Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
Рис. 101. Разрыв мочевого пузыря. Сагитальный скан.
https://t.me/medicina_free
Дефект стенки пузыря (желтая стрелка). Также при введении
физиологического раствора через трансуретральный катетер был
виден турбулентный поток жидкости (в реальном масштабе времени),
выходящий через дефект стенки мочевого пузыря в брюшную полость
(маленькие стрелки)
Обзорная рентгенограмма ОБП выполняется в экстренном
порядкедляисключенияперфорациипологооргана(свободныйгаз
вБП/ЗП),нопозволяеттакжеобнаружитьпереломынижнегрудного/
поясничногоотделапозвоночника,IX–XIIрёбер,костейтаза[9,26,
34],нечеткость/отсутствиеконтуровбольшойпоясничноймышцы
(31,5–48,9%)/ почкина сторонеповреждения (ушибы иразрывы
паренхимы).Могутбытьвыявленыкосвенныепризнакисвободной
жидкостивБПнаоснованиирасширенияигомогенногозатемнения
латеральныхканалов.
Какужеотмечалось,приобоснованномподозрениинаповреждениеМПодновременнособзорнойрентгенографиейОБП,костей
тазавыполняетсяретроградная цистография(С1)[10,14,17,32].
Прямой признак повреждения МП – выход контрастного вещества(КВ)экстравезикально(рис.103),косвенный–деформация
исмещениеегокверху/всторонузасчётоколопузырнойгематомы
приВнеПМП.
221
ТипичныепризнакиВПМП–чёткиебоковыеграницы,вогну-
https://t.me/medicina_free
тый/неровный верхний контур МП за счёт перекрытия пузырной
тениизлившимсяконтрастом(рис.102),теньКВвБПхорошоочерчена.Формаорганавытянутая,длинникбольшепоперечника.
а б
Рис. 102. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря:
а – быстрый выход контрастного вещества в БП
на ретроградной цистограмме свидетельствует
о значительном внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря;
б – интраоперационный вид разрыва мочевого пузыря
ПризнакиВнеПМП– нечёткостьконтура,расплывчатость,за-
тёкКВвперивезикальныеткани[17,32].
Приналичиипродолжающегосявнутрибрюшного(сосвободной
жидкостьювБП>500мл)/забрюшинногокровотечения,свободного
газав БП/ЗП выполняетсянеотложная лапаротомия (А1),ревизия
ЗП[2,26,34,37], вовремякоторой,вслучаеналичияУЗ-признаков
поврежденияпочкипосле«сосудистогоконтроля»,временногогемостазаиподъемаАДсист>80ммрт.ст.,дляоценкисостоянияпаренхимыпочкии подтвержденияфункционированиявторой почкивыполняетсяэкскреторная урография (С2)(рис.103;принормальном
уровнекреатинина)[5,8,29,36]врежимеодногоснимка(через10мин
послевведенияКВ2мл/кг).Присочетаннойтравмечувствительность
экскреторнойурографиисоставляет40,6–66,7%,точность56,6–75%.
Наурограммахвыявляются:замедленноевыведениеКВповрежденнойпочкой(59,5–68,9 %),выбуханиееё контура,сдавление илидеформацияпочечныхчашек(36,3–44,7%),затекиКВизпочечныхчашеквпаренхиму,воколопочечнуюклетчатку(6,5%)[9,25].
222
Рис. 103. Экскреторная урография. Закрытая травма правой почки.
https://t.me/medicina_free
Множественные сгустки крови в лоханке (дефекты наполнения
и отсутствие контрастирования мочеточника)
ПриналичиисвободнойжидкостивБП<500млиотсутствии
свободногогазавБП/ЗП,илиприотсутствиисвободнойжидкости/
свободногогазавБП/ЗП,ноклинически«неспокойном»животевыполняетсяДПЛ / минилапаротомия(примножественныхпослео-
перационных рубцах)(А1) [34,35,37], по показаниям(аспирация
крови≥10мл,мочи,мутногоэкссудатасфибрином,желчи,кишечного содержимого, частиц пищи, содержание в аспирированной
жидкости≥100тыс.эритроцитовили≥500лейкоцитов/мл,щелочнойфосфатазы>10МЕ/лилиамилазы>75МЕ/л)выполняетсялапаротомия(А1)[34,35,37].Диагностическаяценностьпригемоперитонеуме–92–99%[35].
223
Приотносительнойгемодинамическойстабильностипациента
https://t.me/medicina_free
(АД
>90 мм рт.ст.,ЧСС < 120/мин),ЧД < 30/мин, отсутствии
сист
геморрагическогошокавыполняетсяМСКТ живота(рис.104;при
сочетаннойтравмеидругихповрежденныхобластей)(А1)[5,10,33,
35,37,41];приподозрениинаповреждениекрупныхсосудов,почек,
наличиисвободнойжидкостивБП,ЗГ,отсутствиисвободногогаза
вБП/ЗПисследованиедополняетсяангиоконтрастированием[34]
(приуровне креатинина< 1,5от верхнейграницы нормыиотсутствиинепереносимостиКВ)длявыявления источникавозможного
кровотечения,приподозрениинаповреждениеМП–МСКТ с цисто-
графией [2,9,42].ТочностьКТпривыявлениигемоперитонеума–
100%,ЗГ–100%,вопределенииисточникаЗГ–98%,приповреждениипочек–91,5–95,6%,чувствительность–96–100%,специфичность–96%[6,9,26,39].
а б
Рис. 104. Компьютерная томография показывает тяжелую
травму правой почки с большой паранефральной гематомой (а),
интраоперационный вид паранефральной гематомы (б)
В соответствии с КТ-классификацией (M. P. Federle, 1989;
рис.105)[26]выделяютнебольшие(Category I;78–85%всехреналь-
ныхповреждений:ушиб,внутрипочечнаягематома,небольшойразрывсограниченнойпаранефральнойгематомойбезпереходанамозговойслой/ЧЛС,субсегментарныйинфаркт–лечение,какправило,
консервативное),серьезные(Category II,10%:разрывспереходом
намозговойслой/собирательнуюсистему,смочевымизатекамиили
без них, сегментарный инфаркт), катастрофические (Category III,
5%:размозжениепочки,отрывотсосудистойножки,тромбозпочечной
224
артерии) повреждения почки и травмы лоханочно-мочеточниково-
https://t.me/medicina_free
госегмента(егоразрывы,полныйотрывмочеточникаотлоханки–
Category IV)[42]. ТравмыпочекIII–IVкатегорийтребуютэкстрен-
ногохирургическоговмешательства,частонефрэктомии[2,26,39].
Рис. 105. Компьютерно-томографическая классификация травм почки
В артериальную фазу (20–30 с) выявляется травма почечной
артерии / её ветвей [10]. Для диагностики состояния паренхимы
итравмпочечныхвенпроводятисследованиевпозднююпаренхиматознуюфазу(позже80с)[5,26].Дляподтвержденияэкстравазации
кровии определениятравмыЧЛСобязательноотсроченное(через
3–20мин)исследование(рис.106)[10,26,42].
Ушиб почки на КТ – участок пониженной плотности (20–
30ед.Н),неправильнойформы,снечеткимиконтурами,неоднородной
структурызасчеткровоизлиянийповышеннойплотности50–70ед.Н.
225
ПривведенииКВплотностьпаренхимывокругушибаповышается
https://t.me/medicina_free
на5–7ед.Н,наэтомфонееговизуализацияулучшается.
Рис. 106. Отрыв лоханочно-мочеточникового соединения справа
у мужчины 50 лет с закрытой абдоминальной травмой.
На экскреторной фазе КT скана отмечена экставазация контрастного
материала. Контрастный материал не заполнял мочеточник.
Диагноз отрыва лоханочно-мочеточникового соединения
был подтвержден на операции
Рис. 107. Компьютерная томограмма живота.
Фрагментация левой почки (широкая стрелка) и левостороннее
латеральное кровоизлияние с образованием свертков (узкие стрелки)
226
Подкапсульнаягематомапредставленазонойповышеннойплот-
https://t.me/medicina_free
ностисерповиднойформынапериферииорганасчеткимконтуром.
Разрывпаренхимы–дефектнеправильнойформывкорковом/мозговомслое.Плотностьструктурвобластиразрыва(рис.107–109)соответствуетплотностисгустковкрови,неизменяетсяприконтрастномусилении(КУ).Приразрыве,проникающемвЧЛС,илиотрыве
мочеточниканаблюдаютвыходКВвфазувыделения[2,10].
Присегментарноминфарктепочкиврезультатетравматическоготромбозаветвипочечнойартериипатологическаязона,ненакапливающаяКВ,имеет вид треугольникас вершиной, обращенной
кворотампочки.Дефектапаренхимыприэтомнет.
Притравматическомтромбозепочечнойартериив артериальнуюфазунаблюдаютостановкуКВвсосудеиотсутствиеконтрастированияпочкивовсефазыисследования[2,10].
При подозрениина повреждение мочеточниковугемодинамическистабильных/стабилизированных пациентовнаКТсКУможнообнаружитьнарушениепассажамочи,расширение/отсутствиевизуализациимочеточника,экстравазациюконтрастноговещества(см.рис.110)
(абсолютныйпризнак),наличиеуриномы(С1)[5,6,9,10,13].ПриотсутствииЭКВ ивысокойвероятности повреждениямочеточниковвыполняютсяотсроченныеснимкичерез30–60мин[2,5,10,14].Достоверностьметодасконтрастированиемсоставляет75%[6,9,25,29].
а б
Рис. 108. Компьютерные томограммы органов брюшной полости
[аксиальная (a) и коронарная (б) проекции] – разрыв нижнего полюса
левой почки (стрелки) с паранефральной гематомой
227
а б
https://t.me/medicina_free
в г
Рис. 109. КТ органов брюшной полости с болюсным введением
контрастного вещества (а, б, г – аксиальные проекции,
в – мультипланарная реконструкция). Большая паранефральная
гематома, в паренхиме левой почки имеется зона со сниженным
накоплением контрастного вещества, чашечно-лоханочная система
без признаков повреждения
Трехмерная реконструкция при КТ-цистографии позволяет
уточнитьлокализациюразрыва;онаинформативнееобычнойцистографиив выявлениипереломовтазовыхкостей,в диагностикеповрежденийшейкиМП,естьвозможностьоценитьсостояниедругих
органовБП[5,18,30,36].
При ВПМП на КТ-цистограммахопределяетсяпроникновение
контрастированноймочи в БП, при ВнеПМП –в паравезикальную
клетчатку(рис. 111)[10, 17,19, 38]. КT-цистография иобычнаяретрограднаяцистографияимеютсходнуючувствительность(82–95%)
испецифичность(100%)[5,17,31,32].
228
Рис. 110. Отсроченная аксиальная компьютерная томография.
https://t.me/medicina_free
Область контрастной экстравазации обозначена красной стрелкой
Рис. 111. Экстраперитонеальный разрыв мочевого пузыря.
КT-цистография демонстрирует экстравазацию
контрастного материала в перивезикальном пространстве
(внутри тазового экстраперитонеального пространства (стрелки)
ПриЭКВвБП/ЗП/паренхимупочки(нестабильнаягематома),
атакже приналичииартериовенознойфистулы,псевдоаневризмы,
неподдающейсяконсервативнойтерапиимакрогематурииистабильнойгемодинамике,выполняетсяэндоваскулярнаяэмболизация(ЭЭ)
(рис. 112)(С1) [5, 15,35, 37, 41], котораяявляется альтернативой
хирургическомулечениюв94,9%приповреждениипочкиIII AAST
(см.табл.9,с.232),89%–IV AAST,52%–V AAST[5,26,40,41].
229
а
https://t.me/medicina_free
б в
Рис. 112. ЗТЖ с повреждением правой почки: a – аксиальная КТ с КУ
указывает на разрыв правой почки (белая стрелка) с паранефральной
гематомой (белые наконечники стрелок); б – ангиография почки
показывает экстравазацию контраста (черная стрелка);
в – повторная ангиография после эмболизации желатиновой губкой
демонстрирует достижение гемостаза
ЭЭне влияетна частотуи исходострого поврежденияпочки
послетравмы[10,41].Притяжелойполитравме/высокомоперационномрискеможнопровестиэмболизациюосновнойартериивкачествеокончательногометодалеченияилипередлапаротомией[10,43].
ПовторнаяЭЭможетбытьрассмотренапри неэффективностипервичной вслучаесохранения стабильности гемодинамики иотсутствиядругихпоказанийклапаротомии(С1)[5,41],предотвращает
230
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025