Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
ипопыткивзять ихназажимчастоприводяткусилениюкровоте-
https://t.me/medicina_free
чения.Наиболеерациональнымявляетсявыделениепроксимальных
идистальныхсосудоввнегематомы,взятиенатурникетыиактивное
тугоетампонированиеполостималоготаза[11,14].
Рис. 27. Обнажение дистальных отделов подвздошных сосудов
осуществляется путем рассечения брюшины
по латеральному краю сигмовидной или слепой кишки
и смещения кишечника медиально. Обратите внимание на мочеточник,
когда он пересекает бифуркацию подвздошных сосудов
Лигированиеобщейи наружнойподвздошнойвеныпоказано
при невозможности их восстановления у пациентов в состоянии
шока[9]. ВисследованииM. S. Lallemand, et al.,2017[27],произведено моделирование на экспериментальных животных ранения
общей подвздошной вены,в основной группе выполнена ЭВБОА,
доказано, что она способствует снижению интенсивности кровотечения, относительной стабилизации гемодинамики и выигрышу
времени для выполнения окончательного гемостаза [15]. Средняя
выживаемостьприповрежденииподвздошныхвен–65,1%[12,14].
81
В84,7%наблюденийповреждениясосудовживотаимеютко-
https://t.me/medicina_free
лото-резаныйхарактерсбоковымповреждениемстенки, занимающиму80,2%больныхдо⅓егоокружности.Всвязисэтимосновнымангиохирургическимпособиемявляетсябоковойшов(75,7%)
[5,11,23,24].Егоцелесообразнонакладыватьнапоперечныераны/
разрывы, захватывающие не более половины окружности сосуда,
иприпродольныхранах/разрывахдлинойнеболее1,5см.Востальных случаях при продольных дефектах используют заплаты, или
сосудпересекают ивосстанавливаютего циркулярнымшвом [24].
Изначальноеналожениециркулярногошвапоказаноприполномпересеченииилиразрывесосуда,нарушениицелостностисосудаболее
чемна½ окружности,сквозных ранениях, тупыхтравмах, осложненныхразрывоминтимыстромбозомсосуда[11,14,23].
При невозможности восстановления магистральных сосудов
выполняетсявременноепротезирование (шунтирование)сосудов
большойподкожнойвенойилисинтетическимпротезом[14].
Перевязкавнутреннейподвздошнойвенынеприводитксерьезнымпоследствиям.Почечнаявеналигируетсяприобширномповреждении у пациентов с геморрагическим шокомпри условии сохранности противоположной почки; левая почечная вена должна быть
перевязанассохранениемяичковойвены[23]. Нефрэктомиявыполняетсяприрелапаротомии.
ПоявилисьпубликациипоэндопротезированиюретрогепатическогоотделаНПВиподвздошныхвенстент-графтами[28,29](А1)
притравме.
Повреждение воротной вены обычно сочетается с повреж-
дением холедоха и печеночной артерии. Летальность составляет
54–71% [12, 14,30]. Приповреждении начальныхотделов воротнойвены вместе впаденияв неёверхней брыжеечнойвеныопределяетсягематомакорнябрыжейкитонкойкишкииретропанкреатическойклетчатки.Передвыделениемвенынеобходимоналожить
нагепатодуоденальнуюсвязкутурникет[9,23,30]неболее20мин
с5-минутнымвосстановлениемкровотокачерез10мин,априполнойизоляциипеченинеболее10мин[11].Послеэтогоможновскрывать гематому. Выделяется вена, накладывается сосудистый шов
82
полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0 или выполняется стентиро-
https://t.me/medicina_free
вание[9,10,30].ВмоментустраненияокклюзииПДСпереливают
перфторан(20 мл/кг массы) иликомбинациюизотоническогорастворахлориданатрия(30мл/кг)иреополиглюкина(15мл/кг).Эффективнотакже введениеглюкокортикоидов[11].Восстанавливать
кровотокпослеприёмаПрингланеобходимомедленно.
Альтернативным приемом является резекция печени (по
показаниям на 3-м этапе тактики DC) после лигирования сосуда
при полном отрыве и сохраненной печеночной артерией [9, 10,
30]. Перевязка портальной вены сопровождается высокой летальностью,нораннеепринятие этогорешения лучше,так какв84 %
случаев при пересечении портальной вены пациенты умирают
отпродолжающегосякровотечения[12,14].
Особые трудности возникают при повреждении начальной
ипозадипанкреатическойчастейворотнойвены.Доступыкним:
- через сальниковую сумку. Вскрывается сальниковая сумка,
рассекаетсяпариетальнаябрюшинапонижнемукраюПЖ.Взабрюшиннойклетчаткевыделяетсяворотнаявена;
- мобилизуется ДПК вплоть до конца нижнегоризонтального
отдела[23]. Ободочнаякишкаотводитсявниз,а головкаподжелудочнойжелезы–влево[2,4,30].При сквозныхраненияхПЖили
полномразрывесповреждениемверхнейбрыжеечнойиливоротной
вендлясвободыманипуляцийна поврежденномсосудедопустимо
пересечьПЖнауровнераны/разрыва[27].
В сложнойхирургическойситуации (развитие терминального
состояния, значительные технические трудности) допустимаперевязка одного из трех основных притоковворотной вены (верхней
илинижнейбрыжеечной,селезеночнойвен)[4,12].
РасположениеверхнейбрыжеечнойвенысразунижеПЖ,вблизи крючковидного отростка и верхнейбрыжеечной артерии,большоеколичествомелкихпритоковделаютреконструкциютрудновыполнимой[23],поэтомуеёчастолигируют(дляпрофилактикиАКС
выполняетсялапаростома)[9]. Длядоступаможет такжепотребоватьсяпересечениеПЖ[2,4].Привозникновениипризнаковишемиикишечниканеобходимовыполнитьпопыткуеёпротезирования;
83
приневозможности–резекциюкишечникабезанастомоза[9].Вы-
https://t.me/medicina_free
живаемостьприпервичномшве–64%;приодновременномповрежденииверхнейбрыжеечнойартерииивены–55%,воротнойвены
иверхнейбрыжеечнойвены–40%[12].
Необратимаякровопотерявследствиевнутритазового крово-
теченияявляетсяосновнойпричинойлетальностивостромпериоде
травмыв10–58%наблюдений[31].ПоданнымJ. Lindahl, et al.,2013
(цит.по[32]),приповрежденииподвздошныхартерийлетальность
впервые30сутоксоставила57%,априповреждениисосудовсред-%,априповреждениисосудовсреднегои малогодиаметра – 24%.Тяжёлыераздавленные переломы
таза с повреждением заднего и переднего полуколец, массивным
забрюшинным кровотечением и геморрагическим шоком требуют
немедленнойкостной стабилизации (В1)[33,34], в частностипротивошоковойС-скобой[рамойГанца(Synthes,Швейцария)],спомо-рамойГанца(Synthes,Швейцария)],спомо-Synthes,Швейцария)],спомощьюкоторойза5–10минфиксируютсязадниеструктурытазового
кольца и достигается гемостаз [35]. Если после этого в течение
20минутсохраняетсягипотония,показанавнебрюшиннаятампонада
таза (В1) [35]. Комбинация аппарата внешней фиксации и тугой
тампонады позволяет эффективно контролировать тазовое кровоизлияниеу ¾пострадавшихв критическомсостоянии[10, 33–35],
снижает потребность в препаратах крови и летальность [33, 35].
ПриАД
≤70ммрт.ст.выполняютЭВБОАдлявременной оста-
сист
новкивнутритазовогокровотечения(С2)[36].
Пациентамспереломамитазасостабильнойгемодинамикойпри
подозрениинапродолжающеесякровотечениепоказановыполнение
КТсвнутривеннымконтрастированиемдлявыявленияисточникакровотечения[35].Обнаружение артериальнойэкстравазации(10–20 %
кровотеченийпритравме таза[31]) служитпоказаниемкнемедленнойЭЭповрежденногососуда(В1)[6,13,34,35]послестабилизации
тазовогокольцааппаратомвнешнейфиксации(В1)[33].Еслиэтоневозможнопотехническимпричинамиливсилухарактерасосудистой
травмы,выполняютоткрытуюоперацию(А1)[13,33–35].
Венознаяэкстравазация(до80%кровотеченийпритравметаза
[31])менееопасна,принебольшомобъёмегематомы(до500мл)можно ограничиться динамическим визуализационным наблюденим [6].
84
При большойгематомеи инструментальных признакахпродолжа-
https://t.me/medicina_free
ющегося кровотечения прибегают к эндовенозной эмболизации
(В1) [33]. Невозможность или неэффективность этого лечебного
мероприятияможетпотребоватьпрямоговмешательства(С1)[33].
Чрезбрюшинноевскрытиеиревизия гематомычреватыусилением
кровотечения[31,34],выполняютвнебрюшиннуюревизию[33–35].
Обнаружитьисточниквенозногокровотеченияневсегдавозможно,
поэтомуприбегаютквнебрюшинной тампонаде(В1)[6, 9,10, 13,
31,33–35],котораяобеспечиваетминимальнуюинтраоперационную
кровопотерю,снижаетриск развитияАКСиповторноговнутритазовогокровотечения,приэтомдляудалениятампоновнетребуется
релапаротомии[31,33,35].
Нестабильные показатели гемодинамики и прогрессирующая анемизация, несмотря на проводимое лечение, включающее
адекватную инфузионнуютерапию и гемотрансфузию, указывают
наартериальныйисточникгематомыипродолжающеесякровотечение.
Этодиктуетнеобходимостьэкстренногохирургическоговмешательства(А1)[6,13,33,34].
При кровотечении из спонгиозного вещества проводят стабилизацию тазового кольцааппаратомвнешней фиксации с одновременной лапаротомией, наложением турникетов на внутренние
подвздошные артерии, репозицией тазового кольца до смыкания
костных краев. После достижения гемостаза турникет снимают,
апривозобновлениикровотечениявыводятнапереднююбрюшную
стенкуиснимаютужевотсроченномпериоде[32].
M. H. Lauerman, et al., 2013 (цит. по [32]), проводя ретроспективныйанализНациональногобанка данныхпотравме США
(National Trauma Data Bank),определили,что у11,3% пострадавшихсзакрытойтравмойподвздошныхсосудовипереломамикостей
таза,у6,3%ступойтравмойподвздошныхартерийбезпереломов
иу1,8 %пациентовс проникающимиранениями артерийдлягемостаза использовалось стентирование. Стенты эффективны
придиссекцииинтимы,прижимаяеёкстенкеартерииприраскрытии,восстанавливаяпросветсосуда[28, 37].Наличие герметичного и пористого слояиз полимера на поверхности металлического
85
каркасастент-графтаспособноизолироватьосновнойпросветсосу-
https://t.me/medicina_free
да,разобщаяартериовенозноесоустье,выключаяизкровотокапульсирующуюгематому,ложнуюаневризмуисохраняяпросветсосуда
[28,37].
ЛИТЕРАТУРА
1.Sidawy, A. N. Rutherford’svascularsurgery andеndovascular
therapy.–Text(visual):unmediated/A.N.Sidawy,B.A.Perler//Ninth
edition.Philadelphia,PA:Elsevier.–2019.–Р.8762.
2.Rasmussen, T. E. R. Rich’sVascularTrauma.–Text(visual) :
unmediated / T. E. Rasmussen, N. Tai // Third edition. Philadelphia,
PA.–2016.–Р.405.
3.Хирургияповрежденийсосудовживота.–Текст:непосредственный/А.В.Штейнле,Л.А.Ефтеев,Б.В.Бодоев[идр.]//Сибирскиймедицинскийжурнал.–2009.–№1.–С.147–157.
4.WSESpositionpaper onvascularemergencysurgery.–Electronic
text/B.M.T.Pereira,O.Chiara,F.Ramponi[etal.]//WorldJEmergSurg.–
2015.–Vol.10.–Р.49.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-015-0037-2
5.Level3guidelineonthetreatmentofpatientswithsevere/multiple
injuries. –Electronictext / B. Bouillon, D.Pieper, S. Flohé[etal.] //
EurJTraumaEmergSurg.–2018.–Vol.44.–Р.3–271.–URL:https://
doi.org/10.1007/s00068-018-0922-y
6.Неотложнаяабдоминальнаяхирургия:Методическоеруководстводляпрактикующеговрача./И.И.Затевахин,А.И.Кириенко,
А.В.Сажин(ред.).–Москва:ООО«Медицинскоеинформационное
агентство».–2018.–488с.–Текст:непосредственный.
7. Завражнов, А. А. Повреждения крупных сосудов живота:
путиулучшениядиагностикиилечения:автореф.дис.…канд.мед.
наук/А.А.Завражнов.–Санкт-Петербург,1996.–29с.–Текст:непосредственный.
8.Inferiorvenacavainjury:survivalofararecase.–Electronictext/
I. Okyere, J.Yorke, E.A.Agbeko [et al.] // Ghana MedJ.– 2019. –
Vol.53(2).–Р.181–183.–URL:https://doi.org/10.4314/gmj.v53i2.14
9.Feliciano, D. V. WesternTraumaAssociationCriticalDecisions
inTrauma.Managementofabdominalvasculartrauma.–Electronictext/
86
D.V.Feliciano,E.E.Moore,W.L.Bif//JournalofTraumaandAcute
https://t.me/medicina_free
CareSurgery.–2015.–Vol.79(6).–Р.1079–1088.–URL:https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000000869
10.Bordlee, B. TraumaintheGreatVessels:fromtheAortatothe
Pelvis.–Electronictext/B.Bordlee,B.Schiro,C.Peña//CurrTrauma
Rep.–2017.–Vol.3. –Р.207–211.–URL:https://doi.org/10.1007/
s40719-017-0100-4
11. Ермолов, А. С. Абдоминальная травма: руководство для
врачей/А.С.Ермолов,М.Ш.Хубутия,М.М.Абакумов.–Москва:
Издательскийдом Видар-М.– 2010. – С.504. – Текст :непосредственный.
12. Chandhok, P. Intraabdominal Vascular Injuries in Blunt
Trauma:SpectrumofPresentation,SeverityandManagementOptions.–
Electronictext/P.Chandhok,I.D.Civil//CurrTraumaRep.–2017.–
Vol.3.–Р.51–61.–URL:https://doi.org/10.1007/s40719-017-0078-y
13.Смоляр, А. Н.Диагностикаилечениетравматическихзабрю-
шинныхкровоизлияний.Вкн.:Травма2017:мультидисциплинарный
подход.–Текст: непосредственный/А. Н.Смоляр,П.А. Иванов//
Сб. тез. Международнойконференции/ редкол.:А. В. Скороглядов
[идр.].–2017.–С.369–370.
14. Де Беки, М. Е.Экстреннаяхирургиясердца и сосудов/
М.Е.ДеБеки,Б.В.Петровский.–Москва:Медицина.–1980.–С.248.
15.Ибрагимов, Ф. И. Хирургическоелечениемножественныхи
сочетанныхтравм.–Текст:электронный/Ф.И.Ибрагимов,Н.А.Касумов//ВестникхирургииимениИ.И.Грекова.–2018.–№177(5).–
С.30–35.–URL:https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-5-30-35
16.Смоляр, А. Н. Закрытаятравмаживота.Поврежденияпече-
ни.Часть1.Хирургия.–Текст:непосредственный/А.Н.Смоляр//
Журналим. Н.И. Пирогова.–2015.– №12. –С. 5 –13. –URL:
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015125-13
17.Владимирова, Е. С.Временныйгемостазупострадавших
стяжелойтравмойпечении еговлияниенапоказателивитальных
функций.–Текст:непосредственный/Е.С.Владимирова,В.В.Ва-
летова // Медицинский алфавит. – 2016. – Т. 3, № 20 (283). –
С.14–19.
87
18.Сигуа, Б. В.Сочетаннаяиизолированнаятравмаживотаспо-
https://t.me/medicina_free
вреждениемпечени.–Текст:электронный/Б.В.Сигуа,В.П.Земляной,
А.К.Дюков//Вестникхирургииим.И.И.Грекова.–2015.–№174(1).–
С.9–15.–URL:https://doi.org/10.24884/0042-4625-2015-174-1-9-15
19. Comparison of atriocaval shunting with perihepatic packing
versus perihepatic packing alone for retrohepatic vena cava injuries
in a swine model. – Electronic text / J. P. Hazelton, R. L. Choron,
G.M.Dodson[etal.]//Injury.–2015.–Vol.46(9).–Р.1759–1764.–
URL:https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.04.014
20. Тампонирование в хирургическом лечении тяжелых поврежденийпечени.– Electronictext /Ю.Г.Шапкин, Ю.В.Чалык,
Н.Ю.Стекольников,Т.Р.Кузяев//Политравма/Polytrauma.–2020.–
№1–С.18–22.–URL:https://doi.org/10.24411/1819-1495-2020-10003
21. Management of severe blunt liver injuries by applying the
damagecontrolstrategieswithpacking-orientedsurgery:experiencesat
asingleinstitutioninKorea.–Electronictext/K.Jung,Y.Kim,Y.Heo
[etal.]//Hepatogastroenterology.–2015.–Vol.62(138).–Р.410–416.
22. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. – Electronic text /
F.Coccolini,R.Coimbra,C.Ordonez[etal.]//WorldJEmergSurg.–2020.–
Vol.15.–С.24.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7
23. Talving, P. Managementof Penetrating Traumato the Major
AbdominalVessels.–Electronictext/P.Talving,S.Saar,L.Lam//Curr
TraumaRep.–2016.–№2.–Р.21–28.–URL:https://doi.org/10.1007/
s40719-016-0033-3
24.Выбортактикихирургическоговмешательствапритравматическомповреждениисосудов.–Текст:непосредственный/А.В.Кос-
тырной,М.А.Потапенков,А.Э.Аргунова,В.И.Чорнобрывый//Вестникнаукииобразования.–2017.–№1(25).–С.95–97.
25. Патент на полезную модель RU 151553 U1, 10.04.2015 /
Б.В. Сигуа,В.П. Земляной,А. К.Дюков,Е.П. БурлаченкоДвухбаллонный трехканальный эндокавальный катетердля сосудистой
изоляциипечени.–Текст:непосредственный.
26.Resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheinferiorvena
cava is made hemodynamically possible by concomitantendovascular
balloon occlusion of the aorta-A porcine study. – Electronic text /
88
M.B.Wikström,J.Krantz,T.M.Hörer,K.F.Nilsson//JournalofTrauma
https://t.me/medicina_free
andAcute CareSurgery.2020.–Vol. 88(1). –Р.160– 168.– URL:
https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002467
27. Resuscitativeendovascularballoon occlusion of the aortafor
majorabdominalvenousinjuryinaporcinehemorrhagicshockmodel.–
Electronictext/M.S.Lallemand,D.M.Moe,J.M.McClellan[etal.]//
JTraumaAcuteCareSurg.–2017.–Vol.83(2).–Р.230–236.–URL:
https://doi.org/1097/TA.0000000000001548
28.Рева, В. А.Эндоваскулярнаяхирургияна войне.–Текст:
непосредственный/В.А.Рева,И. М.Самохвалов//Ангиологияи
сосудистаяхирургия.–2015.–№21(2).–С.166–175.
29.Aretrievablerescuestentgraftandradiofrequencypositioning
for rapid control of noncompressible hemorrhage. – Electronic text /
Y.Chun,S.K.Cho,W.C.Clark[etal.]//JournalofTraumaandAcute
CareSurgery.–2017.–Vol.83(2).–Р.249–255.–URL:https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000001534
30.Successfulmanagementofinjuriestotheportaltriad.–Electronic
text / K. C. Coleman, R. L. Warner, J. M. Bardes [et al.] // Journal
ofTraumaandAcuteCareSurgery.–2019.–Vol.87(1).–Р.240–246.–
URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002253
31. Хирургический гемостаз при тяжелых сочетанных травмах
таза.–Текст:электронный/И.В.Кажанов,А.Е.Демко,В.А.Мануковский[идр.]//Неотложнаямедицинскаяпомощь.Журналим.Н.В.Скли-
фосовского. – 2019. – № 8 (4). – С. 396 – 408. – URL : https://doi.
org/10.23934/2223-9022-2019-8-4-396-408
32.Прозоров, С. А. Эндоваскулярныеметодылеченияприпере-
ломахкостейтаза(обзорлитературы).–Текст:непосредственный/
С.А.Прозоров,П.А. Иванов//Неотложнаямедицинскаяпомощь.
Журналим.Н.В.Склифосовского.–2015.–№1.–С.24–32.
33.Pre-peritonealpelvicpackingforthemanagementoflife-threatening
pelvic fractures. – Electronic text / P. Petrone, M. Rodríguez-Perdomo,
A.Pérez-Jiménez[etal.]//EurJTraumaEmergSurg.–2019.–Vol.45.–
С.417–421.–URL:https://doi.org/10.1007/s00068-018-1018-4
34.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingand
coagulopathyfollowingtrauma:fthedition.–Electronictext/D.Spahn,
89
B.Bouillon,V. Cerny,J.Duranteau[et al.]//CritCare.–2019.–Vol.
https://t.me/medicina_free
23(1).–Р.98.–URL:https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3
35.Опытприменениявнебрюшинной тампонадытазапринестабильныхповрежденияхтазовогокольца.–Текст:непосредственный/И.М.Самохвалов,И.В.Кажанов,В.А.Мануковский[ит.д.]//
Вестник хирургии имени И. И. Грекова. – 2017. – № 176 (4). –
С.44–47.
36. Resuscitativeendovascularballoon occlusion of the aortafor
pelvic blunt trauma and life-threatening hemorrhage: A 20-year experienceinaLevelItraumacenter.–Electronictext/A.Pieper,F.Thony,
J.Brun[et al.]// J TraumaAcute CareSurg. –2018. –Vol.84(3). –
Р.449–453.–URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001794
37.Patel, J. A.VascularTrauma-OpenorEndovascular.–Electronic
text/J.A.Patel,T.E.Rasmussen//CurrTraumaRep.–2019.–Vol.5.–
Р.137–145.–https://doi.org/10.1007/s40719-019-00167-5
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025