Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Онавыполняется в9,15–22 и62–83 %притравмеIII, IV иV AAST
https://t.me/medicina_free
соответственно[2, 7, 23,26, 45]. Передудалениемпочки необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки [29, 33].
Для этого ножку травмированной почки пережимают турникетом,
внутривенновводят5мл0,4%раствора индигокармина.Появление
через3–10минутпокатетеруокрашенноймочисвидетельствуетосохранной функцииконтрлатеральнойпочки [2,29]. Возможнотакже
выполнениеинтраоперационнойэкскреторнойурографии[2].
Рис. 118. Ушивание капсулы почки
При тяжелой сочетанной травме и шоке, АД
функциявторойпочкиможетбытьснижена.Тогдаруководствуютсяосмотромипальпациейвторойпочки[10,14,36],атакжеультразвуковым
исследованием. После нефрэктомиилапаротомным доступом задний
листокбрюшиныушивают,предварительнодренировавпаранефральнуюклетчаткучерезконтрапертурувпоясничнойобласти[23,45].
241
< 80 мм рт. ст.
сист
Притяжеломповрежденииединственнойпочки/двусторонней
https://t.me/medicina_free
травме/поврежденияхпочкинафоненеобратимыхпатологических
измененийконтрлатеральнойпочкиследуетпытатьсяеёсохранить
[45,47],перевязавсегментарныесосуды,наложивнефростому,выполнив «окутывание» рассасывающейся сеткой [5, 7, 11, 17, 39]
и тампонаду (В1)[2], ушивание дефекта сосудовпочечнойножки
(успешностьрепарацииартерии–25–35%)/установкустент-графта
[5,36,37,38].Нежизнеспособныетканипочкииссекают,затемнакладывают швы. При их прорезывании подкладываютмышечную
ткань,используютаппликационныесредствагемостаза[10, 11,14,
45].Нефростомическуютрубкувводятвдефектпочки,фиксируют
кфибрознойкапсулерассасывающимисяшвами,выводятчерезконтрапертурувпоясничнойобласти[23,45].
Травма мочеточников, мочевого пузыря, уретры. Для интраоперационного выявления повреждения мочеточников можно
ввести внутривенно индигокармин [2, 5]. При боковом повреждениимочеточника<½окружностиII AAST(табл.10)устанавливают
мочеточниковыйстентпоструне-проводникучерезразрыв/цистоскопически,ушиваютдефектузловымишвамитонкой(3/0–4/0)рассасывающейсянитью [10,13,15,29],дренируютЗП;прибоковом
повреждении>½окружностиIII AAST–тожесамое,толькоустанав-
ливаетсядвойнойJ-стент(С1)[2,5,48].
При нестабильном состоянии / полном пересечении (IV–V
AAST) предпочтительныперевязкамочеточника,нефростомаи отсроченнаяпластика[5,8, 33,35]; возможноналожениевременной
подвеснойуретеростомы(С1) [2,10, 17,29].При позднейдиагностике(≥5сут.)выполняетсянефростомасостентированием(предпочтительно)[12,13,15,36]илибез(С1)[5],дренированиеЗП.Ретроградноестентированиевтакихслучаяхобычнонеэффективно.
При нестабильной гемодинамике у пострадавшего и отсутствиипродолжающегося внутрибрюшного/забрюшинногокровотеченияоперациюнамочевомпузыреможноотсрочитьдостабилизациисостояния(дляостановкиэкстраабдоминальногокровотечения)
неболее 6часов. При ВПМПследуетрасширитьлапаротомиюдо
нижнесрединной,приВнеПМПиспользуетсянадлобковыйсрединныйвнебрюшинныйдоступ[2,24].
242
Классификация травм мочеточника
https://t.me/medicina_free
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Степень
повреждения
мочеточника
I Толькогематома
II
III Разрывдиаметром>50%
IV Полныйразрывспротяженностьюдеваскуляризации<2см
V Полныйразрывспротяженностьюдеваскуляризации>2см
Разрывдиаметром<50%
(менееполовиныегоокружности)
Морфологияповреждения
Ключевыемоментыуспехахирургическоговмешательстванамо-
чевомпузыре[4,18,19,27]:
•стабилизацияпереломовтазовогокольца;
•удалениевсехкостныхотломков;
•тщательнаяревизиястенокпузыря;
• ушиваниеразрыва двухряднымшвомрассасывающейся ни-
тью(слизистая–детрузор)(рис.119);
Таблица 10
Рис. 119. Ушивание интраперитонеального разрыва (овал) мочевого
пузыря рассасывающейся нитью 3/0
243
• обязательное использованиеуретральногокатетера увзрос-
https://t.me/medicina_free
лыхпациентов(В1)[5,36]приотсутствииповрежденияуретры;
•наложениеэпицистостомы(на10–14суток)прибольшомдефектестенки органа (>2см; III–IV–V AAST) (табл.11) /ушивании
впоздниесрокипослетравмыприразвившемсявоспаленииокружающихтканей/сочетаннойспинальнойтравмеснарушениеммочеиспускания/разрывахвобластишейкимочевогопузыря/гиперплазиипредстательнойжелезы[2].
Таблица 11
Классификация повреждений мочевого пузыря
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Степень
повреждения
МП
I
II
III
IV
V
ПриналичиинесколькихповрежденийдоуровняIII
степеньтяжеститравмыследуетувеличиватьнаоднупозицию
Вид
повреждения
Контузия Интрамуральнаягематома,ушиб
Разрыв
(рана)
Разрыв
(рана)
Разрыв
(рана)
Разрыв
(рана)
Разрыв
(рана)
Непроникающий(неполный)разрыв(рана)
мочевогопузыря
Внебрюшинныйразрыв(рана)длиной
менее2см
Внебрюшинныйразрыв(рана)длиной
более2смиливнутрибрюшинныйразрыв
(рана)длинойменее2см
Внутрибрюшинныйразрыв(рана)длиной
более2см
Внутри-иливнебрюшинныйразрыв(рана)
сраспространениемнашейкупузыряили
треугольникЛьето
Морфологияповреждения
В связи с частым развитием орхоэпидидимита и простатита
нафонедлительнойкатетеризациимочевогопузыряумужчинпоказаноналожениеэпицистостомы[24].Еёустанавливаютближекверхушкепузыря,фиксируякегостенке.Приповреждениипузыряуженщин
<2см(II AAST/ВнеПМП–III AAST/ВПМП),отсутствииперитонита
и мочевыхзатёков,герметичности шва пузырнойраны,выполняют
244
дренированиекатетеромвтечение7–10дней.Удетейшкольноговоз-
https://t.me/medicina_free
растанезависимоотполанакладываетсяэпицистостома(С2)[5,9,31];
• при продолжающемся кровотечении (перелом костей таза)
внебрюшиннаятугаятампонадамалоготазамарлевымисалфетками
насрокнеменее72ч[5].
ПриВПМПпослелапаротомиииушиваниядефекта[10,35,36,
38] осуществляются постановка мочевогокатетера[12, 14] и эпицистостомия(технически прощевыполнитьдо ушиваниядефекта)
(А1),тампонадаидренированиемалоготаза[3,4,5,19,33].
Вслучаезатруднениявобнаружениидефектастенкиидляпроверкигерметичностишвоввводятвнегопокатетеру1%-йраствор
метиленовогосинегоили0,4%-йраствориндигокармина(С1)[2,5,
17].Еслиушиваниеразрывамочевогопузырязатруднено,проводят
егоэкстраперитонизацию[2,24].
При ВнеПМП его вскрывают экстраперитонеально [18, 27,
32,38]вобластипереднейстенкимежду двумяранее наложеннымидержалками(этотразреззатемиспользуютдляналоженияэпицистостомы), осматривают изнутри при помощи зеркал [18, 24].
В областиразрыва широковскрывается околопузырнаяклетчатка,
некротическиетканиудаляются,дефекторганаушиваетсядвухряднымшвом, выполняетсяэпицистостомия [12,14, 20,24]. Разрывы
уоснованиямочевогопузыряудобноушиватьизнутри[2,31].После
ушиваниядефектастенкипроверяютгерметичностьшва,выполняютвентрофиксациюпоВ.В.Красулинуподшиваниемегоднарассасывающимисяшвамикпрямыммышцамживотавышеинижеместа
введенияэпицистостомическойтрубки.Дренируютоколопузырную
клетчатку[14,24,30]черезконтрапертурывподвздошныхобластях
поП.А.Куприянову(подлоннымсочленениемсбокуотуретры)/
поИ.В.Буяльскому–Мак-Уортеру(череззапирательноеотверстие;
рис.120)[9,20,31]/поСтаркову(надпупартовойсвязкой).
ПрикомбинированныхразрывахспереходомнашейкумочевогопузыряилитреугольникЛьето(V AAST),отрывешейкиотуретры
выполняетсядвустороннееретроградноестентированиемочеточниковс эпицистостомией [2]идренированием околопузырного пространства(С1)[17,18,27,30,36].
245
Рис. 120. Дренирование паравезикальной клетчатки по И. В. Буяльскому –
https://t.me/medicina_free
Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря
При травме уретры и гемодинамическойнестабильности выполняется эпицистостомия (А1) (оптимально подконтролем УЗИ,
таккакмочевойпузырьможетбытьсмещенгематомой)[5,10,19,
22],дренированиеоколопузырнойклетчаткивслучаеповреждения
заднейуретры[15,21,24,49].
2-й этап–Damage Control Resuscitation–интенсивнаятерапия
длястабилизациижизненноважныхфункцийорганизма,детальная
идентификацияповрежденийсвозможнымэндоваскулярнымгемостазом[41,44],консультациисмежныхспециалистов[46].
Рис. 121. Разрыв нижнего полюса почки – резекция
с укрытием сальником. Сальник на ножке может быть использован
для закрытия дефекта паренхимы после резекции полюса почки
и невозможности простого ушивания;
лоскут сальника фиксируется узловыми швами (красные овалы)
246
3-й этап. Травма почек. Вслучаевозобновлениякровотечения
https://t.me/medicina_free
послеудалениятампонов,лигированияпочечныхсосудовнапервом
этапеи/илиихэмболизации,атакжепринекрозепоказананефрэктомия[11,14,35,39,45].Притравмированииполюсапочки,выявлении девитализированной ткани возможно выполнение резекции
(рис.121)снефропиело-илипиелостомией[4,5,14,38].
Травма мочеточников, мочевого пузыря, уретры
Принципы хирургического лечения повреждений мочеточни-
ков[2,13,15,29]:
•иссечениекраев мочеточника(спатуляция)до здоровыхтканейподуглом45ºдлябольшейплощадианастомозаиснижениявероятностиобразованиястриктуры;
•созданиегерметичногоанастомозарассасывающимисянитями(рис.122–124);
•установкамочеточниковогостента(до2мес.)(С1)[5];
•установканаружногодренажа;
•изоляцияповрежденияспомощьюбрюшиныилисальника.
Рис. 122. Уретероуретероанастомоз на стенте
Придефектедлинойдо2смверхней/среднейтретимочеточника
IV AASTпослевременнойподвеснойуретеростомынакладываютуретероуретероанастомознамочеточниковомстенте[5,13,15,36].
247
https://t.me/medicina_free
Рис. 123. Спатулированный конец (круг) рассеченного мочеточника.
Установка внутреннего двойного стента в проксимальный
и дистальный концы мочеточника
Рис. 124. Ненатяжной анастомоз со слизистой оболочкой
с использованием узловых 4/0 рассасывающихся швов поверх стента.
Сальниковым лоскутом покрывается мочеточниковый анастомоз
248
ПриобширномповреждениимочеточникаV AAST после уре-
https://t.me/medicina_free
теро-илинефростомиивыполняетсятрансуретероуретероанастомоз
(в/3ис/3;частотастеноза4%;рис.125)[10]/уретеронеоцистоанастомоз(н/3; дефект< 5см;дляповышенияподвижностимочевого
пузыря пересекают контралатеральную верхнюю пузырную ножку–эффективность–97%)(С1)[5,10,13,14]/пластикапоBoari
(с-н/3;дефект>5см;используетсятубуляризированныйлоскутМП
L-образнойформы,эффективность–81–90,4%)[5,13,28,29,36]/
интерпозиция подвздошноготрансплантата (при протяженном дефекте,противопоказанапациентам спочечнойнедостаточностью/
патологиейкишечника;частотастриктуранастомоза–3%,свищей–
6%)[5,10],эпицистостомия,дренированиеЗП[2].
Вслучаепотеризначительнойдлинымочеточникаилинесколькихнеудачныхпластиквыполняютаутотрансплантациюпочкивтаз,
анастомозируясосудыпочкис подвздошнымисосудамии проведя
реимплантациюмочеточника[10,28,47,50].
ПриповрежденииМПVAASTпоследвустороннегоретроградного стентированиямочеточникови эпицистостомии выполняется
сшиваниешейкиМПсуретройнамочевомкатетереидренирование
паравезикальнойклетчатки[5,27,30,38].
После ушивания разрывов мочевого пузыря <2 см (II AAST/
ВнеПМП–III AAST/ВПМП)приотсутствиифактороврискакатетер
можноудалятьчерез7–10 дней без проведенияцистографии (А2)
[10,18,19,30,38].
Приушиваниисложныхповреждений(споражениемтреугольника,реимплантациеймочеточников;IV–V AAST)илиприналичии
фактороврискаплохогозаживленияраны(использованиестероидов,
гипопротеинемия(общийбелок<55г/л),иммунодефицит,тяжелая
кровопотеря)рекомендуетсявыполнятьконтрольнуюцистографию
через7–14дней[2,24],вслучаесохраненияутечкиконтраста–цистоскопиюдляисключенияналичиякостныхфрагментовиповторнуюцистографиючерез7дней[5,10,18,19,31].
Приповрежденииуретрыв отсроченномпериодевыполняютсяэндоскопическаяреканализация, уретропластика[5, 12, 15,22].
Раннийпервичный шовповреждений уретры,атакжереканализа-
249
циявостромпериоде,приводяткразвитиюстриктурв32–100%,
https://t.me/medicina_free
недержаниюмочи–в15–44%,импотенции–в20–67%случаев[9,
16,21]. Преимуществамиобладаютпластическиеоперации спустя
2–4мес.послетравмы[10,19,22,49],оптимальнопослесрастания
сопутствующихпереломовкостейтаза[5,21,24,49].
а
б
Рис. 125. Трансуретероуретероанастомоз (а–в)
Летальность при изолированном повреждении почки составляет 2–7 %, при сочетанной может достигать 30–43 %, при разрывах мочевого пузыря-5 % и 10,8–25 % соответственно [1, 26].
ПрииспользованиитактикиDCвозможноуменьшениелетальности
отТОМВСдо4,8–8,4%[12,23,35,36,39].
в
250
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025