Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
16. Полный травматический разрыв поджелудочной железы
https://t.me/medicina_free
с циркулярным разрывом желудка. – Текст : непосредственный /
Д.А.Морозов,Е.С.Пименова,Ю.В. Филиппов[и др.]//Детская
хирургия.–2015.–№19(1).–С.51–53.
17. Отрыв двенадцатиперстной кишки отжелудка.Травмафатальна?–Текст:непосредственный/И.П.Гарков,Н.А.Цап,В.И.Чукреев,М.А.Калинин//Детскаяхирургия.–2020.–№24(S1).–С.62.
18. Миннуллин, М. М. Повреждения двенадцатиперстной
кишки. Диагностика. Хирургическое лечение.– Текст : непосредственный/М.М.Миннуллин,Д.М.Красильников,А.П.Толстиков//
Вестниксовременнойклиническоймедицины.–2015.– №8(1).–
С.81–85.
19. Laparoscopic evaluation and management of isolated gastric
ruptureinaboyafterbluntabdominalinjury.–Electronictext/A.Kleanthis,
V.Mouravas,V.Lampropoulos[etal.]//PanAfrMedJ.–2017.–Vol.27.–
Р.173.–URL:https://doi.org/10.11604/pamj.2017.27.173.12430
20.Лечебно-диагностическийалгоритмприсочетаннойзакрытойтравме животаи органов забрюшинногопространствас позицийдоказательноймедицины.–Текст:электронный/С.С.Маскин,
В. В.Александров, В. В.Матюхин[и др.] // Вестник ВолгГМУ. –
2020.–№3.–С.3–12.–URL:https://doi.org/10.19163/1994-94802020-3(75)-3-12
21.Затевахин, И. И. Неотложнаяабдоминальнаяхирургия:методическоеруководстводляпрактикующеговрача/И.И.Затевахин,
А.И.Кириенко,А.В.Сажин(ред.).–Москва:ООО«Медицинскоеинформационноеагентство».2018.–С.488.–Текст:непосредственный.
22. Отсроченная панкреатодуоденальная резекция у девочки
ввозрасте4летстяжёлойсочетаннойтравмойиотрывомдвенадцатиперстнойкишки.–Текст:непосредственный/Ю.Ю.Соколов,
А. М. Ефременков,М. Э. Шувалов [и др.] // Детская хирургия.–
2019.–№23(1S4).–С.58.
23.Bradley, M.Indirectsignsofbluntduodenalinjuryoncomputed
tomography: Is non-operative management safe? – Electronic text /
M. Bradley, B. Bonds, D. Dreizin // Injury. 2016. – Vol. 47 (1). –
Р.53–58.–URL:https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.10.003
161
24.The management of intra-abdominalinfectionsfrom a global
https://t.me/medicina_free
perspective:2017WSESguidelinesformanagementofintra-abdominal
infections [published correction appears in World J Emerg Surg.
2017Aug2;12:36].–Electronictext/M.Sartelli,A.Chichom-Mere,
F.M. Labricciosa[et al.]// World JEmergSurg.– 2017.– Vol.12. –
Р.29.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-017-0141-6
25. Imaging blunt pancreatic and duodenal trauma [Electronic
resource].–Text(visual):unmediated/S.Shah,F.Khosa,S.Rai[etal.]//
AppliedRadiology.2016.–Vol.45(11).–Р.22–28.
26.Клиническийслучай.Варианттактикипритравмедвенадцатиперстнойкишки.–Текст:непосредственный/С.Н.Стяжкина,
Н.А.Пелина,В.А.Ситников[идр.]//Достижениянаукииобразования.–2018.–№18(40).–С.80–82.
27.Acasereportofbluntgastricperforationtreatedwithendoscopic
clip closure. – Electronic text / K., Li X. Sun, G. Wang // Medicine
(Baltimore). – 2017. – Vol. 96 (18). – e6774. – URL : https://doi.
org/10.1097/MD.0000000000006774
28.DuodenalInjuryintheDakotas:A15-YearReviewofDuodenal
InjuryintheLevelIITraumaCentersofNorthandSouthDakota.–Text
(visual):unmediated/D.R.Velez,L.Hustad,M.O.Aaland[etal.]//
AmSurg.–2020.–Vol.86(4).–e170–172.
29.DamageControlinTraumaCare.AnEvolvingComprehensive
TeamApproach.–Electronictext/J.Duchesne,K.Inaba,M.AliKhan
Switzerland:SpringerInternationalPublishing.–2018.–Р.287.–URL:
https://doi.org/10.1007/978-3-319-72607-6
30.Singh, B. Combinedgastricandduodenalperforationthrough
bluntabdominalTrauma.–Electronictext/B.Singh//JClinDiagnostic
Res.–2015.–Vol.9(1).–Р.30–33.–URL:https://doi.org/10.7860/
JCDR/2015/11206.5499
31. Primary repair of duodenal injuries: a retrospective cohort
study from amajortrauma centre in SouthAfrica. – Electronic text /
R.D.Weale,V.Y.Kong,W.Bekker[et al.]//ScandJSurg.– 2019.–
Vol. 108 (4). – Р. 280 – 284. – URL : https://doi.org/10.1177/
1457496918822620
162
32. Батвинков, Н. И. Тупая травма живота с размозжением
https://t.me/medicina_free
двенадцатиперстнойкишки.–Текст:непосредственный/Н.И.Бат-
винков,А. М. Камарец, О. С. Сорока // ЖурналГродненского государственногомедицинскогоуниверситета. – 2017.– № 15 (2). –
221–223.
33.Крекотень, А. К.Опыт леченияпациента с травмойдвенадцатиперстнойкишки.–Текст:электронный /А.К.Крекотень,
А.А.Крекотень,В.Н.Мутыль//Тихоокеанскиймедицинскийжур-
нал.–2020.–№1(79).–С.95–96.–URL:https://doi.org/10.34215/16091175-2020-1-95-96
34. Хирургическая тактикапризакрытойдуоденальной трав-
ме.–Текст:электронный/А.Г.Хасанов,Р.М.Матигуллин,С.Х.Ба-
киров[и др.]//Вестникэкспериментальной иклиническойхирур-
гии.–2015.–Т.8,№1.–С.69–74.–URL:https://doi.org/10.18499/2070478X-2015-8-1-69-74
35. Management of Duodenal Trauma: A Retrospective Review
From the PanamericanTrauma Society. –Electronictext / P.Ferrada,
L. Wolfe, J. Duchesne [et al.] // Journal of Trauma and Acute Care
Surgery. – 2019. – Vol. 86 (3). – Р. 392 – 396. – URL : https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000002157
ГЛАВА 6. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ,
https://t.me/medicina_free
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Внеотложнойхирургии, какив шахматах,
выигрываетне тот,ктобыстропередвигает
фигуры,атот–ктоправильнопросчитывает
своиходы.
В. С. Савельев
Повреждения поджелудочнойжелезы (ПЖ) при ЗТЖ по трудности диагностики и леченияостаются однимииз самых сложных.Они
возникаютв 1–12 % случаевЗТЖи редковстречаются изолированно,
в70–90%случаевассоциированыс повреждениямипечени(21–40%),
желудка(10,5–23,5%),ДПК(5,4–28%),толстого(9,1%)итонкого(6,9%)
кишечника,селезенки(14,1–29,4%),почек(18%)крупныхсосудов(8–12%)
[1–12].Повреждаетсяв3–5разчащепризакрытойтравме,соотношение
мужчиниженщин3–4/1,большинствоизних(86,6%)трудоспособного
возраста[2,4,5,10].СредипричинсмертипострадавшихстравмойПЖ
преобладаютДТП(54–85%),затемкататравма[5,8,9,11].
ТравмаПЖможетпривестиквозникновениютравматического
панкреатита(76–87,5%[9,10,13],особенноприповрежденииглавного панкреатического протока, забрюшинных абсцессов и флегмон(22%),интраабдоминальныхабсцессов(10–25%),перитонита
(27%),аррозивныхкровотечений(20%),панкреатическихсвищей
(2–35%),псевдокист(1,6–4%)[5,7].
Летальность при изолированной травме ПЖ – 17,5–32,3 %,
сочетанной–40–57 %,болееполовины умираютв периоддо48ч
смоментапоступлениявстационаротшокаи кровопотери[7,10,
12].Основнымипричинамисмертибольныхвотдаленномпериоде
являютсятравматическийпанкреатит,перитонит(10,4%[10]),интраабдоминальныеабсцессы(10,3–27%[7,10]),забрюшиннаяфлегмона,сепсис,аррозивныекровотечения(9,6%[10]);общаялетальностьотосложнений–22–80%[9,14].Частотапослеоперационных
осложнений–40–92,6%,инвалидизации–30–40%[9].
164
Сочетанное повреждение желчного пузыря (ЖП; рис. 72) на-72) на-
https://t.me/medicina_free
блюдаютв1,8–3%,внепеченочныхжелчныхпротоков(ВЖП)–в1%
случаев,чащеумужчинвследствиеДТП,прямыхударовипадений,
изолированноеповреждениевстречаетсявтрираза реже[5,15–20].
Частыеассоциированныеповреждения–разрывыпечени(67,2–90%),
дуоденальнаягематома(50%),травмаПЖ[5,16].
Рис. 72. Изолированный разрыв желчного пузыря при закрытой
абдоминальной травме у пациента после падения с мотоцикла
Некоторую диагностическую информацию о состоянии ПЖ
даётопределение активности еёферментов в сыворотке крови
и в моче.Даженебольшоеповышениеактивностиамилазы(неранее3чотмоментаповреждения)/липазыследуетрасцениватькак
возможное проявление травматического панкреатита и показание
к специфической терапии и дообследованию(В1 [5]) [9]. Одно-
временное их повышение имеет100%-ю специфичность и85%-ю
чувствительность [4,5, 8,11].Тестомс 98%-й чувствительностью
при травматическом панкреатите является определение в моче
концентрациитрипсиноген-активированногопептида.
Наоснованиианализаисистематизациилитературныхисточниковопределёналгоритм диагностики и тактикиприподозрении
наповреждениеПЖ/ЖП/ВЖП.Пригемодинамической нестабиль-
ности пациента(АД
<90ммрт.ст.,ЧСС>120/мин,инотропная
сист
165
поддержка),ЧД >30/мин, геморрагическомшокекомплексноеоб-
https://t.me/medicina_free
следованиеначинаетсясУЗИ органов БП и забрюшинного пространства (ЗП) (А1[5, 21, 23]) [2, 22] (E-FAST-протокол;при об-
наружениизабрюшиннойгематомы(ЗГ)проводитсяультразвуковая
оценка наличия в ней кровотока как признака продолжающегося
кровотечения)дляпоиска свободнойжидкостиирентгенографии
БП. При наличии продолжающегося внутрибрюшного (свободная
жидкостьвБП/сальниковойсумке>500мл)/забрюшинногокровотечения,свободногогазавБП/сальниковойсумке/ЗПвыполняется
неотложнаялапаротомия(А1 [5,23]),ревизиясальниковойсумки/
ПЖ/ЗП[11,21,22,24,25].
ДиагностическаяценностьУЗИприповрежденииПЖ–84,8–91,5%
[2, 4]. Ультразвуковые признаки – локальное/диффузное увеличениеразмеров ПЖ,нечёткость/неровностьконтуров,неоднородность
эхоструктурыпаренхимы /ЗП (гипоэхогенныевключения), наличие
свободнойжидкостивсальниковойсумке/БП(выявляемость–87,5–
96%[2]).Жидкость,разделяющаяПЖиселезеночнуювену,является
высокоспецифичнымпризнакомТП.Дополнительныепризнаки:отек/
имбибициякровьюпарапанкреатической/забрюшиннойклетчатки,её
утолщение/ размытость структурыс чередованиемгипо- и гиперэхогенныхучастков,парапанкреатическоеипараренальноескопление
жидкости[4],расширениеПП. Приушибеформаобычная, контуры
прослеживаются, иногда незначительно деформированы в области
травмы,дифференциацияструктурнечеткая,эхогенностьповышена,
рисуноксмазан,ППнерасширен.ПриразрывеПЖ–наличиеочагов
неправильнойформыбезчеткихграницсосниженнойэхогенностью–
внутриорганныегематомы,свободнаяжидкостьвсальниковойсумке/
БП; панкреатический проток не расширен, стенка гиперэхогенная,
иногданепрослеживается.Через2–6чпослетравмыЗГобнаруживаютсяв73%случаев,через24ч–в100%[22].
ПризнакитравмыЖП:нарушениецелостностистенки(рис.73)
[18];кровь впросвете ЖП/ ВЖП(эхогеннаяжидкость);жидкость
вподпеченочномпространстве [18,19], вложеЖП; интрамуральная гематома– увеличениеразмеровЖП, фрагментарно утолщенныегипоэхогенныеслоистыестенки[18],к6–8суткам–изменение
166
нагиперэхогенностьсуменьшениемтолщины;коллапспузыряпри
https://t.me/medicina_free
перфорации;отечностьсальникаимезентеральнойжировой ткани
(повышениеэхогенностииувеличение объема);приполномотрыве ЖП происходит смещение его из ложа. Невозможность визуализацииЖПвсочетаниисосвободнойжидкостьювБПуказывает
навысокуювероятностьегоповреждения.
Рис. 73. Разрыв желчного пузыря (дефект стенки указан стрелкой),
со скоплением жидкости вокруг пузыря
ПритравмеВЖП выявляютсяпризнаки билиарной гипертен-
зиипроксимальнееповреждения,далеерезкоесужение/обрыв,сво-
бодная/отграниченная(билома–анэхогенная)жидкостьвБП[15,16,
19,26].
Рентгенологическое обследование БП выполняется в экстренномпорядкедлявыявлениясвободногогазавБП/сальниковой
сумке/ЗП(А2[5])[7].Первыепризнакитравматическогопанкреатитапоявляютсячерез24ч:вздутиепетельтонкойкишкибезуровня
жидкостииутолщениястенкинауровнеTh
(парезкишечника).
ХI-LII
На2-е–3-исуткивыявляютсяпризнакиувеличенияразмеровПЖ–
развёрнутостьпетлиДПК,заострённость угладвенадцатиперстнотощекишечного изгиба. Скопление выпота в сальниковой сумке
и увеличение ПЖ проявляется смещением желудка кпереди и
вверх, расширением ретрогастрального пространства. Характерно
167
сочетаниесегментарныхспазмовивздутийтолстойкишки.Ранний
https://t.me/medicina_free
признак гнойно-деструктивных осложнений – неоднородность забрюшиннойклетчатки[7].
ПриналичиисвободнойжидкостивБП<500млиотсутствии
её в сальниковой сумке / неинформативности УЗИ с отсутствием
свободногогазавБП/ЗП,илиприотсутствиисвободнойжидкости/
свободногогазавБП/сальниковойсумке/ЗП,ноклинически«неспокойном» животе выполняется ДПЛ [10] / минилапаротомия
(при множественных послеоперационных рубцах) (А1 [5]) [22],
попоказаниям (аспирация≥10 млкрови, желчи,желудочного/кишечногосодержимого,мутногоэкссудатасфибрином;содержание
васпирированной жидкости≥100 тыс.эритроцитов/≥500лейкоцитовв1 мл, уровеньщелочнойфосфатазы > 10 МЕ/л/ амилазы
>75МЕ/л)выполняетсялапаротомия(А1[21,23])[10].ДиагностическаяценностьДПЛпригемоперитонеуме–92–99%[5,10],метод
чувствителен,нонеспецифиченпритравмеВЖП(В2[5]).
При относительной гемодинамической стабильности паци-
ента(АД
> 90мм рт.ст.,ЧСС <120/мин), ЧД< 30/мин,отсут-
сист
ствиигеморрагическогошокавыполняется МСКТ(А1 [5,21, 23])
(рис.74)[4,6,7,11,12];приподозрениинаповреждениекрупных
сосудовипаренхиматозныхорганов,наличиисвободнойжидкости
в БП / сальниковойсумке, ЗГ, отсутствии свободногогазавБП/
сальниковойсумке/ЗПисследованиедополняетсяангиоконтрастированиемдлявыявленияисточникавозможногокровотечения[27].
Точность КТ привыявлениигемоперитонеума–100 %. Чувствительность с внутривенным контрастированием при травме
ПЖ– 70–95%,панкреатическогопротока–52–78,7 %,специфичность – 90,3–98,4 %, при диагностике повреждения протока –
61,6%[4–8,11,14].
До40%поврежденийПЖмогутбытьпропущенывпервые12ч
[5, 28]. Прямые признаки: кровотечение из ПЖ, гематома/разрыв,
увеличениежелезы,отек,сниженноенакоплениеконтраста[7,8,11].
ГематомаПЖ–неправильнойформыснеровными/нечеткимиконтураминеоднороднойструктурыплотностьюдо45–50ед.Н.Разрыв
поджелудочной железы(рис. 75,76)характеризуетсянеровностью
168
инечеткостьюеёконтурасвыявлениемзонынеправильнойформы
https://t.me/medicina_free
неоднороднойструктурыплотностью20–30ед.Нвпроекцииорганаиналичиемжидкостивпарапанкреатическойклетчаткевблизиот
поврежденияжелезы.
Рис. 74. КТ брюшной полости. Разрыв поджелудочной железы,
парапанкреатическая гематома
а
Рис. 75. КТ при закрытом повреждении поджелудочной железы:
a – разрыв в области хвоста; б – разрыв в области перешейка
Косвенныепризнаки:жидкостьвЗП/сальниковойсумке/БП,
утолщениепереднеголисткапочечнойфасции,воспалительныеизменения/отекпарапанкреатическойклетчатки/брыжейкипоперечной
б
169
ободочнойкишки,жидкостьмеждуПЖиселезеночнойвеной(чув-
https://t.me/medicina_free
ствительность60–90%)[7,8,11].Возможнадифференциальнаядиагностикамеждунекротизированнымиижизнеспособнымитканями
ПЖ.ПрисомнительныхрезультатахиподозрениинатравмуПЖнеобходимаповторнаяКТчерез12–24ч(А2[5])[11,28].
Рис. 76. На абдоминальном КТ скане, полученном с применением
контрастного материала, стрелкой обозначен разрыв в области
перешейка поджелудочной железы (у пострадавшего
в автомобильной аварии). На последующей эндоскопической
ретроградной панкреатографии панкреатический проток был сужен,
но без транссекции. В панкреатический проток был установлен стент,
пациент выздоровел без осложнений
ПовреждениеЖП–локальноеутолщение/снижениечеткости/
отсутствие визуализациистенки, при отрыве/перфорации–коллабированное состояние со свободной жидкостью вокруг [20]. При
отрывеотпузырной артериивыявляетсягематомав егопроекции;
атипичнаялокализацияЖП–возможныйотрывотножки.
КровьвпросветеЖП(рис.77)–жидкостьвысокойплотности
[16],можетбытьвыявленаактивнаяинтралюминальнаяэкстравазация.РазрывыпечениспереходомналожеЖПмогут указыватьна
еготравму[16,20].ПритравмеВЖПможнообнаружитьсвободную
170
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025