Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
стентирования [4, 5]. K. Matsushima, et al., 2020 [25], при анализе
https://t.me/medicina_free
1675пациентовпоказали,чтоприменениепеченочнойангиоэмболизациипосле лапаротомиисостановкойкровотечениясопровождаетсяболеенизкойлетальностью.E. R. Faulconer, et al.,2018 [20],про-
вели обзор данных Американской Ассоциации Хирургии травмы,
вкоторыйвключили1143пациентастравмамиартерий(безполного
пересечения)различнойлокализации, ипришликвыводу,чтоэндоваскулярныевариантыгемостазавсравнениисоткрытымиметодикамиснижаютпотребностьвпереливаниипрепаратовкрови,сопровождаютсяменьшейлетальностью,несмотрянаболеедлительныйсрок
госпитализации.ЕстьпубликациипоэндопротезированиюретрогепатическогоотделаНПВиподвздошныхвен,аорты,воротнойвены,почечныхсосудовстент-графтами[14,20,21](А1)притравме.
ПродолжительностьвторогоэтапатактикиDCсоставляет24–
96ч[5,10].Критериямистабилизациисостояниятравмированных
считаются:АД
≥100 ммрт.ст.,ЧСС≤ 100в мин,шоковыйин-ст.,ЧСС ≤100в мин,шоковыйин-≤ 100в мин,шоковыйин-
сист
декс< 1, отсутствие инотропнойподдержки, восстановление диуреза >1 мл/кг/ч; температуратела >35 °С, гемоглобин≥ 100 г/л,
гематокрит≥30 %,лактатсывороткикрови< 2,5ммоль/л;ВЕ> –
4ммоль/л[5,10,39].
Третий этап –повторноепланируемоеоперативноевмешательство[1,4]стщательнойревизиейвсехповрежденийдляисключения
пропусканезамеченныхтравм[3,5].Объемвмешательствтакжеможетбытьограниченным,таккакбольшинствопациентовнаходится
всостояниисубкомпенсации[3].
Приоритетными оперативными вмешательствамиявляются:
I. Окончательное восстановление крупных сосудов (удаление
тампонов,степлеров,лигатур,временныхшунтов;наложениециркуляр-,лигатур,временныхшунтов;наложениециркулярногососудистогошваилипротезированиесосуда)[5,8,18].Наданном
этапеможетпотребоватьсяхолецистэктомияпосле перевязкиво время
первойоперацииправойпеченочнойартериииличревногоствола[4].
II. Повторная ревизия тампонированных областей с заменой
тампоновнагемостатическиепрепараты(гемостатическиегубкиили
пленки)илисреконструктивнымиоперацияминапаренхиматозных
органах[4].
301
1. Травма печени. Приразмозжениипечени,еёфрагментации,
https://t.me/medicina_free
повреждениидолевыхисегментарныхсосудовсвысокойвероятностьюнекрозапеченочнойтканивыполняетсяатипичнаярезекция[1,
2,5,9,15,22].Прирецидивекровотеченияиневозможностивизуализацииегоисточникапоказанаповторнаятампонада[23].
Трансплантация печени при травме до недавнего времени
считаласьказуистикой[22],однакоM. A. Jr. Ribeiro et al.,2015[40],
произвели анализ результатов данной операции у 46 пациентов,
которым из-за тяжести повреждения органа невозможно было
выполнитьдругиевариантыгемостаза,выживаемостьсоставила76%.
Основныепоказания:некрозтканипослепакетированияилирезекцииснарастаниемостройпеченочнойнедостаточности[40].
2. Травма селезенки. В случае возобновлениякровотечения
после удаления тампонов и снятия зажима с сосудистой ножки,
атакжепринекрозеселезеночнойтканипоказанаспленэктомия[1,
4,26,27].
3. Травма поджелудочной железы. Резекционныеспособылеченияприменяютсучастиемспециализированнойбригадыхирургов
[1].Дальнейшеелечениебольныхстравмойподжелудочнойжелезы
осуществляютпосхемелеченияпанкреонекроза[28]сиспользованиемвсегоарсеналаминиинвазивныхметодик(ЭРХПГ,стентированиепанкреатическогопротока,пункционно-дренирующиеитранслюминальныеспособылечения)[1,4].
4. Травма почек. Вслучае возобновлениякровотеченияпосле
удалениятампонов, лигированияпочечныхсосудовнапервомэтапе
и/илиихэмболизации,атакжепринекрозепочкипоказананефрэктомия[1,2,12].Притравмированииполюсапочки,выявлениидевитализированнойткани возможновыполнениерезекции снефропиело-
илипиелостомией[4,13].
III.Реконструктивныевмешательстванаполыхорганах.
1. Травма желудка.После атипичнойрезекции – наложение
гастроэнтероанастомоза[1,4].
2. Травма двенадцатиперстной кишки. При выраженном
сужениикишки после ушивания разрыва на первомэтапе,угрозе
несостоятельностишвовпоказанавременнаядивертикулизацияДПК:
302
выполняютсяпередняягастротомиявантральномотделе,ушивание
https://t.me/medicina_free
слизистой оболочки в области привратника рассасывающейся
нитью, гастроеюноанастомоз на длинной петле и Брауновское
соустье[2,28, 30,31]. Послеантрум-резекциинакладываетсяана-[2,28, 30,31]. После антрум-резекциинакладываетсяана-антрум-резекциинакладывается ана--резекциинакладывается анастомоз по Ру. При панкреатодуоденальной травме выполняется
ПДР(С2)(вслучаедеваскуляризацииилимассивномповреждении
панкреатодуоденальнойзоны, вовлечении ампулы,проксимальной
части панкреатического протока или дистальной части холедоха)
[1, 4, 28, 30] или дивертикулизация ДПК и дренирование зон
оперативноговмешательства. При обширном повреждении кишки
дистальнее Фатерова сосочка накладывается анастомоз между
проксимальнойчастьюДПК(выше дефекта)иотключеннойпоРу
петлейтонкойкишки,дистальнаячастьДПКзаглушается[2,30].
3. Травма общего желчного и печеночного протоков.
Перевод концевой гепатикостомы в билиодигестивный анастомоз
сотключеннойпоРупетлейтонкойкишкинапогружномдренаже
[2,28,32].
4. Травма тонкой кишки. Если имеется значительноесужение просвета кишки после еёушиванияна первом этапе,а также
вслучаенекрозапослеперевязкибрыжеечныхсосудоввыполняется
резекция[4,31].Послерезекциикишкис использованиемтактики
отсроченногоанастомоза–наложениеанастомозасшивающимаппаратомилиОНШ[1].Разницывчастотенесостоятельностимежду
ручными аппаратныманастомозомнет [1, 5,31]. После резекции
подвздошнойкишки,еслитерминальный(отводящий)участоккишкиподлиненепревышает10см,выполняютилеотрансверзоанастомозконецвбок[1].
5. Травма ободочной и прямой кишки. Послеушиванияпротивобрыжеечногокраяинтраперитонеальнорасположенныхотделов
ободочнойкишкиприсомнениивнадежностиушиваниявозможно
выполнениеэкстраперитонизацииучасткакишкисушитымдефектом[1,31].
После резекции проводится повторнаяоценка жизнеспособностирезецированныхучастковиналожениекишечногоанастомозаили
формированиеколостомы(С1)[2,5,31,33].Выполнениеотсроченного
303
анастомозанеувеличиваетчастотувозникновенияосложненийиле-
https://t.me/medicina_free
тальность [31, 33, 34]. Колостомия предпочтительнее при тяжелой
формеперитонитасформированиеминтраабдоминальныхабсцессов,
выраженномотекестенкикишки,метаболическомацидозе[1,2,5].
При повреждении прямой кишки после ушивания на первом
этапе формируется двуствольная сигмостома по Майдлю [4, 31].
При множественных внутрибрюшинных разрывах прямой кишки и ректосигмоидногоотдела,разрывах > ½ окружности кишки,
размозжениикишки с участкаминекроза и полномотрыве кишки
производится резекция участка и выведение приводящего конца
в виде одноствольногопротивоестественногозаднегопрохода[1].
Отводящийконецзаглушается(потипуоперацииГартмана)[4,31].
Привнебрюшинныхразрывахнарядус двуствольнойсигмостомой
выполняется дренирование параректальной клетчатки, ушивание
дефектастенкикишкисостороныпросветаодноряднымиузловыми
швамичерезвсеслои[1,31].
6. Травма мочеточников, мочевого пузыря, уретры.Притравме
МПVст.последвустороннегоретроградногостентированиямочеточниковвыполняетсяпопыткасшиванияшейкиМПсуретройнамочевом
катетересдренированиемпаравезикальнойклетчатки[13].
При обширном повреждении мочеточника после уретеро- или
нефростомиивыполняетсятрансуретероуретероанастомоз(в/3ис/3)/
уретеронеоцистоанастомоз(н/3)/пластикапоБоари(н/3)/интерпозицияподвздошноготрансплантата(протяженныйдефект)[2,12].
Притравмеуретры–вотсроченномпериодевыполняютсяэндоскопическаяреканализация,уретропластика[12,13].
Санацияидренированиеполостейиклетчаточныхпространств
(брюшной полости, паравезикального и параректального пространств)[1,4].
На3-мэтапетактикиDCмогутвыполнятьсянетолькореконструктивныеоперации,ноизапрограммированныесанационныерелапаротомии[1,35].
Придлительном(более5суток)открытомведенииживотавозникает контракция апоневроза. В этомслучае возможно закрытие
брюшнойполостикожнымилоскутамисформированиемвентраль-
304
нойгрыжи[35,36].Окончательнаяреконструкциябрюшнойстенки
https://t.me/medicina_free
можетбытьотложенананесколькомесяцев.Раннее(через4–7дней)
полное закрытие лапаротомной раны после лапаростомии имеет
преимуществапосравнениюсотсроченным(С1)[2,5,11,31,36].
ЛИТЕРАТУРА
1.Затевахин, И. И. Неотложнаяабдоминальнаяхирургия:Методическоеруководстводляпрактикующеговрача/И.И.Затевахин,
А.И.Кириенко,А.В.Сажин(ред.).–Москва:ООО«Медицинскоеинформационноеагентство».2018.–С.488.–Текст:непосредственный.
2.Level3guidelineonthetreatmentofpatientswithsevere/multiple
injuries. –Electronictext / B. Bouillon, D.Pieper, S. Flohé[etal.] //
EurJTraumaEmergSurg.–2018.–Vol.44.–Р.3–271.–URL:https://
doi.org/10.1007/s00068-018-0922-y
3.Проблемыэтапноголеченияпострадавшихстяжелымисочетаннымитравмамивусловияхрегиональнойтравмосистемы.–Текст:
непосредственный/А.В.Гончаров,И.М.Самохвалов,В.В.Суворов
[идр.]//Политравма/Polytrauma.–2017.–№4.–С.6–15.
4. Duchesne, J. Damage Control in Trauma Care. An Evolving
ComprehensiveTeamApproach.–Electronictext/J.Duchesne,K.Inaba,
M.AliKhan//Switzerland:SpringerInternationalPublishing.–2018.–
Р.287.–URL:https://doi.org/10.1007/978-3-319-72607-6
5.DamageControlManagementinthePolytraumaPatient.Second
Edition–Electronictext/ H.C.Pape,A. B.Peitzman,M.F.Rotondo,
P. V. Giannoudis // Switzerland: Springer International Publishing. –
2017.–Р.338.–URL:https://doi.org/10.1007/978-3-319-52429-0
6.TheEuropeanguideline onmanagementofmajor bleedingand
coagulopathyfollowingtrauma:fthedition.–Electronictext/D.Spahn,
B.Bouillon,V.Cerny[etal.]//CritCare.–2019.–Vol.23(1).–Р.98.–
URL:https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3
7. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой
массивнойкровопотере.Клинические рекомендации/С.В.Бобовник,А.Ю.Буланов,Е.В.Григорьев[идр.].–Общероссийскаяобщественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».–2018.–42с.–Текст:непосредственный.
305
8.WSESpositionpaperonvascularemergencysurgery.–Electronic
https://t.me/medicina_free
text/B.M.T.Pereira,O.Chiara,F.Ramponi[etal.]//WorldJEmerg
Surg.–2015.–Vol.10.–Р.49.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017015-0037-2
9.Livertrauma:WSES2020guidelines.–Electronictext/F.Cocco-
lini,R.Coimbra,C.Ordonez,[etal.]//WorldJEmerg Surg.– 2020.–
Vol.15.–Р.24.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7
10. Spinella, P. C. Damage Control Resuscitation. Identication
and Treatment of Life-Threatening Hemorrhage. – Electronic text /
P.C.Spinella//Switzerland:SpringerInternationalPublishing.–2020.–
Р.376.–URL:https://doi.org/10.1007/978-3-030-20820-2.
11.Theopenabdomen intraumaandnon-trauma patients:WSES
guidelines. – Electronic text / F. Coccolini, D. Roberts, L. Ansaloni
[etal.]//WorldJEmergSurg.–2018.–Vol.13.–Р.7.–URL:https://
doi.org/10.1186/s13017-018-0167-4
12. Рекомендации ЕАУ по травме в урологии / N. D. Kitrey,
N.Djakovic,M.Gonsalves[etal.].–Европейскаяассоциацияурологов,2016.–50с.–Текст:непосредственный.
13.Kidneyanduro-trauma:WSES-AASTguidelines.–Electronic
text / F.Coccolini, E. E. Moore,Y. Kluger [et al.] // World J Emerg
Surg.–2019.–Vol.14.–Р.54.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017019-0274-x
14.Рева, В. А.СамохваловИ.М.Эндоваскулярнаяхирургияна
войне.–Текст:непосредственный/В.А.Рева,И.М.Самохвалов//
Ангиологияисосудистаяхирургия.–2015.–Vol.21(2).–Р.166–175.
15. Сигуа, Б. В. Сочетанная и изолированнаятравмаживота
с повреждением печени. – Текст : электронный / Б. В. Сигуа,
В.П.Земляной,А.К.Дюков//Вестникхирургииим.И.И.Грекова.–
2015.–№174(1).–С.9–15.–URL:https://doi.org/10.24884/00424625-2015-174-1-9-15
16. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta
in trauma: a systematic review of the literature. – Electronic text /
E. Gamberini, F. Coccolini, B. Tamagnini [et al.] // World J Emerg
Surg.–2017.–Vol.12.–Р.42.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017017-0153-2
306
17.Resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheinferiorvena
https://t.me/medicina_free
cava is made hemodynamically possible by concomitantendovascular
balloon occlusion of the aorta-A porcine study. – Electronic text /
M.B.Wikström,J.Krantz,T.M.Hörer,K.F.Nilsson//JournalofTrauma
andAcuteCareSurgery.–2020.–Vol.88(1).–Р.160–168.–URL:
https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002467
18. Feliciano, D. V. Moore E. E., Bif W. L. Western Trauma
Association Critical Decisions in Trauma. Management of abdominal
vascular trauma. – Electronic text / D. V. Feliciano, E. E. Moore,
W. L. Bif // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2015. –
Vol. 79 (6). – Р. 1079 – 1088. – URL : https://doi.org/10.1097/
TA.0000000000000869
19. Comparison of atriocaval shunting with perihepatic packing
versus perihepatic packing alone for retrohepatic vena cava injuries
in a swine model. – Electronic text / J. P. Hazelton, R. L. Choron,
G.M.Dodson[etal.]//Injury.2015.–Vol.46(9).–Р.1759–1764.–
URL:https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.04.014
20.Useof open andendovascular surgical techniquesto manage
vascularinjuriesinthetraumasetting.–Electronictext/E.R.Faulconer,
B.C.Branco, M.N.Loja [etal.]// JournalofTraumaandAcute Care
Surgery.–2018.–Vol.84.–Р.411–417.–URL:https://doi.org/10.1097/
TA.0000000000001776
21.Aretrievablerescuestentgraftandradiofrequencypositioning
for rapid control of noncompressible hemorrhage. – Electronic text /
Y.Chun,S.K.Cho,W.C.Clark[etal.]//JournalofTraumaandAcute
CareSurgery.–2017.–Vol.83(2).–Р.249–255.–URL:https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000001534
22.Смоляр, А. Н. Закрытаятравмаживота.Поврежденияпече-
ни.Часть1.–Текст:электронный/А.Н.Смоляр//Хирургия.Журналим.Н.И.Пирогова.–2015.–№.12.–С.5–13.–URL:https://
doi.org/10.17116/hirurgia2015125-13
23.Тампонированиевхирургическомлечениитяжелыхповрежденийпечени.–Текст:непосредственный/Ю.Г.Шапкин,Ю.В.Чалык,
Н.Ю. Стекольников,Т.Р. Кузяев//Политравма/Polytrauma. –2020. –
№1.–С.18–22.–URL:https://doi.org/10.24411/1819-1495-2020-10003
307
24.New hemostaticdevice forgrade IV-Vliverinjuryinporcine
https://t.me/medicina_free
model: a proof of concept. – Electronic text / J. J. Segura-Sampedro,
C.Pineño-Flores,A.Craus-Miguel[etal.]//WorldJEmergSurg.–2019.–
Vol.14.–Р.58.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-019-0277-7
25. Adjunctive use of hepatic angioembolization following
hemorrhage control laparotomy. – Electronic text / K. Matsushima,
R. Hogen, A. Piccinini [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care
Surgery. – 2020. – Vol. 88 (5). – Р. 636 – 643. – URL : https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000002591
26. Splenictrauma:WSES classication and guidelines foradult
and pediatric patients. – Electronic text / F. Coccolini, G. Montori,
F.Catena[etal.]// World JEmerg Surg.–2017. –Vol. 12.– Р.40. –
URL:https://doi.org/10.1186/s13017-017-0151-4
27.Рольиместотактикиdamagecontrolприраненияхживота
сповреждениемселезенки.–Текст:непосредственный/В.В.Масляков,В.Г.Барсуков,С.Е.Урядов[идр.]//Вестникмедицинского
института«РЕАВИЗ».–2019.–№5.–С.116–124.
28. Duodeno-pancreatic and extrahepatic biliary tree trauma:
WSES-AASTguidelines.–Electronictext/F.Coccolini,L.Kobayashi,
Y.Kluger[etal.] //WorldJEmergSurg.– 2019.–Vol.14.– Р.56. –
URL:https://doi.org/10.1186/s13017-019-0278-6
29.Managementofadultpancreaticinjuries.Apracticemanagement
guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. –
Electronictext/ V. P. Ho, N.J.Patel, F.Bokhari[et al.] //Journal of
TraumaandAcuteCareSurgery.–2017.–Vol.82(1).–Р.185–199.–
URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001300
30.Managementofduodenaltrauma.–Electronictext/P.Ferrada,
L. Wolfe, J. Duchesne [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care
Surgery.–2019.–Vol.86(3). –Р.392– 396.–URL: https://doi.org/
10.1097/TA.0000000000002157
31.The management of intra-abdominalinfectionsfrom a global
perspective:2017WSESguidelinesformanagementofintra-abdominal
infections [publishedcorrection appears inWorld J EmergSurg. 2017
Aug2.–Vol.12.–36р.].–Electronictext/ M.Sartelli,A.ChichomMere, F. M. Labricciosa [et al.] // World J Emerg Surg. – 2017. –
Vol.12.–Р.29.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
308
32. Pereira, R. Extrahepatic bile duct injury in blunt trauma. –
https://t.me/medicina_free
Electronic text/ R. Pereira,T.Vo,K. Slater // Journalof Traumaand
AcuteCareSurgery.2019.–Vol.86(5).–Р.896–901.–URL:https://
doi.org/10.1097/TA.0000000000002186
33. Traumatic colon injury in damage control laparotomy –
Amulticentertrial.Isitsafetodoadelayedanastomosis?–Electronic
text/L.C.Tatebe,A.Jennings,K.Tatebe[etal.]//JournalofTraumaand
AcuteCareSurgery.–2017.–Vol.82(4).–Р.742–749.–URL:https://
doi.org/10.1097/TA.0000000000001349
34. Management of penetrating intraperitoneal colon injuries.
Ameta-analysis and practice management guideline from the Eastern
AssociationfortheSurgeryofTrauma.–Electronictext/D.C.Cullinane,
R. S. Jawa, J. J. Como [et al.] // Journal of Trauma andAcute Care
Surgery. – 2019. – Vol. 86 (3). – Р. 505 – 515. – URL : https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000002146
35.Острыйперитонит.Клиническиерекомендации.Российское
общество хирургов.– Москва,2017.– 91 с.–Текст: непосредст-
венный
36. Management of Open Abdomen After Trauma Laparotomy:
A Comparative Analysis of Dynamic Fascial Traction and Negative
PressureWoundTherapySystems.–Electronictext/Y.Wang,A.Alnumay,T.Paradis[et al.]//WorldJ Surg.– 2019.–Vol.43.–Р.3044–
3050.URL:https://doi.org/10.1007/s00268-019-05166-w
37.RandomizedControlledTrialEvaluatingtheEfcacyofPeritoneal
Resuscitation in the Management of Trauma Patients Undergoing
DamageControlSurgery.–Electronictext/J.W.Smith,P.J.Matheson,
G.A.Franklin[etal.]//JAmCollSurg.–2017.–Vol.224(4).–Р.396–
404.–URL:https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.12.047
38.Дац, А. В. Структурадефектовоказаниямедицинскойпомощи
приполитравме вотделенияхреанимации иинтенсивной терапии.–
Текст:непосредственный/А.В.Дац,Л.С.Дац,И.В.Хмельницкий//
Политравма/Polytrauma.–2017.–№3.–С.23–29.
39.Экспериментальноеисследование эффективностиреинфузиицельнойкровиприприменениитактикимногоэтапногохирургическоголечения.–Текст:непосредственный/И.М.Самохвалов,
309
А.М.Носов,Е.А.Карев[идр.]//Скораямедицинскаяпомощь.–
https://t.me/medicina_free
2016.–№17(3).–С.56–60.–URL:https://doi.org/10.24884/20726716-2016-17-3-56-60
40. Liver transplantation after severe hepatic trauma: current
indicationsandresults.–Electronictext/M.A.JrRibeiro,M.B.Medrado,
O.M. Rosa[et al.]//Arq BrasCir Dig.2015. –Vol. 28(4). –Р.286–
289.–URL:https://doi.org/10.1590/S0102-6720201500040017
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025