Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
ПриотсутствииЭКВвБП/ЗП/паренхимуорганов,отсутствии
https://t.me/medicina_free
свободногогазавБП/ЗП,количествесвободнойжидкостивБПболее
500млвэкстренномпорядкевыполняетсялапароскопия(рис.148,
блоки21→25→30) для поискавозможногоразрыва пологооргана
(безвыходасвободногогазавБП/ЗП),адекватнойсанацииидренированияБП,приобнаружениипоследнего–конверсия[5,17].
При обнаружении на КТ явных признаков повреждения полого органа (свободного газа в БП / ЗП), отчетливойклинике перитонита, показаний к экстренному КС выполняется лапаротомия
(рис.148, блоки34 →29). Присомнительных илиотрицательных
результатахКТи«спокойном»животе(отсутствиепризнаковперитонита, кишечной непроходимости, напряжения передней брюшнойстенки, показанийкэкстренномуКС) выполняетсядинамическоенаблюдениеза пациентомв условиях ОРИТ (рис.148, блоки
35 → 32 → 28) (А1). При «неспокойном» животе выполняется в
экстренном порядке ДПЛ / кульдоцентез, и при выявлении соответствующихпоказанийпереходятналапаротомию(рис.148,блоки
31→33→36→29)[3,4,17].
3.При травматическом шоке,отсутствиипризнаковвнутрибрюшногоизабрюшинногокровотеченияи/илиперитонита,свободнойжидкости/свободногогазавБП/ЗП,показанийкэкстренному
КС,«спокойном»животе(рис.151,блок4–сочетаннаятравмаживотанеявляетсядоминирующей)послеисключенияданныхосложненийспомощьюУЗИОБПизабрюшинногопространства,плевральных и перикардиальной полостей (Е-FAST-протокол), УЗИ плода
и УЗ-допплерографического исследования маточно-плацентарного
иплодово-плацентарногокровотока,ЭхоЭС,рентгенографиичерепа,груднойклетки,живота,тазасзахватомтазобедренныхсуставов,
позвоночника,другихсегментов–попоказаниям(рис.151,блок3),
при наличии соответствующих показаний выполняются неотложныехирургическиевмешательствасогласнотактикеdamage control
(рис.151,блоки37,38),приотсутствиитаковых–наблюдениеилечениевОРИТ,УЗИ/МРТ/МСКТ/рентгенвдинамике,осмотрузкими
специалистами(см.рис.151,блок39)[3,5,17].
331
Лечебно - диагностический алгоритм при сочетанной закрытой абдоминальной травме у беременных
в противошоковой операционной (третий алгоритм – травма живота и ЗП не является доминирующей, клиника травматического
шока):
осмотр хирургом, анестезиологом – реаниматологом, акушером-гинекологом, нейрохирургом и травматологом, окончательная остановка наружного кровотечения,
устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости ВДП, оксигенотерапия, по показаниям интубация трахеи и ИВЛ, СЛР, при неэффективности в те ч. 5 мин.–
посмертное КС с 20 нед., катетеризация магистральных вен, мочевого пузыря, инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия, согревание пациентки, обезболивание
под контролем АД и внешнего дыхания, профилактика синдрома нижней полой вены с 20 нед., назогастральное зондирование, санационная бронхоскопия, лабораторная
диагностика, тест на беременность
37. При гемопневмотораксе
торакоцентез, проба Рувилуа –
Грегуара, дренирование
плевральной полости,
торакотомия по показаниям
4. Травматический шок,
нет признаков внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения,
перитонита;
нет свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости и ЗП, нет
показаний к экстренному КС, «спокойный» живот
3. УЗИ ОБП и забрюшинного пространства (УЗДС при ЗК), плевральных и
перикардиальной полостей, УЗИ плода, маточно-плацентарного и плодово-
плацентарного кровотока, ЭхоЭС, рентгенография черепа, грудной клетки,
живота, таза, позвоночника и др. сегментов по показаниям
38. Другие неотложные
хирургические вмешательства
согласно тактике «damage
control», I-й этап
39
.
при «спокойном» животе, отсутствии показаний к экстренной лапаротомии, КС и другим
неотложным хирургическим вмешательствам согласно тактике «damage control» наблюдение в
ОРИТ, УЗИ / МСКТ / МРТ / рентген в динамике, осмотр узкими специалистами
https://t.me/medicina_free
Рис. 151. III лечебно-диагностический алгоритм
при сочетанной закрытой травме живота у беременных,
травма живота не является доминирующей
332
Лечение.Цельлечениябеременныхстравмами–сохранение
https://t.me/medicina_free
жизнииздоровьяматерииплода.«Ключ»кспасениюивыживанию
плода–эффективноелечениематери[8,9].
Комплекс реанимационных и консервативных мероприятий
включает:
1)поддержаниекровообращения,остановкунаружногокровотечения.Показаниядлясердечно-лёгочнойреанимациииметодика
проведениятакие же,каку небеременных,нопосле20 недельбеременностиосуществляетсяв положениилевогобоковогонаклона
илевоголатеральногосмещенияматки[4,6,20,21,35];
2)устранениеасфиксииивосстановление/поддержаниепроходимости верхних дыхательных путей [8, 10], профилактику гипоксемии(А1)[6,25].Принеуточнённомсостояниишейногоотдела
позвоночника,нарушениипроходимостидыхательныхпутей и апноэ,потересознанияизначительныхповрежденияхгруднойклетки
необходимыиммобилизацияшейногоотделапозвоночника,прямая
ларингоскопия,ранняяфиброоптическаяинтубациятрахеитрубкой
меньшего размера (≤6,5 мм; риск неуспешной интубации у беременныхв 8развыше [4,6,7, 9,10])иИВЛсо100 %кислородом
15л/мин[15,21].
Беременные хуже переносят апноэ в связи с повышением
уровнястояниядиафрагмыдо4см(необходимоиметьввидутакже
припостановкеплеврального дренажа–на 1–2 межреберьявыше
(С2) [9] (III–IV межреберье по средней подмышечной линии) [5,
6]),снижениемфункциональнойостаточнойемкостилегких[5,35].
Рекомендованоподдержаниеминимальногоуровнясатурации95%
(А1) [9, 24] (оптимально 98–100 %), РаСО
около 30 мм рт. ст.
2
(с20неделибеременности)[4,5,6,10];
3) восполнение кровопотери (А1) [24, 29] (два венозных доступаигламикрупного калибра (А1)(14–18 G) [7, 9, 24]на верхних конечностях [4, 5, 6, 10], предпочтительна ограниченная по
объему(до3 500мл[36]) ИТТ(высокий рискотекалегкихи усиления интраабдоминального кровотечения), сбалансированные
иполиэлектролитные кристаллоидыдо2 000мл (А1) [6,23, 24]/
коллоиды (гидроксиэтилированный крахмал / модифицированный
333
желатин/альбуминдляначальнойреанимациипришоке,до1500мл)
https://t.me/medicina_free
(В2) [24, 29, 32]). Оптимальные концентрации Ht или Hb для
поддержаниягемостазаприполитравменеустановлены[25,35].По-35].Показаниямикгемотрансфузиимногиеисследователисчитаютуровень
гемоглобина<90г/л(С1)[6,25]ичастотусердечныхсокращений>
100уд./мин;примассивнойкровопотересоотношениеэффективных
доз эритроцитов (3–4 дозы), плазмы (15–20 мл/кг), тромбоцитов
(тромбоцитарнаямасса1дозана10кг/тромбоконцентрат1–2дозы)
икриопреципитата(1дозана10кг)должнобыть1:1:1:1(А2)[4,23,
24,32].ИТТпроводятнафонеглюкокортикоиднойтерапии(преднизолоннеменее10мг/чнакгмассытела).Коррекциюэлектролитных
нарушенийпроводят растворамитипа калий-магнийаспарагината.
ДлярегуляцииметаболическихпроцессоввводитсяАТФ(препаратомвыбораследуетсчитатьнеотон(фосфокреатин)вдозе6г/сут.).
Обязательна коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca
2+
долженбыть>1,1–1,3ммоль/л)(А1)[24];
4) раннюю коррекцию/профилактику коагулопатии(А1) [29,
36]–переливанием:
а)СЗП 15–20мл/кгмассытела(еслифибриноген<2г/л; про-
тромбиновое время и АЧТВ в 1,5 и более раз превышают норму,
9
MHO > 1,5; количество тромбоцитов < 80 × 10
/л) (В2), не менее
1000мл[6,23,32,36]донормализацииMHO(≤1,3)иАЧТВ[23,29,32];
б)фибриногена(начальнаядоза3–4г)(С1)[29,35];
в)криопреципитатаприфибриногене<1,5г/л;начальнаядоза
50мг/кг(С1)[25,29,32,36];
г)тромбоцитарноймассы/ тромбоконцентратадляподдержания
9
уровнятромбоцитов>50×10
/л(С1)[23,25,29,32,36];упациентовспродолжающимсякровотечением,тяжелойполитравмой,нару-политравмой,нару-,нарушениемфункциитромбоцитов,ЧМТ рекомендуетсяподдерживать
9
уровеньтромбоцитов>100×10
/л(С1)[25];
5)введениегемостатическихпрепаратов5–12дней–рекомендуется
применениетранексамовойкислотывдозе1гвтечение10минутвпервыйчасотмоментаполучениятравмы(снижениерискасмертиоткрово-
теченияна2,5%)(А1)[24,37,35],споследующимвнутривеннымвливанием 1гвтечение 8 часов (максимально до40мг/кг [24, 45]) (А1)
334
[4,6, 23,36].Введениетранексамовойкислотыв составе комплексной
https://t.me/medicina_free
терапии при массивной кровопотере снижает её величину и риск гистерэктомии(В1)[24,37].При неэффективностиперечисленныхвыше
препаратоввозможноиспользованиерекомбинантногоактивированного
факторакоагуляцииVII(rFVIIa)(C1)[23,25,36],чтозначительноснижаетобъемгемотрансфузииупациентовсзакрытойтравмой[29];
6) создание покоя, назначение анальгетиков (короткого действия,можноопиоиды,НПВСпротивопоказаны)итерапии,направ-опиоиды,НПВСпротивопоказаны)итерапии,направ-,НПВСпротивопоказаны)итерапии,направленнойна профилактикуилечениеорганной недостаточности,сохранениеипролонгированиебеременности[8,35].Приэкстренном
КСвсроке23–34 неделисцелью ускорениясозревания легочного
сурфактанта следует провести антенатальную профилактику РДС
плодакортикостероиднымипрепаратами[8,9];
7) профилактику столбняка (В2) [9] и антибактериальную
терапию при наличии повреждений кожных покровов и слизистых оболочек, ожогов,при абортах и родах вне стационара, повреждении полых органов ЖКТ. Цефалоспорины, пенициллины
относятся к препаратам категории А или В и обычно считаются
безопасными дляприменения при беременности. Тетрациклины и
аминогликозиды относятсяклекарственнымпрепаратамкатегории
D,иихприменения,какправило,следуетизбегать[5];
8) введение инотропных препаратов (добутамин) при дис-добутамин) при дис-) при дисфункции миокарда (В2) [9, 23]. Вазопрессоры и инотропы могут
привестикишемииплода,ихвводяттольковслучаерезистентной
гипотензии, когда восполнение объёма циркулирующей крови не
способствуетповышениюАД
<90ммрт.ст.втечение1часа(В1)
сист
[4,6, 10,15, 24].При декомпенсированномгеморрагическомшоке
иналичиипоказанийкэкстреннойоперацииподобщейанестезией
иИВЛвазопрессорыдолжныбытьпримененынемедленно[24,35];
9)профилактику стрессовых кровотеченийизверхнихотделов
ЖКТ–введениеблокаторовпротоннойпомпы(А1)[25].Абсолютные
показания–ИВЛ,гипоксия,гипотензия,коагулопатия,сепсис[5];
10)постояннуюкатетеризациюмочевогопузыря (А1)[23] дляпочасовогоконтроля за диурезом [6,15];его снижение менее 0,5 мл/кг/ч
служитнадёжныминдикаторомнеадекватнойинфузионнойтерапии[15];
335
11)согреваниепациентки(А1)видеаледо36,5°С[6,22,24,25];
https://t.me/medicina_free
12)устранениеацидоза(А1)[24,29];
13) мероприятия, направленные на борьбу с парезом ЖКТ:
назоеюнальнаяинтубация,прокинетики[метоклопрамид(воIIиIII
триместрах),эритромицин(А1)],внутривенноевведениерастворов,
содержащихкалий, гипертоническиеклизмы. Через 3суток после
началаконсервативноговеденияначинаютэнтеральноепитание[5];
14)профилактикувенозныхтромбоэмболическихосложнений–
прерывистуюпневматическуюкомпрессию(А2) [24]ифармакологическуюпрофилактикунизкомолекулярнымифракционированнымигепаринами(А1)–последостиженияокончательногогемостаза
(А2)непозднее12–24часов[23,24,25,36];
15)профилактикусиндроманижнейполойвены[6,7,15].При-профилактикусиндроманижнейполойвены[6,7,15].При-7,15].Приблизительноу10%женщинс20-йнеделибеременностивозникает
гипотензия в положении лежа на спине из-за сдавления маткой
нижнейполойвены(рис.152).
Рис. 152. Компрессия НПВ увеличенной маткой
на компьютерной томографии (выделено овалом)
Еслиженщинуоставитьвэтомположениинанесколькоминут,
уменьшаетсявенозныйвозврат,снижаетсясердечныйвыбросиусиливаются проявления геморрагического шока, поэтому пациентку
336
необходимотранспортироватьиосматриватьвположенииналевомбоку
https://t.me/medicina_free
(30–45°)(А1)[9,19,24],вслучаеоперативноголечения–слегканаклонитьоперационныйстолвлево[6]послестабилизациишейногоотдела
позвоночника(А1)[4,9,15,19].Еслибоковойнаклонневозможен,необходиморучноесмещениематкивлево(В2)[6,9].Принестабильности
гемодинамики–подъёмножногоконцаоперационногостола[6];
16) назогастральное зондирование (особенно при нарушении
сознания (С2) [9, 15]) после интубации, так как у беременных
многократно возрастает риск аспирации желудочного содержимого[4,6,10,35].Ниодинизпрепаратов,предложенныхдляпрофилактики аспирационного синдрома, не имеет доказательной базы,
однако American Society of Anesthesiologists (2016) рекомендует
использовать антациды, Н
-гистаимновые блокаторы и метокло-
2
прамид [13, 19]. Поступление крови по назогастральному зонду
можетсвидетельствоватьотравмеверхнихотделовЖКТиявляется
показанием к ФГДС и, возможно, диагностической лапароскопии
дляисключенияповрежденияжелудка/ДПК[8,17];
17) профилактику / лечение фето-материнской трансфузии
(в2,6–30%случаевпосле12недели[4,6,9,35]).ПриЗТЖмогутбыть
поврежденыворсиныхориона,икровьплодапопадаетизмежворсинчатогопространствавкровотокматери.Развиваетсяфето-материнская
трансфузия, котораяможет вызватьанемию, нарушения сердечного
ритма(брадикардию),сердечнуюнедостаточность,внутриутробную
гипоксиюи гибельплода/ новорождённого,а такжеизосенсибилизацию матери эритроцитарными Аг плода. Диагноз подтверждают
приобнаружениифетальных эритроцитоввмазкематеринскойкрови,окрашенномпоKleihauer-Betke(показанвсембеременнымпосле
12недели(В2)какпредикторпреждевременныхродовнезависимоот
резус-фактора[9])[4,5,8,9,22].ВсеRhотрицательныебеременные
стравмойживотадолжныполучитьразовуюдозуиммуноглобулина
человекаантирезусRhо[D]300мкгв/мвтечение72часовпослееё
получения(А1)[5,6,8,13,22].Однаклеткаплодана1000подсчитанныхклетокматерисоответствуеткровотечениюмать–плодобъемом
5мл.Если кровотечениесоставляет >30 мл кровиплода, вводится
дополнительнаядозаиммуноглобулина[4,5,22].
337
ЛИТЕРАТУРА
https://t.me/medicina_free
1.Особенноститравмогенезаубеременныхпациентоксполитравмой.–Текст:непосредственный/И.А.Данькина,В.В.Данькина,К.В.Данькин,А.А.Чистяков//Вестникнеотложнойивосстановительнойхирургии.–2020.–№5(1).–С.59–62.
2.Blunt traumaticinjuryduring pregnancy:adescriptiveanalysis
fromalevel1traumacenter.–Electronictext/H.Al-Thani,A.El-Menyar,
B.Sathian[etal.]//EurJTraumaEmergSurg.–2019.–Vol.45(3).–
Р.393–401.–URL:https://doi.org/10.1007/s00068-018-0948-1
3.Injurypatternsandhealthoutcomesamongpregnantwomenseeking
emergencymedicalcareinKumasi,Ghana:Challengesandopportunities
toimprovecare.–Electronictext/M.Osei-Ampofo,K.T.Flynn-O’Brien,
E.Owusu-Dabo[etal.]//AfrJEmergMed.–2016.–Vol.6(2).–Р.87–
93.–URL:https://doi.org/10.1016/j.afjem.2016.01.003
4. Greco, P. S. Guidance for Evaluation and Management of
BluntAbdominalTraumainPregnancy.– Electronictext/P.S.Greco,
L.J.Day,M.D.Pearlman//ObstetGynecol.–2019.–Vol.134(6).–
Р.1343–1357.–URL:https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003585
5.Richa, A. Initialmanagementofapregnantwomanwithtrauma.–
Text(visual):unmediated/A.Richa,S.K.Dev,T.Anjan//Journalof
ObstetricAnaesthesiaandCriticalCare.–2018.–Vol.8(2).–Р.66–72.
6.QueenslandClinicalGuideline:Traumainpregnancy.Guideline
№MN14.31-V1-R19.QueenslandHealth.– 2019.– 39р. –Electronic
text.–URL:http://www.health.qld.gov.au
7.ManagementofPlacentalAbruptionFollowingBluntAbdominal
Trauma.–Electronictext/N. Page, K. Roloff,A. P. Modi [et al.] //
Cureus.–2020.–Vol.12(9).–e10337.–URL:https://doi.org/10.7759/
cureus.10337
8.Акушерство:национальноеруководство.2-еизд./Г.М.Савельева,Г.Т.Сухих,В.Н.Серов,В.Е.Радзинский.–Москва:ГЭОТАР-Медиа,2018.–1743с.–Текст:непосредственный.
9.GuidelinesfortheManagementofaPregnantTraumaPatient.–
Electronictext/V.Jain,R.Chari,S.Maslovitz[etal.]//JObstetGynaecol
Can.–2015.–Vol.37(6).–Р.553–574.–URL:https://doi.org/10.1016/
s1701-2163(15)30232-2
338
10. Травматизм у беременных: современные аспекты диа-
https://t.me/medicina_free
гностики иведения пациенток(обзор литературы).–Текст: электронный /Н. В. Ярыгин, М.Н.Фомина, Д.В.Степанов [и др.]//
Московскийхирургическийжурнал.–2020.–№1(71).–С.95–101.–
URL:https://doi.org/10.17238/issn2072-3180.2020.1.95-101
11.EmergencyImaging of Pregnant Patients. – Electronic text /
M. N. Patlas, D. S. Katz, M. Scaglione (eds.). // Springer Nature
SwitzerlandAG.2020.–207р.–ISBN978-3-030-42721-4ISBN9783-030-42722-1 (eBook). – URL : https://doi.org/10.1007/978-3-03042722-1
12. Epidemiology and outcomes of pregnancy and obstetric
complications in trauma in the United Kingdom. – Electronic text /
E.Battaloglu,D.McDonnell,J.Chu[etal.]//Injury.–2016.–Vol.47(1).–
Р.184–187.–URL:https://doi.org/10.1016/j.injury.2015.08.026
13. Нормальная беременность. Клинические рекомендации /
Н. В. Долгушина, Н. В. Артымук, Т. Е. Белокриницкая [и др.]. –
ООО«Российскоеобществоакушеров-гинекологов»(РОАГ),2019.–
С.89.–Текст:непосредственный.
14.Intrauterine fetaldeath causedby seatbeltinjury.–Electronic
text/S.Yamada,K.Nishijima,J.Takahashi[etal.]//TaiwanJObstet
Gynecol. – 2017. – Vol. 56 (4). –Р. 558 – 560. – URL : https://doi.
org/10.1016/j.tjog.2016.08.009
15. Managing Obstetric Emergencies and Trauma / S. PatersonBrown,C.Howell(eds.).–RevisedThirdEdition.CambridgeUniversity
Press,2016.–511р.–Text(visual):unmediated.
16.ManagementofTraumaticUterineRuptureinBluntAbdominal
Trauma: A Case Report and Literature Review. – Electronic text /
G.Suchecki,H.Tilden,K.Roloff[etal.]//Cureus.2020.–Vol.12(6).–
e8396.–URL:https://doi.org/10.7759/cureus.8396
17.Лечебно-диагностическийалгоритмприсочетаннойзакрытойтравме животаи органов забрюшинногопространствас позицийдоказательноймедицины.–Текст:электронный/С.С.Маскин,
В. В.Александров, В. В.Матюхин[и др.] // Вестник ВолгГМУ. –
2020.–№3.–С.3–12.–URL:https://doi.org/10.19163/1994-94802020-3(75)-3-12
339
18. Implementation of a multidisciplinary perinatal emergency
https://t.me/medicina_free
responseteamimprovestimetodenitiveobstetricalevaluationandfetal
assessment.–Electronictext/J.A.Smith,A.Sosulski,R.Eskander[etal.]//
JournalofTraumaandAcuteCareSurgery.–2020.–Vol.88(5).–Р.615–
618.–URL:https://doi.org/10.1097/TA.0000000000002615
19. Родыодноплодные,родоразрешение путем кесаревасечения/Р.Г.Шмаков,С.В.Мартиросян,А.В.Михайлов[идр.].–Клиническиерекомендации.ООО«Российскоеобществоакушеров-гинекологов»(РОАГ).–2020.–100с.–Текст:непосредственный.
20.CardiacArrestinPregnancy:AScienticStatementFromtheAme-
ricanHeartAssociation.–Electronictext/ F. M.Jeejeebhoy,C.M.Zelop,
S.Lipman[etal.]//Circulation.–2015.–Vol.132(18).–Р.1747–1773.–
URL:https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000300
21. Гарнизов, Т. Внезапная остановка сердца у беременных
с массивнойкровопотерей. – Text(visual) : unmediated /Т. Гарнизов,В.Димитрова,Д.Хаджиделева// PEM:Psychology.Educology.
Medicine.–2016.–№1.–С.30–42.
22.Huls, C. K. Traumainpregnancy.–Electronictext/C.K.Huls,
C.Detlefs//SeminPerinatol.–2018.–Vol.42(1).–Р.13–20.–URL:
https://doi.org/10.1053/j.semperi.2017.11.004
23.Анестезияиинтенсивнаятерапияпримассивнойкровопотерев
акушерстве.Клиническиерекомендации(протоколылечения).–Текст:
электронный/Е.М.Шифман,А.В.Куликов,Д.Н.Проценко[идр.]//
Вопросыгинекологии,акушерстваиперинатологии.–2018.–№17(3).–
С.81–100.–URL:https://doi.org/10.20953/1726-1678-2018-3-81-100
24.Профилактика,алгоритмведения,анестезияиинтенсивная
терапияприпослеродовыхкровотечениях.Клиническиерекомендации/ И.С.Абазова,Л.В. Адамян,М.Д. Андреева[и др.].– Российскоеобщество акушеров-гинекологов.Ассоциация акушерских
анестезиологов-реаниматологов. Федерация анестезиологов и реаниматологов.–2018.–77с.–Текст:непосредственный.
25.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingand
coagulopathyfollowingtrauma:fthedition.–Electronictext/D.Spahn,
B.Bouillon,V.Cerny[etal.]//CritCare.–2019.–Vol.23(1).–Р.98.–
URL:https://doi.org/10.1186/s13054-019-2347-3
340
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025