случаевпострадавшиессочетанной
травмойоргановМВС находятсявсостояниишока[4,33],чтосущественноменяетклиническуюкартинуизатрудняютдиагностику.
Поданным патологоанатомических исследований,до10,7 %сочетанныхТОМВСостаютсянераспознанными.Наоснованиианализа
и систематизации литературных источников определён алгоритм
диагностики и тактикиприсочетаннойТОМВС,основанныйна
том,чтоизвсехрассматриваемыхоргановиструктурвостромпериодетравматическойболезнитолькоповрежденияпочекмогутбыть
жизнеугрожающимииз-запрофузногокровотечения[34].
1. При гемодинамической нестабильности пациента (АД
сист
<90ммрт.ст.,ЧСС>120/мин,инотропнаяподдержка),ЧД>30/мин,
геморрагическомшокекомплексноеобследованиеначинаетсявпротивошоковойоперационнойсУЗИ органов БП и ЗП(FAST-протокол
длявыявлениясвободнойжидкости вБП / забрюшиннойгематомы
(ЗГ) (А1) [5, 34, 37]; при обнаружении ЗГ (паранефральной?) проводитсяультразвуковаяоценка наличия вней кровотока–признака
продолжающегосякровотечения)иобзорной рентгенографии ОБП,
костей таза[вслучаеобоснованныхподозренийнаповреждениеМП
(макрогематурияпослекатетеризации,переломкостейтаза,характер
иместоприложениятравмирующегофактора)выполняетсяодновре-
218
меннаяретроградная цистография;присочетаннойтравме–рент-
https://t.me/medicina_free
генографиисоответствующихобластей]параллельноспротивошоковымимероприятиями[2,33,34].
Чемтяжелееповреждениепочки,темточнеееёультразвуковая
диагностика[26,38].Прямыепризнакиразрывапочки:нарушение
целостностиконтуров,ихнеровность(чувствительность–64,2–68%),
прерывистость капсулы, наличие субкапсулярного жидкостного
скопления(31,9%)(рис.99),сгустковкровивчашечно-лоханочной
системе(ЧЛС),еёсообщениес контуромпочки[9,25].Косвенные
признакиповрежденияпочки:наличиепаранефральнойЗГ(58,7%)
исгустковкровивнеповрежденномМП,увеличениеразмеровпочки по сравнению с контрлатеральной (19,1–29,8 %), расширение
ЧЛС, утолщениепаренхимы (19,1 %)иизменение её эхогенности
(чувствительность–35,2–57,3%),уменьшениеподвижности органа; тромбоз ветвей почечной артерии проявляется снижением/отсутствием кровотока в сосуде / соответствующем сегменте почки
(рис.100)[8,33,39].
а б
Рис. 99. Пациент 50 лет. Массивная подкапсульная гематома почки
(стрелка 1), сдавливающая почку, паранефральное кровоизлияние
(стрелка 2): а – эхограмма; б – томограмма
ЕслиУЗ-признакиповрежденияпочкиотсутствуют,этоотнюдь
незначит,чтотак иесть,диагноз ушибаправомоченприналичии
фактатравмы(прямогоударавпоясничную/боковуюобластьживота,следовтравмы(гематом,поврежденийкожногопокрова)вэтих
областях,наличииобширныхповрежденийпослекататравмы/ДТП)
219
и гематурии(может отсутствовать при отрыве/тромбозе почечной
https://t.me/medicina_free
артерии,привыраженнойгипотонии,отрывемочеточника–травме
IV–VAAST [10, 26, 38]). Чувствительность УЗ-метода составляет
48–92%,специфичность–56,6–99,8%,точность–58–93%[5,6,9].
Рис. 100. Разрыв левой почки (указан стрелкой)
с отсутствием васкуляризации в области разрыва
и гематомы при допплеровском исследовании
УЗИпри повреждении мочеточникаможет выявитьрасширениеЧЛС (косвенныйпризнакнарушения оттокамочипо мочеточнику),позволяетопределитьлокализациюиразмерыурогематомы.
Ультрасонография имеет невысокую чувствительность при
диагностикеразрывовмочевогопузыря(69,2%дляВПМП[9,32]),
ноассоциацияинтраперитонеальнойсвободнойжидкостиснарушениемцелостностистенки,неровностьюконтураорганаисинтактнымидругимивнутреннимиорганамиявляетсявероятнымпризнакомповрежденияМП.Такжекосвеннымпризнакомразрываможет
быть возникновение сложностивего визуализации при трансуретральномвведениифизиологическогораствора.
Прямые УЗ-признакиВнеПМП: анэхогенное паравезикальное
образованиевобласти шейки,сообщающееся сдефектомвстенке
МП (затёк);косвенные: отсутствиесвободной жидкостив БП, деформацияоргана,околопузырнаягематома[27].
Прямыесонографические признакиВПМП: наличие/увеличение/появлениесвободнойжидкостивБПпризаполненииеюмочевогопузыря(рис.101);косвенные:егодеформацияилинеоднородность(сгусткикровивпросвете/прилегающиекнему)[27].
220
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025