ГОСЫ / Инф учебник

кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением в образованием язв.

Важной особенностью современной клиники рожи является уве годы частоты геморрагических форм болезни.

Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и рас местного воспалительного процесса.

К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксика субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритемат процессом.

Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной инт Отмечается общая слабовнаясть, боль,г озноб, мышечные боли, ин рвота, повышение температуры-40 °С,до тахикардия,38 почти у половиартериальная гипотензия. Местный процесс может иметь как распространенный (захватывает две анатомобластически)характер.

Ктяжелой (III) форме рожи относят случаи болезни с резко выраженн интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермие нарушением сознания, бредом, явлениями-ма. Отмечаетсяменингиз значительная тахикардия, часто гипотензия, у лиц пожилого и старческог начатым лечением возможно развитие острой-сосудистойсердечнонедостаточн

Ктяжелой форме относят распространенную-геморрагичбуллескуюзно рожу с

обширными пузырямипри иотсутствии резко выраженного токсикоза

В зависимости от локализации рожи клиническое течение бол свои особенности.

Рожа нижних конечностей - самая распространенная локализация процес Характерны геморрагическиеормы развитиемф обширных геморрагий, пузырей с последующим образованием эрозий, других дефекто локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатиче лимфангитов, периаденитов, присущецидивхронирующеческитечение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые со состоянияхроническая венозная недостаточность, первичные на лимфообращения, микозы и др.

Рожа лица обычно наблюдается при первичной и повторной формах относительно редко наблюдают часто рецидивирующее течение своевременно начатом лечении рожа лица протекает легче, ч локализациях. Нередко ей предшествуют ангины, ОРЗ, обостр синуситов, отитов, кариес.

Рожа верхних конечностей (4-7%), как правило, возникает на фоне посл лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу железы. Рожа этой локализации у женщин имеет склонность к течению.

Одним из основныховаспроблемыект рожи как стрептококковой инф тенденция болезни к х-рецонидивирующемучески течению.

Различают рецидивы (после перенесенной первичной рожи наблюдаютс 30% больных)поздние (возникающие спустя год и более послего преды заболевания рожей с той же локализацией), сезонные (возни протяжении многих лет, чаще -овсеннийгов плериод)тне . Поздние и се рецидивы (строго в определенное время года, чаще летом) б результатом реинфекции, по клиническому течению не отличаются о

411

первичной рожи, хотя и протекают обычно на фоне стойкого последствий предыдущих вспышек болезни.

Ранние и частые (3 и более рецидивов за год) рецидивы являются хроническипротекающего заболевания. Более чем у 90% больных рецидивирующая рожа протекает на фоне разных сопутствующи сопровождающихся нарушениями трофики кожи, снижением ее б местным иммунодефицитом.

Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются-10% у больных.местнымК осложнениям рожи относят абсцессы,ны,флегмонекрозы кожи пустулизацию булл, флебиты, тромбофлебиты,- периаденитылимфангии .

Наиболее часто осложнения возникают у -больныхгеморрагическойбуллезнорожей. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные и реже глубо Лечение данных осложнений необходимо проводить в гнойных отделениях.

К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно-0,5%), ре относятся сепсис, ИТШ, острая-сосудистаяердечно недостаточность, тромбоэмболия легочных артерий.

Летальность при роже, леченной антибиотиками,-0,5%не. более 0,1

К последствиям рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и со вторичная слоновостьредема),(фиб являющиеся двумя стадиями одног По современным представлениям, стойкий лимфостаз и слонов случаев развиваются у больных рожей на фоне уже имевшейся недостаточности лимфообращения (врожденной,ическойпосттравмати другой). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа существенно имевшиеся (иногда субклинические) нарушения лимфообращени формированию последствий болезни.

Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторны физиотерапии) может привести к существенному уменьшению л При уже сформировавшейся вторичной слоновости эффективно лечение.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз рожи в большинстве случаев основан на наличии характер симптомокомплекса, включающего острое начало болезни с выр симптомами интоксикации, преимущественную локализацию мес воспалительного процесса на нижних конечностях и лице, ра местных проявлений с характерной эритемой,стнымвозможнымгеморрагическме синдромом, развитие регионарного лимфаденита, отсутствие очаге воспаления в покое.

Изменения со стороны периферической крови у больных рожей характеризуютс умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозомвлево,со сдвигом повышением СОЭ. У отдельных больных с тяжелым течением ро наблюдаться гиперлейкоцитоз, токсическая зернистость нейт

В остром периоде у ряда больныхкратковременнаяотмечаетсяпротеинурия, тяжелые поражения почек (острый гломеруит)длонефрярожи нехарактерны. Лабораторные методы исследования (бактериологические, сер молекулярно-биологические играют второстепенное значение в ди используют при проведении дифференциально-диагностического поиска, на эпидемиологических исследований.

412

Определенное диагностическое значение имеют повышенные ти антистрептолизина-О других противострептококковых антител- (по протеина и других), выявление бактериальных-форм СГА в крови,L слюне, отделяемомз буллезныхи элементов у больных-агглютинация,(латекс коагглютинация, ИФА), что особенно важно для прогнозирова реконвалесцентов.

При формулировке диагноза «рожа» учитывают особенности клиническог заболевания (форма и локализациястногоочага,ме кратность, тяжесть) его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись строкой: осложнение:

сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать клиническиенамнза,данн лабораторные данные, на основании которых подтвержден диа

Использование разработанной в последние годы ПЦР для выяв стрептококка внедряется в практику.

Установлена высокая клиническая эффективность термографии распространенности местного воспалительного очага, выявляющ усиление микроциркуляции за пределами визуально наблюдаем эффективности проводимой терапии, диагностике лимфангита, (флебит, абсцесс и др.).

Дополнительные лабораторные и необходимые инструментальные исследов проводятся в зависимости от сопутствующих (фоновых) забол основного заболевания (биохимический анализ крови, коагул крови, рентгенографическоедованиссле,ьтразвуковаяул дропплеграфия сосудо и др.).

Консультации врачей-специалистов (терапевт, эндокринолог, отоларингол дерматолог, хирург, офтальмолог) проводятся по показаниям сопутствующих заболеваний и их обострений, а такжепроведенияпри не дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика при роже проводится более чем с 50 заб относящимися к клинике хирургических, кожных, инфекционны болезней. В первую очередь необходимо исключитьгнойно-воспалительныйместный процесс (абсцесс, флегмону, нагноившуюся гематому, тромбо дерматит, экзему, опоясывающий герпес, эризипелоид, сибир эритему) (табл. 20.40).

Таблица 20.40. Дифференциальная диагностика рожи

ЛЕЧЕНИЕ

Показаниями для госпитализации в инфекционные больницы (отделения) яв тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или поражением кожи (особенно при-геморрагическойбуллезно форме рожи), ч рецидивы рожи, независимостепениотинтоксикации, характера местн наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний, старческ возраст больных.

При развитии рожи у больных, находящихся на лечении в тер хирургических стационарах, необходимих в специализированныеперевод (инфекционные) отделения. При невозможности перевода возм под контролем -инфекциониставрача с соблюдением противоэпидемич

Лечение больных рожей должно проводиться в зависимостиыот кл (эритематозная, геморрагическая), кратности заболевания ( рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), выраженности характера местных поражений, наличия осложнений, последст предрасполагающих (фоновых) заболеваний.

В настоящее время большинство больных с легким течением ро среднетяжелой формой заболевания лечатся в амбулаторных у

Режим зависит от тяжести течения Диетазаболевания: общий стол,. обильное п При наличии сопутствующей сахарныйпатологиидиабет,( заболевание поч назначается соответствующая диета.

Антибактериальная терапия

Курс антибактериальной терапии при роже составляет, в зав формы заболевания, от 7 до 14 дней и -обычно5дней длитсянормальнойдо 3 температуры.

При неосложненном течении рожи достоверных отличий в клин эффективности терапии при парентеральном (внутривенном ил введении препаратов от перорального не установлено.

При лечении больныхамбулаторныхв условиях целесообразно назначение одно антибиотиков перорально:спирамиц3инмлн МЕ χ 2 р/сут азитроми(10 дней),цин- в 1-й день 0,5 г, затем в течение 4 дней по 0,25 -г5 1 раз в д

дней),рокситромицин0,15 2 раза -в7-10деньдней, левофлок-сацин- 0,5 (0,25) χ раза в день10 дней,моксифлокса400цин мг- 1 азр в день10 дней,цефаклор0,5 χ 3 раза в -день7-10 дней.

При лечении в условияхстационара препаратом выбора (при переносимост являетсябензилпенициллинв суточной дозе-12 млн6 ЕД или пенициллин8 (1,2 млнG ЕД) внутримышечно, курс 10 дней.

Препаратами резерва являются:цефазолин суточной дозе-6,0 3,0г внутримышечно, 10клиндамидней), цин(в суточной дозе-2,4 1,2ги более, внутримышечно),цефтриаксон(в суточной дозе 2,0 г ванкомицнутр веин(2но),г в сутки) в комбинации с меропенемом-6 г в сутки)(3 внутривенно или самостоятельно,кларитроми(0,5цин г внутривеннодаптомицв сутк (4),ин мг/кг в

414

сутки), имипе-нем + [циластатин] (в суточной-2 г, внутривенно),дозе 1 назна при тяжелом, осложненном течении рожи.

При тяжелом течении заболевания,ииосложненийразвит (абсцесс, флегмо возможно сочетанное введение антибактериальных препаратов

Назначение комбинированной антибактериальной терапии- (без лактамов) целесообразно при-геморрагическойбуллезно роже с обильным фибрина. Установлено, что при массивных и глубоких воспали подкожной клетчатке проснисходитжениебиодоступностилинсвязывающихпеницил рецепторов на поверхности СГА.

Патогенетическая терапия

При выраженной инфильтрации кожи в очагепоказанывоспаленияНПВС (курсом15 дней). При тяжелом течении рожи проводится парентераль дезинтоксикационная терапия [декстран [ср-45.000]мол. масса 35

(Реополиглюкин*), 5% раствор декстрозы (Глюкоза*), полиио добавлением-105мл 5% творарас аскорбиновой кислоты,-90 60мг преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие сре

Патогенетическая терапия местного геморрагического синдро ранее начатом (в -первые4дня) 3лечении, когдапредупреждаетона развитие обширных геморрагий и булл. Выбор препарата проводится с состояния гемостаза и фибринолиза (по данным коагулограмм выраженных явлениях гиперкоагуляции показано лечение гепа (Гепарин*) (подкожное введение или путем электрофореза- 5-7 процедур) и пентоксифиллином в дозе 0,2- -3 χнед3 .р/сутПри отсутствии выраженно гиперкоагуляции рекомендуется также введение непосредстве методом электрофореза ингибиторовапротининпротеаз(Контрикал*, Гордокс*), курс лечения-6 дней5 .

Лечение больных рецидивирующей рожей

Лечение этой формы заболевания должно проводиться в услов Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применя предыдущихрецидивов. Назначаетсяцефазолинвнутримышечно по-1,00,5-г4 3 р/сут или другой препарат из группы резерва. Курс антибак дней. При частоцидивирующейре роже целесообразно двухкурсовое Последовательно назначают антибиотики, оптимально действу бактериальные-формыи L стрептококка, соответственно, первый ку антибиотикотерапии осуществляется ЦС или другими препаратосле 2-3-дневного перерыва проводится второй курс лечения- 0,6-3 разалинкомв день внутримышечно или-3 разапо0,5в день перорально (7 дней).

Местная терапия

Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма ро применения местных средств лечения, а многие из них вообщ [ихтаммол (Ихтиоловая мазь*), бальзам Вишневского, мази с остром периоде рожи при наличииенныхнеповреждпузырей их осторожно н у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспал с 0,1% раствором риванола*8, или 0,02% раствора нитрофурала (Фурац раствора калия перманганата, меняя ихчениенесколькодня. Тугоеразв те бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих эро вскрывшихся пузырей местное лечение начинается с марганце конечностей с последующим наложением перечисленных выше п

415

Для очищения раневой поверхтгнойныхсти оналожений применяют: 10 хлористого натрия,гидроксиметилхиноксалинд(Диоксидин*). В периоде эпителизации: гидросорб-гель,диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол(Левомеколь*), поливинокс(Винилин*), диметилсульфокс(Димексид д*), трипс,инхимотрипсин. Всем больным с замедленной репарацией ц назначение Актовегина*, комплекса витаминов группы В.

Физиотерапия

Востром периоде рожи традиционно назначаетсяиолетовоеультрафоблучение область очага воспаления и УВЧ на область-10регионарныхпроцедур). ЛУПри сохранении в периоде реконвалесценции инфильтрациисиндрома,кожи, регионарного лимфаденита назначаются аппликации озокерита подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), аппли лицо), электрофорез гиалуронидазы (Лидазы*) (особенно в н формирования слоновости), кальция хлорида, радоновые ванн

Впоследние годы установленаяэффективностьвысока низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении местного воспалительного синдрома клинических формах рожи. Используется лазерное излучение инфракрасном диапазоне. Отмечается нормализующее действие излучения на измененные показатели гемостаза у больных гемо Обычно в одной процедуре используют сочетание высокой и н лазерного излучения, что зависит от клинических проявлени воспалительного процесса. В остройлезни стадии(выраженбо воспалительны геморрагии, буллезные элементы) применяется лазерное излу частотой, в стадии реконвалесценции (для усиления репарат поверхности кожных покровов)- лазерное излучение с высокой частотой Длительность воздействия на одно поле излучения-2 обычномини досо 10-12 мин на одну процедуру. При необходимости перед проце первые дни лечения проводят обработку местного очага восп водорода пероксидаись(Перекводорода*) для удаления некротизиров целью более эффективного воздействия лазерного излучения- . 10 процедур. Начиная со второй процедуры, проводят лазерн использовании инфракрасной лазеротпроерапии)кцию крупных,на регионар очагу поражения, сосудов (сонной, бедренной и подколенной ЛУ. Наряду с эффективным воздействием на местный очаг вос терапевтический эффект низкоинтенсивной лазеротерапиинии пок таких сопутствующих заболеваний, как экзема, нейродермиты хронические отиты, синуситы, варикозная болезнь вен, что профилактике, особенно рецидивирующих форм рожи.

С хорошим терапевтическим эффектом такжезоватьможнодляиспольлечения больных различными формами рожи озонотерапию (внутривенно препараты гуминовых (область воспалительного очага) кисло местной магнитотерапии.

Бициллинопрофилактика рецидивов рожи

Бициллинопрофилактикаетсявлясоставной частью комплексного дис лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболев Профилактическое внутримышечное введение-5 (Benzathineбициллина benzylpenicillin + Benzylpenicillin procaine (производите) - 1,5

млн ЕД или Benzathine benzylpenicillin-нициллин[бензатина(Бициллинбензилп-1*) в России или препараты производства зарубежных- 2,4 млн ЕДфирм]предупрежд рецидивыболезни, связанные с ейреинфекцистрептококком. При сохранен эндогенной инфекции эти препараты предупреждают-форм реверсиюстрептококкL

416

в исходные бактериальные формы, что способствует предупре Перед введением (за 1 ч) препарата рекомендуется назначен антигистаминных препаратов [хлоропирамСупрастин*) илин (др.].

При частых рецидивах (не менее трех за последний год) рож непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на про более, с интервалом введения препарата в 3 нед (в первые быть сокращен до 2 нед). При сезонных рецидивах препарат месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного протяжении-4 мес3 ежегоднори.наличииП значительныхныхостаточявлений пос перенесенной рожипаратпревводится с интервалом в 3 нед-6 намеспро.

Прогноз при рациональной терапии обычно благоприятный. Летал правило, связаны с сопутствующей патологией. Необходимо п лечебно-профилактических мероприятий,направленных на профилактику ре заболевания.

Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения зависит от тяжести, кратности течения основного заболевания, наличия фоновых составляет:-12от дней10 при первичной, неосложненнойжедо -2016 днейропри тяжелой, рецидивирующей роже.

Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами КИЗ по привлечением при необходимости врачей других специальност оториноларинголог, эндокринолог, дерматологи включает:и выявлениедр.) ли подлежащих диспансерному наблюдению и лечению; их первичн постановку на учет; активное диспансерное наблюдение, пре различные виды профилактического лечения; периодическое о и рекомендации по рациональному трудоустройству; оценку эфф проводимых мероприятий.

Диспансеризации подлежат: лица, болеющие частыми, не мене год, рецидивами -ярожигруппа);(1 лица, имеющие выраженный сезон рецидивов2-я (группа); лица, имеющие прогностически неблагоп явления при выписке из отделениягруппа).(3

Для больных перечисленных выше диспансерных групп предусм следующие комплексы профилактических мероприятий.

Для -й1 группы: улярный,1)рег не реже 1 раза в 3 мес, врачебный что позволяет своевременно выявлять ухудшение в их состоя лимфостаза, обострение хронических сопутствующих заболева хронической стрептококковой инфекции,щих развитиюспособствуюрецидивов 2) систематическое лабораторное обследование больных, вкл анализ крови, определение-реактивногоС белка, при возможности тит антистрептолизина-О, стрептококковых антигенов в крови; 3) проф круглогодичное (непрерывное) введение-5 побициллинаприведенной выше сх повторное физиотерапевтическое лечение при наличии стойко общеукрепляющее лечение с назначением комплекса витаминов стимулирующей терапии,енныхадаптогпрепаратов; 6) санация очагов ЛОР-инфекции; 7) лечение кожи, микозов и других сопутствую 8) лечение в специализированных лечебных учреждениях сопу хронических заболеваний; 9) трудоустройствогоприятныхболь при н условиях работы.

Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно-3 лет (при отсутствии рецидивов). В максимальных сроках наблюде нуждаются больные с особо отягощенными сопутствующими заб

417

(трофическиеязвы, другие дефекты кожи, лимфорея, глубокие тр гиперкератозе, папилломатозе, перенесшие операции по пово

Для -й2 группы: 1) регулярный врачебный осмотр не реже 1 ра ежегодное лабораторное обследованиеоном передрецидивасез с использова перечисленных выше показателей; 3) профилактическое сезон бициллина-5 по схеме или курсовое профилактическое лечение а химиопрепаратами продленного действия; 4) при наличии соо показанийсанация очагов хронической-инфекции,ЛОР лечение сопутствую хронических заболеваний кожи и др.

Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно сезонов (лет) при условии отсутствия рецидивов.

Для -й3 группы: 1) врачебныймотрчерезос-4 мес,1 при необходимости и ч после перенесенного заболевания; 2) лабораторное обследов диспансерного наблюдения; 3) физиотерапевтическое лечение неблагоприятных остаточных явленийоерожи;профила4) ктическоеурсов вве бициллина-5 на протяжении-6 мес4.

Критериями эффективности диспансерного наблюдения и лечен рожу, является предупреждение рецидивов болезни или замет количества, ликвидация или уменьшенчногосиндрома,еоте стойкого лимф других остаточных явлений и последствий болезни.

Дляпрофилактики рецидивов болезни необходимы (амбулаторно или специализированных отделениях): своевременная и полноценн патогенетическая терапияногопервичзаболевания и рецидивов; лечени выраженных остаточных явлений (эрозии, сохраняющейся отеч местного очага), последствий рожи (стойкий лимфостаз, сло длительно и упорно протекающих хронических заболеванийк ко нарушению ее трофики и появлению входных ворот инфекции; хронической стрептококковой инфекции (хронические тонзилл др.); лечение нарушений лимфообращения и кровообращения в первичных и вторичныхмфостазовли и слоновости; хронических забо периферических сосудов; лечение ожирения, сахарного диабе декомпенсация которого наблюдается при роже).

Требования к результатам лечения

1.Купирование клинических проявлений болезни,трудоспособноствосстановлен

2.По показаниям постановка на диспансерный учет (амбулатор

- болеющие частыми, не менее 3 за последний год,- имеющиерецидивам выраженный сезонный характеримеющрецидиевов;прогностически неблагоприятные остаточныеияприявленвыписке из отделения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Еровиченков А.А., Брико Н.И., Малышев-эпидемиологическаядр. Клинико характеристика рожи в г. Москве в последние годы //- 2015Инфек. - Т. 13.1. -№С. 46-52.

2. Еровиченков А.А.,ваДомоноЭ.А., Потекаева С.А., Свистунова Т.С Шипулина О.Ю., Малолетнева Н.В., Шипулин Г.А., Пак С.Г. С молекулярно-био-логические методы в изучении этиологиибуллезн геморрагической формы рожи нижних конечностей //ни.Инфекцио2016. - Т. 14. №- С.2.-126 .

418

3.Михайленко О.С., Еровиченков А.А., Потекаева С.А., Кулик местной озонотерапии в лечении больных различными формами Инфекционныеболезни2015. . - № 3.- С. 71-75.

4.Пшеничная Н.Ю.,оваяМоскТ.В., Добаева Н.М. Протеолитические роже: концепция нарушений и оптимизация терапии //- 2014Практи.

- Т. 7. №- С83..147-152.

5.Ратникова Л.И., Шип С.А. Современные-лабораторныеклиникои гендерные особенности рожиЭп демиология// и инфекционные2013болезни. - № 3.-.С. 19-

6.Черкасов В.Л. Рожа. Руководство по внутренним болезням / В.И. Покровского- М., .1996- С. 135- 0.

7.Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F. et al. Practice guidelines for the diagnosis and

man-agement of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. - 2014. - Vol. 59. - P. 147.

8. Bryant A.E., Stevens D.L. Chapter 199. Streptococcus pyogenes / In Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. - By Saunders, an imprint of Elsevier Inc.- 2015. - P. 2285-2299.

20.14. ПНЕВМОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Пневмококковые инфекциигруппа(ПИ) инфекционных болезней человек аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующихся септицемией, преимущественным поражением органов дыхания, придаточных пазух носа, ЦНС и развитием в очагах-гнпораженийного воспаления.

КОД ПО МКБ-10

А40.3 Септицемия, вызваннаяStreptococcus pneumoniae.

[Остальные формы ПИ кодируются не по этиологическому прин органопатологии (пневмония, отит и т.д.)].

ЭТИОЛОГИЯ

Пневмококк(Streptococcus pneumoniae) относится к

родуStreptococcus семействаStreptococcaceae. В культуре располагаются па несоприкасающиеся концы которых слегка заострены (ланцето короткими цепочками. Каждая пара окружена толстой капсулодогликана, тейхоевых кислот, холинсвязывающих белков. и по Пневмококк имеет пили, грамположителен. В окружающей сред кипячении гибнет моментально, чувствителен к обычным дези клеточной стенке содержатся видоспецифические антигены, с кислоты,-полисахаридаС холинсвязывающих белков (PspA, PspC, Psa зависимости от строения капсульного полисахарида пневмоко 91 серотип. На территории РФ наиболее распространены серо 19F и 23F. Основными факторами пневмококкаатогенност являются: тейх липотейхоевая кислоты и связанные с ними белки (PspA и Ps адгезию пневмококка к клеточной стенке и колонизацию на п оболочек; капсула, защищающая от фагоцитоза и овениеоблегчающаяв кровь и легочную ткань; ферменты: -мурамидпротеазаза,являющиесяIgA факторами колонизации; -нейраминидаза- фактор колонизации и инвазии,гиалуронидаза- фактор инвазии, обеспечивающий проникнове пневмококка через-гемолизинГЭБ; р (пневмоли-зин), повреждающий клеточны

419

мембраны, способствующий проникновению пневмококка через движение ресничек (цилиостаз) эпителия дыхдавляеттельныхфагоцитопутей, нарушает хемотаксис лейкоцитов, активизирует комплемент п и вызывает его быстрое потребление.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПИ являются одной из основных причин смертности населения данным ВОЗ, от ПИ ежегодноирают болееум 1,5 млн человек, т.е. бол других инфекций, однако эти данные являются ориентировочн статистический учет заболеваемости различными формами ПИ, пневмококкового менингита (ПМ), не ведется.

Источником возбудителя, как правило, является человек (здоровые больные пневмококковым ринитом, пневмонией). Не исключена животных (коров и коз, больных маститом). Основной путь- п воздушно-капельный, не исключается и контактныйсприимчивость.Во и пневмо высокая, однако в большинстве случаев развивается носител формы ПИ чаще наблюдаются среди групп -2риска:лет, лицадети старшедо1 лет, больные с нарушениями в системе-инфицированные,иммунитета(ВИЧ страдающие алкоголизмом и наркоманией, спленэктомированные) хроническими заболеваниями легких.

Иммунитет т- иповидоспецифический (пневмония, менингит и др. повторные заболевания и хронизация патологического процес Основная защитная роль принадлежит фагоцитозу, специфичесопсонинам и комплементу.

ПРОФИЛАКТИКА

Неспецифическая профилактика включает: закаливание, здоро проветривание помещений и т.д. Специфическая вакцинация п для профилактики пневмококковых инфекций [Пневмо 23 (вакц поливалентной полисахаридной)*] (Франция)-ваннойи-валентной7конъюгиро вакциной для профилактики пневмококковых инфекций «Превен Доказана эпидемиологическаяэффективность вакцинации.

ПАТОГЕНЕЗ

Благодаря наличию факторов адгезии и колонизации пневмоко слизистую оболочку дыхательных путей. Дальнейшее его расп происходит по контакту в легкие, придаточные пазухи- в среднееноса, ухо. Пневмококк часто, особенно у детей, проникает в кров сопровождающуюся ЛИС, которая может спонтанно завершиться или приводит к развитию септицемии, протекающей с поражен появлением геморрагическойыпи(пневмококкемия,с развитие первично эндокардита), пневмонии (бактериемия выявляется у 20% бол пневмонией), артритов и других органных очагов. Примерно развивается пневмококковый менингитдитель.При этомпроникаетвозбу в субарахноидальное пространство гематогенно при контакте ( основной и решетчатой кости) или лимфогенно. Непосредстве среды в субарахноидальное пространство пневмококк проника назальной или отоликвореей, у которых в результате перелом черепа, пирамиды височной кости или операций на гипофизе, образуется свищевой ход, соединяющий субарахноидальное пр глотки или слуховым проходометейс. врожденнымУ дефектом- spina

bifida возможно образование свищевых ходов, открывающихся в п кожу в области крестца и межъягодичного пространства.

420