Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
эмпиемаплевры,ателектазлегкого,кровотечение,перитонитидр.),
https://t.me/medicina_free
неспецифических(пневмония,ТЭЛА,шок,ОИМидр.)–в4,8–7раз
[4],исократитьсрокимедицинскойреабилитациив2раза[8].
Рис. 135. Интраоперационная фотография.
Торакоскопическое ушивание разрыва диафрагмы
Эндовидеохирургические технологии при травме позволяют
выполнитьвмешательстванадиафрагмеиорганахПП/БПу34,1–
38,7%пострадавшихиликакодинизэтаповнаорганахгрудиили
живота – у 20–41,5 % пациентов [3, 14, 16, 28]. Необходимость
ввыполненииторако-илапаротомиивозникаетв18%случаев[1,8,
20]. При обширных разрывах или отрыве от грудной стенки наилучшие результаты отмечаются при пластике разрыва сетчатым
аллотрансплантатомсфиксациейегостеплеромилиподшиванием.
Оптимальноприменениеимплантатовсодностороннейадгезией
дляпредотвращения осложнений,связанных сразвитиемспаечного
процессав поддиафрагмальномпространстве. В2020г.опубликована статья об успешном робот-ассистированном трансторакальном
ушиванииправостороннегоРДразмером9×11смвостромпериоде
травмыугемодинамическистабильногопациента[33].Ограничениямидля применениямалоинвазивныхметодикявляется выраженный
спаечныйпроцесс,общеесостояниепациента,препятствующеепроведению операции в условиях повышенного интраабдоминального
давления,гемодинамическаянестабильность[32–34].
271
Упациентовсгеморрагическимшоком(снестабильнойгемоди-
https://t.me/medicina_free
намикой,требующейинотропной поддержки[АД
<70 мм рт. ст.
сист
продолжительностью>2ч)],сочетанными(С1[26])имультиорганными повреждениями, продолжающимсякровотечением (необходимость гемотрансфузииболее10доз эритроцитноймассы), ведущем
к метаболическому ацидозу (pH < 7,2; лактат сыворотки крови >
5 ммоль/л (В1 [26]); дефицит оснований < –10–15 ммоль/л), гипотермии(<34°C)икоагулопатии(АЧТВ >60с.,тромбоцитопения<
90×109л)(В1[26]),ссуммарнымколичествомбалловтяжестисостоянияболее21пошкалеAPACHE-IIрекомендуетсяприменениеэтапноголечениявсоответствиис принципамитактикиdamage control
(DC)(В1[26])[8,20,25,34]:
1-й этап –первичнаянеотложнаяоперациявсокращенномобъеме:лапаро-/торакотомия,временная илиокончательнаяостановка
кровотечения.ПрикровотеченииизРДпроизводитсяихушивание.
Приотсутствиикровотеченияизнихиперемещенияоргановбрюшнойполостивплевральную вовремяпервичнойлапаротомиивмешательстванадиафрагменепроизводятся[8,20,25,32,34].
2-й этап – интенсивная терапия для стабилизации жизненно
важныхфункцийорганизма.Вэтовремяможетбытьвыполненаангиографиядлявыявлениявторичныхкровотеченийсэмболизацией
[25,32,34].
3-й этап –повторноепланируемоеоперативноевмешательство
через 24–96ч после первой операции(В1 [26]):тщательнаяревизияс ушиваниемдефектов, решениевопроса опластике сетчатым
аллотрансплантатом[8,20,25,32,34].
ЛетальностьприРДколеблетсявширокихпределахисоставляет
15,6–66,7 %, и прямо коррелирует с тяжестью сопутствующих по- %, и прямо коррелирует с тяжестью сопутствующих повреждений;уровень госпитальнойлетальностиприэтомколеблется
от20до40%[1,3,5,11,17,18].S. Kaya, et al.,2020[35],L. F. Car-. F. Car-F. Car-. Car-Car-
doso, et al.,2017[30],K. H. Lim, et al.,2018[10],назвалинезависимыми
предикторамилетальногоисходаправосторонниеРДссопутствующей
травмой печени (р = 0,020), невыполненное оперативное лечение
(р = 0,003) и тяжесть состояния пациента по ISS более 24 баллов
(р = 0,003), предоперационный шок. При использовании тактики
DCвозможноснижениелетальностидо10–15%[8,13,20,25,34].
272
ЛИТЕРАТУРА
https://t.me/medicina_free
1.Тулупов, А. Н. Торакоабдоминальнаятравма/А.Н.Тулупов,
Г. И. Синенченко.– Санкт-Петербург: Фолиант,2015. – С.492. –
Текст:непосредственный.
2.Галятина, Е. А. Диагностикаилечение повреждениядиа-
фрагмы у ребенка с политравмой. – Текст : непосредственный /
Е. А. Галятина, А. Х. Агаларян, С. В. Шерман // Политравма/
Polytrauma.–2016.–№2.–С.61–67.
3.Кочергаев, О. В. Особенностихирургическоголеченияповрежденийдиафрагмыприполитравме.Вкн:Травма2018:мультидисциплинарныйподход.–Текст:непосредственный./О.В.Кочергаев,А.А.Копалин,В.А.Котькин//Сб.тез.Международ.конф.–
Российскийнациональныйисследовательскиймедицинскийуниверситетим.Н.И.Пирогова:Воронеж:Издательско-полиграфический
центр«Научнаякнига».–2018.–С.149–150.
4.Диагностикаи выбортактики хирургическоголеченияразрывовдиафрагмы.–Текст:непосредственный/А.М.Хаджибаев,
Б.К.Алтыев,Б.И.Шукуров[идр.]//Вестникэкстренноймедицины.–2018.–№11(4).–С.13–20.
5. Выявление разрыва диафрагмы при ультразвуковомисследованииупациентовсзакрытойтравмойгрудииживота.–Текст:
непосредственный/Е.Ю.Трофимова,Т.В.Богницкая,И.И.Мажо-
рова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. –
2014.–№2.–С.75–81.
6. Бессимптомныйпосттравматический разрывправогокуполадиафрагмы.–Текст:электронный/Е.А.Лосик,М.В.Фадеева,
В.В.Щегельский[идр.]//Российскийжурналгастроэнтерологии,
гепатологии,колопроктологии.–2018.–№28(4).–С.102–109.–
URL:https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-4-102-109
7. Traumatic diaphragmatic injuries: epidemiological, diagnostic
and therapeutic aspects. – Electronic text / O. Thiam, I. Konate,
M.L.Gueye[etal.]//Springerplus.–2016.–Vol. 5(1).– Р.1614. –
URL:https://doi.org/10.1186/s40064-016-3291-1
8. Traumatic diaphragmatic injury in the American College of
Surgeons National Trauma Data Bank: a new examination of a rare
273
diagnosis.– Electronic text/ K.A. Fair,N.T.Gordon, R.R. Barbosa
https://t.me/medicina_free
[etal.]//AmJSurg.–2015.–Vol.209(5).–Р.864–869.–URL:https://
doi.org/10.1016/j.amjsurg.2014.12.023
9.Silva, G. P. Thoracotomycomparedtolaparotomyinthetraumatic
diaphragmatichernia.Systematicreviewandproportionalmethanalysis.–
Electronictext/G.P.Silva,D.C.Cataneo,A.J.M.Cataneo//ActaCir
Bras.–2018.–Vol.33(1).–Р.49–66.–URL:https://doi.org/10.1590/
s0102-865020180010000006
10. Lim, K. H. Blunt traumatic diaphragmatic rupture: Singlecenterexperiencewith38patients.–Electronictext/K.H.Lim,J.Park//
Medicine(Baltimore).–2018.–Vol.97(41).–e12849.–URL:https://
doi.org/10.1097/MD.0000000000012849
11. Traumatic Diaphragmatic Lesions – Considerations Over
a Series of 15 Consecutive Cases. – Electronic text / V. A. Porojan,
O. I. David, I. S. Coman [etal.]//Chirurgia (Bucur). – 2019. – Vol.
114(1).–Р.73–82.–URL:https://doi.org/10.21614/chirurgia.114.1.73
12.Возможностиспиральнойкомпьютернойтомографиивдиагностикеповрежденийдиафрагмыиихпоследствий.–Текст:непосредственный/Е.А.Звездкина,В.Н.Лесняк,М.А.Белов,М.Н.Кочанова//Клиническаяпрактика.–2014.–№1.–С.31–37.
13. Furák, J. Diaphragm and transdiaphragmatic injuries. –
Electronictext/J.Furák,K.Athanassiadi//JThoracDis.–2019.–Vol.11
(Suppl2).–Р.152–157.–URL:https://doi.org/10.21037/jtd.2018.10.76
14. Right-sided diaphragmatic rupture in a poly traumatized
patient.– Electronictext/J.Y. Lee,Y.H.Sul,J. B.Ye [etal.] //Ann
SurgTreatRes.–2018.–Vol.94(6).–Р.342–345.–URL:https://doi.
org/10.4174/astr.2018.94.6.342
15.BluntDiaphragmaticInjuries:PericardialRuptures.–Electronic
text /T.Özalp, M. Küpeli, Y. Sönmezoğlu [et al.]// Indian J Surg. –
2017. – Vol. 79 (3). – Р. 212 – 218. – URL: https://doi.org/10.1007/
s12262-016-1455-4
16. Диагностика и хирургическое лечение повреждений диафрагмы.–Текст:непосредственный/Р.Т.Меджидов,Ш.А.Шейхов,
С.М.Магомедова,Л.Ш.Меджидова//ВестникДагестанскойгосударственноймедицинскойакадемии.–2018.–№4(29).–С.21–27.
274
17.Редкийслучайзакрытойтравмыгруднойклетки,осложнен-
https://t.me/medicina_free
ныйразрывомдиафрагмы/ОвчинниковП.Д.,АндреевА.И.,БольшаковД.В.[идр.]//Практическаямедицина.–2016.–№5(97).–
С.121–123.
18. Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominalinjuries:Differencebetweenpenetratingandbluntinjuries.–
Electronictext/J.M.Gao,D.Y.Du,H.Li[etal.]//ChinJTraumatol.–
2015. – Vol. 18 (1). – Р. 21 – 26. – URL : https://doi.org/10.1016/
j.cjtee.2014.07.001
19. Traumatic Diaphragmatic Rupture with Transthoracic Organ
Herniation:ACaseReportandReviewofLiterature.–Electronictext/
ShabanY.,ElkbuliA.,McKenneyM.[etal.]//AmJCaseRep.–2020.–
Vol.21.–e919442.–URL:https://doi.org/10.12659/AJCR.919442
20. Blunt traumatic diaphragmatic injury: A diagnostic enigma
withpotentialsurgicalpitfalls. Electronictext/A. Mahamid,K.Peleg,
A.Givon[etal.]//AmJEmergMed.–2017.–Vol.35(2).–Р.214–
217.–URL:https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.10.046
21.Traumaticdiaphragmaticrupturesuccessfullymanagedin4-yearoldpatient:Casereportandliteraturereview.–Electronictext/A.Elkbuli,
E.Meneses,A.Shepherd [etal.] //IntJ SurgCase Rep.– 2020. –Vol.
72.–Р.237–240.–URL:https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.06.026
22. The Role of Computed Tomography in the Diagnostics
of Diaphragmatic Injury After Blunt Thoraco-Abdominal Trauma. –
Electronic text / A. Gmachowska, R. Pacho, A. Anysz-Grodzicka
[etal.]//PolJRadiol.–2016.–Vol.81.–Р.522–528.–URL:https://
doi.org/10.12659/PJR.897866
23.Маланов, С. В. Полныйтравматическийразрывлевогокуполадиафрагмысдислокациейоргановбрюшнойполости.–Текст:
электронный/С.В.Маланов,М.М.Петров,Е.В.Отрошок//Детскаяхирургия.–2017.–№21(1).–С.53–55.–URL:https://doi.org/
htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-53-55
24. Traumatic diaphragmatic injuries: a retrospective review of
a 12-year experience at a tertiary trauma centre. – Electronic text /
B.L.Lim,L.T.Teo,M.T.Chiu[etal.]//SingaporeMedJ.–2017.–Vol.
58(10).–Р.–595–600.–URL:https://doi.org/10.11622/smedj.2016185
275
25. Агаларян, А. Х. Особенности диагностики и хирургиче-
https://t.me/medicina_free
скоголеченияповрежденийдиафрагмыупострадавшихсполитравмой. –Текст: непосредственный/ А. Х. Агаларян// Политравма/
Polytrauma.–2015.–Vol.1.–Р.29–35.
26.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingand
coagulopathyfollowingtrauma:fthedition.–Electronictext/D.Spahn,
B.Bouillon,V.Cerny[etal.]//CritCare.–2019.–Vol.23(1).–Р.98.–
URL:https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3
27.Лечебно-диагностическийалгоритмприсочетаннойзакрытойтравме животаи органов забрюшинногопространствас позицийдоказательноймедицины.–Текст:электронный/С.С.Маскин,
В. В.Александров, В. В.Матюхин[и др.] // Вестник ВолгГМУ. –
2020.–№3.–С.3–12.–URL:https://doi.org/10.19163/1994-94802020-3(75)-3-12
28. Бенян, А. С.Успешноелечение пострадавшего с множественными переломами ребер и разрывомдиафрагмы с использованиеммалоинвазивныхтехнологий.– Текст:непосредственный/
А.С.Бенян//Хирургическаяпрактика.–2015.–№1.–С.50–52.
29.Evaluation ofthe multi-slicecomputed tomographyoutcomes
in diaphragmatic injuries related to penetrating and blunt trauma. –
Electronic text / M. Turmak,M. A. Deniz, C.A. Özmen, A.Aslan //
Clin Imaging. 2018. – Vol. 47. – Р. 65 – 73. – URL : https://doi.
org/10.1016/j.clinimag.2017.08.010
30.Retrospectiveanalysisof103diaphragmaticinjuriesinpatients
operatedinatraumacenter.Análiseretrospectivade103casosdelesão
diafragmática operados em um centro de trauma. – Electronic text /
L.F. Cardoso, M.V.C. Gonçalves, C. J.Machado [et al.]//Rev Col
Bras Cir.– 2017. – Vol. 44(3). –Р. 245 – 251. – URL : https://doi.
org/10.1590/0100-69912017003004
31. Imaging of Traumatic Diaphragmatic Rupture: Evaluation
ofDiagnosticAccuracyataLevel1TraumaCentre.–Electronictext/
Leung V. A., Patlas M. N., Reid S. [et al.] // CanAssoc Radiol J. –
2015. – Vol. 66 (4). – Р. 310 – 317. – URL: https://doi.org/10.1016/
j.carj.2015.02.001
276
32. Evaluation and management of traumatic diaphragmatic
https://t.me/medicina_free
injuries:A Practice Management Guideline from the EasternAssocia-
tion for the SurgeryofTrauma. – Electronic text /A. A. McDonald,
B.R. H.Robinson, L.Alarcon [etal.] //Journal ofTraumaandAcute
CareSurgery.–2018.–Vol.85(1).–Р.198–207.–URL:https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000001924
33. Robotic Transthoracic Repair of a Right-Sided Traumatic
DiaphragmaticRupture.–Electronictext/J.K.Kim,A.Desai,A.Kunac
[etal.]//SurgJ(NY).–2020.–Vol.6(3).–e164–166.–URL:https://
doi.org/10.1055/s-0040-1716330
34.DiazJ.J.ReviewoftheEASTPracticeManagementGuideline:
Evaluation and Management of Traumatic Diaphragmatic Injuries. –
Electronictext/J.J.Diaz//JAMASurg.–2019.–Vol.154(7).–Р.666–
667.–URL:https://doi.org/10.1001/jamasurg.2019.1156
35. Factors affecting mortality in patients with traumatic
diaphragmatic injury: An analysis of 92 cases. Travmatik diyafragma
yaralanması olan hastalarda mortalite ile ilişkili faktörler: Doksan iki
olgunun analizi. – Electronic text / S. Kaya, Ö.Altın, Y. E.Altuntaş
[et al.] // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2020. – Vol. 26 (1). –
Р.80–85.–URL:https://doi.org/10.14744/tjtes.2019.82930
ГЛАВА 10. DAMAGE CONTROL SURGERY –
https://t.me/medicina_free
МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Когдафизиологиясильноподорвана,попыткивосстановленияанатомииприводяткобратнымрезультатам.
Моше Шайн
Сочетаннаятравма,летальность прикоторойдажевусловиях
хорошооснащенных специализированных стационаровсоставляет
более45%,являетсяоднойизтрехосновныхпричинсмертностина-%,являетсяоднойизтрехосновныхпричинсмертностинаселения,аулюдейввозрастедо45летдавновышланапервоеместо
[1].Средисмертельных исходовв результатевсех видов травмна
долюсочетанныхповрежденийприходитсяболее60%[1,2].
Неотложные хирургические вмешательства при политравме
должны быть направлены толькона спасение жизни, быть минимальнотравматичнымиисоответствоватьпринципамтактикимногоэтапногохирургическоголечения–«damage control surgery»[3,4];
притяжелойсочетаннойабдоминальнойтравмеэто«сокращенная»
лапаротомия–гемостазиконтрольконтаминации,интенсивнаятерапияипрограммируемаяреконструктивнаяоперация[4,5].ТактикаDCпоказанапациентамстяжелымитравмамиигеморрагическим
шоком,признакамипродолжающегосякровотечения,ведущегокметаболическомуацидозу,гипотермииикоагулопатии(В1)[1,3,5–7],
ипозволяетспастидо50–75%пациентовстяжелойтравмой[2,3].
Показания к тактике DC были сформулированы профессором
А.Hirshberg,азатемрасширеныдругимиисследователями[1–6,8–10]:
I.Связанныесобъемомповрежденияисложностьюхирургическоговмешательства:
А.Невозможностьостановитькровотечениепрямымспособом:
1)повреждениемагистральныхсосудовшеитруднодоступной
локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной
веныуоснованиячерепа,позвоночнойартерии);
278
2)повреждениекрупныхсосудовсредостения,груднойстенки,
https://t.me/medicina_free
начальныхотделовподключичнойартерии;
3)тяжелыеповрежденияпечениисосудовзабрюшинногопро-
странства(позадипеченочногоотделаНПВ,брюшнойаортыидр.);
4)повреждениясосудовмалоготаза(втомчислепрорвавшиеся
внутритазовыегематомы)иягодичнойобласти;
5)нестабильныепереломызаднегополукольцатаза.
Б.Наличиесочетанныхимножественныхповрежденийсмас-
сивнойкровопотерей(>4л):
1)мультиорганныеповрежденияшеи,груди,живота,тазавсочетаниисповреждениеммагистральныхсосудов,черепно-мозговой
травмойсоценкойпошкалекомыГлазгоменее8балловлибовнутримозговойгематомой;
2)сочетанныеповреждения(С1)сконкурирующимиисточникамикровотечения;
3)повреждения, требующиесложныхреконструктивныхвмешательств(пластикатрахеиигортани,ПДР,сложнаясосудистаяпластика).
II.Связанныестяжестьюсостоянияиразвившимисяосложне-
ниями:
А.Физиологическиепоказания[5,11]:
1) нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки(АД
<70ммрт.ст.),продолжительностьюболее2ч;
сист
2)тяжелыйметаболическийацидоз(pH<7,2),лактатсыворотки
крови>5ммоль/л(В1),дефицитоснованийВЕ<–10–15ммоль/л;
3)гипотермия(температуратела<34°C);
4) электрическаянестабильность миокарда, остановка сердца
надогоспитальномэтапе[4].
Б.Повышенныелечебныетребования:
1)массивныегемотрансфузии(более10дозэритроцитноймассы)впред-иинтраоперационномпериоде;
2)оперативноевмешательстводлительностью>90мин.
В.Возникновениеинтраоперационныхосложнений:
1)коагулопатия(АЧТВ>60силив1,5разабольшеотверхней
границынормы,тромбоцитопения<90×10
9
л)(В1),ДВС-синдром
III–IVст.и,какследствие,невозможностьостановкикровотечения;
279
2)невозможностьзакрытьлапаротомнуюрануиз-заперитонита,
https://t.me/medicina_free
парезакишечника,повышениявнутрибрюшинногодавления.
III.Медико-тактическиепоказания(«medical resources control»)[3]:
А.Массовоепоступлениетравмированных,когдавыполняется
минимальныйобъемэкстренногооперативноговмешательства(послемедицинскойсортировки),дажееслипострадавшийпо своему
состояниюспособенперенестиоперациювполномобъеме[12];
Б.Недостаточнаяквалификацияхирургадлявыполнениясложнойреконструктивнойоперации;
В.Ограниченностьсилисредствмедицинскойслужбы,нехваткахирургическихресурсов.После прибытиядополнительныхврачейиначалафункционированиянеобходимогочислаоперационных
применениеданнойтактикипрекращается.
Угемодинамическистабильныхпациентовприотсутствиивышеперечисленных показаний выполняется первичная радикальная
операция(С1)[6,7].
Тактика DC осуществляется в три этапа [1, 2, 4]. В 2001 г.
J. W. Johnsonдополнительновыделилчетвертый(«нулевой»)этап–
ground zero, которыйподразумеваетоказаниедогоспитальнойипре-
доперационноймедицинскойпомощи(максимальнобыстраятранспортировкавлечебноеучреждение,простейшиемерыпоостановке
кровотечения,профилактикагипотермии, началомассивной инфузионнойтерапии)[4].
Первый этап тактики DC при травме живота –первичная
неотложнаяоперациявсокращенномобъеме(длительностьюдо90
мин).Задачиданногоэтапа[1,3]:
I. Временный или окончательный гемостаз[4,10].Пациентам с продолжающимся массивным внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением и геморрагическим шоком показано экстренноехирургическоевмешательство(А1)[1,5–7,9]пожизненным
показаниям–лапаротомиясвременнымзакрытиембрюшнойполости[4,11].
1. Травма магистральных сосудов брюшной полости и за-. Травма магистральных сосудов брюшной полости и за-
брюшинного пространства. Тактика:
а)идентификацияместоположенияповреждённогососуда;
280
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025