ГОСЫ / Инф учебник

раза в день в/м,-IV ЦСпоколения,III фторхинолоны,карбапенемы и др.), противогрибковые препараты. Поддерживающая терапия основы мониторинге состояния больного, наблюдении за появлением симптомов, свидетельствующих о повышении внутричерепного гемодинамикой, функцией почек, уровнем глюкозы, электроли кислотно-основного равновесия появлениидр. При симптомов отека мозга необходимо произвести интубацию трахеи для перевода больн приподнять головной конец кровати на 30°. Дляпропофолседации.Приисп нарастании симптомов, свидетельствующих о развитии внутри (гипертензия, брадикардия, нарушение дыхания, расширение внутривенное введение маннитола -1,0из расчетаг/кгмассы0,5 тела; при необходимостиповторно. Снижению внутричерепного давления мо способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот кратковременный), гипотермия. Для достижения мочегонного использоваться антагонисты альдостерона(Верошпирон*)[спиронолактон-150100 мг/сут]. Психомоторное возбуждение может быть купировано бензодиазе-пинов (диазепамом,-5 млв/м0,5%2 раствора),натриявводится оксибутивратвиде 20% раствора в/в медленно-120 мг/кгвдоземассы70 тела сутки. Для лечения печеночной энцефалопатии-орнитин-L-аспартатпоказн Lв доз 20 г/сут, который предварительно разводят в 500 мл инфузи максимальнаяоскортьинфузии- 5 г/ч; возможно повышение дозы до 4

В настоящее время считается, что кортикостероиды, которые для предупреждения и лечения внутричерепной гипертензии с не способствуют повышению выживаемостпациентов с острой печеночно недостаточностью.

Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имею развития желудочно-кишечных кровотечений, необходимо в комплекс мероприятий включать блокаторы гистаминовых2-рецепторов ингибиторыилиН протонной помпы. При наличии глубоких изменений в коагуло

выраженного геморрагического синдрома, кровотечений разли показана трансфузия свежезамороженной плазмы, введение эт мл 3 р/сут ляв/в),угнетенияд фибринолиза назначают ингибиторы- п тинин (Гордокс*, Трасилол 500 000*, Контрикал*)], которые снижению интенсивности цитолиза гепатоцитов и уменьшению синдрома. Поддержание адекватногоистоговнутрисосудобъемаважный этап в комплексной терапии больных с острой печеночнойнедостато осуществляется с помощью инфузий коллоидных и кристаллоид трансфузий 20% раствора альбумина человека (Альбумин*). Г сдвиги могутыть бкорректированы введением допамина, эпинефрин*). Необходимо поддерживать метаболический гомеостаз, корриги развивающийся ацидоз, алкалоз, гипогликемию, снижение уро и калия.

Фульминантное течение ВГ можеттькприводиазвитию полиорганной недостаточности,- почечнойчасто недостаточности, что делает необ использование гемодиализа, плазмафереза1.

Исходы острого гепатита B и диспансеризация реконвалесцентов

Прогноз для жизни в целом благоприятный,составляетлетальностьменее 1%. Выздоровлениесамый частый исход ОГВ, наступает в сроки от 1 выписки из стационара более чем у 90% реконвалесцентов. П затяжное (до 6 мес) течение и формирование хронического (

631

1 Приведенные методы лечения ОГВ в зависимости от тяжести отражены в Рекомендациях по диагностике и лечению взрослы В, утвержденных Минздравом России в 2014 г. № 68. Признаки хронизациисохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBsAg HBeAg в сыворотке крови более 6 мес.

Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учебе, работе-4 недне р после выписки из больницы при условии нормализации самочу печеночных ферментов (допустимое,превышающеезначени 2 нормы, у лиц занятых физическим трудо-6 м)ес. Нареконвалесцентов3 освобождают спортом и физкультурой и тяжелой физической нагрузки. В т противопоказаны плановые профилактические прививки.

Срок диспансеризацреконвалесцентов составляет 12 мес; сняти производят только после стойкой нормализации-бипоказатхимичелейских исследований и двукратных отрицательных результатов на на Реконвалесценты с сохраняющейся-антигенемиейHBs ставляютпред группу рис возможности присоединения-вируснойдельта инфекции, и в связи с эти рекомендуется избегать парентеральных вмешательств, котор (протезирование зубов, плановые операции и т.д.) до моменg

из крови.

Режим

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большими нагрузками или профессиональными вредностями, допустимо-6 н мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой облегченных вияхусло. После выписки из стационара следует осте переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не реко южные курорты на протяжении первых 3 мес после нормализац показателей. Следует также остерегатьсякаментов,приемаоказывающихмеди токсическое влияние на печень. После нормализации биохими крови на протяжении 6 мес запрещается участие в спортивны Переболевшие ОГВ освобождаются от профилактических привив спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.

Памятка для пациентов

Вы перенесли острый ВГВ, и Вам необходимо знать, что исче удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее само показателями полноговыздоровления, так как полное восстановлени печени наступает в течение 6 мес. С целью предупреждения и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать вра относящиеся к последующему наблюдениюедованию обслвусловиях полик режиму дня, диете, а также к условиям труда.

Диета

На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать осо питание, которое должно быть достаточно полноценным, при вредных для печенитввещес.Алкогольные напитки (в том числе пив запрещаются. Питаться в течение дня необходимо регулярно-4 ч, избегая переедания.

Разрешено:

•молоко и молочные продукты во всех видах;

•отварное и тушеноеговмясодина, телятина,куры, индейка, кролик;

632

•отварная свежаящука,рыба карп, судак и морская рыба: треска,

•овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;

•крупяные и мучные изделия;

•супы овощные, крупяные, Ограниченомолочные: .

•мясные бульоныыинежирные,суп не чаще-2 раз1 в неделю;

•сливочное масло (не-70болеег/сут,50 для- 30детей-40 г), сливки, сметана

•яйцане более-3 2раз в неделю, белковые омлеты;

•сыр в небольшом количестве, только не острый;

•сосиски говяжьи, колбасаая, докторскдиетическая, столовая;

•икра лососевых и осетровых, сельдь;

•помидорыЗапрещено. :

•алкогольные напитки;

•все виды жареных, копченых и маринованных продуктов;

•свинина, баранина, гуси, утки;

•острые приправыхрен, перец, горчица, уксус;

•кондитерские изделияторты, пирожные;

•шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;

•томатный сок.

Врачебное наблюдение и контроль

Обследование перенесших ОГВ проводят через -1,в зависимости3,6 мес, от заключения диспансерного врача.приСнятиеблагоприятномс учета исходе проводят не ранее 12 мес после выписки из стационара. Пом наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обсле позволят установить факт вашего выздоровления или переход хроническуюрмуфо. В случае назначения врачом противовирусног должны строго соблюдать режим введения препарата и регуля лабораторный контроль показателей крови, так как это позв снизить вероятность побочного действияобеспечитьрепаратаконтроль на инфекцией. Явиться на лабораторное обследование нужно в с врачом день натощак. Ваше первое посещение КИЗ поликлиник врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных поликликен или гепатологическом центре обязательны для все вирусный ВГВ. При необходимости вы можете обращаться в ка наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или К помимо этих сроков.

Будьте внимательны к своему здоровью!

Строго соблюдайте режим и диету!

Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

Хронический гепатит В

Хга - ГВ, длящийся более 6 мес.

633

Хгеэто исход ОГВ, обусловленный персистенцией в организме многом определен взаимоотношениями иммунной системы организма чел вируса. В ходе естественного течения-инфекциихроническойвыделяютHBV несколько фаз, не обязательно последовательно сменяющих д заболевания характеризуются присутствием или отсутствиемьного HBeAg (HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный варианты ХГВ), степенью акти уровнем виремии, а также гистологической картиной поражен зависимости от сочетания указанных признаков диагноз може следующимобразом: ХГВ, фаза иммунной толерантности; ХГВ, и фаза; неактивное носительство HBV; ХГВ, фаза реактивации. показатели и морфологическая характеристика-инфекциихроническойв H зависимости от фазы течения заболевания-статуса пациентаHBe отражены в

21.5.

Принято разделять ХГВ на 2 основных варианта по принципу «диким» (НВе-позитивный ХГВ) или мутантным вариантомHBV (НВе негативный/анти-НВе-позитивный -ХГВpre-core/core-promoter мутантные варианты Каждый из этих вариантов имеет неравномерное распространен регионах мира, отличается определенным биохимическим и ре профилем активности HBV и ответом на лечение -какзиднымиИФН, так аналогами.

Молекулярно-биологические методы, используемые для диагностики и выработки лечебной тактики больных Хге

Определение ДНК HBV (качественное исследование)

Определение ДНК HBV позволяет выявлять хроническую-инфекции,форму скрытые (латентные) формы ге и мутантные по HBsAg.Кромештаммытого, качественное и количественное исследование на ДНК HBV про вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидо противовирусной терапии необходимо использовать высокочув (ультрачувствительные) тесты, аналитическая чувствительность ко не менее 20 МЕ/мл.

Качественное исследование на ДНК HBV проводится: больным хронического гепатита неуточненной этиологии; больным с п латентную форму ХГВ лицам,выявляютсяу которых -антиHBc при отсутствии H больным ХГВ во время лечения аналогамиКоличественноенуклеозидовопределение.

ДНК HBV

Количественное определение ДНК HBV (вирусная нагрузка) из международных единицах на 1 мл (МЕ/мл). Соотношениеанее между использовавшимися единицами (копиями)-системахМЕ вразныхтест производителей может быть -различнымот1,5 до 8 (при отсутствии дан коэффициенте принято использовать усредненное значение 5, ПЦР в режиме реальногоимевретменид апазон измеренийот -2005 МЕ/мл до 108-109 МЕ/мл. Количественное определение ДНК HBV используетс фазы заболевания (Хге, неактивное носительство HBV), а та эффективности противовирусного лечения.

Естественное течение хронической HBV-инфекции

При естественном течении ХГВ кумулятивная частота развити течение ближайших 5 лет составляет от 8 до 20%, декомпенс последующие 5- 20%лет. При этом вероятность выживаемости больн компенсированным циррозом печени в течение 5 лет-86%составляе.

634

У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз течение 5 лет составляет-35%. Ежегодная14 заболеваемость ГЦК у бол установленным диагнозом циррозависходепечениХГВ различается в географических регионах мира -и5%составляет.Независимыми2 факторами р развития ГЦК у больных ХГВ являются: мужской пол, курение алкоголем, наличие цирроза печени, повышенный уровень акт присутвиес HBeAg, постоянно высокий уровень4 МЕ)ДНК. HBV (>2 χ

На ранних этапах ХГВ может обнаруживаться как «дикий»- тип негативный мутантный штамм. По мере увеличения длительнос под действием иммунной системы организмаходитэволюцияпроис «дикого» ш вируса и процентное содержание мутантных форм постепенно преобладать, и впоследствии мутантный вариант может вытес вируса.

В течении ХГВ возможно как спонтанное, так и обусловленно прекращение продукции НВеAg и вслед за этим появление в кро (анти-HBe), (сероконверсия по HBeAg).

Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по НВ сопровождается снижением уровня ДНК HBV до минимальныхдо зн неопределяемого уровня, нормализацией активности АЛТ и АСТ, уменьшением некровоспалительных изменений (если пациент н иммуноактивной фазе-позитивногоНВе ХГВ). Спонтанное прекращение репликации вируса, сопровождающеесяй сероконверсиепоНВеAg, происходит частотой-20%5 в год, преимущественно в возрасте до 30 лет. С нагрузки ниже3 МЕ/мл,2χ 10 а также снижение активности гепатита позволяют считать пациента неактивным носителем HBVи. Исче сероконверсия с наличием-HBs вантикрови могут происходить-3%спонтан случаев в год, обычно после нескольких лет постоянно отри наличие ДНК HBV в крови и снижения концентрации3-100HBsAgМЕ/млмен.

Фаза иммунной толерантности регистрируется, как правило, у молодых, инфицированных в детстве пациентов, она продолжается-30-летнегов ср возраста, характеризуется отсутствием иммунного реагирова как следствие, у таких лиц не регистрируетсяогическаяактгивностьл геп уровни АЛТ и АСТ находятся в пределах нормальных значений высокий уровень виремии108 МЕ/мл и выше.

Иммуноактивная фаза, или стадия иммунного клиренса, характеризуется -клинико лабораторной картинойита гепатразличной степени гистологической а повышением уровня активности АЛТ и АСТ, высоким-мии (106-уровнем в 108 МЕ/мл) на фоне сохраняющейся-емииНВеAgи отсутствием-НВеантивкрови. основе патогенеза этой стадии болезни лежитван-ныйиммуноопосредлизис гепатоцитов, инфицированных HBV. Длительность фазы иммунн нескольких лет до десятилетий, что, в свою очередь, опред цирроза печени: он тем выше, чем дольше длится данная фаз

Фаза иммунного контроля, или фаза неактивного носительства HBV, ре 25-50% пациентов в возрасте до 40 лет при -версииспонтаннпойНВеAgс рок. 10-30% инфицированных HBV после сероконверсии НВеAg сохран виремии в диапазоне3-106 МЕ/мл10 и повышеннаяактивность АЛТ, т.е. разв хронический НВ-негативныйAg гепатит.-носупрессииПриимму пациент из ст неактивного носительства можетфазу реактивацииперейтиHBVв -инфекции и в этом случае вновь будут выявляться признакиНВеAg-хроническогонегативного ХГВ с высоким уровнем виремии, повышенной активностью АЛТ и гис подтвержденным активным гепатитом.

635

Критериями диагноза хронического-позитивногоНВеAg ГВ являются наличи отсутствие-НВе,анти повышенный уровень активностиАЛТ АСТ, высокая активность гепатита по данным гистологического исследован высокий уровень виремии (уровень ДНК 3 HBVME/млболееобычно2 6χ-1010

108 МЕ/мл).

Критериями диагноза неактивного носительства HBV являются наличие анти-НВе, нормальный уровень активности АЛТ и АСТ, а HBV в крови, как правило,3 МЕ/млменее. 2Необходимоχ 10 учитывать, что «неактивное носительство HBsAg» с точки зрения морфологии определить как персистирующуюV-инфекциюHB без выраженного воспалитнекротического процесса в печени и фиброза. У 0,5% «неакт ежегодно происходит спонтанная элиминация HBsAg, и у боль пациентов в последующем регистрируют-HBsв. кровиНесмотряанти благоприятный в целом прогноз для большинства таких пацие «неактивного носителя HBsAg» нельзя считать неизменным со возможна реактивация хронической-инфекцииHBVи повторное развитие выраженного воспалительно-некротическогороцессап в печени. У данной к лиц также не исключено развитие гепатоцеллюлярной карцино необходимость пожизненного динамического наблюдения за ни

Критериями диагноза-негативногоHBeAg ХГВ являются отсутствие НВе анти-НВе, повышенный уровень активности АЛТ и АСТ и уровень 2000 ME/мл, умеренная или высокая активность гепатита по исследования ткани печени.

Таблица 21.5. Лабораторные показатели и морфологическая характе хронического вирусного гепатита B в зависимости от фазы те HBe-статуса пациента

Хронический HBe-позитивный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный-инфекцией,HBV обусловленной «диким» вируса HBV, распространен в основном в Европе и Северной встречается в регионах с высоким уровнем носительства HBs постоянно повышенной активноьютранстфераз и высоким уровнем вире случаев уже в детском возрасте развивается-позитивныйхроническийГВ.HBУ детей, инфицированных внутриутробно или перинатально,-20-летнего возрасдо наблюдают фазу иммунной толерантностинормальный уровень АЛТ, отсутст клинических признаков болезни, минимальные гистологически

636

но наличие высокого уровня репликации ДНК HBV и циркуляци достижении совершеннолетия у части этих больных происходиенс HBeAg. Иммунный клиренс HBeAg может протекать бессимптомн сопровождаться клиническими признаками ОГВ. В дальнейшем ремиссия и переход в фазу хронич-инфекцииской сHBVнеопределяемым ур ДНК HBV на фоне стойкой циркуляциив кровиHBsAg.Однако у значительн лиц, инфицированных внутриутробно или перинатально, в дал HBeAg-позитивный ХГВ с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке наступает сероконверсия -HBeAg/антиНВенаблюдается прогрессирующетечени гепатита с возможным исходом в цирроз печени. Если инфици детском возрасте, то большинство-позитивныхHBeAgдетей имеют повышен уровень АЛТ в сыворотке крови, а сероконверсия-НВеобычноHBeAg в ан происходит в возрасте-16 лет13. У пациентов, инфицированных в зре заболевание характеризуется наличием клинической симптома повышенной активностью АЛТ, наличием HBeAg и ДНК HBV в кр картиной хронического гепатита. Срсехдивозрастныхпациентов группв- с H инфекцией, приобретенной в детском возрасте или во взросл спонтанной элиминации HBeAg из организма составляет от 8% спонтанного клиренса HBsAg составляет-2% год. 0,5Вцелом изольныхчисла б хронической-инфекциейHBV-80%70 становятся с течением времени бессимптомными носителями,-30% абольныху 20 развивается прогрессир заболевание печени (ХГВ) и-30в течениелетможет10 сформироваться цир печени и ГЦК.

Хронический HBеAg-негативный гепатит В

Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV, х наличием в крови-НВе,антиотсутствием HBeAg и более низкой конц сравнению с HBeAg-позитивным ХГВ. Хронический-негативныйHBeAg - наиболееГВ частаяформа в Южной Европе и Азии, в Северной Европе и США 10-40% лиц с хронической-инфекциейHBV . Течение-негативногоHBeAg ХГВ характеризуется или стойко повышенной активностью АСТ и А четырехкратное превышение нормы), учто-340%наблюдаютпациен ов, или флюктуирующей активностью АСТ-65%)и АЛТи редко(45 встречающимися длительными спонтанными ремиссиями-15%) случаев(6 . ПереходHBeAg негативного ХГВ в неактивную фазу вирусоносительства или выздоровление почтистречаетсяне в .

Латентный вирусный гепатит B

Существует вариант хронической-инфекции,HBV при которой HBsAg не обнаруживается, однако в крови и/или ткани печени выявляюинфекцию называютлатентной. Часто при латентной инфекции в крови выявляться -HBcoreанти IgG, а уровень виремии (если вирус обна крови), как правило, низкий (менее 200 МЕ/мл), данный вар протекать даже при наличии-HBsвкрови.Клиническоеанти значение латенинфекции пока окоьнчатонелопределено. Поскольку доказано, чт иммуносупрессивная терапия может привести к реактивации- х инфекции, и в том числе возможна и активация-инфекциилатентнойс развитHB тяжелого поражения печени вплоть до гепатита,фульминантногоперед начало иммуносупрессивной терапии необходимо тщательное обследов выявлении латентной-инфекцииHBV необходим постоянный мониторинг виремии при помощи ПЦР и биохимических тестов (АЛТ, АСТ, билирубина) в ходе и после лечения. Кроме того, поскольку н онкогенный потенциал латентной-инфекции,HBV при подтверждении ее на

637

требуется регулярное наблюдение за больным -контроль(динамический определение уровня-фетопротеинаα не -2режераз в1 год).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В

Обследование больного хроническим гепатитом В перед началом противовирусной терапии

Перед началом противовирусного лечения у пациента обязате определена тяжесть поражения печени путембиопсиипровечденияили неинвазивными методами определения степени фиброза. Качес количественное определение ДНК HBV необходимо для приняти назначении лечения и его последующего мониторирования.

Обследование пациента должно такжеиническийвключатьанаклиз крови с обязательным подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формул тесты: АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин и его фракции, уровен протромбиновое время или международное нормализованное от альфа-фетопротеина, УЗИ органов брюшной полости.

Перед началом противовирусной терапии пациенту необходимо причины хронического повреждения печени: исследовать марк С, D, ВИЧ; исключить алкогольное, аутоиммунное повреждени метаболические заболевания (стеатоз, стеатогепатит) и т.д исследовать антитела к HAV и в случае их отсутствия прове

Показания к противовирусной терапии больных хроническим гепатитом В

Показания к противовирусномудля лечНВеAg-ниюпозитивных и дляНВеAg негативных больных ХГВ одинаковы и основываются на анализ определения уровня вирусной нагрузки, активности АЛТ и тя оцениваемой при морфологическом исследовании.

Лечение рекомендуетсяиуровнепр виремии3 МЕ/мл>2χ10и индексе гистолог активности или фиброза печени >1 балла по шкале METAVIR.

У больных циррозом печени противовирусная терапия необход определяемом уровне виремии независимо от активностиовнемАЛТ. виремии <2χ103 МЕ/мл и активностью печеночного процесса необхо другую возможную причину поражения печени. Пациенты с дек циррозом и определяемым уровнем ДНК HBV требуют незамедли лечения аналогами нуклеозидов. Стойкое подавление репликации ДНК категории больных, как правило, ассоциируется со значител клинического течения заболевания.

Пациенты с активным течением-позитивныеХГВ:НВеAg и НВеAg-негативные пациенты с АЛТ выше нормыраза ив уровнем2 ДНК HBV 4вышеМЕ/мл2χ10могут начинать противовирусное лечение без биопсии печени.

Лекарственные препараты, используемые для лечения больных хроническим гепатитом В

Для лечения ХГВ применяются препараты ИФН и аналоги нукле

Интерферон-альфа (ИФН-α). Стандартный-α ИФНприменяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 р/нед п/к.

Рекомендованная продолжительность лечения-позитивномпри HBeAgХГВ составляет-2416нед, при -HBeAgнегативном - ХГВне менее 48 нед.

ИФН-α характеризуетсякимшироспектром нежелательных явлений, кот встречаются с различной частотой и, как правило, обратимы лечения. -ИФНαпротивопоказан при декомпенсированном циррозе <35 г/дл, билирубин >35 мкмоль/л, протромбиновый0%),выражеиндексных <

638

психических нарушениях, тяжелых заболеваниях сердца, неко артериальной гипертензии, беременности.

Пэгинтерферон-альфа-2э (ПЭГ-ИФН-α) применяется в дозе 180-ИФН^мкг,-2Ь ПЭГ дозируется по весу -пациента1,5 мг/кг, инъекциивыполняются 1 р/нед в тече нед. Основные предикторы ответа на-α - исходнотерапию высокаяИФН активн АЛТ, низкий уровень виремии, генотип вируса А или В, отсу

Аналоги нуклеозидов. Механизм действия этих препаратов основанбразом гл на их структурном сходстве с естественными нуклеозидами ( позволяет им встраиваться в синтезируемую вирусом при сво РНК или ДНК и блокировать дальнейшее построение молекулы применяются внутрь, по 1 таблетке 1 р/сут.

Ламивудин (аналог цитидина) применяется в дозе 100 мг/сут. Б выводится в неизмененном виде с мочой слевтечениеприемавнутрь,суток по поэтому больным с нарушением функции почек необходима кор показателей клиренса креатинина согласно инструкции произ лекарственного препарата.

Энтекавир (нуклеозидный аналог гуанозина) применяют в дозах 0 (для первичных больных) и 1 мг/сут (для больных с резисте больных с декомпенсированным циррозом печени). Препарат в организма преимущественно почками, поэтому у больных с поч недостаточностью необходима коррекция дозы по клиренсу кр

Телбивудин (нуклеозидный аналогмидина)ти применяют дозе 600 мг/сут. нарушением функции почек необходима коррекция дозы соглас

Тенофовир (нуклеотидный аналог аденина)именяют впрдозе 300 мг/сут. У нарушением функции почек необходима коррекция дозы. У все терапии и, если имеются клинические показания, во время л рекомендуется рассчитывать клиренс креатининам.развитияУ больных нарушения функции почек следует проводить регулярный мони клиренса креатинина и концентрации фосфора Тенофовв сывороткеирне кр следует использовать одновременно с нефротоксическими ЛС недавнего использования таких препаратов.

Критерии эффективности противовирусного лечения больных хроническим гепатитом В

Эффективность противовирусной терапии больных аличиюХГВоценива биохимического, серологического, вирусологического и гист позиции анализируются в определенных временных промежутка лечения, так и после его окончания. Само определение «вир отличаетсяависимостиз от этапа противовирусного лечения и и препаратов [препараты ИФН или аналоги нуклеозидов].

Варианты ответа на противовирусную терапию больных хроническим гепатитом В

Биохимический -ответнормализация активности АЛТ. Оценивается3 мес в ка процессе лечения и по его окончании.

Устойчивый биохимическийнормальнаяответ активность АЛТ в течение года после окончания лечения при исследовании не реже 1 р

Серологический ответ по НВеAg (применяется только-позитивногодляНВеAg - ХГВ) элиминация НВеAg с сероконверсией-НВеAg.в анти

Устойчивый серологический ответсутствиепоНВеAgНВеAg с сероконве анти-НВе в течение не менее 1 года после окончания лечения.

639

Серологический ответ по HBsAg (применим ко всемтегориямка больныхклиренсХГВ) HBsAg с формированием-HBsанти.

Вирусологический ответ при лечении препаратами интерферона/пэгилированного интерферона (ПЭГ-ИФН)

Вирусологическийвируснаяответ нагрузка ниже3 МЕ/мл2χ10.Оценивается-м на месяце лечения,по окончании лечения, через 6 и 12 мес после о

Устойчивый вирусологический - ответвирусная(УВО)нагрузка ниже3 МЕ/мл2χ не10 менее 1 года после окончания лечения.

Вирусологический рецидиввозрастание концентрации ДНК HBV3 МЕ/млвыше 2 после окончания лечения (если в процессе лечения был дост ответ).

Вирусологический ответ при лечении аналогами нуклеозидов

Первичная резистентность - снижение вирусной нагрузки менее чем в 10 начального уровняа-3м месяцен лечения.

Вирусологический ответ - неопределяемый уровень ДНК HBV при исследо с высокой чувствительностью (не ниже 20 МЕ/мл).-6 Оцмеснивает зависимости от тяжести поражения печени и используемого п препаратами с высоким генетическим барьером-вир,тенофовир(энтека)

исследование проводится 1 раз в 6 мес, при лечении препар генетическим барьером ламивуд( ,интелбивудин) исследование проводится 1 мес.Пациентам на стадии цирроза печени исследование провод вне зависимости от используемого препарата.

Частичный вирусологический ответ - определяемая ДНК HBV-м месяцена6 лечения, при условии, что ее концентрация снизилась(наболее1 lg)чемот в 10 начального уровняВирусологический. прорыв - подтвержденное возрастание концентрации ДНК HBV более чем в 10 раз (на 1 lg) от мини достигнутого в процессе лечения.

Генотипическая резистентность - устойчивость HBV к противовирусным препаратам, подтвержденная выявлением мутаций в геноме вируса. Необхо именно из мутаций устойчивости выявлена. Показания к назн см. в разделе «Определение мутаций устойчивости HBV к про препаратам».

Гистологический ответ - снижение индекса гистологической активности 2 единицы и отсутствие признаков усугубления фиброза.

Полный ответ на лечение - элиминация HBsAg при наличии биохимическо вирусологического ответов. Устойчивыйотсутствиеполный отвеHBsAg при сохранении биохимического и вирусологического ответов в т после окончания лечения.

Стратегии лечения хронического гепатита В, выбор противовирусного препарата в соответствии с клинико-лабораторной картиной заболевания

Для лечения ХГВ применяются два класса препаратов: ИФН (с пэгилированный) и аналоги нуклеозидов.

Преимуществом -ИФНαявляется отсутствие генотипической резист лечению, недостаткамиширокий спектр противопоказанийению(вктомлеччисл декомпенсированный цирроз печени) и нежелательных явлений

640