4.Городин В.Н., Лебедев В.В., ЗаболоцкихОптимизацияИ.интенсивнойБ. тер тяжелых форм лептоспироза (усовершенствованная медицинскаКраснодар,2007. - 54 с.
5.Лебедев В.В., Авдеева М.Г., Шубич М.Г., Ананьина Ю.В., Т В.И. Иктерогеморрагический лептоспирозредакцией/ВПод.В. Лебедева- . Краснодар: Советская Кубань,- 208 с.2001.
6.Покровский В.И., Акулов К.И. Эпидемиология, диагностика лептоспи-роза: методические рекомендации- М., 198756. с.
7.Профилактика лептоспирозной инфекцииСантарноу-людейэпидемиологическ. правила СП 3.1.-117.2835
8.Руководство по инфекционным болезням (2 тома) /- СПбЮ. .Лобзи: Фолиант, 2011664. с.
9.Стоянова Н.А., Токаревич Н.К., Ваганов А.Н. и др. Лептос врачей / ПодЮ.редВ. .АнаньинойСПб..: НИИЭМ им. Пастера,- 1162010с. .
10.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным- М.: Медицина,болезня
2007. - 1032 с.
20.24. СТОЛБНЯК Столбнякострая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозо
механизмомпередачи возбудителя, характеризующаяся мышечным приступами генерализованных судорог, обусловленных действ возбудителя.
КОДЫ ПО МКБ-10
A33 Столбняк новорожденного. A34 Акушерский столбняк. A35 столбняка.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель столбнякаClostridium tetani относится к
семействуВасillасеае, родуClostridium, имеет форму палочки -длиной8мкм, 4 диаметром -0,60,4 мкм, с закругленными концами; она подвижна, кислорода образует круглую спору, расположеннуюльно,что придаеттермина е барабанной палочки. В молодой культуре грамположительна. - строгий анаэроб, хорошо растет на простых питательных ср плотные питательные среды, помещенные затем в-4анаэростат,сут вырастают прозрачные или слегка сероватые колонии. При ро колонии окружены зоной Clгемол. tetani имеетза. жгутиковый-антиген,Н специфический, термолабильный и групповой-антигенсоматический.ИзвестноО
сероваров, отличающихся-антигену,по Н но продуцирующих однородный который является основным фактором патогенности и состоит тетаноспазмина и тетаногемолизина. Тетаноспазмин поражает системы, вызывает тоническое сокращениеатыхпоперечнополосмышц. Тетаноли разрушает эритроциты, но не имеет клинического значения.
Вегетативные формы чувствительны к воздействию физических агентов, при температуре-70 °С погибают60 в течение 30 мин. Споры устойчивостью к действиюческихфизи химических факторов, при кип погибают через-50 мин;30 5% раствор сулемы вызывает их-10 гибельч.
К экзотоксину чувствительны лошади, крупный и мелкий рога кошки, белые мыши, морские свинки. Экстолбнякпериментальныйразвивается животных по типу восходящего столбняка. Вначале наступает
511
куда был введен токсин, а затем паралич распространяется туловища, шеи. Токсин достигает пирамидальных клеток пере мозга, и животное погибает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Столбнячные палочки являются постоянным обитателем кишечн преимущественно жвачных животных и человека, попадают с ф сохраняются в ней в виде спор десятилетиями. При наличии спорыпрорастают и происходит накопление возбудителя, напри скотомогильниках.
Таким образом, почва служит естественным резервуаром возб отнести столбняк к сапрозоонозам. Удобряемые и унавоженны больше обсемененырамиспостолбнячного микроба, чем неудобряемы болеют дети и люди, работающие в сельском хозяйстве. Меха возбудителя столбняка контактный. Заболевание связано с т рану из почвы попадают споры. Заражение внебозмольничныхжново времярод Заболевание может возникнуть в случае даже незначительных слизистых оболочек (уколы острыми предметами, занозы), пр Заболеваемость столбняком, несмотря на чрезвычайно широко возбудителя в природе, в обычных условиях минимальна. В н столбняк встречается обычно в виде спорадических случаев. Федерации в -20165 гг. заболеваемость столбняком не зарегис последнее десятилетиеот 0 до 13чаевслув год. Значительное количес заболеваний может наблюдаться во время войн. Высокая забо преимущественно новорожденных, сохраняется в ряде развива
ИММУНИТЕТ
Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительн слабонапряженный; возможно повторное заболевание. От мате против столбняка, новорожденным передается непродолжитель антитоксический иммунитет.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СТОЛБНЯКЕ
С целью предупреждения возникновенияаболеваний зстолбняком проводят неспецифическую и специфическую профилактику.
Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение и на производстве, исключение возможности заражения опера других ран, раннююельнуюи тщатхирургическую обработку ран.
Специфическую профилактику (иммунопрофилактику) проводят активной иммунизации детей и взрослых и экстренной иммуно предупреждения возникновения столбняка в случае травм.
Плановая специфическая профилактика столбняка
Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка явл анатоксином столбнячным [Анатоксин столбнячный очищенный жидкий (АС-анатоксин)*]. Защита от столбняка у детей создаетс вакциной для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка- [ дифтерийно-столбнячная адсорбированная жид-вакцина)ая * (АКДСилианатоксино дифтерийно-столбнячным [Анатоксин-терийнодиф-столбнячный очищенный адсорбированный жидкий-анатоксин)(АДС*], у подростков и- анатоксиномвзрослых дифтерийно-столбнячным [Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов-М- жидки
512
анатоксин)*] или -анатоксиномАС. Законченный курс иммунизации вк вакцинацию и первую ревакцинацию. В соответствии с Национал профилактических прививок РФ вакцинация детей проводится 1-я ревакцинация18 мес,-я ревакцинация2- -67 лет,-я 3ревакцинация14 лет. Для поддержаниямунитетаим против столбняка далее на достат необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить рев однократного введения препаратов,-анатоксинсодержащих. ПослеАС законче курса иммунизации организм человекальногов течениесрокадлите(порядка сохраняет способность к быстрой-3 дней)(в течениевыработке2 антитоксин ответ на повторное введение препаратов,-анатсодержащихксин. АС
Экстренная иммунопрофилактика столбняка
Экстренная иммунопрофилактика осуществляетсдифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против введения-анатоксинаАС или-М-анатоксинаАДС (экстренная ревакцинаци помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременноговве анатоксинапротивостолбнячной сыворотки (ПСС) или противосто человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ ).
Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее не привитых л гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кро риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнени ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новы получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязатель курс активной иммунизацииутемоднократнойп ревакци- натоксиномцииАС или АДС-М-анатоксином.
При экстренной активно-пассивной профилактике столбняка дополнитеанатоксином и-М АДСдля создания пассивного иммунитета применя противостолбнячная лошадиная очищконцентрированная* (ПСС) илииммуноглобулин человека противостолбнячный. Одна профилактическая дозаПСС составляет 3000 МЕ; одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 МЕ.
Экстренную профилактику столбняка проводят при: травмах с целостности кожных покровов и слизистых оболочек; обморож (термических, химических, радиационных)-й, -й3 -й4 степени;2 проникающих повреждениях ЖКТ,оденияхпроб (при хирургических операциях на Ж стационарах экстренная профилактика не проводится); внебо родах вне медицинских учреждений; гангрене или некрозе тк длительно текущих абсцессах, карбункулах,сахостеомиелитах;животными. Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной обработке раны и одновременной специфической иммунопрофил иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можного дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкуб при столбняке.
Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики с дифференцированно в зависимости от наличия документальног проведении профиласкойтичепрививки или данных иммунологическо напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с у травмы.
Введение препаратов не проводится: детям и подросткам, им подтверждение о проведении плановыхическихпрофилактпрививок в соотве возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередно людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном иммунизации не более 5 лет назад; лицам, имеющим, по данн
513
иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ биологической реакции нейтрализацииPH (защитный титр).
Вводят только 0,5-анатоксина:мл АС детямросткам,и под имеющим документа подтверждение о проведении курса плановых профилактически последней возрастной ревакцинации, независимо от срока по взрослым, имеющим документальное подтверждение о проведен иммунизации более 5 лет назад; лицам всех возрастов, получ более 5 лет назад либо одну прививку не более-месячного2 лет назад возраста, подросткам, военнослужащим и лицам, проходившим Вооруженных Силах Российскойрации,Федепрививочный анамнез которы неизвестен, а противопоказаний к проведению прививок не б по данным экстренного иммунологического контроля, титр ст пределах -1:8020 по данным РПГА или в пределах-0,1 МЕ/мпо0,01данным PH. Вместо 0,5 мл АС можно вводить-М, 0,5еслимлнеобходимаАДС иммунизац препаратом. При экстренной профилактике-анатоксин вводятАС в количест в соответствии с инструкцией по применению препарата. Есл позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее располож подкожного обкалывания.
При проведении активно-пассивной профилактики столбняка взрослым АС, детям от 6 мес -до0,514мллетАС, затем другим шприцем в друг телаПСЧИ (250 МЕ) или после проведенияпробывнутрикожнойПСС (3000 МЕ).
Активно-пассивная профилактика проводится: лицам всех возрас две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку более а также лицам, не имеющимументальногодок подтверждения о прививка контингенты, указанные в п. 6.2.8; лицам, имеющим, по дан иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина РПГА или менее 0,01 МЕ/мл по данным PH.
Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, для курса иммунизации в период 2отлет6 месдолжны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 мл-М.АДС
Непривитым по разным причинам детям до 5 мес вводятилитольк (при отсутствииСЧИ)- 3000П МЕ ПСС.
Мероприятия в очаге. Дезинфекцию в очаге и разобщение в отношении не проводят, так как больной не опасен для окружающих.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Столбнякнейроинфекция с поражением соответствующих структуой и продолговатый мозг). Входными воротами возбудителя инфекц поврежденная кожа,- слизистыереже оболочки. Особенно опасны раны создаются анаэробные -условия,колотые, с некротизирован-ными тканями, гематомами, инородными толбнякеами. сС невыясненными воротами и относят к криптогенному. В условиях анаэробиоза из спор п формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. Токсин организме тремя путями: через кровеносную,системулимфатическуюпо ходу двигательных нервных волокон, достигает спинного и продол вызывает паралич вставочных нейронов тическихполисинапрефлекторных дуг снимая их тормозящее влияние на мотонейроны. В норме вста осуществляют коррекцию импульсов, возникающих в мотонейро паралича вставочных нейронов импульсы с мотонейронов диск поступаютперифериюна к скелетным мышцам, вызывая характерно
514
постоянное тоническое напряжение их. Периодические судоро афферентной и соответственно эфферентной импульсацией, чт неспецифическими раздражителязвуковыми, световыми, тактильными, вкусовыми, обонятельными,- бароимпульснымитермо . Поражаются дыхат центр, ядра блуждающего нерва. Блокада нейронов ретикуляр мозга способствует торможению парасимпатической нервнойитк с активации симпатической нервной системы. Значительное пов симпатической нервной системы приводит к артериальной гип тахикардии, аритмии, усилению потоотделения, гиперсаливац что усиливаетдозаци потенцирует судорожный синдром. Судорожн приводит к развитию метаболического ацидоза, гипертермии, дыхания (асфиксии) и кровообращения.
Патоморфологические изменения в организме возникают в осн повышеннойункциональнойф нагрузки при судорогах. В скелетны обнаруживают коагуляционный некроз, который нередко приво образованием гематом. Иногда, особенно у детей, вследстви компрессионные переломы грудныхрямоепозвонковдействие.П токсина на сосудодвигательный и дыхательный центры приводит к асфикс что является причиной смерти. Гистологические изменения в отек, застойное полнокровие мозга и его мягкой оболочкионов. передних рогов хорошо сохранены, но на разных уровнях спи острый отек групп клеток.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
С учетом входных ворот инфекциитравматическийразличают: столбняк;
- столбняк, развившийся в результатеивоспалительдеструктивных процес
- криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами
По распространенности процесса заболевание разделяют на о (генерализованный) и местный столбняк. Последний наблюдаю
По тяжести течения различаютднетяжелую,легкую, сретяжелую форму и оч тяжелую форму болезни.
Инкубационный период варьирует от нескольких дней-2 донед1. ме Имеется четкая обратная зависимость тяжести течения болез инкубационного периода. Заболеваниесяостро,начинаетлишь иногда отмеч продромальные явления в виде напряжения и подергивания мы недомогания, головной боли, потливости, раздражительности периода болезни: начальный, судорожный (разгара), выздоро
В начальный период столбняка в части случаев может проявиться его на признактупые тянущие боли в области входных ворот инфекции полностью заживших ранах, фибриллярные подергивания приле потливость, повышенная раздражитель.Основныеостьспецифические симп возникающие в этоттризм,период,«сардоническая улыбка», дисфаги затылочных мышц. Эти признаки появляются рано и почти одн Тризмтоническое напряжение жевательных мышц, что нномуприводит открыванию рта. Повышается тонус мимической мускулатуры, маска- «сардоническая улыбка»(risus sardonicus), придающая лицу больного своеобразное выражение: морщинистый лоб, суженные глазные губы, опущенныериподнятые)(или уголки рта. Дисфагия (затрудне болезненное глотание) обусловлена судорожным спазмом мышц тризма, «сардонической улыбки» и дисфагии характерно толь
515
Наблюдается ригидность затылочных мышц, обучесловленнаяким тон напряжением мышц шеи.
Вразгар заболевания гипертонус распространяется на мышцы туловища (не захватывая кисти и стопы). Тоническое напряжение мышц расслабления мышц, как правило, не происходит даже во сне обрисовываются, особенно у мужчин, контуры крупной скелетной-4- го дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твердыми,
вытянуты, движения в них ограничены. Одновременно в проце межреберные мышцы и диафрагма,становитсядыхание поверхностным и учащенным. Тоническое напряжение мышц промежности приводи дефекации и мочеиспускания. В результате выраженного напр болезненности мышц спины при тяжелом столбнякеопистотонус:развиваетспри положении ьногобол на спине голова его запрокинута назад, поя приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и просунуть руку. Если преобладает тоническое сокращение мы возникает вынужденное положениесогнутымелавпередс туловищемэмпростотонус, а если сокращаются мышцы -насгибаниеодной стороне,телав сторонуплевростотонус. К постоянным симптомам болезни отно боль в мышцах вследствие их постоянного тоническогозмерногонапря функционирования и тетанические судороги, приступы генера после которых, в отличие от клонических судорог, сохраняе Их продолжительность колеблется от нескольких секунд до м провоцируют слуховые, зрительные болевые и тактильные раздра случаях заболевания наблюдают-2 приступа1 судорог в день, при тяже столбняка они могут повторяться до десятков раз в течение длительными и распространенными. Приступы судорог возникают внеза лицо больного принимает страдальческое выражение и станов более четко обрисовываются контуры мышц, усиливается опис стонут и крич-затболей,из стараются ухватитьзасяпинкурукамикровати, ч облегчить дыхание. Повышается температура тела, кожа (осо покрывается крупными каплями пота, отмечают гиперсаливаци одышку, тоны сердца громкие, АД склонно к повышению. Судо развивается иваетсяусил при сохранении ясного сознания больно сознание и бред появляются лишь незадолго до смерти. Тяже дыхательных мышц, гортани и диафрагмы резко нарушают акт привести к асфиксии и смерти. Нарушенияя,кровообрдыхащения обуслав возникновение застойной пневмонии. Спазм глотки нарушает вместе с тризмом, усиленным потоотделением и гиперсаливац голоданию и обезвоживанию. Сознание больного не нарушаетс страдания. Болезненные судороги сопровождаются бессоннице неэффективны снотворные и наркотические средства. Постоян частые приступы судорог приводят к резкому усилению тепло гипертермии (до-42 °С)41 . Изменения со стороны органов кровообращени характеризуются-3-гос дня2 болезни тахикардией на фоне громких Пульс напряжен, АД повышено, появляются симптомы перегруз сердца. -8С-го7 дня болезни тоны сердца становятсяерасширеноглухими, зас счет обоих желудочков, возможен паралич его деятельности. характерных изменений не обнаруживают, хотя возможен нейт лейкоцитоз.
Вслучаях благоприятного исхода период реконвалесценции д ослабевающие клинические проявления заболевания-4 нед,сохраняются выздоровление затягивается-2 месдо. Сначала1,5 прекращаются присту затем исчезает мышечный гипертонус.
516
Тяжесть течения столбняка определяется совокупностью неск
Прилегком течении заболевания инкубационный период чаще превыша Тризм, «сардоническая улыбка» и опистотонус умеренные, ги мышц слабо выражен.атураТемпертела нормальная брильнаяилисубфе. Симпто болезни нарастают в3-течение5дней. В случаяхсредне-тяжелого течения инкубационный период составля-20 днетй.15Основные клинически
признаки заболевания нарастают-4 дня. заСудороги3 возникают несколь сутки, тахикардия и потливость умеренные, темперьнаятураилител (реже) высокаяТяжелая. форма столбняка отличается укороченным-14 дней до 7 инкубационным периодом, быстрым-2 дня) нарастанием(за1 симптомов, типич клинической картиной с частыми и интенсивными тетанически (несколько раз ев часа),течени выраженными потливостью и тахикар лихорадкойОчень. тяжелое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и молниеносное развитие заболевания. возникают несколько раз -5в минтечение.Их сопровождают3 гиперпирексия, выраженная тахикардия и тахипноэ, цианоз, угрожающая асфи
Одна из тяжелейших форм генерализованного нисходящегоголовной сто («бульбарный») столбняк Бруннера. Он протекает с преимуще мышц лица, шеи и соглотки,спазмами глотательных и межреберных мы голосовой щели и диафрагмы. Обычно происходит поражение д сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва. Тяж неблагоприятным прогнозом отличаются также олбнякгинекологическстолбн новорожденных, являющийся одной из важных причин детской развивающихся странах. Он связан с неудовлетворительными акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации женщ Наблюдаемый в редких случасходящийхвостолбняк сначала проявляет напряжением и фибриллярными подергиваниями в одной группе дальнейшем по мере поражения новых вышележащих отделов сп заболевание приобретает типичные черты генерализованного
Местныйстолбняк встречают редко. Одним из его типичных про развивающихся после ранений лица и головы, бывает лицевой столбняк Розе. Возникают тризм, ригидность затылочных мыш улыбка», к которым присоединяются хпарезынервовчерепны.Поражение обыч двустороннее, более выражено на стороне ранения.
При определении прогноза столбняка большое внимание уделя появлением первых признаков болезни (тризма и других) и в Если этот период составляеменее 48 ч, прогноз заболевания крайн неблагоприятный.
Осложнения
Одно из опасных осложненийасфиксиястолбняка. Вместе с тем существу мнение, что асфиксия и остановка сердца представляют собо проявления симптомокомплексатечениятяжелогозаболевания. К осложне также относят пневмонии, разрывы мышц, переломы костей, к деформации позвоночника. Нарастающая при судорогах гипокс способствовать развитию спазма коронарных сосудов и инфар остановкедечнойсер деятельности. В период выздоровления возм контрактуры и параличи III, VI и VII пар черепных нервов. может осложняться сепсисом.
ДИАГНОСТИКА
517
Диагноз столбняка ставят на основании клинических данных. симптомы столбняка, возникающие уже в начальнтупыйе еготянущиеперио боли в области раны (даже уже зажившей), тризм, «сардонич дисфагия и ригидность затылочных мышц. Сочетание этих сим только для столбняка. Вболеванияразгаре заприсоединяется болезненно тоническое напряжение мышц туловища и конечностей (не зах стопы), а на ихпериодические,фоне внезапно возникающие судорог характера, частота и продолжительность которыхделяетвотяжестьмногом заболевания.
Дифференциальная диагностика
Сохранение у больных столбняком полного сознания позволяе подозрение на определенные болезни, сопровождающиеся судо Дифференциальная диагностика проводится с алитом,менингитом, энц бешенством, эпилепсией, спазмофилией, отравлением стрихни новорожденных- с внутричерепной травмой. Затрудненное открыва наблюдается при общих заболеваниях глотки, нижней челюсти но при этом есть такжеиесимптомыдруг соответствующей болезни. При стрихнином отсутствует тризм, судороги симметричны, начин отделов конечностей, между судорожными приступами мышцы п расслабляются. Тонического напряжения мышц лезнях,нети при друг сопровождающихся судорогами. У больных эпилепсией, кроме потерю сознания во время приступа, пену изо рта, прикусыв дефекацию и мочеиспускание, полное расслабление мышц посл Спазмофилию отличаетхарактерное положение рук (симптом руки ак симптомы Хвостека, Труссо, Эрба, ларингоспазм, отсутствие температура тела. При истерии «судороги» по типу тикоподо движений, нет потливости, характерна хотравмирующейсвязьболезни с пси ситуацией, эффективны психотерапевтические мероприятия, п мышц в состоянии медикаментозного сна.
Лабораторная диагностика
При сгущении крови-за выраженногоиз и постоянного чрезмерного п также при вторичныхбактериальных осложнениях возможен-фильныйнейтро лейкоцитоз. При развитии типичной клинической картины выд его идентификация могут не потребоваться. Исследованию по больного или трупа, перевязочный и шовныйкийматериал,хирургичеса также пыль и воздух. Бактерии обычно обнаруживают в месте прони больного. Поэтому наиболее рационально исследование разли взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входныедует вор тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапи воспалительных процессов. Особо следует обратить внимание после ранений, так как возбудитель может долго в них сохр случаях исследуютзслизьноса,ибронхов, глотки, налет с миндали выделения из влагалища и матки (при послеродовом или пост столбняке). При бактериологическом исследовании трупов та внимание возможность генерализации инфекции.аютДлякровьанализа(10 мл) и кусочки печени и селезенки-30 г). Для(20выделения возбудителя методы, общие для получения чистых культур анаэробных бак При исследовании материала, взятого от больного или трупа бактериологическому проводятанализу выявление столбнячного экзото биологической пробе на мышах. Для этого материал измельча объем изотонического раствора натрия хлорида, инкубируют комнатной температуре, фильтруют. Частьиваютфильтратас ПСС изсмешрасч
518
0,5 мл (200 АЕ/мл) сыворотки на 1 мл экстракта и инкубиру группе животных вводят экстракт без предварительной инкуб другой гру- проинкубированнуюпе смесь. ПриС. tetaniналичу жиивотных-й 1 группы развиваются симптомы столбняка.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение столбняка проводят в ОРИТ с участием анестезиолог обеспечить охранительный режим, исключающий слуховые, зри раздражители. Кормление больных осуществлияютпарчентеральнореззонд и (при парезе ЖКТ). Проводят профилактику пролежней: частое больного в постели, разглаживание смятого постельного и н чистку и периодическую смену. Инфицированную рану, даже з ПСС (в дозе1000-3000 ME), затем проводят тщательную ревизию и обработку раны с широкими лампасными разрезами (для созда условий), удалением инородных тел, загрязнен-ных тканейинекроти.Д предупреждения судорог все этиии лучшеманипуляцпроводить под наркоз последующем для лечения ран целесообразно -литическиеприменять проте ферментытрипс( ,инхимотрипсини др.).
Для нейтрализации столбнячного экзотоксина, циркулирующег однократно вводят внутримышечно 50 000 -10ME 000ПСС ЕДили(средняя1500 3000 ЕД) специфическогоовеческогочел иммуноглобулина с предварит проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти преп в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин крови не более-3 сут,2 а связанный токсинвируется,не инактичто снижает терапевтический эффект. После введения гетерогенной ПСС н за больным в течение-за 1опасностич из развития анафилактического Борьбу с судорожным синдромом проводят применением седати наркотических,оплегическихн йр средств и миорелаксантов. В пос широко используютдиазепампо -510 мг внутрь каждые-4 ч; в2 тяжелых случая вводят внутривенно-20 помг 10каждые 3 ч. Детям препарат назнача или внутримышечно-0,3по 0,1мг/кг каждые 6 ч (максимально-15 мг/кг дов сут10 Можно применять инъекции смеси 2,5% раствора хлорпромазин раствора тримеперидина (Промедол*)аствораи дифенгидрамина1% (Димед (по 2 мл каждого препарата) с добавлением 0,5 мл 0,05% ра гидобромида*8. Назначают диазептакже ам(Седуксен*), барбитураты,- натр бутират, в тяжелых- дроперидслучаях,олфентанил, курареподобные миореласантыпипекурония( бромид, d-тубокурарина хлорид). При лабильности симпатической нервной системы иногдаα- -βблокаторыприменяют. При расстройствах дыхания проводят интубацию или трахеотомию, сочетают с ИВЛ, очищением дыхательных путей аспиратором; увлажненныйкислор.одИмеются сообщения об эффективности гиперб оксигенации.
В небольших дозах назначают слабительные средства, ставят катетер в мочевой пузырь (при необходимости). Для профила необходимы тыечас поворачивания больного, форсаж дыхания и ка
Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений-лактамныепри антибиотики- ампициллиндо 4,0сут,г/цефтриаксондо 4,0 г/сут, «респирато фторхинолон- левофлоксациндо 0,4 г/сут. Применение антибиотиков возможности развития пневмоний и других вторичных инфекци
Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят вливаниями 4% раствора натрия гидрокарбоната*),(Натрполиионныхя бика
519
растворов, Гемодеза*, декстрана [ср-.45мол000].масса(Реополиглюкин35 *),000 альбумина человека (Альбумин*), плазмы.
Прогноз заболевания всегда серьезный. При относительно ма летальность достаточно высока-50% и (долее),бо30 особенно у новорожден
80-100%).
Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляют в т
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Эпидемиологический надзор за столбняком. Методические ук 3.1.243609. Утверждены Главным государственнымврачомсанитРоссийск Федерации Г.Г. Онищенко 20 января 2009 г. и введены в дей
2.Atkinson W. Tetanus Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (12
ed.). - Public Health Foundation. May 2012. - P. 291-300.
3.Farrar J.J., Yen L.M., Cook T., Fairweather N., Binh N., Parry J., Parry C., Tetanus M. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. - September 2000. - Vol. 69 (3). - P. 292-301.
4.Doshi A., Warrell C., Dahdaleh D., Kullmann D. Just a graze? Cephalic tetanus presenting as a stroke mimic // Pract.Neurol. February.- 2014. - Vol. 14 (1). - P. 39-41.
5.Kwon J.C., Park Y., Han Z.A., Song J.E., Park H.S. Trismus in cephalic tetanus from a foot injury // Korean J. Intern. - January 2013. - Med 28 (1). - 121 p.
6.World Health Organization. Current recommendations for treatment of tetanus during humanitarian emergencies // Disease Control in Humanitarian Emergencies (English). WHO. - 12 June 2013.
20.25. БОТУЛИЗМ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ботулизмострая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, в блокадой передачи нервных импульсов токсинов возбудителя парезами и параличами поперечнополосатых и гладких мышц.
Выделяют пищевой ботулизм, ботулизм новорожденных и ранев Пищевой ботулизм, составляющий более 99% всех случаев бот токсином, содержащимся в употребляемых пищевых продуктах. ботулизме токсин продуцируется микроорганизмом в инфициро ботулизме новорожденныхЖКТ.
КОД ПО МКБ-10
А05.1 Ботулизм.
ЭТИОЛОГИЯ
Cl. вotulinum - анаэробная, грамположительная палочка семействаBacillaceae родаClostridium, образующая термостабильные споры достаточно широко распространенные в природе. Так,Cl. в проб eotulinum обнаруживаются с частотой до 10%. В благоприятных у прорастания спор и размноженияCl. botulinum (низкое парциальное давление кислорода, наличие питательных веществ и пр.) начинается сильного из известных природных ядовбактериальных.Смертельная доза для человека составляет не более 0,0000003 г, он в 375 000 ра змеи. Оптимальная температура роста и токсинообразования- +28-35 °С, .е. температуры тела теплокровных животных, однако етпродукция продолжаться и при +3 °С, т.е. при температуре домашнего
520