Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
МЕТОДОЛОГИЯ
https://t.me/medicina_free
В данной монографии рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе [World Health Organization,World Society of EmergencySurgery,
CochraneReviews,WorldFederationofSocietiesofAnaesthesiologists,
European Society of Intensive Care Medicine, European Society of
Anaesthesiologists,AmericanCollegeofSurgeonsCommitteeonTrauma,
InternationalAssociationFortheSurgeryofTraumaandSurgicalIntensive
Care(IATSIC),InternationalSocietyofSurgery,EasternAssociationfor
theSurgeryofTrauma,SocieteInternationaldeChirurgie,International
TraumaLifeSupport(ITLS),AmericanAssociation forthe Surgeryof
Trauma,Society of Critical Care Medicine, Европейская ассоциация
урологов,Всемирнаяассоциациянеотложноймедициныимедицинскихкатастроф(WAEDM),Российскоеобществохирургов,Российскоеобществоскороймедицинскойпомощи,Российскоеобщество
акушеров-гинекологов,Общероссийскаяобщественнаяорганизация
«Федерация анестезиологовиреаниматологов», Российскаяобщественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов
иреаниматологов»,Общероссийскаяобщественнаяорганизацияспециалистоввсферемедициныкатастроф],ианализемногоцентровых
исследований, систематических обзоров, больших серий случаев,
рандомизированныхконтролируемыхисследований,оригинальных
статей,мета-анализовизэлектронныхбазмедицинскойлитературы
PubMed, Cochrane Library, MedLine, Scopus, eLibrary с указанием
уровнейдоказательстви силырекомендаций(табл.1), сиспользованиемприказаМинистерстваздравоохраненияРФот10мая2017г.
№203н«Обутверждениикритериевоценкикачествамедицинской
помощи», приказа Министерства здравоохранения РФ № 388н от
20июня 2013г.«Об утверждениипорядка оказанияскорой,втом
числескоройспециализированной,медицинскойпомощи»,приказа
МинистерстваздравоохраненияРФот15ноября2012г.№927н«Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшимссочетанными,множественнымииизолированнымитравмами,
11
сопровождающимисяшоком»,приказаМинистерстваздравоохране-
https://t.me/medicina_free
нияРФот24декабря2012г.№1394н«Обутверждениистандарта
скороймедицинскойпомощиприсочетаннойтравме»,приказаМинистерстваздравоохраненияРФот20.12.2012№1123н«Обутверждениистандартаскороймедицинскойпомощипритравмахживота,
нижнейчастиспины»,всоответствиистребованиямиФедерального
законаот21.11.2011№323-ФЗ(ред.от29.05.2019)«ОбосновахохраныздоровьягражданвРоссийскойФедерации».
Таблица 1
Классификация уровней доказательств
Оксфордского центра доказательной медицины
Сила
рекомендаций
1
2
2а
2b Силадоказательстввпользуметоданедостаточна
3
A
B
C
Доказательстваи/илиобщеесогласиеподтверждают
эффективностьипользуспособа
Доказательстваэффективностиипользыспособа
противоречивыи/илиимеютсяразличныемнения
относительноспособа
Силадоказательстввбольшейстепениговоритвпользу
метода
Доказательстваи/илиобщеесогласиеподтверждают
отсутствиеэффективностиспособа,которыйможет
втомчислепричинятьвред
Уровеньдоказательств:
Данныеполученыврезультатенескольких
рандомизированныхклиническихисследований
илимета-анализов
Данныеполученыврезультатеодного
рандомизированногоклиническогоисследования
илибольшихнерандомизированныхисследований
Экспертыдостигликонсенсусаотносительнометода
и/илиданныеполученыврезультатенебольших
проспективныхисследований,изретроспективных
исследований,регистров
Определение
12
КОДЫ МКБ-10
https://t.me/medicina_free
S30.0Ушибнижнейчастиспиныитаза.
S30.1Ушибстенкиживота.
S30.7Множественныеповерхностныетравмыживота,нижней
частиспиныитаза.
S30.8Другиеповерхностныетравмыживота,нижнейчастиспины
итаза.
S30.9Поверхностнаятравмаживота,нижнейчастиспиныитаза
неуточненнойлокализации.
S31.0Открытаярананижнейчастиспиныитаза.
S31.1Открытаяранабрюшнойстенки.
S31.7Множественныеоткрытыераныживота,нижнейчасти
спиныитаза.
S31.8Открытаяранадругойинеуточненнойчастиживота.
S35Травмакровеносныхсосудовнауровнеживота,нижнейчасти
спиныитаза.
S35.0Травмабрюшнойчастиаорты.
S35.1Травманижнейполойвены.
S35.2Травмачревнойилибрыжеечнойартерии.
S35.3Травмаворотнойилиселезеночнойвены.
S35.4Травмакровеносныхсосудовпочки.
S35.5Травмаподвздошныхкровеносныхсосудов.
S35.7Травманесколькихкровеносныхсосудовнауровнеживота,
нижнейчастиспиныитаза.
S35.8Травмадругихкровеносныхсосудовнауровнеживота,
нижнейчастиспиныитаза.
S35.9Травманеуточненногокровеносногососуданауровне
живота,нижнейчастиспиныитаза.
Т06.3Травмыкровеносныхсосудовсвовлечениемнескольких
областейтела.
S36Травмаоргановбрюшнойполости.
S36.0Травмаселезенки.
S36.1Травмапечениилижелчногопузыря.
13
S36.2Травмаподжелудочнойжелезы.
https://t.me/medicina_free
S36.3Травмажелудка.
S36.4Травматонкогокишечника.
S36.5Травмаободочнойкишки.
S36.6Травмапрямойкишки.
S36.7Травманесколькихвнутрибрюшныхорганов.
S36.8Травмадругихвнутрибрюшныхорганов.
S36.9Травманеуточненноговнутрибрюшногооргана.
S37Травматазовыхорганов.
S37.0Травмапочки.
S37.1Травмамочеточника.
S37.2.Травмамочевогопузыря.
S37.3Травмамочеиспускательногоканала.
S37.7Множественнаятравматазовыхорганов.
S38Размозжениеитравматическаяампутациячастиживота,
нижнейчастиспиныитаза.
S39Другиеинеуточненныетравмыживота,нижнейчасти
спиныитаза.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ
https://t.me/medicina_free
РАЗВЁРНУТОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
1. Сочетаннаятравма.Закрытая травмаживота. Разрыв селезенкиIIстепенитяжестипоAAST.Множественныеразрывыпечени
II–IIIстепенитяжестипоAAST.Гемоперитонеум,остраякровопотеряоколо2,5л.Закрытаячерепно-мозговаятравма.Переломправой
теменнойкости.Ушибголовногомозгасреднейстепенитяжести.Закрытыйпереломседалищнойкостисправа.Забрюшиннаягематома.
ТравматическийшокIIIст.
2. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата, груди,
живота, головы. Закрытый поперечно-оскольчатый перелом среднейтретилевогобедра.Переломлоннойиседалищнойкостейтаза
справа. Закрытая травма груди. Двойные переломы VIII–X рёбер
слева,переднебоковойреберныйклапанслева,ушибикровоизлияниевнижнююдолюлевоголегкого(внутрилегочнаягематоманижнейдолилевоголегкого).Ссадинылевойполовиныгруднойклетки.
Острая дыхательная недостаточность II степени. Закрытая травма
животасразрывомселезенкиIIстепенитяжестипоAAST.Продолжающеесявнутрибрюшноекровотечение.Закрытаячерепно-мозговаятравма.Сотрясение головногомозга. Ушибленная раналобнотеменнойобластиголовысправа.ТравматическийшокIIIст.,острая
кровопотеряоколо2л.Алкогольноеопьянение.
3.Закрытаямножественнаятравмаживота.Разрывкорнябрыжейкитонкойкишки.Разрывкруглойсвязкипечени.Гемоперитонеум,остраякровопотеряоколо1,5л.Геморрагическийшоксредней
степенитяжести.
4.Тяжелаясочетаннаявзрывнаятравмаголовы,живота,конечностей. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб
головногомозгасреднейстепенитяжести.Субарахноидальноекровоизлияние. Открытый перелом костей основания черепа. Левосторонняя отоликворея. Закрытая травма живота с повреждением
селезенки Vстепени тяжестипоAAST. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение.Закрытая множественная травмаконечностей.Закрытый переломправой бедреннойкостив среднейтрети.
15
Закрытыймногооскольчатыйпереломкостейправойголенивверх-
https://t.me/medicina_free
нейтрети сповреждением магистральныхартерий голении малоберцовогонерва.Декомпенсированнаяишемияправойголениистопы.Остраямассивнаякровопотеряоколо3,5л.Травматическийшок
IVстепени.Терминальноесостояние.
5. Автодорожнаятравма.Сочетаннаятравма головы, опорнодвигательного аппарата, груди, живота. Закрытая черепно-мозговаятравма.Ушибголовногомозгатяжелойстепени.Кома7баллов
пошкалекомыГлазго.Переломнижнейчелюсти,костейноса.Кровоподтеки мягких тканей лица. Закрытый оскольчатый перелом
верхнейтретилевогобедра.Переломобоихнадколенников.Закрытая травма груди, ушиб левого легкого. Закрытая травма живота.
Ушибпереднейбрюшнойстенки.ТравматическийшокIIIстепени.
6. Закрытая травмаживота с инерционными разрывамибрюшины.Ушибпочек.Гемоперитонеум,остраякровопотеряоколо1л.
ГеморрагическийшокIстепени.
7.Сочетаннаятравмаголовы,груди,животаинижнихконечностей.
Открытаячерепно-мозговаятравма.Ушибголовногомозгасреднейстепени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом правой височной
костиспереходомнаоснованиечерепа;наружнаяликвореяизправого
уха.Рвано-ушибленнаяранаправойвисочно-теменнойобласти.Закрытаятравмагрудисмножественнымипереломами(III–VIII)реберсправа
по среднейподмышечнойлиниис повреждением правоголегкого;напряженныйпневмоторакс.Подкожнаяэмфизема.Закрытаятравмаживота.РазрывпечениIIстепенитяжестипоAAST.Гемоперитонеум,острая
кровопотеряоколо1 л.Закрытыйоскольчатыйпереломправой бедреннойкостивсреднейтретисосмещениемотломковподлинеиширине;
закрытыепереломы обеихлодыжеклевой голени.Острая дыхательная
недостаточностьIIIстепени.ТравматическийшокIVстепени.
8.Кататравма.Сочетаннаятравмаживота,груди,позвоночника,
головы.Закрытаятравмаживотасповреждениемпеченииселезенки
II–IIIстепенитяжестипоAAST.Гемоперитонеум,остраякровопотеряоколо2л.Закрытаятравмагруди,переломIX–XIIрёберсправа.
Средний пневмоторакс справа. Компрессионный перелом тела
XIIгрудногопозвонкабезповрежденияспинногомозга.Сотрясение
головногомозга.ТравматическийшокIIIстепени.
16
РАЗДЕЛ 1
https://t.me/medicina_free
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
ПО СОВРЕМЕННЫМ ЛИТЕРАТУРНЫМ ДАННЫМ
ГЛАВА 1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Клиническоеобследованиевмоментпоступленияпациентаидальнейшиймониторинг
егосостояния–этонитьАриадны,ведущая
черезлабиринтлабораторныхиинструментальныхисследованийкуспешному(илибез-
успешному)NOM.
R. Cirocchi
ВРоссийскойФедерациимеханическаятравмазанимаеттретье
местосредипричинсмерти,уступаялишьсердечно-сосудистымионкологическимзаболеваниям,асредилицмоложе45лет–первое[1–3].
Следуетконстатироватьнекотороеснижениетравматизма,аследовательно,исмертностиотнеговразвитыхстранахиз-засниженияколичестваДТПкак основнойпричинысочетаннойимножественной
травмыв2019–2020гг.,втомчислевнашейстране[1,4].Снизился
идетскийтравматизм,вРоссиив2020г.посравнениюс2019г.количествоДТПсучастиемдетейсократилосьна16,2%[1,4].
Вразличныхрегионахнашейстранынаповрежденияживотаприходитсяот1,5 до36,5% отчислатравм мирноговремени, всреднем
поРоссии3,17%[1,3],чтосопоставимосзападноевропейскимистранами – 1,5–4,4 %. Они сопровождаются высоким уровнем инвалидности(25–80 %присочетаннойтравмеи5–8% приизолированной),
алетальностьприсочетанныхтравмахживотадостигает70%[2,5].
17
При использовании активной хирургической тактики у 35 %
https://t.me/medicina_free
больныхвходеоперативноговмешательстваневыявляетсякаких-либоповрежденийоргановбрюшнойполости;10–30%пострадавших
нетребуютхирургических манипуляций[3]. Число послеоперационныхосложненийпослеэксплоративнойлапаротомиисоставляет
от2,5до41%[6],априсочетаннойтравмеонав10–35%является
однойизпричинлетальногоисхода[7,8].
В последние десятилетия консервативноеведение(NOM) пациентов как комплекс мультидисциплинарной стратегии вошло
встандартныепротоколылечениязакрытойтравмыживотавведущихмировыхспециализированныхцентрах[7,9,10],изаключается
в проведении динамического клинико-инструментального мониторинга состояния пациента в расчете на спонтанный гемостаз при
повреждениипаренхиматозныхоргановилив выполненииэндоваскулярногогемостазаприпродолжающемсякровотеченииугемодинамическистабильногопациента[11,12].Преимуществамитакого
веденияпациентовявляютсяисключение«напрасной»лапаротомии,
снижениеуровнялетальности,рискаэкстра-иинтраабдоминальных
осложнений,количествагемотрансфузий,сроковстационарноголеченияизатратнанего[6,12].
История вопроса. Несмотря на достаточно широкое распространение, консервативноеведение пока не стало стандартной
тактикойпри травме паренхиматозныхорганов брюшной полости
изабрюшинногопространства.Главнымиаргументами,оспаривающимицелесообразностьNOM,признанывозможностьпропускаповрежденийполыхоргановирецидивкровотечения[13,14].
Впервые успешное консервативное лечение повреждений селезенкиудетей выполненоT. Billrothболее100лет назад[12,14],
новвидуненадежностигемостазаданнаятактикабыланавремязабыта.В1960г.F. B. Whitessellотметил,чторазрывыселезенкипри
закрытойтравмечастоимеютперпендикулярноенаправлениеотносительнопродольнойосиоргана,чтоснижаетвероятностьповреждениясегментарныхсосудовиповышаетвероятностьспонтанного
гемостаза(цит.по[12]).В1968г.P. Upadhyaya, et al.(цит.по[12]),
сообщили о многочисленных наблюденияхспонтанногогемостаза
18
на моментлапаротомиипри травмеселезенки у детей вследствие
https://t.me/medicina_free
артериальнойгипотензии,формированиясгустка,гемостатического
действиябольшогосальника,компрессииразрывапериспленальной
гематомой,сохраненияцелостностикапсулы.В1971г.G. J. Douglas
иJ. S. Simpson описали25случаевуспешногоконсервативноговедениядетейспризнакамитравмыселезенки[15].М. Р. Каrр, et al.,
1983(цит.по[5,16]),опубликовалиисследованиепроцессазаживленияразрывовпеченибезоперацииу117детей.Посттравматический
процессзанимал3–4месяцаипротекалвчетырестадии:резорбция
крови,сращение разрыва,уменьшениеразмеров дефектаи полное
восстановлениеструктурыпечени.
Ноубольшинствахирурговвтовремяимелисьсущественные
возраженияпротивконсервативнойтактики, так как наличие крови вбрюшной полости требовало выполнениялапаротомии, абез
визуальногоконтроляневозможнобылооценить опасныедляжизниповреждения, идляконсервативноговедениянеобходимобыло
сабсолютнойточностьюисключитьтравмуполыхорганов[13,17].
ЭтипроблемыбылирешеныпослевнедрениявпрактикуУЗИ,КТи
ангиографии,позволяющимисвысокойточностьювизуализировать
морфологиюистепеньтяжестиповрежденияпаренхиматозныхорганов,определитьобъемгемоперитонеума,забрюшинногокровоизлиянияитемпыихнарастания,датьполнуюинформациюоналичии
илиотсутствиидругихповреждений[5,15].
Суть методики и показания к ней. Примернов80%наблюденийпризакрытойтравмепеченииселезенкивовремялапаротомии
илилапароскопиихирургиобнаруживаютужеостановившеесякровотечение.Поэтомубольшинство авторовсчитает,чтопоказанием
к экстренной лапаротомии является не объем гемоперитонеума
(меньшеилибольше500 мл),анестабильностьгемодинамики,несмотрянапереливание2–3дозпрепаратовкрови[7].
Согласнопоследнимстатистическимданнымзарубежнойиоте-
чественной литературы,консервативноеведение закрытой травмы
печениприправильномотборепациентовоказываетсяэффективным
в94–97%наблюдений[9,18],почек–в80–85%(присочетанной
травме–в52,9–69%),ПЖ–в28–48,5%[19–21],ачастотаотказа
19
отконсервативноговеденияпризакрытойтравмеселезенки,подан-
https://t.me/medicina_free
нымF. Coccolini, et al.,2017 [10],выполнившимобзорлитературы
изMEDLINE, EMBASE, Scopusс1980по2016г.,составляет4–15%.
Консервативное лечение закрытой травмы живота, уста-
новленнойприКТ,вОРИТпоказаноприследующихусловиях:
1) стабильные гемодинамические показатели (артериальное
давление–АДсист>90ммрт.ст.;пульс<120в1мин)нафонепроводимойинфузионнойигемостатическойтерапии,отсутствиеклиникишока(уровень доказательства – А, сила рекомендации – 2;
А2)[10,17,22–24].А.А.Панкратовидр.,2017[9],определилиположительнуюпрогностическую ценность стабильности указанных
вышегемодинамическихпоказателейв91,9и90,6%соответственно. Статистическизначимых различий вихпрогностическойценностиневыявлено.СогласнорекомендациямВсемирногообщества
неотложной хирургии (WSES) и Восточной ассоциации хирургии
повреждений США (EAST), консервативное ведение закрытых
повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства является методом выбора у гемодинамически стабильных пациентов (А2)[10,19–22].
Гемодинамическийстатусиграетболееважнуюрольввыборе
консервативнойтактики, чем инструментальноустановленная степеньповрежденияоргана(А1)[8,10];онатолькопрогнозируетвероятностьуспехаNOM[16,19].КэтимвыводампришлиP. Ruscelli,
et al.,2019[22],приретроспективноманализелечения111пациентовстравмойпеченииселезенки,успехимибылдостигнутв100%
случаевупациентовстравмойпечениив94,7%случаевупациентовстравмойселезенки,атакжеM. Hommes, et al.,2015[34],при
анализелечения134пациентовс тяжелойтравмойпечени,эффективностьнеоперативноговедениясоставила95%.
До недавнеговремени нестабильность гемодинамики являлась
абсолютнымпротивопоказаниемкконсервативномуведению[11,18],
ноR. Guinto, et al., 2020[25],проанализироваливозможностьпроведенияангиоэмболизациикакпервогоэтапаконсервативноговедения
у гипотензивныхпациентов с травмойселезенкиIV–V AIS ипришли квыводу,что методикане приводитк увеличению летальности,
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025