•Клиндамицинв дозе -9600 мг в/в каждые-8 ч. 6
Первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонилимфоцитов <200 -1мкл):триметоприм/сульфаметоксазол, 80/400 мг день до повышения количества-лимфоцитовCD4+ ≥200-1. мклПри непереносимос триметоприма/сульфаметоксазоладапсиспон,льзуют100 мг внутрь 1 р/сут рО2 <70 мм рт.ст. или альвеолярно-артериолярном градиенте по кислород рт.ст. назначапреднизотся лон1 мг/кг с последующим уменьшением доз оксигенотерапия до повышения ко+-личествамфоцитовCD4≥200-1. мкл
Токсоплазмоз (чаще диагностируют церебральную форму)
Лечение токсоплазмоза начинают при малейшем подозрении на дан не дожидаясь результатов обследования.
Схема выбора.
•Пириметамин/сульфадоксин (25/500 мг), 200 мг (8 таблеток пириметамину-й вдень,1 далее 50 мг (при массеи 75теламг<60(прикг)маси тела >60 кг) в сутки в сочетании с фолинатом кальция (по (до элиминации не менее 75% очагов на МРТ головного мозга
Альтернативные схемы. |
|
|
Триметоприм/сульфаметоксазол, |
5/25 мг/кг |
внутрь неилименеев/в к |
6 нед (до элиминации не менее |
75% очагов |
на МРТ головного |
профилактика токсоплазмозаполовинные дозы лечебного курса в тече после достижения уровня-лимфоцитовCD4+ >200-1. мкл
Саркома Капоши
АРТосновной метод,оляющийпозв предотвратить прогрессирование з добиться клинического улучшения. При тяжелой форме сарком протекающей с вовлечением в патологический процесс внутре назначаютпроспидия хлоридв дозе 100 мг в/м в течение 30 сут;-цин ил липосомальный в дозе2, 20повторяютмг/м через-3 нед;2 илидаунорубицлипосомальныйн в дозе2, 40повторяютмг/м через-3 нед.2
Кандидозный стоматит
Схема выбора.
•Флуконазол100 мг внутрь 1 р/сут доклиническогодостижения эффекта. Альтернативные схемы.
•Флуконазолпо 100 мг/сут до исчезновения симптомов.
•Нистатинв дозе 500 000 ЕД 5 р/сут.
•Кетоконазол200 мг внутрь 1 р/сут.
Кандидозный эзофагит
Схема выбора.
•Флуконазолв дозе 400 -емгсутки,в 1 далее 200 мг/сут внутрь-3 недв. теч
Альтернативные схемы.
•Итраконазол100-200 мг 2 р/сут в-3течениенед. 2
•Амфотерицин В-0,70,3мг/кг/сут в/в капельно-7 сутв .течение 5
•Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающейКриптококковаядозыинфекция.
с поражением центральной нервной системы
691
Схема выбора.
•Амфотерицин[липидныйB комплекс] (Амфолип*),амфотерицин[холеB - стерилсульфатный комплекс]цил*)(Амфо0,7 мг/кг/сут в/в капельно- в флуцитзином*э внутрь по 100 мг/кг/сут-6 внедтече(иниедукционная4 схема назначаютфлуконазолв дозе400 мг/сут в течение 2 мес или до сана Заключительныйподдерживающаяэтап терапия флуконазолом (200 м повышения количества-лимфоцитовCD4+ ≥200-1. мкл
Альтернативные схемы.
•Амфотерицин В в дозе-1,0 мг/кг/сут0,7 в/в в течениевсочетании2 недс флуконазолом внутрь по 400 мг/сут-10 недвтечение. 8
•Итраконазолпо 200 мг 2 раза в день в течение до 8 нед.
•Флуконазолвнутрь по-80400мг/сут в комбинации-флуц тзином*с 5авнутрь по 10 мг/кг/сут в тече-10 ниеед.6
•Используют амфотерицин В липосомальный по 4 мг /кг/сут в нед. Затемфлуконазолпо 400 мг/сут в -течение10нед. 8
•Вориконазол, с учетом рекомендуемой насыщающейМикобактериальнаядозы.
инфекция
При лечении микобактериозов, обнаруженных-инфицированных,у ВИЧ назначаю стандартные препараты и используют обычные схемы дозирова
Особенности терапии микобактериальнойВИЧ-инфицированныхинфекцииу пациентов.
•При уменьшении количества-лимфоцитовСD4+ (<100- ) пациентаммкл назначаютрифампицилин рифабутинне реже 3 раз в неделю, поскольк редкий прием препаратов приводит к формированию резистент Длительность лечения определяют индивидуально.
•При сильном снижениичестваколиСD4+-лимфоцитов (<50-1) мклдля терапии туберкулеза используют не менее 4 препаратов в течение 2 препарата (их применяют в течение 4,5 мес). Если при анал лечения получают положительные результаты,рапиюпроводято тев течение последующих 7 мес.
•При обнаружении внелегочных форм туберкулеза назначают с лечения туберкулеза легких. Исключение составляют милиарн туберкулез костей и суставов, туберкулезныйпроводятменингитв теч(ленч 12 мес).
•Нельзя одновременно начинать лечение тубер-инфекулезациивследствиВИЧ наложения побочных эффектов используемых препаратов, небл лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению реж препаратовероятностив парадоксальных реакций, связанных с в иммунной системы. АРТ и противотуберкулезное лечение можн одновременно при резком уменьшении-лимфоцитовСD4+ до 50-1 (еслимкл пациент хорошо переносит противотуберкулезную терапию).
•Не рекомендуют при проведении противотуберкулезной терап ННИОТ, за исключением эфавиренза, ритонавира и комбинации саквинавира.
Гепатит
692
Принципы лечения ХГС у больных-инфекциейВИЧ соответствуют таковым пациентов безЧ-инфекцииВИ . ХГС у больных-инфекциейВИЧ может приводить увеличению частоты и скорости прогрессии цирроза-клеточномупечени, раку, высокому риску повышения активности фонеаминотрансферазАРТ.
Лечение ГС показано -всеминфицированнымВИЧ с/ХГСВИЧ (при наличии РНК крови).
Начальный этап противовирусной терапии ХГС-инфекциейу больных ВИЧ представлен в таблице (табл. 21.13).
Таблица 21.13. Начальные этапы противовирусной терапии хроничес гепатита С у пациентов-инфекциейс ВИЧ
Количество |
Принципы лечения ХГС и ВИЧ-инфекции |
CD4+- |
|
лимфоцитов (мкл- |
|
1) |
|
<500 |
АРТ целесообразно провести до начала лечения ХГС, учитывая высокий риск возникновения оппортунистических |
|
инфекций, а также возможность снижения числа СD4+-лимфоцитов на фоне интерферонотерапии. Только после |
|
стабилизации ВИЧ-инфекции (то есть в отсутствие вторичных заболеваний, лечение которых является |
|
приоритетным), а также повышения уровня СD4+-лимфоцитов ≥200 мкл-1 и подавления РНК ВИЧ можно начать |
|
терапию ХГС |
≥500 |
Риск прогрессии инфекции невысок, и АРТ можно отсрочить. Наиболее предпочтительно начать лечение ХГС |
В настоящее время появились новые препараты с прямым прот действием в отношении ВГС которые могут применятьсярибавир)инибез И способны привести к элиминации-24 HCVнед зав зависимости12 от исход состояния печени. Из всего имеющегося спектра таких препа Федерации в настоящеезарегистрированывремя препараты для лечени инфекции, вызванной-м генотипом1 ВГС К ним относятся:
1)интерфероновые схесимепреы: вир, который используется в сочетании с пэгилированным-αИФНи рибавирином;
2)безинтерфероновые схемы: омбитасвир + паритапревир- + дас навир,даклатас,вирасунапре.вир
Лечение такими препаратами и используемые схемы аналогичн ВИЧ-инфекции, так и-инфицированныху ВИЧ . Однако при одновременно ВИЧ-инфекцииВГСи с использованием безинтерфероновых схем сл межлекарственные взаимодействия.
Назначение иммуноглобулинов больным-инфекциейВИЧ можно рассматриват патогенетическую терапию.
Показания к применению иммуноглобулинов.
•Иммунодефицитаместительной(с з целью).
•Идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом белка в сутки).
•Тяжелые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующ
Дозы препаратов и курс лечения зависят от степенитяжестииммунод состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобул
Медико-социальная экспертиза
При проведении медико-социальной эксперт-инфицированныхзыВИЧ учитываю выраженность клинических признаков заболевания-инфекции)(стадию. ВИ Социальныеичиныпр - невозможность дальнейшего выполненияработ
693
мер, хирург, стоматолог,-гинеколог,акушер реаниматолог, медицинский производящий парентеральные манипуляции, работники станци и заводов биомедицинских препаратов,рофессиональнуюв п обязанность ко входит приготовление препаратов для парентеральногооснованиевведедля определения стойкой утраты трудоспособности.
В случае невозможности профессиональной переориентации ук быть оформлена ппаIII инвалидностигру.
Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индиви основании тяжести и продолжительности различных клиническ руководствуясь «Инструкцией о правилах экспертизы временн для застрахованныхлиц», с последующими дополнениями и исправле Для определения степени стойкой утраты трудоспособности-инфекциейб используют индекс Карновского.
•Если индекс Карновского составляет-90%, то активность100 пациента по сохранена.
•Способность пациента к напряженной физической работе огра выполнять легкую работу) при значении-70%. индекса 80
•Если величина индекса Карновского -не30%,превышто пациентет60 способ передвигаться и ухаживать за собой, нолежитне можетили сидиработатьмен 50% периода бодрствования).
•Ограничение способности ухаживать за собой, пациент лежи времени бодрствованиязначение индекса составляет-30%. 40
•Индекс Карновского не превышает-10%; при20этом больнойью полност обездвижен и не может ухаживать за собой.
В течение стадии первичных клинических-инфекциипроявлений(стадииВИЧ 2 и трудоспособность пациентов полностью сохранена- 90(индекс-100%). Ка
На стадии вторичных заболеваний (стадиябность4А) больныхтрудоспосотакже сохранена полностью (индекс- 90Карновского-100%). Вместе с тем у некот пациентов отмечают развитие стойких астенических расстрой психоорганического синдрома; это приводит к снижению спос деятельности в полном объеме (индекс- 70Карновского-80%). В таком случае, учитывая характер профессиональной деятельности, рекоменд больному III группу инвалидности.
На более поздних стадиях-инфекцииВИЧ (стадия 4Б) отмечают учащени вторичных заболеваний и возникает необходимость в госпитал большинства больных, что приводит к стойкой утрате трудос Карновского- 50-80%). В таком случае пациента переводят на II инвалидности. Исключениеоставляют стойкие поражения ПНС с выраж нарушениями двигательных функций (индекс Карновского-40%). сост Пациенту оформляют I группу инвалидности.
На стадии вторичных заболеваний (стадия 4В) у всех больны нарушение трудоспособности (индекс Карновского- 10-50%). В зависимости от характера и тяжести поражений рекомендуют устанавливать I инвалидности.
Диспансеризация
В Российской Федерации Федеральным законом от 30-ФЗ марта«О 19 предупреждении остраненияраспр в Российской Федерации заболеван
694
вызываемого вирусом иммунодефицита -человекаинфекции)»(ВИЧзакреплены принципы:
бесплатного лекарственного обеспечения-инфекциейбольныхв ВИЧамбулаторн условиях (п. 1 ст. 4 Федерального-ФЗ); закона № 38
^ запрета дискриминации при оказании медицинской помощи в и неспециализированных медицинских организациях в равной государственной систем здравоохранения (ст. 14 Федерально-ФЗ).
Спринятием Федеральногоонаотзак21 ноября 2011-ФЗг«Об.№ основах323 охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинск лекарственное обеспечение осуществляются в соответствии с стандартами оказания медицинской помощи по профилю соотве заболевания.
Сцелью организации медицинской помощинфекциейбольным иВИЧдля увеличения продолжительности и улучшения качества их жизн проведения противоэпидемических мероприятий необходимо об максимальный охват диспансернымемнаблюдениВИЧ-инфиц рованных пациент
Все обследования-инфицированногоВИЧ пациента выполняют только получения добровольного информированного согласия. Рекоме приглашать -инфицированныхВИЧ пациентов на периодические обсл при этомнельзя нарушать права людей на отказ от обследовани также имеет право на выбор медицинского учреждения. Диспансеризацию-инфицированныхВИЧ пациентов проводят, руковод нормативными документами.
•Порядок оказания медицинскойпомощивзрослому населению при забол вызываемом вирусом иммунодефицита человека-инфекции)(ВИЧ(утвержден приказом Минздрава России от 8 ноября 2012 г. № 689н).
•Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерст (за исключением использования вспомогательных репродуктивных (утвержден приказом Минздрава России от№ 572н)1 ноября. 2012 г.
•Стандарт специализированной медицинской помощи при болез вирусом иммунодефицита человека-инфекции)(ВИЧ (утвержденприказом Минздра России от 9 ноября 2012 г. № 758н).
•Стандарт первичной-санитарноймедико помощи при болезни, вызванн иммунодефицита человека-инфекции)(ВИЧ (утвержден приказом Минздр от 24 декабря 2012 г. № 1511н).
•СанПин 3.28261.5-10 «Профилактика-инфекции»ВИЧ .
При постановке-инфицированногоВИЧ пациента на диспансерный уче ознакомить его с алгоритмом и целью диспансерного наблюде посещения лечащего врача и узких специалистов, возможност лабораторных и инструментальных исследований. При этом не пациента на проведение диспансерного наблюдения (или отка помощи) в письменном виде.
Мероприятия, проводимые при первичном обследовании
•Осмотр лечащего врачальтирование,(к нсу сбор анамнеза, полноефи обследование).
•Регистрация вторичных заболеваний, их динамики и течения
695
•Регистрация сопутствующих заболеваний.
•Оценка качества жизни пациента (по шкале Карновского).
•Рентгенография органов еткигрудной(есликл исследование не выполня течение последних 6 мес).
•УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, под почек.
•ЭКГ.
•Консультация офтальмолога (исследуют глазное дно).
•Консультация оториноларингологаостроту(исследуютслуха и состояние вестибулярной функции).
•Консультация невропатолога.
•Консультация стоматолога.
•Консультация гинеколога (для женщин).
•Консультация терапевта.
•Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИ стандартныхлабораторных технологий, разрешенных к применению Федерации.
•Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
•Биохимический анализ крови мочеви(кр атинин,наактивность АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, амилазы или липазы, билирубин и его фракции, гл фракции, общий холестерин и его фракции).
•Общий анализ мочи.
•Определениямаркеров ВГВ, ВГС.
•Серологический анализдля обнаружения маркеров сифилиса, антит токсоплазме,P.ВПГ,jirovecii.
•Исследование кала на яйца глистов и на простейших; посев сальмонеллеза.
•Проба с туберкулиномдиаскинили-тест с консультацией-фтизиатравр ча .
•Определение показателей иммунного статуса.
•ПЦР для определения концентрации РНК ВИЧ в сыворотке кро плановые обследования проводят для своевременногопоказанийвыявленк назначению АРТ ля(илиее дкоррекции). Объем планового повторно зависит от стадии болезни и-лимфоцитовуровня CD4+.
Сроки проведения первичных и повторных осмотров осуществл «Стандарту специализированной медицинской помощи при боле вирусом иммунодефицита человека-инфекции)»,(ВИЧ утвержденному прика Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 758н и «Стандартусанитарной помощи при болезни, вызванной вирусом иммуноде (ВИЧ-инфекцией)», утвержденномуМинздраваприказо России от 24 декаб 2012 г. № 1511н.
696
Консультации -врачаинфекциониста больных-инфекцией,ВИЧ не получающих осуществляются 2 раза в год, при - проведении4раза год;АРТузких спец (гинеколог, невролог, оториноларинголог,офтальмолог,терапевт)- при постановке учет; далее эти специалисты, а также другие узкие специал больных при наличии показаний.
Рентгенографию (или флюорографию) органов грудной-тестклетки необходимо выполнять 2 разаУЗИ органовгод, брюшной полости- 1 разипочев год или чаще при наличии показаний. Исследование головног метода КТ или МРТ рекомендуют выполнять по показаниям при количества+-лимфоцитовCD4 (<200-1). мкл
Внеплановые обследования необходимо проводить при обнаружении признаков прогрессирова-инфекцииияВИЧ или при развитии сопутствую заболеваний. По решению лечащего врача выполняют дополнит исследования.
Прогноз
Прогноз заболевания, вызванного ВИЧ,гоприятный,в целом неблапоскольку препараты, приводящие к полной элиминации вируса, отсутст позволило резко уменьшить число летальных исходов и значи продолжительность и качество-инфжизницированныхВИЧ .
Тактика проведения диагностических лечебных мероприятий по оказа медицинской помощи при болезни, вызванной ВИЧ у взрослого представлена в табл-21.16.21.14
Таблица 21.14. Тактика |
проведения-диагностическихлечебно мероприятий пр |
||||||
первичном обращении-инфицированногоВИЧ |
за медицинской помощью |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Код по МКБ-10 и |
Консультация |
Кратность |
Цель консультации или |
Мероприятия |
Примечания |
|
|
наименование |
специалиста или |
выполнения |
исследования |
|
|
|
|
заболевания |
диагностическое |
процедуры |
|
|
|
|
|
|
исследование |
|
|
|
|
|
|
В20 Болезнь, |
Консультация |
Четыре раза в |
Сбор анамнеза и жалоб |
При отсутствии |
При наличии |
|
|
вызванная ВИЧ, |
инфекциониста |
год или чаще |
|
|
негативных клинических |
показаний (по |
|
проявляющаяся в |
|
при наличии |
Проведение общего |
и параклинических |
рекомендации |
|
|
виде |
|
показаний |
осмотра |
|
изменении рекомендуют |
нарколога) |
|
инфекционных и |
Консультация |
Один раз в год |
Получение |
|
диспансерное |
пациента |
|
паразитарных |
гинеколога |
или чаще при |
влагалищного и |
наблюдение не менее 2 |
направляют на |
|
|
болезней. |
(для женщин) |
наличии |
цервикального мазков |
раз в год. При наличии |
лечение в |
|
|
В21 Болезнь, |
|
показаний |
|
|
клинических показаний |
территориальный |
|
Консультация |
По показаниям |
Сбор наркологического |
(длительная лихорадка, |
наркологический |
|
||
вызванная ВИЧ, |
нарколога. |
и/или при |
анамнеза, выявление |
выраженная |
диспансер или |
|
|
проявляющаяся в |
|
наличии в |
жалоб. Определение |
интоксикация, |
наркологический |
|
|
виде |
Консультация |
анамнезе |
тактики лечения |
недостаточность |
стационар. |
|
|
злокачественных |
психиатра |
данных об |
алкоголизма/наркомании |
функций основных |
Диспансеризацию |
|
|
новообразований. |
|
употреблении |
|
|
органов и систем |
больных проводят |
|
В22 Болезнь, |
|
психоактивных |
|
|
организма, наличие |
в |
|
|
веществ или |
|
|
активной фазы |
территориальном |
|
|
вызванная ВИЧ, |
|
|
|
|
|||
|
алкоголя |
|
|
установленного |
центре |
|
|
проявляющаяся в |
|
|
|
|
|||
ИФА ИБ |
Согласно |
Обнаружение антител к |
заболевания и пр.) |
профилактики и |
|
||
виде других |
|
||||||
|
Стандарту |
ВИЧ/белковых антигенов |
показана |
борьбы со |
|
||
уточненных |
|
|
|||||
|
первичной |
ВИЧ в сыворотке крови |
госпитализация в |
СПИДом и/или в |
|
||
болезней. |
|
|
|||||
|
медико- |
|
|
стационар, в том числе |
КИЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|||
В23 Болезнь, |
|
санитарной |
|
|
специализированный,по |
территориальной |
|
|
помощи при |
|
|
профилю |
поликлиники, а |
|
|
вызванная ВИЧ, |
|
|
|
|
|||
|
болезни, |
|
|
установленного |
также врачами- |
|
|
проявляющаяся в |
|
|
|
|
|||
|
вызванной ВИЧ |
|
|
заболевания |
специалистами по |
|
|
виде других |
|
|
|
|
|||
Общий анализ |
При первичном |
Рутинное исследование |
|
профилю |
|
||
состояний. |
|
|
|||||
|
выявленных |
|
|||||
крови |
обращении, |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
вторичных и |
|
||
В24 Болезнь, |
|
перед началом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сопутствующих |
|
||
|
или |
|
|
|
|
||
вызванная ВИЧ, |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
заболеваний |
|
||
|
изменением |
|
|
|
|
||
неуточненная. |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
APT, через 2 и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Z21 |
|
4 нед после |
|
|
|
|
|
Бессимптомный |
|
начала или |
|
|
|
|
|
инфекционный |
|
изменения APT, |
|
|
|
|
|
|
|
далее - по мере |
|
|
|
|
|
|
|
необходимости, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
697 |
|
статус, |
|
но не реже 2 |
|
|
|
вызванный ВИЧ |
|
раз в год до |
|
|
|
|
|
начала APT и |
|
|
|
|
|
не реже 3 раз в |
|
|
|
|
|
год на фоне |
|
|
|
|
|
проводимой |
|
|
|
|
|
APT |
|
|
|
|
Общий анализ |
При первичном |
Рутинное исследование |
|
|
|
мочи |
обращении, |
|
|
|
|
|
перед началом |
|
|
|
|
|
или |
|
|
|
|
|
изменением |
|
|
|
|
|
APT, через 4 |
|
|
|
|
|
нед после |
|
|
|
|
|
начала или |
|
|
|
|
|
изменения APT, |
|
|
|
|
|
далее - по мере |
|
|
|
|
|
необходимости, |
|
|
|
|
|
но не реже 3 |
|
|
|
|
|
раз в год на |
|
|
|
|
|
фоне |
|
|
|
|
|
проводимой |
|
|
|
|
|
APT |
|
|
|
Продолжение табл. 21.14
Код по МКБ-10 |
Консультация специалиста |
|
Кратность выполнения процедуры |
|
Цель |
|
Мероприятия |
Примечания |
||||
и наименование |
или диагностическое |
|
|
|
|
|
консультации или |
|
|
|
||
заболевания |
исследование |
|
|
|
|
|
исследования |
|
|
|
||
|
|
Биохимический |
|
|
При первичном обращении, перед |
|
Рутинное |
|
|
|
||
|
|
общетерапевтический |
|
началом или изменением APT, |
|
исследование |
|
|
|
|||
|
|
анализ крови (натощак) |
|
через 2 и 4 нед после начала или |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
изменения APT, далее - по мере |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необходимости, но не реже 2 раз в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
год до начала APT и не реже 3 раз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в год на фоне проводимой APT |
|
|
|
|
|
|
|
|
Иммунный статус |
|
|
При постановке на учет. |
|
Оценка |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клеточного и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До начала или изменения APT |
|
гуморального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Каждые 3-6 мес до APT |
|
иммунитета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Каждые 3-4 мес на фоне |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проводимой APT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При отсутствии эффекта APT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические показания |
|
|
|
|
|
|
|
|
РНК ВИЧ |
|
|
При постановке на диспансерный |
|
Определение |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
учет |
|
|
концентрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РНК ВИЧ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
До начала или изменения APT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Каждые 3-12 мес до APT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Через 2 и 4 нед после начала или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменения APT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Каждые 3-4 мес на фоне |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проводимой APT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие эффекта APT |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические показания |
|
|
|
|
|
|
Окончание табл. 21.14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Код по МКБ- |
|
Консультация |
|
Кратность |
Цель консультации |
Мероприятия |
Примечания |
|||||
10 и |
|
специалиста или |
|
выполнения |
или исследования |
|
|
|
|
|
||
наименование |
|
диагностическое |
|
процедуры |
|
|
|
|
|
|
||
заболевания |
|
исследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Серологические |
|
При постановке на |
Определение |
|
|
|
|
|
||
|
|
исследования на |
|
учет |
|
поверхностного |
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатиты HBsAg1 |
|
|
|
|
антигена ГВ |
|
|
|
|
|
|
|
Анти-HBcor |
|
Диспансерно 1 раз |
Определение |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
в год, |
|
антител к |
|
|
|
|
|
||
|
|
IgG1 анти-HCVIgG |
|
исследование не |
антигенам HCV |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
повторяют, если |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
имеется |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предыдущий |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
положительный |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
результат |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
По клиническим |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Серологическое |
|
При постановке на |
Определение |
APT показана, но |
|
|
|
|||
|
|
исследование на |
|
учет и при |
антител к Т. gondii |
приоритетным |
|
|
|
|||
|
|
ток-соплазмоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
698 |
||
|
|
подозрении |
|
является лечение |
|
|
|
натоксоплазмоз |
|
токсо-плазмоза |
|
|
Молекулярно- |
По клиническим |
|
|
|
|
биологическое |
показаниям |
|
|
|
|
исследование, |
|
|
|
|
|
ЦМВ |
|
|
|
|
|
Серологическое |
При постановке на |
Определение |
|
|
|
исследование на |
учет Диспансерно 1 |
антител к Т. |
|
|
|
сифилис |
раз в год По |
pallidum |
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
|
Диаскин-тест |
Диспансерно 2 |
Выявление |
APT показана на |
Проводят в |
|
|
раза в год При |
инфицированных |
основании общих |
территориальном |
|
|
подозрении на |
туберкулезом в |
критериев, |
противотуберкулезном |
|
|
туберкулез |
группах высокого |
однако лечение |
диспансере или во |
|
|
|
риска |
туберкулеза |
фтизиатрических кабинетах |
|
|
|
|
является |
территориальных центров |
|
|
|
|
приоритетным |
профилактики и борьбы со |
|
|
|
|
|
СПИДом |
|
УЗИ органов |
Диспансерно 1 |
Диагностика вторичных и |
Перед началом APT |
|
|
брюшной полости |
раза в год По |
сопутствующих заболеваний |
необходимо провести |
|
|
и почек |
показаниям |
|
|
дополнительное |
|
Рентгенография |
При постановке на |
|
|
обследование |
|
или |
учет Диспансерно 2 |
|
|
|
|
флюорография |
раза в год По |
|
|
|
|
органов грудной |
показаниям |
|
|
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
ЭКГ |
Диспансерно 1 |
|
|
|
|
|
раза в год По |
|
|
|
|
|
показаниям |
|
|
|
Таблица 21.15. Тактика проведения-диагностическихлечебно мероприятий пр обращении ВИЧ-инфицированного пациента за медицинской помощью
Методы лечения |
Цель лечения |
Диспансеризация |
Примечание |
и группы используемых ЛС |
|
|
|
|
|
|
|
Средства для лечения и про- |
Увеличение продол- |
После выписки из |
При госпитализации |
филактики инфекций (анти- |
жительности жизни. |
стационара боль- |
пациента приоритетной |
бактериальные, фунгицидные, |
Улучшение качества |
ных направляют в |
задачей считают лечение |
противовирусные,антипро- |
жизни. |
Центр профилак- |
вторичных и сопутствую- |
тозойные, антигельминтные |
Максимально воз- |
тики и борьбы со |
щих заболеваний(даже |
и противотуберкулезные пре- |
можное снижение |
СПИДом (по месту |
при наличии показаний к |
параты) |
вирусной нагрузки в |
регистрации или в |
АРВТ). |
|
течение длительного |
КИЗ территориаль- |
АРВТ следует начинать |
|
|
|
|
АРВТ (по показаниям) |
времени; в течение |
ных поликлиник) |
в стационаре только при |
Средства для лечения неопла- |
месяца ожидают |
|
наличии показаний |
|
|
|
|
|
адекватный виру- |
|
и хорошей переноси- |
|
|
|
|
стических процессов |
сологический ответ |
|
мости препаратов для |
|
|
|
|
Симптоматические средства |
(цель - добиться |
|
лечения сопутствующих |
|
|
|
|
|
снижения уровня |
|
заболеваний, а также |
|
|
|
|
Дополнительное специфи- |
вирусной нагрузки |
|
при отсутствии противо- |
|
|
|
|
ческое медикаментозное |
до неопределяемого |
|
показаний к началу лече- |
|
|
|
|
лечение - иммунокорректоры |
уровня в зависимости |
|
ния (продолжительность |
|
|
|
|
(иммуноглобулин человече- |
от чувствительности |
|
госпитализации пациен- |
|
|
|
|
ский нормальный) и стимуля- |
методики). |
|
та составляет месяц |
|
|
|
|
торы кроветворения |
Восстановление |
|
и более). |
|
|
|
|
|
иммунной систе- |
|
При одновременном лече- |
|
|
|
|
|
мы - ожидают уве- |
|
нии сопутствующих или |
|
|
|
|
|
личение количества |
|
вторичных заболеваний |
|
|
|
|
|
СЭ4+-лимфоцитов |
|
и ВИЧ-инфекции следует |
|
|
|
|
|
на >50 мкл-1 за 24 нед |
|
учитывать лекарственные |
|
|
|
|
|
(6 мес) после начала |
|
взаимодействия препа- |
|
|
|
|
|
или изменения АРТ. |
|
ратов и корректировать |
|
|
|
|
|
Возможно допол- |
|
дозы при развитии той или |
|
|
|
|
|
нительное еже- |
|
иной органной недоста- |
|
|
|
|
|
годное увеличение |
|
точности. |
|
|
|
|
|
количества CD4+- |
|
Амбулаторно- |
|
|
|
|
|
лимфоцитов. |
|
поликлиническую помощь |
|
|
|
|
|
Сохранение возмож- |
|
осуществляют после |
|
|
|
|
|
ности использования |
|
выписки из стационара. |
|
|
|
|
|
широкого спектра |
|
Эпизодическое повы- |
|
|
|
|
|
антиретровирусных |
|
шение уровня вирус- |
|
|
|
|
699
|
|
препаратов. |
|
|
ной нагрузки от 50 до |
|
|
|
|
|
|
|
|
Максимальное сни- |
|
|
200 копий/мл не озна- |
|
|
|
|
|
|
|
|
жение риска развития |
|
|
чает вирусологической |
|
|
|
|
|
|
|
|
побочных эффектов |
|
|
неудачи; это не основание |
|
|
|
|
|
|
|
|
и токсического дей- |
|
|
для изменения терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
ствия препаратов и |
|
|
(если значение вирусной |
|
|
|
|
|
|
|
|
облегчение режима |
|
|
нагрузки возвращает- |
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения. |
|
|
ся к неопределяемому |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сохранение трудоспо- |
|
|
уровню). |
|
|
|
|
|
|
|
|
собности пациента на |
|
|
В 20% случаев отмечают |
|
|
|
|
|
|
|
|
максимально длитель- |
|
|
разнонаправленность |
|
|
|
|
|
|
|
|
ный срок |
|
|
ожидаемых изменений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
между количеством |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CD4+-лимфоцитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и уровнем вирусной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нагрузки |
|
|
|
|
|
|
Таблица 21.16. Дополнительные методыобследования-инфицированныхВИЧ |
|||||
пациентов |
|
|
|
|
|
Дополнительные медицинские манипуляции |
Кратность выполнения и причина |
||||
Лабораторная диагностика |
Коагулограмма |
По клиническим показаниям |
|||
|
Определение маркеров прочих ВГ |
|
|
||
|
Посев крови на стерильность |
|
|
||
|
Посев мокроты на флору |
|
|
||
|
Посевы биологических сред на флору и определение |
|
|
||
|
чувствительности к антибиотикам |
|
|
||
|
Микроскопия мокроты (с окраской по Граму и Цилю- |
|
|
||
|
Нильсену) |
|
|
||
|
Определение ДНК ЦМВ методом ПЦР |
|
|
||
Инструментальная |
УЗИ органов малого таза, ЛУ, крупных сосудов, сердца |
По клиническим показаниям |
|||
диагностика |
КТ, МРТ, ПЭТ КТ |
|
|
||
|
ЭГДС |
|
|
||
|
Биопсия ЛУ, печени и других органов |
|
|
||
|
Фибробронхоскопия |
|
|
||
|
Спинномозговая пункция |
|
|
||
Процедуры, выполняемые |
Консультации невролога, офтальмолога, |
При первичном обращении пациента, |
|||
перед назначением |
оториноларинголога, нарколога, терапевта, при |
затем по клиническим показаниям |
|||
|
необходимости эндокринолога, нефролога и гематолога |
|
|
||
АРВТ |
Определение уровня лактата в сыворотке крови |
Только при наличии симптомов |
|||
|
|
|
|
лактатацидоза |
|
|
Определение натощак общего уровня холестерина, |
При первичном обращении пациента, |
|||
|
липопротеинов высокой и низкой плотности, |
затем каждые 3-6 мес на фоне АРВТ и |
|||
|
триглицеридов, содержания глюкозы крови (натощак) |
по клиническим показаниям |
|||
|
Резистентность к препаратам (генотипирование) |
До начала или изменения АРВТ и по |
|||
|
|
|
|
показаниям |
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Бартлетт Дж., Редфилд Р., Фам П., Мазус А.И. Клиническиеинфекции. Российское издание- М.: ГРАНАТ,2013. -2013696 .с.
2.Беляков Н.А., РахмановаА.Г.ВИЧ-медицина / Под. ред. Н.А. Белякова Рахмановой- 3-.е издСПб. .: Балтийский медицинский образовательн - 656 с.: ил.
3.Бессараб Т.П., Голохвастова Е.Л., Данилычева И.В. и др. Фармакотерапия без ошибокрачей.Рук./дляПодвред. Р.М-.М.Хаитова:-ното,Е.
2016. - 504 с.
4.Бессараб Т.П. Аспекты-инфекцииВИЧ и СПИД в оториноларингологии оториноларингологии- М., .2004- № .1.- C. 15-23.
5.Бобкова М.Р. Лекарственная устойчивость- М.: Человек,ВИЧ4. .- 28801 с.
6.Володин Н.Н., Адамян Л.В., Курцер М.А. и др. Проведение ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Клинические- М.:рекомендацииРАСПМ, 2015- ..
34с.
700