Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
а б
https://t.me/medicina_free
Рис. 9. КТ пострадавшего в ДТП показывает наличие большой тазовой
гематомы (круг) из-за повреждения правой общей подвздошной
артерии (а). КТ с внутривенным введением контрастного вещества
у пострадавшего в ДТП показывает плохое поглощение контрастного
вещества правой почкой из-за окклюзии почечной артерии (круг) (б)
Приотсутствииэффектаотэндоваскулярнойэмболизации/стентирования,ростезабрюшиннойгематомывэкстренномпорядкепоказаналапаротомия,ревизиязабрюшиннойгематомы/внебрюшинная
тампонадатазовойклетчатки(В1) дляостановкипродолжающегося
интраабдоминального/забрюшинногокровотечения[5,9,16,20].
а б
Рис. 10. Пациент после ДТП с большой гематомой у основания
брыжейки тонкой кишки, обнаруженной при лапаротомии (а).
Послеоперационная ангиография выявила большую ложную аневризму
верхней брыжеечной артерии (б)
51
Пациентам с разрывом аорты (тип IV), периаортальной
https://t.me/medicina_free
гематомой и нестабильной гемодинамикой показана экстренная
операция(А1)[1,5,14,16,17].Придругихтипахповрежденияаорты
вмешательствоможетбытьотложенонасрокдо24ч(приусловии
отсутствиядругихпоказанийкэкстреннойоперации)длястабилизациипациентаисозданиянаилучшихусловийдлявмешательства.
ПриII–IIIтипахповрежденияаортысуспехомиспользуютсястентграфты(А1)[1,5,13,21,22,23, 24].Для пациентовс поражением
Iтипавозможнопервоначальноеконсервативноелечениесвыполнением повторных визуализирующих исследований (С1) [14, 18]
илистентирование(А1)[1,2,5,13,22].E. R. Faulconer, et al.,2018
[21],проведенобзор данныхАмериканскойАссоциацииХирургии
травмы,вкоторыйбыливключены1 143пациентас травмамиар-143пациентастравмамиартерий (без полного пересечения) различной локализации, исключая артерии предплечья и голени. Авторы пришли к выводу, что
эндоваскулярные варианты гемостаза в сравнении с открытыми
методиками снижают потребность в переливании препаратов
крови,сопровождаютсяменьшейлетальностью,несмотрянаболее
длительныйсрокгоспитализации.
Консервативное ведение. Следуетизбегатьагрессивноговведенияжидкости,таккакэтоможетусугубитькровотечение,коагулопатиюигипертензию,дляснижениярискаразрывааортысреднее
АД недолжно превышать 80ммрт.ст.[14]. Другие мероприятия
поконсервативнойтерапииописаныво1главемонографии.
Хирургическая тактика при повреждениях магистральных
сосудовосновываетсянатом,что:
1)операциявходитвкомплексреанимационныхмероприятийивы-
полняетсявнезависимостиоттяжестисостоянияпострадавшего[7,9];
2)вовремяоперациихирургдолженнезамедлительновыпол-
нитьследующиезадачи[12]:
-идентифицироватьместоположениеповреждённогососуда[3];
-обеспечитьрациональныйдоступкнему[3];
-осуществитьвременныйгемостаз[7];
-усилитьхирургическуюбригадунаиболееопытным хирургом
поабдоминальнымсосудистымповреждениямилиангиохирургом[7];
52
3) выполняются восстановительные вмешательства или вре-
https://t.me/medicina_free
менное протезирование. Успешное восстановление проходимости
сосудовдостигаетсяв54%случаев(боковойшов–27%,циркуляр-случаев(боковойшов–27%,циркуляр-–27%,циркулярныйшов–18%,пластикасосудов–9%)[1,13,24];
4)характероперацийопределяетсяв зависимостиоттипаповреждениясосуда(разрывстенки,размозжениесосуда,разрыввнутреннейоболочкиитромбозсосуда);
5)тампонированиедефектастенкикрупногососудамарлевыми
салфеткаминедаетжелаемогогемостатическогоэффекта.Длявременногогемостаза используютпальцевое прижатиесосудав ране,
наложениезажимовСатинского,турникетоввышеинижеместаповреждения,баллоннуюокклюзию[5].
Упациентовстравмамимагистральныхсосудовигеморрагическимшоком[снестабильнойгемодинамикой,требующейинотропнойподдержки(АД
<70ммрт.ст.продолжительностью>2ч)],
сист
сочетанными(С1)имультиорганнымиповреждениями,признаками
продолжающегося кровотечения (необходимость гемотрансфузии
более 10 доз эритроцитной массы), ведущего к метаболическому
ацидозу(pH<7,2;лактатсывороткикрови>5ммоль/л(В1);дефицитоснований<–10–15ммоль/л),гипотермии(<34°C)икоагулопа-
9
тии(АЧТВ>60с.,тромбоцитопения<90 ×10
л)(В1),рекомендуетсяприменение хирургической тактики «damage control» (DC)
(В1)[1,2,4,5,8,18,19,25,26,27]:
1-й этап – первичная неотложная операция в сокращенном
объеме: временная или окончательная остановка кровотечения.
Осуществляются клипирование, лигирование, боковой сосуди-клипирование, лигирование, боковой сосуди-, лигирование, боковой сосуди-лигирование, боковой сосуди-, боковой сосудистый шов или временное протезирование. Концепция – избегать
сложной реконструкции сосудов, только остановка кровотечения.
Перевязываюттесосуды,нарушениекровоснабженияпокоторымне
приведетктяжелойишемииоргана.Обязательномувосстановлению
подлежат брюшная аорта, НПВ (супраренальный отдел), общая
и наружная подвздошные артерии (можно выполнить временное
протезирование)[9,25,28].Послеэкстреннойоперациибольныхре-25,28].Послеэкстреннойоперациибольныхрекомендуетсяна2–3часаоставлятьвоперационной,чтобынетерять
времянарелапаротомиювслучаевозобновлениякровотечения.
53
2-й этап – интенсивная терапия для стабилизации жизнен-
https://t.me/medicina_free
но важных функцийорганизма [27]. В это время можетбыть выполненаангиография дляуточненияхарактератравмысосудов[3]
сэмболизацией[5,8,19].
3-йэтап–повторноепланируемоеоперативноевмешательство
через24–96чпослепервойоперации(В1)[5]:окончательноевосстановлениекрупныхсосудов(удалениетампонов,лигатур,временных
шунтов;наложениециркулярногососудистогошваилипротезирование сосуда) [25]; реконструктивные гемостатические операции
на паренхиматозных органах (резекция печени, селезенки, почки,
спленэктомия,нефрэктомияпопоказаниям)[8,19,26,27].
Для остановки кровотечения из крупных сосудов живота
необходимоприменениеспециальныхтехническихприемов.
Доступ:широкаясрединнаялапаротомия(В1)[2,4,5,7,10].
Интраоперационная диагностика и лечение: как пра-
вило, определяется большой гемоперитонеум (незначительное
количество крови не исключает травму крупных сосудов!) или
обширнаянапряженнаяЗГ[7,9,17].Приобнаружениигематомы
надбрыжейкойпоперечнойободочнойкишкиипризнаковишемии
кишечникаможнопредположитьтравмуверхнейбрыжеечнойартерии[3,7].
Продолжающееся профузноекровотечение препятствуетпроведению восстановительных операций и затрудняет ревизию повреждений,априлапаротомиионоусиливаетсяиз-заснижениявнутрибрюшногодавления[3,8–10,19].
Анестезиологпытаетсястабилизироватьгемодинамику,хирург
быстро выполняет временную остановку кровотечения (В2) [19],
аассистентпроизводитэвакуациюкровисиспользованиемаппарата
дляреинфузии[5,9,12].
Согласно «Инструкции по применению компонентов крови»,
введенной в действие приказом МЗ РФ № 363 25.11.2002, кровь из раны
для реинфузии собирается при помощи специальных электроотсосов, её
фильтрование через марлю не допускается, бактериально загрязненная
кровь для реинфузии непригодна, а возврату подлежат только отмытые
эритроциты.
54
Используют специальные системы для аспирации крови, её
https://t.me/medicina_free
отмывания, фильтрации и реинфузии. Эти системы получили об-. Эти системы получили общее наименование «Cell Saver» по названию первого разработанного
прибора. По технической характеристике аппарата «Cell Saver 5»
реинфузия возможна при наличии гемоперитонеума не менее 800 мл.
Противопоказаниями к реинфузии крови является загрязнение крови
гноем, веществами, противопоказанными к введению в сосудистое русло
(антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению, бетадин,
перекись водорода, дистиллированная вода, спирт, авитен, гемостатические препараты на основе коллагена); длительный, более 24 часов, срок,
прошедший с момента травмы и выраженный гемолиз.
Интраоперационная реинфузия не противопоказана при операциях на
кишечнике при условии незамедлительной эвакуации загрязненного содержимого брюшной полости и дополнительного отмывания клеток, а также при обязательном назначении антибиотиков широкого спектра действия (С1) – карбапенемов (тиенам) или цефалоспоринов III–IV поколений
(цефоперазон, цефепим).
Не найдено корреляции между микроорганизмами, высеянными из
реинфузируемой крови и возбудителями послеоперационной пневмонии или
инфекций мочеполовой системы.
Если гипотонияносит критический характер (АД
≤ 70 мм
сист
рт.ст.),имеютсямножественныеисточникикровотечения,аревизия
органовзатрудненаиз-забольшогогемоперитонеума,целесообразно прижатьаорту к позвоночникусразу ниже диафрагмыпродолжительностьюдо20–30мин [5,8,9,11,12,29].При этомудобнее
пользоватьсяспециальной аортальной«вилкой»,однакоприеёиспользованиинельзядопускатьинтерпозициитканиПЖ.Приёмпозволяетстабилизировать состояниепациента, приостановитьартериальное и паренхиматозное кровотечение и выиграть время для
проведенияинтенсивнойинтраоперационнойтерапии(С1)[2,4,25,
29].Этоосуществляетсяследующимспособом.Послемобилизации
левойдолипечени(сотведениемкверхуилатерально)иоттягивания
желудкакнизупроделываютотверстиевбессосудистойзонемалого
сальникамаксимально близкок диафрагмеи правойстенкепищеводаразмерами,достаточнымидля введениявнего2и 3-гопальцев хирурга. Продолжают разделение тканей кзади от пищевода.
ПринеобходимостипищеводобходятзажимомФедоровасовсехсторониберутнадержалку,отводятпищеводижелудоквлево(рис.11).
55
https://t.me/medicina_free
Рис. 11. При отведении пищевода вниз в пищеводное отверстие
диафрагмы вводится зажим Pean для разделения мышечных волокон.
Правая диафрагмальная ножка рассечена на 2 часах. После достижения
аорты в поддиафрагмальном отделе кзади и левее пищевода через
проделанное окно в малом сальнике вводят 2-й и 3-й пальцы левой руки
таким образом, чтобы 2-й палец располагался около левой стенки
аорты, а 3-й – около правой (рис. 12). Концы пальцев в этот момент
должны ощущать переднюю поверхность тела Th
Рис. 12. Выделена и изолирована дистальная часть грудной аорты.
На этом уровне аорта свободна от окружающей соединительной,
нервной и лимфатической ткани.
Аортальный контроль достигается за счет сосудистого зажима,
наложенного на дистальный отдел грудной аорты
Такимобразом,аортасразуподдиафрагмойоказываетсямобилизованнойификсированноймежду2-м и3-мпальцами (рис.12).
Прямой или изогнутый аортальный зажим с раздвинутыми браншамипродвигаютчерезокновмаломсальникетак,чтобыбранши
12
56
зажимаскользилипо тыльнойповерхности 2-гои 3-гопальцевдо
https://t.me/medicina_free
касанияихконцовпереднейповерхностителапозвонка.Зажимзакрывают,аортаоказываетсяпережатойсразуподдиафрагмойпроксимальнее устья чревного ствола (рис. 12) [7, 9]. В большинстве
случаевтакогопережатияаортыбываетдостаточно,чтобыотыскать
источниккровотечения и устранить егоналожениемзажима, прошиванием илитугой тампонадой (повреждения печени,селезёнки
илиПЖ,ранениясосудовбрыжейкиидр.).Нельзянакладыватькровоостанавливающийзажим«вслепую»,не видясосуда,таккакэто
усугубляеттяжестьповреждениясамогососудаиокружающихего
структур,дактомужеобычнонеобеспечиваетгемостаз.
Альтернативой данному приёму может быть установка баллона-обтуратора (С2) под рентгенконтролем на уровень 1-й зоны
брюшногоотделааорты[2,5,12,22,29–34].Зондчерезбедренную
артериювводитсяваорту,ибаллонраздуваетсянауровнедиафрагмынеболее20минут[7,12].Вклиникевоенно-полевойхирургии
Военно-медицинскойакадемииим. С.М.Кировапривыполнении
эндоваскулярных баллонных окклюзий аорты (ЭВБОА) получены
достовернозначимыеотличияповыживаемостивпервые12ч[22,
29, 30].Очевидная стабилизация гемодинамикипозволяет рассматриватьметодкаквесьмаперспективный[12,29,34],втомчиследо
выполнениялапаротомии(рис.13)[12,30].
Показания к ЭВБОА-профузные неконтролируемые поддиа-
фрагмальные кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов
брюшной полости и забрюшинного пространства, а также неста-
бильныхпереломовтаза(С2)[5,7,18,19]ивыраженнаяартериальнаягипотония(АД
≤70ммрт.ст.)(см.рис.14)[22,29,30,34].
сист
Противопоказания:тяжелаяЧМТитяжелаятравмагруди[12].
Так,T. Maruhashi, et al., 2017[31], наблюдалиу пациенткисне-
стабильным переломом таза и забрюшинным кровотечением,
с экстравазацией контрастного вещества, малым гемотораксом
(без признаков продолжающегося кровотечения) после ЭВБОА
иэндоваскулярнойэмболизациивнутреннихподвздошныхартерий
рецидиввнутриплевральногокровотечениясразвитиемтотального
гемоторакса,чтопотребовалоэкстреннойторакотомии,накоторой
явногоисточникакровотечениянебыловыявлено.
57
а б
https://t.me/medicina_free
Рис. 13. Ангиограмма. Массивное кровотечение из обеих внутренних
подвздошных артерий у 28-летней женщины, которую сбил автобус.
В экстренном порядке перед открытой операцией выполнена
эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. Обратите внимание
на спазм артерий из-за гиповолемического шока (а). Ангиограмма
56-летнего мужчины после падения с мотоцикла и перелома костей
таза показывает активное кровотечение из левой верхней ягодичной
артерии, остановленное эмболизацией (б)
ЭВБОАтребует дополнительного изучения,так как в публи-
кации В. Joseph, et al., 2019[32],на 140 пациентах отмечено,что
она ассоциируется с более высоким уровнем летальности, более
высокими показателями острого повреждения почеки ампутаций
нижнихконечностей.
Но при систематическом обзоре литературы в MEDLINE,
PubMed испециализированномрегистреCochrane Oral Health Group
E. Gamberini, et al.,2017[33],у1355пациентов,которымбылавы-
полнена ЭВБОА, большинство из которых находились в состоянии геморрагического шока, летальность составила 65 %, авторы
пришли к выводу, что данная методика необходима для реанимациипациентовстяжелымиподдиафрагмальнымикровотечениями,
идостоверныхразличийпоосложнениямобнаруженонебыло.
58
Рис. 14. Алгоритм диагностики и выполнения ЭВБОА, используемый
https://t.me/medicina_free
в Shock Trauma Center (Балтимор, США, L. J. Moore, et al., 2015)
Привыявлениикровотеченияследуетвременноегоостановить
пальцевым прижатием, давлением тупфера, наложением зажима;
приповрежденияхпечени,почкииселезенкивозможнопережатие
печёночно-двенадцатиперстной связки (приём Прингла) [1, 5, 11],
сосудистыхножекпочки,селезенки[4,8,18,25,26].
Дляревизиибрюшнойаортыиеёветвей(прилокализацииЗК
слеваотсреднейлинииотдиафрагмыдокорнябрыжейкипоперечной
ободочной кишки) осуществляется ротация внутренних органов
вправо(«левая медиальнаявисцеральная ротация»)(рис. 15)[1, 8,
11,12,34]: пересекается селезеночно-почечнаясвязка,рассекается
париетальнаябрюшинаотселезеночногоизгиба ободочнойкишки
понаружномукраюнисходящейисигмовиднойободочнойкишки.
Отделяютнисходящуюободочную кишкус питающими сосудами
вместес левойпочкой,селезенкой,хвостомичастичнотеломПЖ
вмедиальномнаправлении,чтобывсязабрюшиннаяклетчаткабыла
59
отсепарована от мышц задней поверхности живота (метод был
https://t.me/medicina_free
предложенв 1956г. M. Debakeyидополненв 1974г. K. L. Mattox;
называетсяманёвромМэттокса,Mattox maneuver)[1,5,8,15,24].
Рис. 15. «Левая медиальная висцеральная ротация»
Его использование снизило интраоперационную летальность
при поврежденияхбрюшной аорты с70до 45 % [1,7, 11]идаёт
возможность выделить аорту от диафрагмы до инфраренального
отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную и левую почечную
артерии, селезенку, хвост и тело ПЖ, нисходящую ободочную
кишку, селезеночную артерию, левую почку и левый мочеточник
[15]. Возможно рассечение левой диафрагмальной ножки на двух
часах,чтопозволяетвыделитьдистальнуючастьгруднойаортыдля
сосудистогоконтроляпроксимальнеечревногоствола[2,7,19].
Если аорта повреждена ниже инфраренального отдела, то
проксимальный контроль кровотечения может быть достигнут
чрезбрюшиннымдоступомпосле отведениятонкойкишкивправо,
поперечной ободочной кишки кверху и нисходящей кишки влево
(рис.16)[8,25,34].
Брюшина продольно рассекается прямо над аортой, ДПК
мобилизуется кверху. Верхняя граница доступа – левая почечная
вена,пересекающаяаортуспереди.
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025