Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
При обнаружениина КТ признаков повреждения пологоорга-
https://t.me/medicina_free
на,свободногогазав БП/ЗП,отчетливойклиникеперитонита вэкстренномпорядкевыполняется лапаротомия.При сомнительныхили
отрицательныхрезультатахКТ и «спокойном»животе, а такжепри
неоперативномлеченииповрежденийпеченивыполняетсядинамическоенаблюдение(А1)иповторнаяКТчерез12–48часовина7-есутки
отмоментатравмы(А2)[14,17].
Консервативное лечение закрытой травмы печениизложено
вглаве1данногоруководства.
При наличии признаков продолжающегося интраабдоминального кровотечения у гемодинамически нестабильных пациентов с закрытой травмой печени и отсутствии других причин
для шока показана экстренная операция(А2)[3,6,9,12,14].
Лапароскопические операции с низкойвероятностью конверсиивыполняютсяупострадавшихпригемоперитонеумедо500 мл
и отсутствии признаков продолжающегося интенсивного внутрибрюшногокровотеченияишока[3,7],притравмепечениI–IIст.тяжести[4,7,12].
Показаниями к лапаротомии служат:объемгемоперитонеума
более500млпринестабильнойгемодинамике[3,9];продолжающеесяинтраабдоминальноекровотечение,когдаэндовидеохирургическийилиэндоваскулярныйгемостазтехническиневозможен/неэффективен[3];отсутствиевизуализацииисточникапродолжающегося
кровотечения[7,8,12,16].
Для остановки кровотечения широко используются физиче-
ские средства(табл.3).
На базе кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ изучена
возможностьиспользованиялокальногокриогемостаза(рис.48)при
поврежденияхпеченииселезенки[1]засчетотекатканей,сдавлениямелкихсосудов,внутрисосудистогостазаформенныхэлементов
кровистромбообразованием.
Криовоздействиепритравмепечениспособствуетижелчестазу.Онопоказановслучаепродолжающегосякровотеченияизпаренхимы присохранении магистральногокровотокаи отсутствии необходимостирезекцииоргана[1].
121
Таблица 3
https://t.me/medicina_free
Преимущества и недостатки некоторых физических методов гемостаза
Метод Преимущества Недостатки
из-задымообразования.
Техническиеограничения.
наболеекрупныхсосудах[1,7].
Относительнаямедленностьработы
Необходимостьобученияисертификации.
Дороговизнааппаратаирасходныхматериалов.
Прилапароскопическомиспользованииуменьшаетсявизуализация
Минимальное
Точноерассечениеткани.
Лазерная
распространениетепла.
коагуляция
Длинысветовыхволн
Рискповреждениясоседнихоргановитканейпридолгойэкспозиции.
стканевойселективностью
Прииспользованиинеобходимазащитаглаз.
Присильномкровотеченииуменьшаетсякоагулирующийэффект
Высокаястоимостьаппаратаирасходныхматериалов.
Ограничениесосудами2–3ммилименьше–низкаяпрочность
Уменьшение
распространениятепла.
Низкоедымообразование.
Многообразиеприменения.
Ультра-
Исключениеожогатканей
звуковая
Пользовательские(технические)ограничения.
черезпациента.
ипрохождениятока
коагуляция
Нетребуетсянейтральный
Искрение,прилипание,нагар.
Ограничениесосудами2ммилименьше.
электрод
сосудистойстенки.
Техническиеограничения.
Боковоетермическоеповреждение.
Прилапароскопическомиспользованиииз-задымообразования
Инструментысоздаютнебольшоедавление,недеформируяколлаген
втканях.
Удобствоприменения
Небольшаястоимость.
Большойопытиспользования
Моно-
электро-
полярная
коагуляция
уменьшаетсявизуализация[9]
122
–
https://t.me/medicina_free
Боковоераспространениетепла.
Частотребуютсяповторныеаппликации.
(до2см)поверхностныхповреждениях[3].
прочностькоагулятанепредсказуема.Используетсяпринебольших
Коагулируетсосудыдиаметромдо2мм–наболеекрупныхсосудах
грубыйрубецивыраженныйспаечныйпроцесс
егоотслоениемиразвитиемповторногокровотечения;
Коагуляционныйнекрозглубинойоколо5ммсвозможным
Невозможноостановитькровотечениеизкрупнойартерии.
заправкебаллоновдефицитнымаргоном[3,9]
Потребностьвохлажденииплазмотронапроточнойводой
свысокойстепеньюочистки,электропитанииотсети380В,
Неттехническойвозможностилокальноговоздействиянасосуд.
Меньшийриск
дополнительных
Низкаястоимость.
электроповреждений.
Биполярная
электро-
Значительныйопыт
коагуляция
электрода
использованиявхирургии.
Нетребуетсянейтрального
сосудовdдо7мм.
Отсутствиекарбонизации
Гомогеннаятермокоагуляция
тканей
Минимальноевоздействие
Быстраяибезопасная
влатеральныхнаправлениях
Термо-
воздействие
коагуляцияидиссекция.
Нетобразованияаэрозолей.
операции[9]
Хорошийобзорзоны
Низкоедымообразование.
коагуляции3мм;
Максимальнаяглубина
разнонаправленностьструи;
отсутствиедыма;
меньшеезакислениетканей
Аргоно-
плазменная
мобильность;
заживлению);
бесконтактность;
(способствуетскорейшему
коагуляция
простотаосвоения
123
https://t.me/medicina_free
Рис. 48. Вид разрыва печени после первой (слева) и второй (справа)
криоаппликации, показано образование «ледяного тромба»,
кровотечение остановлено
Большуюизвестностьполучили иместные гемостатические
материалы.Однакоширокомувнедрению в хирургию часто пре-
пятствуетвысокаястоимость.Ихиспользуютвсочетаниисдругими
хирургическими мерами или тампонированием при венозномили
умеренномпаренхиматозномкровотечении(В1)[7,9].
Широкодляместногогемостазасталииспользоватьбиополимерыколлагенаижелатина.Гемостатическаяколлагеноваягубкаприменяетсяприкапиллярныхипаренхиматозныхкровотеченияхипротивопоказанаприповреждениикрупныхсосудов,вызываетрубцевание,
обладаетантигеннойактивностью,можетспособствоватьинфицированиювирусамигепатита и ВИЧ[18]. Тромбокол– биокомпозиция
коллагенастромбоцитарноймассойиантибактериальнымисредствами – эффективен при капиллярно-паренхиматозныхкровотечениях,
вусловияхгипокоагуляцииигиперфибринолиза.
Гемостатическое действие губки из желатина (Spongostan,
Gelfoam,Гемасепт)связаносеёячеистойструктуройиабсорбциейна
неймногократнопревосходящихсобственнуюмассуколичествкрови,
разрушениемклетоккрови свысвобождениемтромбопластина [19].
Кровоостанавливающее действие препаратов на основе целлюлозы
(Surgicel)обусловленоспособностью оксицеллюлозывступатьв химическуюсвязьсгемоглобином.Целлюлозатакжеспособствуетформированиюфибриновогосгусткаиактивациитромбоцитов.
124
Частоиспользуютсяпрепаратытиссуколитахокомб.Основные
https://t.me/medicina_free
компоненты клея тиссукол-тромбин, фибриноген, фактор свертыванияXIII –выделяются из донорскойплазмы. Принанесении на
раневуюповерхность происходитегополимеризация и образуется
эластичнаяфибриноваяпленкабелогоцвета.Врезультатеостанавливаютсядиффузныекровотечения,склеиваютсяткани,ускоряется
заживлениеран.Егоиспользованиетребуетсогреванияисмешиваниякомпонентовпереднанесением,атакжеспециальногоустройствадляналожениянаповрежденнуюповерхность[7,9].
Тахокомбпредставленколлагеновойпластиной,покрытойапротинином,фибриногеном,тромбиномирибофлавином.Приконтакте
сраневойповерхностьютромбинпревращаетфибриногенвфибрин,
иобразуетсяфибриновыйсгусток.Апротининпрепятствуетфибринолизу плазмином. Агрегация тромбоцитов стимулируется коллагеном.Обладаетвысокойадгезивнойспособностью,«склеивается»
сраневойповерхностьюза3–5минут.Припрофузномкровотечении
онможет«смываться»сраневойповерхности.Пластинаплохофиксируетсянанеровнойраневойповерхностииз-заригидностиколлагеновыхволокон.
ПрепаратQuikClot представляетсобойпористый минеральный
порошок, абсорбирущий воду, увеличивая концентрацию факторов
свертывания крови и ускоряя образование тромба. Препарат Celox
наосновехитозанаобладаетповышеннойадгезиейкформеннымэлементамкровиитканям,герметизируеткровоточащуюрануинеприводиткразвитиюэкзотермическойреакции[7,20].
Приобнаруженииразрывоввзонеприкреплениякруглойсвязкипечени, капсулы, достаточенгемостаз электрокоагуляцией.При
разрывепаренхимыпечениглубинойболее2смвозможноиспользованиегемостатическойгубки,тахокомба(приумеренномкровотечении)илиушивание(присильномкровотечении)сиспользованием
эндохирургическойтехникииличерезминилапаротомный/лапаротомныйдоступы[21].
Подкапсульная гематома представлена флюктуирующимплоскимобразованиемтемногоцветаподкапсулойГлиссона.Еслиона
стабильная,занимаетменее 10%поверхности,нетнеобходимости
125
веёревизии.Диагностикудополняютинтраоперационнымультра-
https://t.me/medicina_free
звуковымисследованием(рис.49)дляопределениякровотокавней
инаблюдениемвпоследующиедни.
а б в
Рис. 49. Ультразвуковая картина и интраоперационный вид
подкапсульной гематомы
При нестабильной подкапсульной гематоме любого размера
илистабильной, занимающейболее10%поверхностипечени,напряженнойгематомекапсуланаднейдолжнабытьвскрыта,кровотечениеостановлено.Возможноукрытиедекапсулированногоучастка
печенисеткойSurgicel[12].
Гематомы ворот печени необходимо тщательно осматривать
дляисключенияповреждениямагистральныхсосудовиВЖП.Внутрипеченочнуюгематомутруднодиагностироватьдажеинтраоперационно.Если она стабильная,то подлежитконсервативномулечениюидинамическомунаблюдению.
Приабдоминальнойтравмеуниверсальнымдоступомявляется
верхне-средне-срединнаялапаротомия[5,9,16,21].
Если выявлено повреждение ретрогепатического отдела НПВ
ипеченочныхвен,товозможнорасширениеразрезанаправуюполовинугруднойклеткивVII–VIIIмежреберьесдиафрагмотомией[3,7].
Вмоментлапаротомиикровотечениеусиливаетсязасчетсниженияинтраабдоминальногодавления.Меры длядостижениявременного гемостаза при профузном внутрибрюшном кровотечении
изложенывглаве2.1.
126
Приналичии интенсивногокровотеченияизпаренхимы пече-
https://t.me/medicina_free
ни,глубокихразрывахсповреждениемсегментарныхсосудов,ассистентвыполняетбимануальнуюкомпрессиюоргана[9,12],ахирург
длявременнойостановкикровотеченияиобнаруженияповреждённыхсосудовосуществляетприёмПрингла(рис.50),пережимаяпеченочно-двенадцатиперстнуюсвязку(ПДС)[7,12,21].
Рис. 50. Прием Барона – Прингла. Указательный палец левой
руки вводится в отверстие Winslow (стрелка) и большим пальцем
сдавливаются элементы печеночно-двенадцатиперстной связки
Сцельюуменьшенияпеченочнойнедостаточностиследует:
1)пережиматьПДСнеболее20минс5-минутнымвосстановлениемкровотокачерез10минокклюзии,априполнойсосудистой
изоляциипечени–неболее10мин[3];
2) переливать в момент устранения сдавления ПДС перфторан(20мл/кгмассы).Приегоотсутствииможноиспользоватьизотоническийрастворхлориданатрия(30мл/кг) среополиглюкином
(15мл/кг).Эффективнотакжевведениеглюкокортикоидов[3];
3) осуществлять медленное восстановление кровотока после
данногоприёма.
Обнаруживаюткровоточащийсосудиосуществляютприцельный гемостаз [7, 12]. Если кровотечение после приема Прингла
останавливается,тоегоисточникомявляютсяэлементыпортальной
127
триады.Длянахождениякровоточащегососудаиспользуютприём,
https://t.me/medicina_free
предложенныйвьетнамскимхирургомTon That Tung (nger fracture
technique)и названныйИ.Литтманном«восточным»(цит.по [12];
рис.51):«разделениепаренхимыпечениручкойскальпеляилираздавливаниепаренхимымеждуIиIIпальцами.Ручкаскальпеляили
палец хирурганаталкивается накрупные сосудыи желчныепути,
которыепередпересечениемперевязываютвнутрипаренхимы».
Рис. 51. «Восточный» способ остановки кровотечения из разрыва
печени
Кровотечениеиз печёночных сосудов оптимально останавливать наложением клипс, при отсутствии клипаппликатора – 8-образных швовизнерассасывающейсянитиUSP 3/0 сатравматическойиглой.Послепрошиванияиликлипированиякрупныхсосудов
ипротоков паренхиматозноекровотечениеостанавливаютфизическимиметодами,местнымиаппликационнымисредствамигемостазаилипрошиванием.
Ушиваниеразрывов печени выполняется хирургамиболее чем
в50 %операций [6,9].Недостатокпечёночногошвавтом,что невозможно создать высокое давление, это может привести к кровотечению из сегментарных, субсегментарных и долевых сосудов.
Ушиваниеприводиткосложненияму12,8–30%пострадавших:образованиюзонишемическогонекроза,вторичнымкровотечениям–2,3%,
128
гнойно-септическим осложнениям [3, 6];в1,1 % случаев к истече-
https://t.me/medicina_free
ниюжелчи/ желчнымсвищам [7,8].При линейныхразрывахдлинойдо5–6смиглубинойдо3смприменяютП-образныешвывпоперечномнаправлениипоотношениюксосудамижелчнымпротокам
[3,21]так,чтобыонизахватываливсюглубинуразрыва,отступаяот
егокраянеменее0,5см;приболеедлинномразрывепредпочтителен
непрерывный матрасный шов. Применяют викрил, полидиоксанон,
полисорбиликетгут№4наатравматическойигле,нерассасывающийсяшовныйматериалвызываетдлительнуювоспалительнуюреакцию
иабсцедирование[3,7,9].Припрорезываниишвоввозможноподкладываниеподнихсинтетическихрассасывающихсяплёнок(пролен).
Необходимым этапом операции при тяжелой закрытой травмепечениявляется удалениенежизнеспособныхи свободнолежащихучастковпаренхимы (взарубежнойлитературеон называется
debridement)(рис.52)[6,9].
Сведениекраёв разрывапечени швамииногдабывает непросто,
аоставленнаяполостьможетзаполнитьсякровью,желчьюсобразованиемгематомы,биломыилиабсцесса.Дляпрофилактикиэтоговыкраиваютпрядьбольшогосальниканужногоразмераиукладываютвнутрь
разрывапечени[3,12],адистальныйконецпрядиподшиваютккапсуле.
Рис. 52. Интраоперационное фото: разрывы печени V степени.
Показанияктампонадесальникомна«ножке»(рис.53):
1)сложностьзахватаднаразрываприпопыткеушивания,когда
нетсильногокровотечения[16];
Удаленные участки печени
129
2)образованиебольшогодефектавтканипеченипослерезек-
https://t.me/medicina_free
циисегмента,субсегмента,когдасведениеегокраёвпутемгепатизацииневозможноиз-запрорезыванияшвовиразвитияишемиисопредельныхучастков;
3)центральныеразрывысобразованиембольшойполости,со-
общающейсячерезузкийканалсбрюшнойполостью[9,16].
Рис. 53. Тампонада разрыва печени сальником на ножке
Приналичиибольшихиглубокихразрывовнадиафрагмальной
илинижнедорзальнойповерхности печени безповреждения крупныхсосудовиспользуютгепатопексиюдлясозданиязамкнутогоизолированногопространствапоКиари–Алферову–Николаеву(верхнюю)илиВ.С.Шапкину(заднюю)соответственно.
Фиксируетсясвободныйкрайпечениоткруглойдотреугольной
связкик брюшинепо рёбернойдуге,по линииприкрепления диафрагмыкгруднойстенке(приразрывахнадиафрагмальнойповерхностипечени)иликзаднемулисткубрюшины(приналичииразрыва
понижнедорзальной поверхности)после укрытияразрывапластинойТахокомбилиегоушивания[3,9].
Приразмозжениипечени,еёфрагментации,повреждениидолевых
и сегментарных сосудов с высокой вероятностью некроза печеночной
тканипоказанаатипичнаярезекция(рис.54)[4,21],которуювхирургии
политравмырассматриваюткаквынужденноемероприятие(В2)[2,7,14,
15],таккаксопровождаетсялетальностьюдо 70%из-заинтраоперационногокровотечения,печёночнойнедостаточности,некрозапаренхимы.
130
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025