Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 897 - файл
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
С. С. Маскин, Н. К. Ермолаева, В. В. Александров, В. В. Матюхин
СОЧЕТАННАЯ ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА
ЖИВОТА: СТАНДАРТИЗАЦИЯ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО
ПОДХОДА С ПОЗИЦИЙ
ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Монография
AUDITA LATET,
LITTERA SCRIPTA
MANET
ВОЛГОГРАД
VOX
ИЗДАТЕЛЬСТВО
ВолгГМУ
2021
УДК617.55-001
ББК 54.13+54.58
С694
Рецензенты:
заместительдиректорапонаучнойработеГБУЗ«НИИСП
им.Н.В.СклифосовскогоДЗМ»д-рмед.наук,профессорМ. Л. Рогаль;
главныйврачСПБГБУЗ«ГородскаяМариинскаябольница»,
профессоркафедрывоенно-полевойхирургииВоенно-медицинской
академииим.С.М.Кировад-рмед.наук,профессорА. А. Завражнов
С694
Сочетанная закрытаятравмаживота:стандартизациялечебно-
диагностического подхода с позиций доказательной медицины /
С.С.Маскин,Н.К.Ермолаева,В.В.Александров,В.В.Матюхин.–
Волгоград:Изд-воВолгГМУ,2021.–368с.
ISBN978-5-9652-0621-6
В монографии изложенысовременные рекомендации по диагностике
илечениюсочетаннойзакрытойтравмыживота,основанныенаотечественныхизарубежныхпубликацияхизэлектронныхбазмедицинскойлитературыPubMed, Cochrane Library,Scopus, Embase,ScienceDirect,Google Scholar
Search, eLibrary, анализе многоцентровых исследований, систематических
обзоров,метаанализов,большихсерийслучаев,оригинальныхстатейирандомизированныхконтролируемыхисследованийсуказаниемуровнейдоказательствисилырекомендаций.
Предложеноригинальныйалгоритмдиагностикиилечебнойтактикипри
сочетаннойзакрытой травме живота,позволяющийстандартизироватьведение
данныхпациентов,данадетализацияданногоалгоритмапри повреждении конкретныхорганов исистем, описанаконцепцияdamage control,уточненыпоказания кметодам диагностики, консервативномулечению, видамоперативных,
эндоваскулярных и малоинвазивных вмешательств в зависимости от степени
тяжеститравмыорганов.
Монографияотражаетопытведущихвмиреклиниквобластисочетанной
травмыживотаи рассчитана какнаопытныхспециалистоввхорошооснащенныхтравмоцентрах,такинапрактическиххирургов,оказывающихежедневную
помощьпострадавшимсзакрытойтравмойживотавобычныхстационарах.
ISBN978-5-9652-0621-6
ББК 54.13+54.58
УДК 617.55-001
© Волгоградский государственный
медицинский университет, 2021
© Издательство ВолгГМУ, 2021
ОГЛАВЛЕНИЕ
Списоксокращенийиусловныхобозначений………………………........ 4
Введение.........................................................................................................7
Методология................................................................................................. 11
КодыМКБ-10................................................................................................ 13
Примерыформулировкиразвёрнутогоклиническогодиагноза.............. 15
Лечебно-диагностическиеподходыприсочетаннойзакрытой
травмеживотапосовременнымлитературнымданным........... 17
Глава1.Консервативноеведениепациентовсзакрытойтравмой
живота.Показаниякоперативномулечению............................. 17
Глава2.Повреждениякрупныхкровеносныхсосудовбрюшной
полостиизабрюшинногопространства...................................... 47
2.1.Травмаартериальныхсосудов...............................................47
2.2.Травмавенозныхсосудов.Кровотечения
припереломахтаза................................................................. 71
Глава3.Поврежденияселезенки................................................................ 91
Глава4.Поврежденияпечени................................................................... 114
Глава5.Поврежденияжелудкаидвенадцатиперстнойкишки.............. 141
Глава6.Поврежденияподжелудочнойжелезы,желчногопузыря
ижелчевыводящихпутей........................................................... 164
Глава7.Повреждениятонкойитолстойкишки,ихбрыжейки............. 191
Глава8.Поврежденияоргановмочевыделительнойсистемы............... 216
Глава9.Повреждениядиафрагмы............................................................ 258
Глава10.Damagecontrolsurgery–многоэтапное
хирургическоелечение............................................................... 278
Глава11.Сочетаннаязакрытаятравмаживотаубеременных.............. 311
Лечебно-диагностическийалгоритмприсочетаннойзакрытой
травмеживотакафедрыгоспитальнойхирургии
Волгоградскогогосударственногомедицинского
университета................................................................................ 343
Заключение................................................................................................. 365
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АД
–систолическоеартериальноедавление
сист
АКС–абдоминальныйкомпартмент-синдром
АЧТВ–активированноечастичноетромбопластиновоевремя
БП–брюшнаяполость
ВЖП–внепеченочныежелчныепротоки
ДВС-синдром–синдромдиссеминированноговнутрисосудистого
свёртывания
ДПК–двенадцатиперстнаякишка
ДПЛ–диагностическийперитонеальныйлаваж
ДТП–дорожно-транспортноепроисшествие
ЖКК–желудочно-кишечноекровотечение
ЖКТ–желудочно-кишечныйтракт
ЖП–желчныйпузырь
ЗГ–забрюшиннаягематома
ЗК–забрюшинноекровоизлияние
ЗП–забрюшинноепространство
ЗТЖ–закрытаятравмаживота
ИВЛ–искусственнаявентиляциялегких
ИТТ–инфузионно-трансфузионнаятерапия
КТ–компьютернаятомография
КУ–контрастноеусиление
МЕ–международнаяединица
МКБ-10–Международнаяклассификацияболезней
10-гопересмотра
МНО–Международноенормализованноеотношение
МП–мочевойпузырь
МРТ–магнитно-резонанснаятомография
МСКТ–мультиспиральнаякомпьютернаятомография
МХЛ–многоэтапноехирургическоелечение
НПВ–нижняяполаявена
4
ОДН–остраядыхательнаянедостаточность
https://t.me/medicina_free
ОНШ–непрерывныйоднорядныйсерозно-мышечно-
подслизистыйшов
ОРДС–острыйреспираторныйдистресс-синдром
ОРИТ–отделениереанимациииинтенсивнойтерапии
ПДР–панкреатодуоденальнаярезекция
ПДС–печеночно-двенадцатиперстнаясвязка
ПЖ–поджелудочнаяжелеза
ПОН–полиорганнаянедостаточность
СЗП–свежезамороженнаяплазма
УЗИ–ультразвуковоеисследование
УЗДГ–ультразвуковаядопплерография
УЗДС–ультразвуковоедуплексноесканирование
ЧД–частотадыхания
ЧМТ–черепно-мозговаятравма
ЧСС–частотасердечныхсокращений
ЭВБОА–эндоваскулярнаябаллоннаяокклюзияаорты
ЭГДС–эзофагогастродуоденоскопия
ЭКВ–экстравазацияконтрастноговещества
ЭП–энтеральноепитание
ЭРХПГ–эндоскопическаяретрограднаяхолангиопанкреатография
ЭЭ–эндоваскулярнаяэмболизация
AAST–TheAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma–
АмериканскаяАссоциацияХирургиитравмы
DCS–damagecontrolsurgery–сокращеннаялапаротомияспро-
граммируемойрелапаротомией–синонимМХЛ
EAST–EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma–Восточная
ассоциацияхирургииповрежденийСША
Er–эритроциты
FAST–focusedabdominalsonographyfortraumaилиfocused
assessmentwithsonographyintrauma–ориентировочное
ультразвуковоеисследованиеживотапритравме
Нb–гемоглобин
Ht–гематокрит
5
NOM–non-operativemanagement–тактикаконсервативного
https://t.me/medicina_free
лечениязакрытыхповрежденийпаренхиматозных
органовживота
РаО
–парциальноенапряжение/давлениекислорода
2
вартериальнойкрови
–парциальноенапряжение/давлениеуглекислогогаза
PaСO
2
вартериальнойкрови
WSES–WorldSocietyofEmergencySurgery–Всемирноеобщество
неотложнойхирургии
ВВЕДЕНИЕ
https://t.me/medicina_free
Xирургия–этoвеличавостькоролевысманерами простолюдина, твердость характера
смягкостью,суровостьснежностью,серьезностьсюмором,холоднаякрасотастеплым
обаянием, бескомпромиссность с дипломатической уступчивостью, утонченная эстетичность с умением и готовностью выполнятьсaмуюгрязнуюработу...
В. А. Катонин
Травмаживотаявляется актуальнойпроблемойургентнойхирургии. Рост технического оснащения производства, количества
автомобильного транспорта, криминогенности в обществе привел
кзначительномуувеличениютравматизмавовсехстранах.Вмире
ежегодно оттравм гибнет свыше 6 млнчеловек, что больше, чем
количество смертейотмалярии,туберкулезаи ВИЧ/СПИДвместе
взятых.ПооценкамВОЗ,вевропейскомрегионеежегоднорегистрируетсяболее80млннесчастныхслучаев(травм,падений,отравленийит.д.),вследствиекоторыхпогибаетболее500тыс.человек.
На первом месте среди причин закрытой травмы живота находятсядорожно-транспортныепроисшествия(24,1на100тыс.населения; более50 %всех травмврезультатеДТП составляют поврежденияживота),навтором–падениясвысоты(7,4на100тыс.
населения). ДТП являются самой частой причиной смерти людей
ввозрастеот15до44лет,ежегодноунося1,2млнчеловек.
По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского,
вРоссиисмертностьоттяжелыхповрежденийраспределяетсяаналогичноевропейскимстранам:50%погибаетвтечениепервыхсекунд
иминутнаместепроисшествиявследствиепрофузногокровотечения поврежденных крупных сосудов грудной, брюшной полости,
разрушенияголовногомозга с поражением стволамозга, высоких
повреждений шейногоотдела позвоночника;30 % –впервые два
7
часа после травмы вследствие внутренней кровопотери из-за по-
https://t.me/medicina_free
вреждений сосудов грудной клетки (двусторонний большой гемоторакспримножественныхпереломахребер),гемоперитонеумапри
разрывахпечени,селезенки,забрюшиннойимежмышечнойгематом
примножественных переломахтаза, разрывахпочек;20 %– втечение5 сутокпослетравмы отпневмонии,сепсиса, полиорганной
недостаточности.
Причинойсмертиупострадавшихсзакрытойтравмойживота
являются:шок икровотечениев 56% случаев,перитонит–32%,
послеоперационные осложнения– 12%. Частоташока приизолированныхповрежденияхживотасоставляет60–70%,априсочетанных–80–85%.Кровотечениявбрюшнуюполостьразногообъема
встречаютсяу80%пострадавшихсповреждениеморгановживота.
Выживаемостьпострадавшихстравмойоргановбрюшнойполости,
оперированныхвтечение2 чс моментатравмы,составляет90 %,
уоперированныхот4до12ч–25%,асредиоперированныхпосле
12чвыживаемостьсчитаетсяисключением.Изэтихданныхследует,
чтокак вЕвропе,так ивРоссии, большинствопострадавших погибаетнадогоспитальномэтапе.Данные,приведенныеВсероссийскимцентроммедициныкатастроф,свидетельствуют,чтозакрытая
травмаживотасоставляет6,2%отвсехтравмслетальнымисходом
инадогоспитальномэтапеотнееумирают45,7%пострадавших.
Благодаряширокомуиспользованию оснащенныхреанимобилейивертолетовдлямедицинскойэвакуациикрайнетяжелыепострадавшие,которыераньшепогибали,сталидоставлятьсявспециализированныетравмоцентры.Соответственно,возросла и сложность
выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы
привелокнеобходимостивнедрениятактикизапрограммированного
многоэтапногохирургическоголечения(МХЛ)или damagecontrol
surgery.Придиагностикеилечениитравмживотастали использоватьсятехнологии, которыезначительно изменилихирургическую
тактикуиулучшилиисходылеченияэтойтяжелойпатологии.
Новсё жепри лечениипострадавшихс сочетаннойзакрытой
абдоминальнойтравмойсохраняетсявысокаячастотадиагностическихошибок,достигающая 16–47 %,чтоприводитк тактическим
8
ошибкамивысокойлетальности.Сложностьихдиагностикичасто
https://t.me/medicina_free
обусловленатяжелымобщимсостояниемпострадавших, затруднением контакта вследствиеалкогольного или наркотическогоопьянения,отсутствиемсознания, наслоениемсимптомовповреждения
других органов и систем, маскировкой и извращением типичных
признаковповреждения полых и паренхиматозных органов, изменениемпороговболевойчувствительности,наличиемдругоготравматическогоочага,отвлекающеговниманиебольногоиврачаотповрежденияживота.
Затянувшеесяобследованиеидинамическоенаблюдениесцелью
уточнениядиагнозазакрытойтравмыврядеслучаевявляютсяпричиной неблагоприятногоисхода.С другойстороны, гипердиагностика
повреждений органовбрюшной полости ведет кувеличениючисла
напрасныхлапаротомийпритравмеживотаисоставляетот7до48%,
чтозначительноусугубляеттяжестьсостояниябольного,априсочетаннойтравмеможетслужитьоднойизпричинлетальногоисхода.
Учитывая вышесказанное, в данной монографии мы выполнили попытку стандартизации лечебно-диагностического подхода
кведениюпациентовссочетаннойзакрытойтравмойживота,основываясьнамногоцентровыхисследованиях,систематическихобзорах,большихсерияхслучаев,рандомизированныхконтролируемых
исследованиях, оригинальных статьях, метаанализах, российских
и зарубежных клинических рекомендациях с указанием уровней
доказательств и силы рекомендаций. Исходя из опыта сотрудников кафедры госпитальной хирургии, работы отделения сочетаннойтравмыисистематизацииобщемировыхлитературныхданных
с высоким уровнем доказательности, нами разработан обобщенный лечебно-диагностический алгоритмпри данном видетравмы,
а в соответствующих главах дана его детализация в зависимости
отповрежденногооргана, структурыигемодинамическогостатуса
пациента.Описанаконцепцияdamage control,уточнены показания
кметодамдиагностики,консервативномулечению,видамоперативных,эндоваскулярныхималоинвазивныхвмешательстввзависимостиотстепенитяжеститравмыоргановпо классификацииАмериканскойАссоциацииХирургиитравмы.
9
Считаем,чтоданнаямонографияможетбытьполезнойкакдля
https://t.me/medicina_free
опытных специалистоввхорошо оснащенных травмоцентрах, так
и для практических хирургов, оказывающих ежедневную помощь
пострадавшимсзакрытойтравмойживотавобычныхстационарах.
При написании монографии соавторами глав выступа-
ли следующие авторы:
профессоркафедрыгоспитальнойхирургииВолгГМУ
д-рмед.наукИ. Н. Климович(гл.4);
доценткафедрыгоспитальнойхирургииВолгГМУ
канд.мед.наукТ. В. Дербенцева(гл.5,7);
аспиранткафедрыгоспитальнойхирургииВолгГМУ
А. Р. Таджиева(гл.5);
ассистенткафедрыгоспитальнойхирургииВолгГМУ
канд.мед.наукЛ. А. Иголкина(гл.6);
врач-урологВолгоградскойобластнойклинической
больницы№1А. А. Ягодкина(гл.8);
доценткафедрыгоспитальнойхирургииВолгГМУ
канд.мед.наук,доцентН. И. Фетисов(гл.9);
доценткафедрыгоспитальнойхирургииВолгГМУ
канд.мед.наукМ. И. Пароваткин(гл.10);
доценткафедрыакушерстваигинекологииВолгГМУ
д-рмед.наукдоцентН. А. Бурова(гл.11);
заведующийкафедройакушерстваигинекологииВолгГМУ
д-рмед.наукпрофессорН. А. Жаркин(гл.11)
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025