Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
ГЛАВА 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
https://t.me/medicina_free
Дляабдоминальногохирургаобычноедело–
сидетьстерильным ив халате вуглутихой
операционнойподчасами, показывающими
полночь...Через несколько минут привезут
пациента и начнется еще одна экстренная
лапаротомия. Это кульминация процесса,
который начался несколько часов назад –
со встречи хирурга и больного,обследования, установления диагноза и выработки
планадействий.
Питер Ф. Джонс
Поврежденияселезенкивстречаютсяу 16–30 %пострадавших
сЗТЖ,присочетаннойтравмедостигают49%[1–5];у детейонизанимаютпервоеместоисоставляют46,9–61%[6].В70%случаеводновременноповреждаютсядругиеорганыБПиЗП:поджелудочнаяжелеза,почки,кишечник;в88,7%случаев–этосочетаннаятравма[7].
Механизмтравмы–ударв областьVIII–XII рёберслева(разрывыселезенкиассоциированыс переломаминижнихреберслева
в40–50%), левогоподреберья придорожно-транспортных происшествиях(35,5–58,1%),сдавлении/производственнойтравме(3,2–
6,5%),падениисвысоты(25,8–45,1%),бытовойтравме/избиении
(12,9%)[3,7–10].Предрасполагаюткповреждениюселезёнкималая
подвижность,полнокровиеоргана инедостаточнаяпрочность капсулы(рис.28)[10].
Наоснованиианализаи систематизациилитературныхисточниковопределёналгоритм диагностики и тактикиприсочетаннойзакрытойтравмеселезенки.
1. При гемодинамической нестабильности пациента
(АД
< 90ммрт.ст.,ЧСС> 120/мин),ЧД >30/мин,явной клини-
сист
кегеморрагическогошокапострадавшеговэкстренномпорядкевыполняютсяУЗИ органов БП и ЗП(А1)[2,11,12](приобнаружении
91
забрюшинной/селезеночнойгематомыпроводитсяУЗДС дляоцен-
https://t.me/medicina_free
ки наличия в ней кровотока как признака продолжающегося кровотечения(В1)[11])(E-FAST-протокол)дляпоискасвободнойжид-
костииобзорная рентгенография органов БП (дляобнаружения
свободного газа в БП / ЗП; рентгенография других сегментов –
попоказаниям)[13].
Рис. 28. Интраоперационное фото:
разрыв селезенки и малый гемоперитонеум.
Удаленная селезенка с разрывами III степени
Поврежденияселезенкимогутбытьпропущеныприсонографии,
особенноприотсутствиигемоперитонеума.Методобнаруживаетсвободнуюжидкостьдо200млсточностью94,3%,от200до500–98,5%.
Однакодо29%случаевразрывовселезенкинеассоциированыссонографическим гемоперитонеумом. Чувствительность УЗИ в обнаружениитравмыселезенкидостигает80–84%приповрежденияхIII
иболеестепенитяжестипоклассификацииAAST(табл.2),игораздо
нижеприI–II AAST,специфичность–100%[13].
Ультразвуковыепризнакиповрежденийселезенки:
А.Субкапсулярнаягематома:скоплениежидкости,четкоотграниченноекапсулойввиде полумесяцаилиэллипса. Онауплощает
иливдавливаетпаренхимуселезенки,можетбытьанэхогенной,повышеннойэхогенностиилигетерогенной(рис.29).
Б.Разрывыселезенки:неправильныегетерогенныезоны,могут
иметьанэхогенныйвидприбыстромкровотечении,ночаще более
эхогенны,чем нормальнаяселезенка(рис.30).Можетбытьпреры-
92
вистость контура /нарушениецелостности капсулы(72%). Боль-
https://t.me/medicina_free
шинстворазрывов происходятвдольлатеральногокрая селезенки.
Свободнаяжидкостьприсутствуетпочтивсегдаввидеанэхогенной
полоски.
Таблица 2
Классификация травм селезенки
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Степень
повреждения
селезенки
I
II
III
IV Разрыв(рана)
V
повреждения
Гематома Подкапсульная,менее10%поверхности
Разрыв(рана) Капсулярныйразрыв,глубинаменее1см
Гематома
Разрыв(рана)
Гематома
Разрыв(рана)
Разрыв(рана) Полноеразрушениеифрагментация
Сосудистые
повреждения
Вид
Морфологияповреждения
Подкапсульная,занимает10–50%
поверхности
Центральная,менее5смвдиаметре
Капсулярныйразрыв,глубина1–3см,
безвовлечениятрабекулярныхсосудов
Подкапсульная,занимаетболее50%
поверхности
Подкапсульная,нестабильнаялюбого
диаметра
Подкапсульнаяилицентральная
сразрывомикровотечением
Центральная,более5смвдиаметреили
нестабильная
Глубинаболее3смилисвовлечением
трабекулярныхсосудов
Захватывающийсегментарныесосуды
илисосудыворотивызывающий
деваскуляризациюболее25%селезенки
Повреждениесосудовворотселезенки
сеёдеваскуляризацией
Полныйотрывселезенкиотсосудистой
ножки
93
Рис. 29. Субкапсулярная гематома селезенки, пациент обратился
https://t.me/medicina_free
в центр травмы спустя несколько дней после травмы.
Гематома имеет анэхогенный вид
В.Сторожевойсгустокввидеэхогеннойилигетерогеннойзоны
всвободнойжидкости,прилегающейкместуповрежденияселезенки,являетсякосвеннымпризнакомеёповреждения(рис.31).
Г.Центральнаягематома:фокальнаязонаповышеннойэхогенности, неровные контуры и отсутствие сосудистого рисунка при
УЗДС(12%).
Д.Инфаркт селезенки:зонапониженнойили смешаннойэхогенности, хорошо очерчена, треугольной формы, основанием направленаккапсулеселезенки.
Рис. 30. Массивный разрыв селезенки
с большим гемоперитонеумом (до 2 литров)
94
Рис. 31. Разрыв селезенки. Едва заметная, легкая гетерогенность
https://t.me/medicina_free
паренхимы селезенки с гипоэхогенной периселезеночной жидкостью
(стрелки). В кармане Моррисона и в тазу жидкость имела
анэхогенный вид. Гипоэхогенная периселезеночная жидкость
(зона свернувшейся крови – «sentinel clot») указывает на то,
что источником кровотечения является селезенка
Пострадавшим с нестабильной гемодинамикойи признаками
продолжающегосявнутрибрюшного(сколичествомсвободнойжидкости≥500мл)/забрюшинногокровотечения/ростаселезеночной
гематомы,приналичиисвободногогазавБП/ЗПпроизводитсянеотложнаялапаротомия(А1)[2,6,10,12,14]одновременносреанимационнымимероприятиями[15].
ПриналичиисвободнойжидкостивБП<500млилинеинформативностиУЗИ сотсутствиемсвободногогаза вБП/ЗП, или при
отсутствиисвободнойжидкости/свободногогазавБП/ЗП,ноклинически«неспокойном»животе,выполняетсявэкстренномпорядке
ДПЛ (А1)[10,11,15]/минилапаротомияиприаспирации≥10мл
крови,желчи,желудочного/кишечногосодержимого/частицпищи,
мочи,мутногоэкссудатасфибрином,содержанииваспирированной
жидкости≥ 100тыс. эритроцитов/ 500 лейкоцитовв 1мм
3
,уровнещелочнойфосфатазы>10МЕ/л/амилазы>75МЕ/лпереходят
налапаротомию(А1)[2,10,12].
Диагностическая ценность обзорной рентгенографии у пострадавшихс сочетаннойтравмой животасоставляет 41,2–66,4%.
При повреждении селезенки может выявляться гомогенная тень
95
в левом поддиафрагмальном пространстве, спускающаяся книзу
https://t.me/medicina_free
вдольлевогобоковогоканаладоподвздошнойобласти;отмечается
высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы,иногдареактивныйплевритслева,смещениежелудкаилевогоизгибаободочнойкишкикнизуивправо;расширениежелудка
и нечеткость контура его большой кривизны, её «зазубренность»,
переломыреберслева[13].
Приотсутствиисвободнойжидкости/свободногогазавБП/ЗП,
УЗ-признаков кровотока взабрюшинной/ селезеночной гематоме,
«спокойном»животевыполняютнаблюдениеилечениевОРИТ[2,
15].
2.При относительной гемодинамической стабильностипа-
циента (АД
> 90мм рт.ст.,ЧСС < 120/мин), ЧД < 30/мин,от-
сист
сутствии признаковгеморрагическогошокав экстренном порядке
выполняетсяМСКТживота(А1)[2,5,7,9–13](другихсегментов–
попоказаниям);приподозрениинаповреждениекрупныхсосудов/
паренхиматозныхорганов БП/ЗП и/илисвободной жидкостив БП
иотсутствиисвободногогазавБП/ЗПвыполняетсяангиоконтрастирование(рис.32)длявыявленияисточникавозможногокровотечения
[13,14].ТочностьКТпривыявлениигемоперитонеума–100%.
Рис. 32. КТ – картина разрывов селезенки с активной экстравазацией
контраста (стрелка), околоселезеночное скопление крови
96
КТ незаменима при диагностике центральной или субкап-
https://t.me/medicina_free
сулярной гематомы. Центральная гематома имеет неправильную
округлуюформу,четкие неровныеконтуры,расположенав центре
органа;подкапсульная–серповиднуюформу подкапсулойоргана
с четкими контурами, неоднородную структуру, плотностью
до45–50ед.Нв1–3-йсуткипослетравмыи10–15ед.Нс5-хсуток.
Приразрывах выявляетсязонанеправильной формыс неровными
нечеткимиконтураминеоднороднойструктуры,плотностьюдо30–
35ед.Нвпервые3 сутокпосле травмыи20–25ед.Н с5-х суток.
Чувствительностьиспецифичностьметодаприповрежденияхселезенки–96–100%(рис.33)[11].
Рис. 33. Васкулярное повреждение селезенки у пациента,
госпитализированного после падения с высоты.
При КТ исследовании обнаружены повреждения селезенки (звездочки)
и выделение контраста (стрелка), указывающая на васкулярное
повреждение на периферии селезенки
ПриобнаруженииЭКВвБП/ ЗП/паренхимуселезенки(нестабильнаягематома),ложнойартериальной (рис.34) илиартериовенозной аневризмывне зависимости от степени травмывыполняется ЭЭ
селезеночнойартерии(А2)[3,8,10,11,13],приэтомвероятностьхирургическоговмешательствауменьшаетсядо9,9–15,7%,увеличиваетсячастотаорганосохраняющихоперацийс53до75%[1,4,16].ПриневозможностиЭЭчастотавынужденныхоперацийвозрастаетдо19,6%
при III AAST, до 33 % – при IV AAST и до 75 % – при V AAST[1].
97
ОптимальныйметодЭЭпризакрытойтравмеселезенкипоканеопреде-
https://t.me/medicina_free
лен[16].ПроксимальнаяикомбинированнаяЭЭпредпочтительныпри
множественныхсосудистыхповрежденияхселезенки(С1)[11,14,16].
J. J. Rong, et al., 2017 [16], в своём систематическом обзоре и метаанализена876пациентахпоказалипреимуществапроксимальнойЭЭ
всравнении сдистальной икомбинированнойповозникновениюинфарктаиабсцессовселезенки. R. Lee, et al., 2020[17],оцениврезультатыдистальнойЭЭселезеночнойартерииу42пациентовсзакрытой
травмойселезенкиV AAST,пришликвыводу,чтов88%случаевметодикаэффективнавнезависимостиотгемодинамики.
а б
Рис. 34. Разрыв селезенки с образованием псевдоаневризмы.
Аксиальная КТ с контрастированием в артериальную (а) и портальную
венозную (б) фазы демонстрирует разрыв в области ворот селезенки.
В артериальную фазу наблюдается локальное гиперденсивное образование
(а, стрелка), которое становится изоденсивным в портальную венозную
фазу (б, стрелка), соответствующее травматической псевдоаневризме.
Ангиография подтверждает диагноз (стрелка) (в)
в
98
При неэффективной ЭЭ и количестве свободной жидкости
https://t.me/medicina_free
вБП≥500мл(рис.35),ростезабрюшинной/селезеночнойгематомы
выполняетсялапаротомия,ревизияЗГдляостановкипродолжающегосяинтраабдоминального/забрюшинногокровотечения,спленэктомия(А2)[9,11,14].
Рис. 35. КТ-картина большого количества крови в брюшной полости
и разрыва селезенки (стрелка) у молодой женщины после ДТП
с незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки
и интраоперационная находка
При неэффективной ЭЭ, количестве свободной жидкости
вБП<500мл,ЭКВвпаренхимуселезенки(нестабильнаягематома)
вэкстренномпорядкевыполняетсялапароскопия(рис.36)дляостановкикровотеченияисанации,дренированияБП[2,6,11,14].
Операциисиспользованиемвидеолапароскопическойтехники
удаетсявыполнитьприI–III AASTв40%случаев[18],методимеет
противопоказания:повреждениеилиподозрениенаповреждениедиафрагмы(принедренированнойплевральнойполости),выраженное
расстройствовнешнегодыхания,нестабильностьгемодинамики[1,
19].Объемвмешательстваприсубкапсулярнойстабильнойгематоме
до2смвдиаметреможетбытьограниченподведениемсальникаи
дренированиемлевогоподдиафрагмальногопространства5–8суток.
Если периферическая гематома занимает полюс селезенки
илиеётело,иона нестабильная,или диаметр>2см(рис.37),выполняетсяпункционная аспирация сзакрытием отверстияклеевой
композицией[18].При разрывеселезенки вобластиприкрепления
99
селезеночно-ободочнойсвязки и неинтенсивном паренхиматозном
https://t.me/medicina_free
кровотечении возможна лазерная коагуляция разрыва [1], клеевая
пластикадефекта,использованиеаппликационныхсредствгемостаза,спленорафияпотипуоментолиенопексии[4].
Рис. 36. Этапы видеолапароскопической спленэктомии.
Схема расположения троакаров. Рассечение желудочно-селезёночной
связки. Рассечение почечно-селезёночной и диафрагмально-селезёночной
связок. Наложение степлера на ножку селезёнки
100
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025