Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Рис. 16. Слева: обнажение инфраренальной аорты.
https://t.me/medicina_free
Связка Трейтца разделяется и мобилизуется третья и четвертая части
двенадцатиперстной кишки. Левая почечная вена используется
для определения высоты рассечения связки. Верхняя брыжеечная
артерия (SMA) также может быть выделена таким образом.
Справа: обнажение подвздошных сосудов.
Общие подвздошные сосуды и большая часть правой наружной
подвздошной артерии могут быть выделены путем мобилизации
подвздошной кишки и слепой кишки медиально и вверх
Супраренальныеповрежденияаортытребуютпереводасрединного
доступавторакофренолапаротомию(дополнительныйразрезпо седьмому межреберью) и наложения зажима на аорту над диафрагмой
[5,6,8,11,12].Несмотрянато,чтовыживаемостьпосле«реанимацион-
нойторакотомии»колеблетсяот0 до17%, онаширокоиспользуется
в зарубежныххирургических центрах как основное реанимационное
мероприятиепритяжёлыхтравмахживотаспрофузнымкровотечением
[11,29]дляподдержаниямозговогоикоронарногоартериальногокровотока,втомчислеипринаступленииклиническойсмертипередлапаротомией[19].L. J. Moore, et al.,2015[34],произведеносравнениеЭВБОА
и «реанимационной торакотомии» у пациентов с неконтролируемым
интраабдоминальнымкровотечением,выживаемость впервойгруппе
быладостоверновыше(37,5%против9,7%).
61
Проводя временный гемостаз пальцевым прижатием дефек-
https://t.me/medicina_free
та сосуда, выделяют артерию выше и ниже места повреждения
для наложения турникетов. Небольшие разрывы аорты ушивают
непрерывнымшвом полипропиленовойнитью 3/0или 4/0[1, 2,5,
7,11,35].
Если аорта небольшого диаметра или атеросклеротически
изменена, а разрыв расположен в продольном направлении, то
ушивание приведёт к сужению. В этом случае в область дефекта
вшиваютзаплатуизсинтетическогоматериала[1,4,8,13].Приис-4,8,13].Прииспользовании протезов у молодых людей рекомендуется закрытие
линии шва прядью большого сальника для снижения риска развития аорто-дуоденального свища [2]. В условиях перитонита использованиесинтетических протезовпротивопоказано,выполняют
экстраанатомическое шунтирование (подмышечно-бедренное или
бедренно-бедренное)[5,11,15].
Ревизияподвздошных артерийпроводитсяизпрямогодоступанадгематомойпутемотведениятонкойкишкивправоирассечениябрюшинынадбифуркациейаортыпослевыделенияиналожения
зажимовна аортуибедренныеартерии [3,7]. Принеобходимости
слевамобилизуютсигмовидную,справа–слепуюкишку.Необходимобытьосторожнымпривыделениимочеточников,пересекающих
подвздошныесосуды[17,26].Средняявыживаемостьприповрежденииобщейподвздошнойартериисоставляет46,8%,наружнойподвздошной–64,1%[15].
При невозможности восстановления брюшной аорты, общей
илинаружнойподвздошнойартериивыполняетсявременноепротезирование(шунтирование)большойподкожнойвенойилисинтетическимпротезом(рис.17)[10–12,15,25,35,36].Операциинаобщей
илинаружнойподвздошныхартерияхвыполняютсясфасциотомией
четырехмышечныхфутляровголени[7,13,36].
Перевязкаобщейподвздошнойартерииприводиткампутации
в47%случаев,наружнойподвздошной–в54%[8,11];лигирование
внутренней подвздошной артерии не представляет опасности, так
каккровообращениекомпенсируетсяза счетодноименнойартерии
противоположнойстороны[3,7,11].
62
а
https://t.me/medicina_free
б
Рис. 17. Варианты временного протезирования сосуда (слева)
и циркулярного сосудистого шва (справа)
в
Приповреждениичревногостволалетальностьдостигает62%
[2,15,37], у 80% выживших с цельюгемостазабылавыполнена
егоперевязка[12].Восстановительнаяоперацияначревномстволе
иеговетвяхдостаточносложнаиз-занебольшогодиаметраивазоконстрикции.Перевязкасосудаобычно не вызываетишемических
измененийпечени[10,11,37],однакоможетпривестикнекрозуЖП
(можетпотребоваться холецистэктомия на 3-м этапе тактики DC)
[2,8,12,19,26].
Приповреждениипочечныхсосудовоперациейвыбораявляетсястентирование[8,22,26].Принебольшомдефектеистабильной
гемодинамикевыполняетсясосудистыйшовилиангиопластикааллотрансплантатом/аутовеной[2,10,12,35],приполномперерыве
почечнойартерии показананефрэктомия(при сохранности противоположной почки) [12]. Перевязка селезеночной артерии иногда
дополняетсяспленэктомией(на3-мэтапетактикиDC)[4,10].Лигированиелевойиправойжелудочной,верхнейинижнейподжелудочно-двенадцатиперстных артерий, желудочно-сальниковой артериитакженесопровождаетсякакими-либоосложнениями[3].
63
Общаяпеченочнаяартерияимеетбольшийдиаметр,чемлевая
https://t.me/medicina_free
желудочнаяиселезеночная,поэтомупопыткиеёреконструкцииболее успешны [39]. Перевязкаилиэмболизацияобщей печеночной
артериипроксимальнееотхожденияжелудочно-двенадцатиперстной
артериинеприводит к серьезным осложнениям в связис хорошо
развитымиколлатералями[2,10,13,19,38].Относительнобезопаснаперевязкаправойилевойпеченочныхартерий[24,26,38].
Повреждениеверхнейбрыжеечнойартерии(рис.18)заПЖтребуетпересеченияПЖвпроекции сосуда.Напервомэтапетактики
DCвыполняютвременноепротезирование(рис.19)[8,12,34].
Окончательное восстановление сосуда осуществляется ангиохирургом. Возможна имплантация верхней брыжеечной артерии
ваортунижеместаразрыва[12, 39]или всложнойхирургической
ситуациипри хорошемретроградномкровотокеи жизнеспособноститонкойивосходящейободочнойкишки,–перевязкаеёнижеотхожденияпервойтонкокишечнойветви[8,26,39].
Рис. 18. Обнажение верхней брыжеечной артерии (ВБА)
через брыжейку поперечной ободочной кишки путем смещения
поперечной ободочной кишки вверх, тонкого кишечника вниз;
по ходу средней ободочной артерии находим ВБА
64
б
https://t.me/medicina_free
а
Рис. 19. Тактика «damage control» с временным протезированием
верхней брыжеечной артерии (а). Окончательная реконструкция
с использованием трансплантата подкожной вены через 18 часов (б)
Безопаснолигированиетолстокишечныхветвейверхней брыжеечнойартериикромесреднейободочной.J. Ghel, et al.,2016[40],
сообщилиобуспешныхангиоэмболизацияху6пациентовсзакрытойтравмойживотасактивнымкровотечениемизверхнейбрыжеечнойартерии.У1пациентавозниклаишемиякишечника,чтопотребовалоегорезекции.Средняявыживаемость–58,7%[15].
Нижняябрыжеечнаяартерияможетбытьперевязана[39].
Вслучаеперевязкипеченочнойартериииликрупныхбрыжеечныхсосудовможетпотребоватьсязапланированнаярелапаротомия
(иливидеолапароскопия)как«операция второговзгляда»для контроляишемизированныхоргановживота[3,4,25,26].
ЛИТЕРАТУРА
1.Sidawy, A. N. Rutherford’svascularsurgery andеndovascular
therapy.–Text(visual):unmediated/A.N.Sidawy,B.A.Perler//Ninth
edition.Philadelphia,PA:Elsevier.–2019.–Р.8762.
65
2.WSESpositionpaperonvascularemergencysurgery.–Electronic
https://t.me/medicina_free
text/B.M.T.Pereira,O.Chiara,F.Ramponi[etal.]//WorldJEmergSurg.–
2015.–Vol.10:49.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-015-0037-2
3.Хирургияповрежденийсосудовживота.–Текст:непосредственный/А.В.Штейнле,Л.А.Ефтеев,Б.В.Бодоев[идр.]//Сибирскиймедицинскийжурнал.–2009.–Vol.1.–С.147–157.
4.Затевахин, И. И. Неотложнаяабдоминальнаяхирургия:методическоеруководстводляпрактикующеговрача.–Текст:непосредственный/И.И.Затевахин,А.И.Кириенко,А.В.Сажин(ред.).–
Москва:ООО«Медицинскоеинформационноеагентство».2018.–
С.488.–Текст:непосредственный.
5.Level3guidelineon thetreatmentofpatients withsevere/multipleinjuries.–Electronictext/B.Bouillon,D.Pieper,S.Flohé[etal.]//
EurJTraumaEmergSurg.–2018.–Vol.44.–Р.3–271.–URL:https://
doi.org/10.1007/s00068-018-0922-y
6. Rasmussen, T. E. Rich’s Vascular Trauma. Third edition /
T.E. Rasmussen,N.R.–TaiPhiladelphia,PA.2016.– Р.405.–Text
(visual):unmediated.
7. Завражнов, А. А. Повреждениякрупных сосудов живота:
путиулучшениядиагностикиилечения:автореф.дис.…канд.мед.
наук/А.А.Завражнов.–Санкт-Петербург,1996.–29с.–Текст:
непосредственный.
8.Bordlee, B. TraumaintheGreatVessels:fromtheAortatothe
Pelvis.–Electronictext/B.Bordlee,B.Schiro,C.Peña//CurrTrauma
Rep.–2017.–Vol.3. –Р.207–211.–URL:https://doi.org/10.1007/
s40719-017-0100-4
9. Ермолов, А. С. Абдоминальная травма: руководство для
врачей/А.С.Ермолов,М.Ш.Хубутия,М.М.Абакумов.–Москва:
ИздательскийдомВидар-М ,2010.–504с.– Текст:непосредст-
венный.
10.Chandhok, P. IntraabdominalVascularInjuriesinBluntTrau-
ma: Spectrum of Presentation, Severity and Management Options. –
Electronictext/P.Chandhok,I.D.Civil//CurrTraumaRep.–2017.–
Vol.3.–Р.51–61.–URL:https://doi.org/10.1007/s40719-017-0078-y
66
11. Feliciano, D. V. WesternTraumaAssociationCriticalDecisions
https://t.me/medicina_free
inTrauma.Managementofabdominalvasculartrauma.–Electronictext/
D.V.Feliciano,E.E.Moore,W.L.Bif//JournalofTraumaandAcute
CareSurgery.–2015.–Vol.79(6).–Р.1079–1088.–URL:https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000000869
12. Talving, P. Managementof Penetrating Traumato the Major
Abdominal Vessels. – Electronic text / P. Talving, S. Saar, L. Lam //
CurrTraumaRep. –2016. –Vol. 2.– Р. 21– 28.– URL:https://doi.
org/10.1007/s40719-016-0033-3
13.Patel, J. A. VascularTrauma-OpenorEndovascular.–Electronic
text/J.A.Patel,T.E.Rasmussen//CurrTraumaRep.–2019.–Vol.5.–
Р.137–145.–URL:https://doi.org/10.1007/s40719-019-00167-5
14.Клиническиерекомендации.Рекомендацииподиагностике
илечениюзаболеванийаорты(2017)/ред.:Л.А.Бокерия.–Текст:
непосредственный // Кардиология и сердечно-сосудистая хирур-
гия.–2018№11(1).–С.7–67.
15. Де Беки, М. Е. Экстреннаяхирургиясердца и сосудов/
М. Е. Де Беки, Б. В. Петровский. – Москва: Медицина , 1980. –
С.248.–Текст:непосредственный.
16.Результатывнедрениядифференцированноголечебно-диагностическогоалгоритмапри тяжелойсочетаннойтравмеживотавтравмоцентрепервогоуровня.–Текст:непосредственный/В.В.Суворов,
В. Ю. Маркевич, А. А. Пичугин [и др.] // Скорая медицинская по-
мощь.–2016№17(4).–С.45–50.
17.Смоляр, А. Н. Диагностикаилечениетравматическихзабрюшинных кровоизлияний. В кн.: Травма 2017: мультидисциплинарный подход. – Текст : непосредственный / А. Н. Смоляр,
П.А.Иванов//Сб.тез.Международ.конф./Редкол.:А.В.Скороглядов[идр.].–2017.–С.369–370.
18.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingand
coagulopathyfollowingtrauma:fthedition.–Electronictext/D.Spahn,
B.Bouillon,V.Cerny[etal.]//CritCare.–2019.–Vol.23(1).–Р.98.–
URL:https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3
67
19.Livertrauma:WSES2020guidelines.–Electronictext/F.Coccolini,
https://t.me/medicina_free
R.Coimbra,C.Ordonez[etal.]//WorldJEmergSurg.–2020.–Vol.15.–
Р.24.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7
20.Опытприменениявнебрюшинной тампонадытазапринестабильныхповрежденияхтазовогокольца.–Текст:непосредственный/И.М.Самохвалов,И.В.Кажанов,В.А.Мануковский[идр.]//
Вестник хирургии имени И. И. Грекова. – 2017. – № 176 (4). –
С.44–47.
21.Useof open andendovascular surgical techniquesto manage
vascularinjuriesinthetraumasetting.–Electronictext/E.R.Faulconer,
B.C.Branco, M.N.Loja [etal.]// JournalofTraumaandAcute Care
Surgery.2018.–Vol.84.–Р.411–417.–URL:https://doi.org/10.1097/
TA.0000000000001776
22.Рева, В. А. Эндоваскулярнаяхирургияна войне.–Текст:
непосредственный / В. А. Рева, И. М. Самохвалов // Ангиология
исосудистаяхирургия.–2015.–№21(2).–С.166–175.
23.Aretrievablerescuestentgraftandradiofrequencypositioning
for rapid control of noncompressible hemorrhage. – Electronic text /
Y.Chun,S.K.Cho,W.C.Clark[etal.]//JournalofTraumaandAcute
CareSurgery.–2017.–Vol.83(2).–Р.249–255.–URL:https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000001534
24.Эндоваскулярноеихирургическоелечениебольногострав-
матическим разрывом аорты и печеночной артерии. – Текст :
непосредственный / Н. Р. Черная, Р. Ш. Муслимов, И. Е. Селина
[идр.]//Ангиологияисосудистаяхирургия. –2016.– №22(1). –
С.176–181.
25.Войновский, Е. А. Хирургическаятактика«damagecontrol»
приповреждении сосудов(обзорлитературы). –Текст: непосредственный/Е.А.Войновский,А.П.Колтович//Медицинакатастроф.–
2011.–№1(73).–С.54–58.
26. Contemporary damage control surgery outcomes: 80 patients
withsevere abdominalinjuries inthe rightupper quadrantanalyzed. –
Electronictext/M.Hommes,S.Chowdhury, D.Visconti[etal.]//Eur
JTraumaEmergSurg.–2018.–Vol.44.–Р.79–85.–URL:https://doi.
org/10.1007/s00068-017-0768-8
68
27. Ибрагимов, Ф. И. Хирургическое лечение множествен-
https://t.me/medicina_free
ныхисочетанныхтравм.–Текст:электронный/Ф.И.Ибрагимов,
Н.А.Касумов//ВестникхирургииимениИ. И.Грекова.–2018.–
№177(5). –С.30 –35.– URL:https://doi.org/10.24884/0042-46252018-177-5-30-35
28.Владимирова, Е. С. Временныйгемостазупострадавших
с тяжелой травмой печени и его влияние на показатели витальных функций. – Текст : непосредственный / Е. С. Владимирова,
В.В.Валетова//Медицинскийалфавит.–2016.–Т.3,№20(283).–
С.14–19.
29. Семенов, Е. А. Применение баллонной окклюзии аорты
притяжелыхраненияхитравмах:автореф.дис.…канд.мед.наук/
Е.А.Семенов.–Санкт-Петербург,2018.–23с.
30.Рева, В. А. Первыйотечественныйопытпримененияэндоваскулярнойбаллоннойокклюзииаортывзонебоевыхдействий.–
Текст:электронный/В.А.Рева,А.Н.Петров,И.М.Самохвалов//
Ангиологияисосудистаяхирургия.–2020.–№26(2).–С.61–75.–
URL:https://doi.org/10.33529/ANGI02020204
31.Resuscitativeendovascularballoonocclusionoftheaortamay
increasethebleedingofminorthoracicinjuryinseveremultipletrauma
patients:acase report. –Electronictext /T. Maruhashi, H.Minehara,
I.Takeuchi[etal.]//JMedCaseRep.–2017.–Vol.11(1).–Р.347.–
URL:https://doi.org/10.1186/s13256-017-1511-0
32. Nationwide Analysis of Resuscitative Endovascular Balloon
OcclusionoftheAortainCivilianTrauma.–Electronictext/B.Joseph,
M.Zeeshan,J.V.Sakran[etal.]//JAMASurg.2019.–Vol.154(6).–
Р.500–508.–URL:https://doi.org/10.1001/jamasurg.2019.0096
33. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta
in trauma: a systematic review of the literature. – Electronic text /
E. Gamberini, F. Coccolini, B. Tamagnini [et al.] // World J Emerg
Surg.–2017.–Vol.12.–Р.42.–URL:https://doi.org/10.1186/s13017017-0153-2
34. Implementation of resuscitative endovascular balloon occlu-
sion of the aorta as an alternative to resuscitative thoracotomy for
noncompressible truncal hemorrhage. – Electronic text / L. J. Moore,
69
M.Brenner,R.A. Kozar [etal.] // Journalof TraumaandAcute Care
https://t.me/medicina_free
Surgery. – 2015. – Vol. 79 (4). – Р. 523 – 532. – URL : https://doi.
org/10.1097/TA.0000000000000809
35. Выбор тактики хирургического вмешательства при травматическом повреждении сосудов. – Текст : непосредственный /
А.В.Костырной,М. А.Потапенков,А. Э.Аргунова,В.И. Чорно-
брывый // Вестник науки и образования. – 2017. – № 1 (25). –
С.95–97.
36.Временноеэндоваскулярноепротезированиеартерий–новоерешениевлечениитяжелойсосудистойтравмы.–Текст:непосредственный/В.А.Рева,И.М.Самохвалов,А.Б.Юдин[идр.]//
Военно-медицинскийжурнал.–2017.–№338(9).–С.15–19.
37. Hoehn, M. Challenges in acute care surgery. Blunt celiac
arteryinjury.–Electronictext/M.Hoehn,C.Fox,E.Moore//Journal
ofTraumaandAcuteCareSurgery.–2020.–Vol.88(2).–е92–94.–
URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002539
38.Successfulmanagementofinjuriestotheportaltriad.–Electronic
text / K. C. Coleman, R. L. Warner, J. M. Bardes [et al.] // Journal
ofTraumaandAcuteCareSurgery.–2019.–Vol.87(1).–Р.240–246.–
URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002253
39. Trauma to the Superior Mesenteric Artery and Superior
Mesenteric Vein: A Narrative Review of Rare but Lethal Injuries.
–Electronic text/B. Phillips,S. Reiter,E.P.Murray[et al.]//World
JSurg.–2018.–Vol.42.–Р.713–726.URL:https://doi.org/10.1007/
s00268-017-4212-3
40.ArterialEmbolizationintheManagementofMesentericBleeding
Secondary to BluntAbdominal Trauma. – Electronic text / J. Ghel,
J.Frandon,S.Barbois[etal.]//CardiovascInterventRadiol.–2016.–
Vol. 39. – Р. 683 – 689. – URL: https://doi.org/10.1007/s00270-0151266-1
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025