Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
8)введениепрепаратов,направленныхнапрофилактикустрес-
https://t.me/medicina_free
совых кровотечений из верхних отделов ЖКТ – блокаторов протоннойпомпы(А1)[27].Наиболеевысокрискстресс-повреждений
органовЖКТупациентовсхроническималкоголизмом,причерепно-
мозговойтравмеи ожогахболее30 %поверхности тела,а этисостояния часто сопутствуют ЗТЖ. Учитывая высокую летальность
отЖККприполитравме,достигающую70%,необходимопроводить
профилактикуразвития стрессовых язв и эрозийу таких больных
(А1).Абсолютныепоказаниядляпроведенияпрофилактикиэрозивно-язвенныхпоражений ЖКТ– искусственнаявентиляция легких,
гипоксия(ОДНповышаетрисквозникновенияЖККв15,6раз),гипотензия(повышаетрисквозникновенияЖККв3,7раз),коагулопатия(повышаетрисквозникновенияЖККв4,3раза),сепсис(повышаетрисквозникновенияЖККв2раза);
9) постоянную катетеризацию мочевого пузыря дляконтроля
задиурезом.Почасовойдиурезпозволяетсудитьостепениволемии
исостоянииренальнойперфузии,егоснижениеменее0,5мл/кгмассытелавчасслужитпростыминадёжныминдикаторомнеадекватнойинфузионнойтерапии;
10)согревание пациента (С1)[27, 29].Более 50% пациентов
с травмой живота и внутрибрюшным кровотечением страдают от
гипотермии, которая входит в смертельную триаду – гипотермия,
коагулопатияиацидоз.Снижениетемпературытелапациента (при
измеренииеёвпищеводе)до34°Ссопровождаетсяв4разабольшей
летальностью,чемпритемпературе35°С[27].Влияниегипотермии
включает изменение функции тромбоцитов, ослабление функции
факторовкоагуляции(снижениетемпературытелана1°C связано
с10 %снижениемфункции),угнетение ферментови фибринолиз.
Пациентдолженбытькакможнобыстреесогрет(С1)[27]:необходимо снятие холоднойвлажнойодежды, повышение окружающей
температуры (температура в ОРИТ/операционной – 29 °С), обеспечениевоздушногообогрева, использованиесогревающиходеял
иматрасовсподогревом,теплогокислорода,39°-храстворовкристаллоидов,вкрайнихслучаяхаппаратовдляискусственногосогреванияпациентов;
31
11)мероприятия,направленныенаборьбуспарезомЖКТ:на-
https://t.me/medicina_free
зоеюнальная интубация, прокинетики (метоклопрамид, эритромицин(А1) [27]), внутривенноевведение растворов,содержащихкалий,гипертоническиеклизмы.Применяемыеранеепаранефральные
новокаиновые блокадыоставлены из-за неэффективности. Эпидуральнаяблокадаулучшаетпараметрывнешнегодыхания,восстанавливаетперистальтикукишечникаприпереломахкостейтаза,парезе
кишечника. Обязательным условием для её применения является
скорригированнаягиповолемия.Через3сутокпосленачалаконсервативноговеденияначинаютэнтеральноепитание;
12)назначениесинтетическиханалоговсоматостатина(октреотидаи др.)при подозренииили подтвержденнойтравмеПЖ [31,
40,41,44].ОбщийуспехлечениятравмПЖзависитотсвоевременности и полноценности консервативной терапии. А. С. Ермолов
идр.,2015[45],показали,чтоприантисекреторнойтерапииспервыхсутокпосле травмыПЖчастотагнойных осложненийсоставляет 13,3%, а летальность – 5,1 %;со2–3 суток–39,5 и 21,1 %
соответственно. Даже небольшое повышение активности амилазы
илипазыследуетрасцениватькаквозможноепроявлениетравматическогопанкреатитаипоказаниекпроведениюспецифическойтерапии.Одновременноеихповышениеимеет100%специфичность
и85%чувствительность[31].Исследованиенеобходимоповторять
неоднократновтечениепервыхсутокивпоследующиедни,чтопозволитсудитьоразвитиипатологическогопроцессаиэффективностипроводимойтерапии.Нормальныепоказателиактивности амилазыилилипазынесвидетельствуютоботсутствиипатологического
процессавПЖ,чтоможетбытьсвязаносразличнымипричинами:
нарушениемфункциипочек,гемодилюцией,масштабами панкреонекрозаипрочимифакторами.Дажеприотсутствиилабораторных
и инструментальных данных, подтверждающихповреждениеПЖ,
но при наличии характерного механизма травмы, неясной клиническойкартины (парез кишечника,боли в животе, интоксикация),
убольногоможетбытьзаподозрентравматическийпанкреатитиначатаспецифическаятерапия,позволяющаяулучшитьрезультатылеченияэтойкатегориибольных[41,44];
32
13)устранениеацидоза:четкихрекомендацийпоиспользованию
https://t.me/medicina_free
медикаментоввнастоящеевремянет[27,29].Гидрокарбонатнатрия
противопоказан при ОДН. Трис(гидроксиэтил)аминометан недостаточноизучен,невводитсяприолигоурии.Следуетизбегатьгиповентиляцииибольшихинфузий0,9%-горастворахлориданатрия;
14)профилактикувенозныхтромбоэмболическихосложнений–
прерывистуюпневматическуюкомпрессию(А2)[10,27]ифармакологическую профилактику низкомолекулярными фракционированнымигепаринами(А1)–последостиженияокончательногогемостаза(В2)непозднее24часов[10,27,29].
Забрюшинныегематомы(рис.3;правильнееупотреблятьтермин
«забрюшинныекровоизлияния»(ЗК),таккакв81,5%случаевкровоизлияниевзабрюшинноепространствопроисходитпотипупропитывания,у остальной частипострадавших–с образованиемсвертков/
сгустков)возникаютприпадениисвысотыиавтотравмеврезультате
переломовкостейтаза,особенноегозаднегополукольца,позвоночника,разрывазабрюшиннорасположенныхоргановисосудов(абдоминальнаячастьпищевода,нисходящая,нижне-горизонтальнаяивосходящаячастиДПК,ПЖ,задниеповерхностивосходящейинисходящей
ободочнойкишокиихизгибы,прямаякишка,почки,надпочечники,
мочеточники,МП,абдоминальнаяаорта,нижняяполаявена,воротная
венаиихветви),ивстречаютсяот7,4до27%.
Вклиническойпрактикеупациентовсзакрытойтравмойчаще
всеговстречаетсяраспространенное(26%)иправостороннеелатеральное(25%;изнихтравмаправойпочки–82,6%,повреждение
правогонадпочечника–13%)кровоизлияния.ЛевостороннеелатеральноеЗКвыявляютв17%наблюдений(изнихтравмалевойпоч-
ки–41,8%,селезенки–28,4%),тазовое–в15%,комбинированное–
в11%.Режевсеговозникаетнижне-медиальное(5%)иверхне-медиальное (1 %) кровоизлияние (тяжелая травма ПЖ или разрывы
крупных сосудов). Причиной образования распространенного ЗК
(тазоваяобластьспереходомнаоднуилиобелатеральные)в96,3%
наблюденийявляетсяпереломкостейтаза, у18,5%пострадавших
осложненный разрывом МП и уретры. Распространение тазового
ЗКнаобелатеральныеинижне-медиальнуюобластизабрюшинного
33
пространства всегда имеют источником тяжелый перелом костей
https://t.me/medicina_free
таза,осложненныйтравмойМП(28,6%)илипочки(14,3%).ЗК,исходящееизлатеральнойобластиираспространяющеесянамедиальнуюилитазовую,чащевсегоявляетсяследствиемтяжелойтравмы
почки(IV–Vстепени).ПричинамираспространенногоЗК,исходящегоизмедиальнойобласти,являютсяпереломпозвоночника,травма
ПЖиразрывыкрупныхсосудов.
Рис. 3. Схема классификации забрюшинных кровоизлияний
1 – центрально-медиальное (Zone I); 2 – латеральное (Zone II);
F. Henao и J. S. Aldrete (1985):
3 – тазовое (Zone III)
34
ПриизвестномисточникекровотеченияревизияЗКнепоказана
https://t.me/medicina_free
упациентовспереломомкостейтаза,закрытойтравмойпочкиI–III
AAST итравмойнадпочечникалюбойстепенипристабильнойгемо-
динамике[32,46].
Ревизия забрюшинного пространства показана при внебрюшинном разрыве МП и тяжёлом повреждении почки IV–V AAST
(поданнымУЗИ,КТ,ангиографии,вплотьдоразмозжения)[32,46],
продолжающемсяили рецидивирующемкровотечении(в том числепри гематурииболее24 ч,сопровождаемойнарастающейпостгеморрагической анемией и гемодинамической нестабильностью,
еслинетдругойхирургическойпричины),нарастающей(поданным
динамическогоУЗИ/КТ[27])или пульсирующей(выявленнойпри
лапаротомии)забрюшиннойурогематоме[32].
Относительныепоказания–отрывполюсапочки,поступление
мочи в забрюшинное пространство с образованием урогематомы
объемомболее300мл,тромбозпочечнойартериипринеудачнойпопыткеангиографическоговмешательства[32,46].
Еслизабрюшинноекровоизлияниеобнаруженововремяэкстреннойлапаротомиииегоисточникнеизвестен,торевизииподлежат[46]:
1)верхне-медиальноеЗК,таккакв50%случаевегопричиной
являетсятравмаПЖ,автрети–разрывыкрупныхсосудов;
2)распространенноеилиувеличивающеесявовремялапаротомииЗК,еслиегоисточникомнеявляетсяпереломкостейтаза–признакпродолжающегосяинтенсивногокровотечениявзабрюшинное
пространство;
3)ЗК,прилежащеекполыморганамЖКТикрупнымсосудам,–
чтобынепропуститьжизнеугрожающиеповреждения;
4)ЗКспрорывомвбрюшнуюполостьигемоперитонеумомболее500мл,таккаквероятностьсамостоятельнойостановкитакого
кровотечениямалаиз-заотсутствиятампонирующегоэффекта;
5) ЗК приразрыве патологически измененной почки,так как
высокавероятностьгнойно-воспалительныхосложнений[32,47].
Пострадавшим,поступающимпозже6часовотмоментатравмы
без признаков продолжающегося кровотечения,перитонита и флегмонызабрюшиннойклетчатки,внезависимостиотраспространения
35
забрюшинногокровоизлияния,проводятконсервативнуютерапию,
https://t.me/medicina_free
котораявбольшинствеслучаевоказываетсяэффективной[32,47].
Пострадавшиестяжелойтравмойтазаобычнонаходятсявсостояниишокасмешанногогенеза–геморрагическогоитравматического.
Источникамикровотечениямогутбытьпресакральные,превезикальныевенозныесплетения,спонгиозноевеществокостногоостоватаза
вобластизаднегополукольцаивертлужнойвпадины,ветвивнутренней подвздошной артерии. Тяжёлые раздавленные переломы таза
сповреждениемзаднего ипереднего полуколец,массивным забрюшинным кровотечениеми геморрагическим шоком требуютнемедленной стабилизации тазового кольца (В1) [27]. Противошоковая
С-скоба(рамаГанца)позволяетбыстро(5–10мин),произвестистабилизациюповрежденныхзаднихструктуртазовогокольцавпротивошоковойоперационнойидобитьсягемостатическогоэффекта.
После стабилизации таза аппаратомвнешнейфиксации и сохранении гипотонии в течение 20 минут показана внебрюшинная
тампонадатаза(В1).Комбинацияаппаратавнешнейфиксацииитугой тампонады может эффективно контролировать кровоизлияние
вобластитазау¾пострадавшихвкритическомсостоянии[27].
У пострадавших в критическом состоянии с сохраняющейся
неустойчивойгемодинамикойвозможноприменениебаллона-обтураторадлявременнойостановкивнутритазовогокровотечения(С2)
(рис.4)[27,28].Еговводятчерезбедреннуюартериюиустанавливаютподрентгенологическимконтролемнауровень3-йзоныбрюшногоотделааорты[48].
После относительной стабилизации артериального давления
выполняютвнебрюшиннуютампонадутаза.Показаниямиквыполнениюэндоваскулярной баллонной окклюзии аорты(ЭВБОА)при
раненияхитравмахявляютсяподдиафрагмальныекровотеченияиз
паренхиматозных органов, крупных сосудов брюшной полости и
забрюшинногопространства, атакженестабильныхпереломовтазовогокольца[28]ивыраженнаяартериальнаягипотония(АД
сист
≤
70ммрт.ст.).ПротивопоказаниякЭВБОА:тяжелаяЧМТитяжелая
травмагруди.T. Maruhashi, et al.,2017[49],наблюдалиупациенткиснестабильнымпереломомтазаизабрюшиннымкровотечением,
36
сэкстравазациейконтрастноговещества,малымгемотораксом(без
https://t.me/medicina_free
признаковпродолжающегосякровотечения)послеЭВБОАиэндоваскулярнойэмболизациивнутреннихподвздошныхартерийрецидив
внутриплевральногокровотечения сразвитием тотальногогемоторакса,чтопотребовалоэкстреннойторакотомии,накоторойявного
источникакровотечениянебыловыявлено.
а б
Рис. 4. Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (ЭВБОА)
баллоном-окклюдером диаметром 7 Fr через общую бедренную артерию
под ультразвуковым контролем (а). Для пациентов с переломами таза
и гемодинамической нестабильностью баллон помещают в III зону
аорты немного выше бифуркации; баллон раздувается разведенным
контрастом для визуализации на рентгенограмме (б)
Пациентамспереломамитазасостабильнойгемодинамикойпри
подозрениина продолжающеесяЗКпоказановыполнениеКТ свнутривеннымконтрастнымусилениемдлявыявленияисточникакровотечения.Обнаружениеэкстравазацииизартериальногорусласлужит
показаниемкЭЭповрежденногососуда(рис.5)[6,27].Втехслучаях,
когдаэтоневозможнопотехническимпричинамиливсилухарактера
сосудистойтравмы,выполняютоткрытуюоперацию(В1)[27].
Венознаяэкстравазацияменееопасна,поэтомупринебольшом
объеме гематомы(до 500мл)можноограничиться динамическим
наблюдением с использованием визуализационных методов [6].
Прибольшойгематомеиинструментальныхпризнакахпродолжающегосякровотеченияприбегаюткхирургическомугемостазу,лучше
кэндовенознойэмболизации.
37
а
https://t.me/medicina_free
б в
Рис. 5. Ребенок с травмой таза:
а – на исходной рентгенограмме видны множественные переломы
костей таза. Тазовая скоба находится на месте;
б – ангиография правой внутренней подвздошной артерии показывает
экстравазацию контраста, соответствующую острому кровотечению
(белые стрелки);
в – повторная ангиография после эмболизации желатиновой губкой
(белый наконечник стрелки) демонстрирует успешный гемостаз
38
Невозможность или неэффективность этого лечебного меро-
https://t.me/medicina_free
приятияможетпотребоватьпрямоговмешательства.Чрезбрюшинноевскрытиеиревизиягематомычреватыусугублениемкровотечения.Поэтомуцелесообразнавнебрюшиннаяееревизия.Обнаружить
источниквенозногокровотеченияприревизиигематомыневсегда
возможно,поэтомуврядеслучаевприходитсяприбегатьквнебрюшиннойтампонаде(рис.6)[6].
а б
в
Рис. 6. Внебрюшинная тампонада (пакетирование) тазовой клетчатки
через срединный разрез длиной 6–8 см выше лобкового симфиза (а).
Тазовая гематома часто разделяет предбрюшинное и паравезикальное
пространство до пресакральной области, что облегчает тампонаду (б).
Тремя тампонами с каждой стороны от мочевого пузыря
тампонируют тазовую клетчатку. Цифрами обозначены
тампоны и порядок их установки (в)
Компрессионный эффект тампонады достигается временным
оставлениемтампоноввгематомеизакрытиемоперационнойраны.
Нестабильные показатели гемодинамики и прогрессирующая анемизация, несмотря на проводимое лечение, включающее
адекватную инфузионнуютерапию и гемотрансфузию, указывают
39
наартериальныйисточникгематомыипродолжающеесякровотече-
https://t.me/medicina_free
ние. Этодиктует необходимостьэкстренного хирургическоговмешательства[5,6].
Если источником продолжающегося кровотечения является
спонгиозноевещество,то проводитсястабилизациятазовогокольца
аппаратомвнешней фиксациисодновременнойлапаротомиейи наложениемтурникетовнавнутренниеподвздошныеартериисрепозициейтазовогокольцадосмыканиякраевкостныхранзаднегоотдела.
После достижения гемостаза турникет снимают, а при возобновлениикровотечения выводятна переднююбрюшную стенку
иснимаютужевотсроченномпериоде.И.П.Дудановидр.,2000[6],
при переломахкостей таза, сопровождающихсяшокоми ретроперитонеальной гематомой,рекомендуют выполнять артериографию
и,вслучаевыявлениятравммагистральныхсосудов,предпринимать
экстреннуюлапаротомию,а приповреждениидистальныхсосудов
ограничитьсяэмболизациейвнутреннейподвздошнойартерии.
Наличие явных признаков продолжающегося интраабдоминального или забрюшинного кровотечения у пострадавших
с закрытой травмой живота и забрюшинного пространства с нестабильной гемодинамикой и отсутствием других причин для
шока (гемоторакс, напряженный пневмоторакс, травма и тампонада сердца, спинальная травма / спинальный шок, эмболия
легочной артерии и др.) служит абсолютным показанием к немедленной операции (В1)[5,14,27].
Показаниямиклапаротомиислужатследующиеситуации:объемгемоперитонеумаболее500млпринестабильнойгемодинамике;
продолжающеесяинтраабдоминальное или забрюшинное кровотечение, когда эндовидеохирургический или эндоваскулярныйгемостазтехническиневозможен/неэффективен;отсутствиевизуализацииисточникапродолжающегосякровотечения[5,8,17,27].
ЛИТЕРАТУРА
1.Шаповал, И. Н. ЗдравоохранениевРоссии.2019:Стат.сб./
И.Н.Шаповал,С.Ю.Никитина.–Москва:Росстат.,2019.–170с.–
Текст:непосредственный.
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025