Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
При гемодинамической нестабильности пациента и наличии
https://t.me/medicina_free
жидкостивБП<500мл,неинформативностиУЗИ,приотсутствии
свободнойжидкости/свободногогазавБП/ЗП,ноклинически«неспокойном»животепроводитсяДПЛ(А1)[1,5,12,17],попоказаниям–лапаротомия(А1)[1, 5,14,17]. ДПЛсчитаетсянезаменимым
притяжелойсочетаннойтравмеснарушениемсознания,нестабильной гемодинамикой, повышает точность дооперационной диагностикидо75,5–95%[5,17].
ПриотсутствиижидкостиигазавБП/ЗП,УЗ-признаковкровотокавЗГ,«спокойном»животепроводитсядинамическоенаблюдение[17].
Лечение. Приповреждениикишечникаэкстреннаяоперация–
единственныйрациональныйметодлечения(А1)[6,12–14,17].Подавляющеебольшинствобольныхпоступаетвсостояниишока(до
80(ТнК)–97%(ТлК)присочетаннойтравме[5]),противошоковые
мероприятияпроводятсяпараллельносдиагностическими.
Наиболее целесообразна широкая срединная лапаротомия
(В1)[4,6, 12,19].Объёмоперативноговмешательстваопределяют
толькопослегемостазаитщательнойревизиивсехоргановБП[7].
Ревизию тощей кишки начинают с первой петли, располагающейся у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки нескольколевее позвоночника (областьсвязки Трейтца),затемпетли тонкойкишки последовательноизвлекают, осматриваютипогружают
вбрюшнуюполость.
Обнаружениедаженезначительныхповрежденийтонкойкишкипри поздней(через 12–24часа)операции облегчаетсяиз-за наличиявоспалительнойинфильтрациивзонеповреждения.Сгустки
крови,фиксированныенастенкекишки,могутприкрыватьразрыв.
Большиесубсерозныегематомыследуетвскрыватьдляисключения
ихсообщения с просветомкишки. Особенновнимательноследует
осмотреть брыжеечный край кишки, где гематомачасто скрывает
местоперфорации.
Наличие пузырьков газа в боковых отделах забрюшинного пространства и грязноватый цвет гематомыв проекции восходящей/нисходящейОК являетсяпоказанием космотруих ретроперитонеальных
201
отделов [7, 19] рассечением брюшины по наружному краю киш-
https://t.me/medicina_free
ки на протяжении 15–20 см. Сложности осмотра печеночного
иселезеночногоизгибовдолжныбытьустранены[19].Призатруднении обнаруженияотверстия в кишке из-за егомалого диаметра
следует сдавить кишку выше и ниже места предполагаемого повреждения и следитьзавыхождением газа и кишечного содержимого. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной
стенки,могут бытьследствиемразрыва стенкикишки взоне,располагающейсямеждудвумябрюшиннымилистками.Еслигематома
сопровождается эмфиземойилижелтовато-зеленой окраской брюшины,тоеёревизиясовершеннонеобходима[1].Примобилизации
брыжеечногокраянеследуетширокоскелетироватьстенкуТлК,необходимощадитьдажесамыемелкиесосудыбрыжейкиижировые
подвески[1,19].Несоблюдениеэтихправилприводиткнарушению
питанияТлКивозможнойнесостоятельностишвов.Нои недостаточнаямобилизациястенкиможетпривестиксшиваниюнеоднородныхтканейинесостоятельностишвов.Другиенераспространенные
гематомыбрыжейкидолжныоцениватьсяв планеих стабильности
втечение всейоперации.При кровотеченииизсосудовбрыжейки
наихконцынакладываютсязажимыспоследующейперевязкойили
наложениемвосьмиобразногошва.Дефектывбрыжейкеушиваются
позднее[1].Гемостазприкровотеченииизкорнябрыжейкитребует
особой осторожностивследствие возможностинарушения кровоснабжениякишечника.Ревизия кишечниказаканчиваетсяосмотром
прямойкишки.
Принеблагоприятномпрогнозесочетанныхзакрытыхшокогенных травм животасповреждением кишечника, в условиях распространенного гнойного/калового перитонита в токсической или терминальнойфазеиабдоминальногосепсиса[20],прикрайнетяжелом
состоянии,нестабильнойгемодинамикенафонеинотропнойиинфузионнойтерапиииналичии«смертельнойтриады»(гипотермии,ацидозаикоагулопатии)прибегаютктактикеDC(В1)[5,6,12,14,21].
I этаптактикиDC–первичнаянеотложнаяоперациявсокра-
щенномобъеме (≤90мин):гемостаз, устранение повреждений полыхоргановбезкишечныхстом/анастомозов(В2)[5,6,12–14,21].
202
Субсерозныегематомыинеполныеразрывы(I AAST;табл.8)после
https://t.me/medicina_free
ревизии и дренирования погружают серозно-мышечными узловымишваминерассасывающейсянитьювпоперечномпоотношению
кходукишкинаправлении.
Приналичииодногоилинесколькихразрывовназначительном
расстояниидруг отдругаразмером<½диаметра кишки (II AAST)
выполняетсяушивание(А1)[6,7,9,22]впоперечномнаправлении
непрерывным однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом
(ОНШ) [5, 6, 13, 18, 23, 24] рассасывающейсянитьюнаатравматической игле после экономногоиссечения имбибированных кровьюкраев,чтоимеетдоказанныепреимуществапереддвухрядным
швом.Химическаяиферментативнаяагрессивностькишечногосодержимогоуменьшается вдистальном направлении,новозрастает
вирулентность бактериальной флоры, поэтому более рационально
начинатьушиваниедефектовсдистальныхотделов.
Таблица 8
Классификация травм кишечника
Американской Ассоциации Хирургии травмы
Степень
повреждения
кишечника
Ушибилигематомабезявленийдеваскуляризации
I
II Разрыв<50%окружностикишки
III Разрыв≥50%окружностикишкибезпересечения
IV
V
ПримножественныхповрежденияхIилиIIстепеньтяжести
повышаетсядоIIIстепени.
Частичныйразрыв(серозно-мышечногослоя)
безперфорации
Полноепересечениеилиполныйпоперечныйразрыв
кишки
Массивноеразрушениестенкикишки,разрывы
брыжейки,отрывкишкиотбрыжейкиснарушением
кровоснабженияинекрозомкишки
Морфологияповреждениякишечника
203
При значительных повреждениях (наличие > 2 разрывов на
https://t.me/medicina_free
участкев10смили2разрывовнарасстоянии≤5смдруготдруга,при
дефектахстенки >½окружностибезпересечения(III AAST), сквозныхдефектах,приполномпересечениикишечника(IV AAST),обшир-
номразмозжениистенки,поперечномразрывебрыжейки(продольно
осикишечника)на протяжении> 5(ТнК) /10см (ОК)сишемией /
некрозомкишечнойстенки(V AAST))выполняетсярезекция[5,7, 9,
13,22,25,26]сзакрытиемконцовкисетнымшвом/линейнымстеплером[5]/наложениемзажимов,дистальныйипроксимальныйотделы
кишкипогружаютсявБП(В2)[12,27], производитсяназогастроинтестинальнаяинтубация(НИИ)двухпросветнымзондомMiller-Abbot
проксимальногоучастка(В2)[2,6,12,18,23,24],остановкакровотечения,санацияидренированиеБП(А1)[12],введениегазоотводной
трубки(А1)[12]идивульсияануса(притравмеТлК)[2].J. Chamieh,
et al.,2018[10],считают,чтовтакомпрерывистомсостояниикишечникможетнаходитьсявБПдо3суток,поканеначнетсявыраженный
отекстенки,нооптимальнымвременемдляанастомозированияявляется12–48ч.Приневозможностистабилизироватьпациентавуказанныесрокипредпочтениеотдаетсястомена3этапеDC.
Показаниякинтубации ТнК [12,14, 18]: множественные повреждения кишки, брыжейки; дилатация тонкой кишки более
4–5 см, перистальтика только в ответ на раздражение; наличие
втонкойкишкебольшогоколичествасеквестрированнойжидкости,
обширныеинтрамуральныегематомы;распространенныйкаловый/
гнойныйперитонитсфибрином,множественнымиабсцессами;инфицированныйгемоперитонеум,обширная ЗГ; декомпрессия зоны
наложенногоанастомозаприпарезе/распространенномперитоните;обширныйспаечныйпроцессвБП.
ПротивопоказаниякНИИ(В2)[12,14]:анатомическиеособенности(сужениеилиискривлениеносовыхходов,органическоезаболеваниеверхнегоотделаЖКТ,варикознорасширенныевеныпищевода,стриктурапищевода, деформацияпилородуоденальнойзоны,
вобластисвязкиТрейтца,обширныйспаечныйпроцессвверхнем
этаже БП,инфильтрация стенки кишки,выраженная дыхательная/
сердечнаянедостаточность.
204
ПриневозможностиНИИосуществляетсяпроведениеинтести-
https://t.me/medicina_free
нальногозондачерезгастростому(поЮ.М.Дедереру),цекостому
(поG. Sheide)либоподвеснуюилеостому(ретроградноедренированиев40смотилеоцекальногоуглапоИ.Д.Житнюку)[12].
СпомощьюНИИвыполняют:декомпрессию,профилактикупарезакишечникаинесостоятельностишвов,детоксикационнуютерапию(кишечныйдиализ/энтеросорбция),чреззондовуюкоррекцию
внутрикишечнойсреды,медикаментозноевоздействиенаслизистую
оболочку,энтеральноепитание,создание«каркаса»дляТнКипредупреждение спаечнойнепроходимости;восстановление двигательнойфункциикишечника.
Анастомоз после резекции не накладывается (тактика отсроченногоанастомоза)(В2)[6,12,13,26].
При отсутствии показаний к тактике DC наложение первичного анастомоза (рис. 96) после резекции ТнК допустимо при отсутствии распространенного гнойного перитонита (в первые 6 ч),
синдрома интраабдоминальной гипертензии, а также после высокой
резекции тощей кишки, когда опасность высокого тонкокишечного
свища выше риска несостоятельности швов анастомоза(С1)[6].
При отсутствии показаний к тактике DC / распространенного
калового/гнойного перитонита (до 2 ч с момента травмы), интраабдоминальных абсцессов / плотных каловых масс в просвете кишечника / обширных забрюшинных или брыжеечных гематом[22]/
эндотоксикоза, респираторного дистресс-синдрома, ДВС-синдрома,
потребности в переливании более 6 доз эритроцитной массы [7,27],
выраженной сопутствующей патологии, синдрома интраабдоминальной гипертензии[20]и обширном повреждении правой половины
ОК выполняется правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверзоанастомоз[5]; поперечная ОК-резекция с трансверзотрансверзоанастомозом; нисходящей ОК / сигмовидной кишки – левосторонняя
гемиколэктомия / обструктивная резекция с анастомозом. Для укрепления линии швов возможно использование пластических материалов
(Тахокомб, биологические клеевые препараты). При наличии указанных факторов риска анастомоз не накладывается (риск несостоятельности анастомоза при наличии выраженной сопутствующей
205
патологии и трансфузии более 6 доз эритроцитной массы состав-
https://t.me/medicina_free
ляет 42 % против 3–4 % при отсутствии данных факторов), выводятся стомы(С1)[6,7,14,22,27].
а
б
в
г
Рис. 96. Аппаратный анастомоз и резекция тонкой кишки
ТравмаПК:остановкакровотечения,тампонадаполостималоготаза,ушиваниевнутрибрюшинныхразрывовОНШ впоперечном
направлении, трансанальное дренирование (А1) [6, 12, 28]. НеполныевнебрюшинныеразрывыПКбезинфицированияпараректальной
клетчатки проводится консервативное лечение: задержка стула до
5суток,бесшлаковаядиета,микроклизмысантисептиками,антибактериальнаятерапия.Принеэффективностилеченияиразвитиигнойногопроцессавпараректальнойклетчатке,на3-мэтапевыполняется
операция.Приповреждениисфинктерногоаппарата:гемостаз.
Далее выполняют временное закрытие лапаротомной раны
(VAC-лапаростомия)(В1)[6,12].
II этап–Damage Control Resuscitation –стабилизацияжизнен-
новажныхфункцийорганизма,идентификацияповреждений[21].
206
III этап– повторноезапланированноереконструктивноеопе-
https://t.me/medicina_free
ративноевмешательствочерез24–96чстщательнойревизиейвсех
повреждений[21, 28],атакжезапрограммированныесанационные
релапаротомии[6,12,14,20].
Призначительномсужениипросветакишкипослееёушивания
на1-мэтапе,некрозепослеперевязкисосудовбрыжейкивыполняетсярезекция[6,9].Послерезекциикишкисиспользованиемтактики
отсроченногоанастомоза– анастомозОНШ/ сшивающимаппаратом.Разницы вчастотенесостоятельностимежду ручным иаппаратныманастомозом,втомчислеприразнойстепениповреждения
кишечникапоAAST,нет[6,9,25,26,29].
Методикаручного анастомозавключаетналожение однорядного
серозно-мышечно-подслизистого(70 % механическойнагрузки несет
подслизистыйслой)непрерывного(приналоженииузловогошвамасса
нити,оставляемойвтканях,в4 разабольше,востолькожеразвыше
реакциятканей)шварассасывающимисямонофиламентными(частота
стриктурприналожениианастомозамонофиламентнойнитью<0,7%,
полифиламентной-9,5%) нитями [5,25]или двухрядногоанастомоза
(с непрерывнымвнутренним швомрассасывающимися нитями инаружнымшвомпоЛамберунерассасывающейсянитью).Удвухрядного
кишечногоанастомозачастота стенозированияв 8–10 развыше, скоростьпрохожденияпищевогокомкав6разниже,ачастотанесостоятельноститакаяже,какуоднорядного[29].
М.Д.Дибировидр.,2018[30],проанализировалирезультатыналожения76компрессионныханастомозовсиспользованиемникелид-титановыхколецспамятьюформынафонераспространенногоперитонита,
втомчислепритактикеDC.Несостоятельностьанастомозасоставила
2,6 %, авторы отмечают их надёжность, герметичность, техническую
простотуналожения,исключениекровотеченияизэтойзоны,тяжелого
анастомозитаиформированиястриктурвотдаленномпериоде[30].
Послерезекцииподвздошнойкишки,еслитерминальныйучасток ≤ 10 см, выполняется илеотрансверзоанастомоз конец в бок,
таккаквысокавероятностьнесостоятельностиилеоилеоанастомоза
из-заплохогокровоснабжения(критическаясосудистаяточкаГриффитса).Отводящийконецподвздошнойкишкиушиваютнаглухо.
207
Послеушиванияпротивобрыжеечногокраяинтраперитонеаль-
https://t.me/medicina_free
норасположенныхотделовОКисомнениивнадежностиушивания
возможнаэкстраперитонизацияучасткакишкисушитымдефектом
(рис.97)[6].
а б в
Рис. 97. Экстраперитонизация толстой кишки: а – выведение кишки
через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку;
б – ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке;
в – схема операции
После резекции ОК проводится повторная оценка жизнеспособностирезецированныхучастковиналожениекишечногоанастомозаилиформированиеколостомы(С1)[7,8,10,13,24,27].
После правосторонней гемиколэктомии выполняется илеотрансверзоанастомоз+НИИ/концевыеилеостома±трансверзостома[2,4,5].
Разрывслепойкишкивсомнительныхслучаяхпереводятвцекостому.
ПриповреждениипоперечнойОКиугрозенесостоятельности
в месте ушиваниявыполняется проксимальнаяпетлевая трансверзостома;после резекции – анастомоз/проксимальная ±дистальная
одноствольныеколостомы[10].
Приповреждениинисходящейободочной/сигмовиднойкишки
иугрозенесостоятельностивместеушиваниявыполняетсяпетлевая
трансверзостома(наличиепревентивнойстомынеснижаетчастоту
несостоятельности,ноуменьшаеттяжестьклиническихпроявлений
иувеличивает успешностьконсервативноголечениянесостоятельности)[5,28];послелевосторонней гемиколэктомии/ обструктив-
208
ной резекции – анастомоз/концевая двуствольная колостома (опе-
https://t.me/medicina_free
рации типа Микулича) / проксимальная одноствольная колостома
иушиваниедистальногоотдела(операциятипаГартмана)[2,5].
Наложениеотсроченногоанастомозанеувеличиваетчастотувыведенияколостом,осложненийилетальность[6,12,23,24],несостоятельностьсоставляет12–28 %[10, 24,27].J. P. Sharpe, et al., 2017
[27],всвоемобзоререзультатовналоженияотсроченныханастомозов
ОКпослетравмы III–V AASTпришли квыводу, чтопри отсутствии
выраженнойсопутствующейпатологииипотребностивпереливании
более6дозэритроцитноймассырискихнесостоятельностиснижаетсядо4%.Анастомозконецвконецявляетсяболеенадежнымвплане
кровоснабженияифизиологичным,наегоналожениеуходитменьше
времени. При несоответствии диаметров приводящей и отводящей
петлипредпочтениеотдаетсяанастомозубоквбок[9,10].Перевязку
питающихсосудовпроизводятмеждукишкойиближайшейкнейаркадой.ПриналожениианастомозанаТлКвыполняетсядекомпрессия
дивульсиейанусапоРекамье–СубботинуивведениемчерезПКтолстокишечногозондазалиниюшвов(А1)[5,12].
Колостомия предпочтительнеепри тяжелойформе перитонита синтраабдоминальными абсцессами, выраженномотекестенки
кишки,метаболическомацидозе,сохранениикоагулопатиии гипотермии,повышениивнутрибрюшногодавления выше25ммрт.ст.
[10,12,13, 22,27].V. Cheng, et al., 2020 [5],проанализировалире-
зультатырезекцийОКпослеЗТЖу13949пациентовипришликвыводу,чтовыведениестомыдостоверноассоциируетсясболеенизкой
летальностью при травмесигмовидной кишки ибольшим количествомповторныхнезапланированныхрелапаротомийпослетравмы
поперечнойОК.ПризакрытыхповрежденияхОКколостомияассоциируется с более длительным сроком ИВЛ,пребывания в ОРИТ
истационарноголечения[8,10,11].A. M. Lasinski, et al.,2018[8],
показали,чтолетальностьприналоженииотсроченногоанастомоза
неотличаетсяоттаковойпривыведениистомы.
ПриповрежденииПКпослеушиванияна1-мэтапеиугрозенесостоятельностивыполняютсядвуствольнаясигмостомапоМайдлю,
трансанальное дренирование (А1) [6, 12, 28]. При множественных
209
внутрибрюшинных разрывах ПК / ректосигмоидного отдела, раз-
https://t.me/medicina_free
рывах>½окружности,размозжениис некрозомиполномотрыве
кишки– резекция участкаивыведениеприводящегоконцав виде
одноствольногопротивоестественногозаднего прохода(В2),отводящий конец заглушается (по типуоперацииГартмана) [6, 9,12].
Привнебрюшинныхразрывахнарядус двуствольнойсигмостомой
выполняется дренирование параректальной клетчатки через промежность(рис.98)сиссечениемнекротических тканей,ушивание
дефектастенкикишкисостороныпросветаодноряднымиузловыми
швамичерезвсеслои[6,9].Приповреждениисфинктерногоаппарата:формирование колостомыс последующим отсроченнымвосстановлением.
Рис. 98. Дренирование параректального пространства и выведение
двуствольной сигмостомы при травме прямой кишки
210
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025