Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
2.2. ТРАВМА ВЕНОЗНЫХ СОСУДОВ.
https://t.me/medicina_free
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА
Дрожание рук может несколько препятст-
вовать успешному проведению операции,
нодрожьвголоведелаетеебезнадёжной.
William MacEwen
Удельный вес повреждений крупных кровеносных сосудов
брюшнойполости изабрюшинногопространства(КC) отвсех повреждениймагистральныхсосудовдостигает3–5,5%вмирноевремя,вусловияхактивныхбоевыхдействийонпревышает7%[1–5].
Частотаповреждениянижнейполойвены(НПВ)составляет1–8%
случаевприпроникающихраненияхживотаи0,5–0,9%случаевпри
закрытойтравме[6–8].Наиболеечасто(65,2%)повреждаетсяинфраренальныйотдел,включаяобластьвпаденияпочечныхвен,реже–
супраренальный (24,5 %), ретро- и надпеченочные участки полой
вены(10,3%)[1,9,10,11].Обычноповреждаетсяпередняястенка
полойвены(64,7%),в17,6%наблюдений–обе.В11,7%случаев
встречаютсяотрывы печеночныхвен ив 6 %– пересечениеНПВ
[4,11,12]. Общаялетальность–21–66%, приповреждении печеночныхвенипозадипечёночногоотдела–50–100%[8–10].30–50%
пациентовстравмойНПВпогибаютнадогоспитальномэтапе,ещё
30–50%изчислагоспитализированныхумираютвстационаре[1,3,
7,8,10].
Часто сосудистая травма сочетается с повреждениями
внутреннихорганов,вчастностипечени(25,5%),тонкой(15,6%),
ДПК (11,7 %) кишки, головкиПЖ (5,8 %), желудка (9,8 %), толстой кишки (9,8 %) и др. [8,11].У ⅓ больных повреждается два
органаи более,у 12% пострадавших отмечаютсяранениядругих
крупныхсосудов:аорты,почечныхсосудов,собственнопеченочной
артерии,верхнейбрыжеечнойиворотнойвен,поясничныхартерий
[7,9,10,12].
71
Уровеньлетальностивследствиетяжелыхповрежденийтазава-
https://t.me/medicina_free
рьируетот10до18%,причемв4%случаевеёпричинойявляется
внутреннее кровотечение.Частота повреждений подвздошныхвен
припереломахкостейтазадостигает60%[2–4].
Доступ:широкаясрединнаялапаротомия(В1)[1,4–6,10,11].
Интраоперационная диагностика и лечение.У67%больных
сповреждениемНПВприлапаротомииактивноекровотечениеотсутствуетиз-завременнойтампонадыдефектасосуда[3,7,11,12].
Забрюшиннаягематома(ЗГ)непульсирует,локализуетсяпреимущественносправаотпозвоночника,распространяясьприэтомвтолщу
брыжейкикишечника.ПрисочетанномповрежденииНПВиаорты
образуетсямассивнаяпульсирующаягематома.Притравмеинфраренальногоотдела НПВ ЗГраспространенная, на уровненисходящегоигоризонтальногоотделовДПКикорнябрыжейкипоперечноободочнойкишкивплотьдовходавмалыйтаз.Приповреждениях
супраренальногоиретропеченочногоучастковполойвеныбольшая
частьгематомылокализуетсявверхнихотделахзабрюшинногопространства,чащесправаотпозвоночника,приподнимаяголовку,тело
ПЖиначальныйотделДПК [3,13]. Поврежденияв областималогосальника,корнябрыжейкитонкойипоперечно-ободочнойкишки,сквозноеранениепеченииДПКмогутпривестиктравмеНПВ.
Травмыретропеченочногоинадпеченочногоотделовостаютсячасто
нераспознаннымидажевовремяоперациииз-замассивногокровотеченияисопутствующихповрежденийпечени[11,12].
ПрилокализацииЗГсправаотсреднейлинииотдиафрагмыдо
корнябрыжейки поперечной ободочной кишки применяют правостороннийдоступ[1,6,9],онделаетдоступнымосмотруНПВотинфрагепатическогоотделадоподвздошныхвен,правуюпочкуимочеточник,восходящуюободочную кишку, верхне-горизонтальную,
нисходящуюичастичнонижне-горизонтальнуючастьДПК,правую
почечнуюиправуюобщуюподвздошнуюартерию[3,14].
Рассекают париетальную брюшину на 2 см латеральнее и
вдольвосходящейободочнойкишкидо правогоизгиба, затемразрезпродлеваютвверхвдольнисходящейчастиДПК(приемКохера;
рис.20,21)[1,14].
72
Renal
https://t.me/medicina_free
veins
Second portion
of duodenum
retracted
medially
Inferior vena cava
Aorta
Рис. 20. Прием Кохера
Рис. 21. ДПК мобилизирована медиально
для визуализации нижней полой вены
73
ВосходящуюободочнуюиДПКсголовкойПЖвединомблоке
https://t.me/medicina_free
отводят медиально так, чтобы сагиттальная плоскость диссекции
проходила кпереди от правой почки и почечных сосудов. Таким
образом, верхне-горизонтальную,нисходящуюи частичнонижнегоризонтальнуючасти ДПК,головкуПЖ, восходящуюободочную
кишкуспитающимисосудамиотводятмедиальноикпереди(правая
медиальная висцеральная ротация – манёвр Cattell – Braasch)
(рис.22)[6,7,12].
Рис. 22. «Правая медиальная висцеральная ротация».
Правая половина ободочной кишки, ДПК, головка ПЖ
мобилизированы для визуализации нижней полой вены,
подвздошных вен и сосудов правой почки.
Правая почечная артерия визуализируется
после тракции вены вверх или вниз
74
Нижний доступ (рис. 23) применяют при локализации ЗГ
https://t.me/medicina_free
вобластикорнябрыжейкитонкойипоперечнойободочнойкишки,
телаПЖ[1,13].Данныйдоступпозволяетвизуализироватьнисходя-13].Данныйдоступпозволяетвизуализироватьнисходящую,нижне-горизонтальную, восходящуючасти ДПК.Такжеоказываются доступными осмотру и оперативному приему передняя
изадняяповерхностиголовкиителаПЖ[9,10].
а б
Рис. 23. Схема нижнего доступа:
а – начало, б – окончание
Рассекаютпариетальнуюбрюшинулатеральноивдольслепой
и восходящейободочной кишок. Затемразрез париетальной брюшиныпроводяткнизу отслепойкишки ипродолжаюткраниально
и влевовдоль корнябрыжейки тонкойкишки. Начинаясо слепой
кишки,отслаиваютеёивосходящуюободочнуюкишкувмедиальномикраниальномнаправлениях,атакжебрыжейкутонкойкишки
[9,10].Последовательноотделяютнижне-горизонтальнуюивосходящуючастиДПК,головкуителоПЖ,нисходящуюиверхне-горизонтальнуючастиДПКотзаднейстенкиживота[13]иотводяткраниально.ЗатемотделяютпереднююстенкунисходящейчастиДПК
отбрыжейкипоперечнойободочнойкишки[3,11,12].
Повреждение супраренального и ретрогепатического отделовНПВ, атакжепеченочныхвен относитсяк наиболеесложным
ситуациям, диагностируется по продолжающемуся кровотечению
75
из задних отделовпечени, несмотря на пережатие печёночно-две-
https://t.me/medicina_free
надцатиперстнойсвязки(ПДС)[11,15–18].Вэтомслучаепоказана
остановкакровотечениятугойтампонадойврамкахтактикиDC[4].
Вкрупныхтравматологическихцентрахеёприменяютвкачествеосновногометоданапервомэтапелеченияв48%случаев,летальность–
52% [9–11,18–20].Выполнение расширенныхвмешательстввтакихусловияхувеличиваетлетальность до60–88%[15,17, 18,20].
Решение о тампонаде принимают сразу после ревизии органов
брюшнойполости[3,21]довозникновенияДВС-синдрома[16,21].
10–20тампоновтугоукладываютнадиафрагмальнуюивисцеральнуюповерхностипечени домомента остановки кровотечениятак,
чтобы векторы давления тампонов воссоздавали плоскости ткани
[16,18,21].Мобилизацияпеченирассечениемсвязокуменьшаетэффекттампонады[15,17].
Принеэффективноститампонадывозможныследующиевари-
анты.
Сосудистаяизоляция печени [11, 16, 22, 23]. Разрез расширяютдоторакофренолапаротомии[11].ДлявыделенияНПВниже
печенимобилизуютиотводятвлевоправуюполовинуободочной
кишки;навенунакладываюттурникет[16,18].Длявыделениянадпеченочного отдела НПВ ротируют правуюдолю печени вперед
и влево, визуализируют нижнюю полую вену и короткие печеночные вены. Короткие печеночные вены перевязывают [16].
ЭтопозволяетвыделитьНПВмеждуперикардомипеченью,атакже место впадения в неё правой печеночной вены. Если дефект
венывизуализирован,егоушивают;еслинет,навенунакладывают
турникет, осуществляяполнуюсосудистуюизоляциюпечени[16,
22].Летальностьблизкак80%[15].
Атриокавальное шунтирование (рис. 24) [9, 18, 20]. На ушко
правогопредсердиянакладываюткисетныйшов,вцентреонорассекается ивводится торакальныйдренаж диаметром36–40 Fr или
интубационная трубка [23] № 8–9 с дополнительными отверсти- 8–9 с дополнительными отверстиямидо супраренальногоотделаНПВ.Кисет затягивают,натрубку
накладываютзажим. ВокругНПВ выше печении вышепочечных
веннакладываюттурникеты.
76
Этот прием обеспечивает ток крови из нижней полой вены
https://t.me/medicina_free
вправоепредсердиевнеповрежденногоучасткасосуда[17–19].
После стабилизации состоянияпострадавшего осуществляют
поискиушиваниеразрывавены[17,18].
Напрактикеприменениеметодаограничено,таккакнеобходиморасширениеоперационногодоступаимобилизацияпечени,что
вусловияхкровопотери, шокаи нарастающей коагулопатии практическинеоставляетшансовнауспех[18,20].Процентуспешных
операцийсоставляет19–22%[11,16,22].
Рис. 24. Полная сосудистая изоляция печени и атриокавальное
шунтирование при травме НПВ
77
J. P. Hazelton, et al., 2015 [19], сравнили в эксперименте эф-
https://t.me/medicina_free
фективность тампонады печени и атриокавального шунтирования
всочетаниистампонадойпримоделированииповреждениясупрагепатическогоотделаНПВ,ипришли квыводу,чтовыживаемость
животныхстампонадойпеченидостоверновыше,чемутех,которымбыловыполненопакетированиеиатриокавальноешунтирование.Согласнорезультатамисследованийнаживотных,выполнение
тампонадыпечениявляетсяболеепредпочтительнойманипуляцией
посравнениюсшунтирующимивмешательствами[21].
При повреждении НПВ целесообразно до полной мобилизации
сосудаостановитькровотечениеспомощьюпристеночногоналожения
мягких зажимов или временной окклюзии дефекта катетером Фолея
[2,4,9]:еговводятчерездефектстенки,внутреннийканалпережимают,
аманжетунаполняютфизиологическимраствором.Катетерподтягиваютнаружудополнойокклюзиидефекта.Приэтомкровотокполностью
непрекращается,нодостигаетсявременныйгемостаз.НаразрывНПВ
накладывают непрерывный обвивной шов полипропиленовой нитью
4/0или5/0(рис.25)[3,8,11,24],передзавязываниемпоследнегобал-8,11,24],передзавязываниемпоследнегобаллонопорожняется,икатетеризвлекаетсяизпросветавены.
Рис. 25. Первичный шов нижней полой вены
без значимого стенозирования просвета
78
Вслучаяхсквозногоповрежденияушиваниезаднейстенкиосу-
https://t.me/medicina_free
ществляютчерезрасширеннуюранупереднейстенкипосленаложениятурникетоввыше и нижеместаповреждения(рис. 26) [11,23].
Еслииз-запротяженностиповреждениявенысшитьконцысосудабез
натяжениянеудается,производятпротезированиесосуда(рис.17)[6].
Дляэтойцелииспользуютаутовенуилиискусственныйпротез.
а
б
в
Рис. 26. Методы реконструкции
при сложных повреждениях нижней полой вены:
интерпозиция синтетического трансплантата (а),
синтетическая заплата (б),
ушивание задней стенки через переднюю венотомию (в)
ПеревязкаНПВ в супраренальномотделе выше впаденияпочечныхвеннесовместимасжизнью[1,8,11],онадопустиматолькона 2–4часадлякоррекцииацидоза,коагулопатииигипотермии
украйнетяжелыхпациентовсмассивнымповреждениемсосуда,послечегопоказаноеёпротезирование[9,24].Лигированиеинфраренальногоотдела(сдвустороннейфасциотомиейчетырехмышечных
футляровголени(иногдаибедра)через2–4часапослеотносительнойстабилизациипациента–показанав77%случаевпослеперевязки)допустимоупациентовстяжёлымгеморрагическимшоком
79
изначительнымдефектомНПВ[9,23],летальностьприэтомдости-
https://t.me/medicina_free
гает 59% [23]. Перевязкаоднойиз печеночныхвен, какправило,
отрицательныхпоследствийневызывает.
Очень сложное оперативное лечение повреждений НПВ
вобластислиянияподвздошныхвен,таккаконичастосочетаются
с ранением аорты. Кроме того, этот отдел полой вены прикрыт
спереди правой общей подвздошной артерией. Найти источник
кровотеченияоченьтрудно.Гемостазосуществляютпутемвведения
вНПВчерезбольшуюподкожнуюибедреннуювеныкатетераФолея,
после чего, раздувая баллон, обтурируют вену в месте ранения
(дляпредотвращенияостановки сердца одновременнонеобходимо
пережатьбрюшнуюаорту[11,14]).Послеэтоговыделяютповреж-14]).Послеэтоговыделяютповрежденныесосудыинакладываютшвы[23,24].
Перспективным при травме НПВ и аорты является использование двухбаллонных трехканальных эндовазальных катетеров
(с каналомдля шунтирования кровотокав обходместа повреждения), вводимых через бедренную вену / артерию соответственно
так,чтобыместоповреждениянаходилосьмеждудвумябаллонами.
Приэтомнадежно достигается временныйгемостаз исохраняется
кровотоквнижнейчастителаприокклюзииабдоминальнойаорты
ивенозныйвозвратксердцуприокклюзииНПВ[7,12,14,25].
M. B. Wikström, et al.,2020[26],проведеноэкспериментальное
моделированиеповрежденияретрогепатическогоотделаНПВ,идля
гемостазаиспользовалисочетаниеэндоваскулярныхбаллонныхокклюзийаорты(ЭВБОА)инижнейполойвены,ипоказанаэффективность данногометодадля остановки кровотечениябезсистемного
падениядавленияссохранениемсердечноговыброса.
ПриодновременномранениибифуркацииаортыиНПВможно
пересечьпоясничныеартериииправуюобщуюподвздошнуюартериюсцельюмобилизацииаортыпутемеёповоротавдольпродольнойосивлево.Достигаетсяполныйобзорзаднейстенкибифуркации
аортыипереднейстенкиНПВ[12].
Трудности возникают при повреждении подвздошных вен
(рис. 27), так какони тесно связаны с задней стенкойтаза и задней поверхностью правой подвздошной артерии. Мобилизация
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025