ГОСЫ / Инф учебник

Таблица 20.18. Дифференциальная диагностика между иерсиниозом, гепатитами и ревматизмом

Показания к консультации других специалистов

311

Консультации других специалистов показаны при длительном системности клинических проявлений, формирующихся-очаговых вторичнформах отсутствии эффекта от проводимой терапии, при -абдоминальн консультация хирурга.

Пример формулировки диагноза

Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритическ степени тяжести, острое течение болезниY. enterocolitica,(копрокультурасеровар

O3).

Показания к госпитализации

Клинические (тяжесть болезни,иеосложнений,развит наличие тяжелыхпр морбидных заболеваний) и эпидемиологические (вспышка и па группе риска).

ЛЕЧЕНИЕ Режим. Диета

При тяжелом течении режим постельный, в -остальпалатныйх. случаяхДля диетического питания назначаюттолы№ 4, с2 и 13.

Медикаментозная терапия

Антибактериальную терапию назначают всем больным, независ болезни, в максимально ранние сроки-го(желательнодня болезни)до .3 Выбор препарата зависит от чувствительности штаммов иерсиний,х ц

на данной территории. Препара- фторхинывыболоныра и ЦС III поколенияХлорамфени. колрекомендуют для лечения иерсиниозного м 70-100 мг/кгсутки)в . Тактику ведения больных с абдоминальной вырабатывают совместно с хирургом. Для восстановления киш рекомендуют пробиотики [бифидобактерии лонгум + энтерокок (Бифиформ*) и др.] и эубиотики [лактобактериибкиацидофильныкефирные (Аципол*), Линекс*,P,бифацидлофильныенглактобактер, ифидобактерии бифидуми другие препараты] в сочетании с ферментными препа [панкреатин,сычужные ферме(Абоминнты *), диметик+онпанкреатин(Панкреофлат*)].

Лечение больных со -вторичноочаговой формой иерсиниозадят попрово индивидуальной схеме. Антибактериальная терапия самостоят имеет и показана при активизации инфекционного процесса и анамнезе сведений о приеме антибиотиков. При необходимост согласовывают с узкими тамиспециалис(табл. 20.19).

Таблица 20.19. Лечение больных иерсиниозом

312

313

При развитии симптомов острого живота при абдоминальной ф аппендэктомию. Выбор физиотерапевтичес-курортныхихи санаторнометодов лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от формы иерси синдрома.

Примерные сроки нетрудоспособности

При иерсиниозе человек остается нетрудоспособным-21 день;в среднепри вторично-очаговых формах и волнообразномеченииэтот период может - сос 6 мес.

Диспансеризация

Продолжительность диспансерного наблюдения реконвалесцент составлять не менее одного года через 1, 3, 6 и 12 мес по наличии клинико-лаб раторного неблагоп- олееучиячасто, по мере необходимости.

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Необходимо строго следовать рекомендациям врача; соблюдат дня и диету; не следует заниматься самолечением. Курс тер соответствии со сроками и клиническимиявлениями болезнипро. Проходить диспансеризацию следует через 1, 3, 6 и 12 мес после вызд затяжного и хронического течения- в течениболезниболее длительного п окончательного излечения.

20.7.2. Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез(англ. pseudotuberculosis)- сапрозооноз с фекаль-ораль-нымо механизмом передачи возбудителя. Характеризуется полиморф проявлений, интоксикацией, лихорадкой, поражением ЖКТ, пе

КОДЫ ПО МКБ-10

А28.2 Псевдотуберкулез.

А04.8 Энтероколит псевдотуберкулезный.

ЭТИОЛОГИЯ

Y. pseudotuberculosis имеет жгутиковый (Н) антиген, два соматическ и R) и антигены вирулентностиVиW. Описано 16 серотиповY.

pseudotuberculosis или -Огрупп. Большинство штаммов,щихсявстречаюна территории РФ, принадлежат-90%) ки IIII(60(83,2%) серотипам-антигены. О бактерии имеют сходство между серотипами внутри вида и др семейства энтеробактерийpestis, сальмонеллами(Y. группыY. В и D, enterocolitica О:8, О:18и О:21), что необходимо учитывать при интер результатов серологических исследований.

314

Ведущую роль в развитии псевдотуберкулеза отводят Yфактора. pseudotuberculosis: адгезии, колонизации на поверхности кишечного инвазивности, способности к внутриклеточному размножению в э клетках и макрофагах и цитотоксичности. Энтеротоксигеннос Контроль вирулентности осуществляют хромосомные и плазмид

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Для псевдотуберкулеза характерноообразиемногисточников и резервуаро инфекции. Первичный резерпочвуар.Существование почвенных и во паразитарных систем связано со способностью иерсинийпере вируемые» формы. Вторичным резервуаром и основными источня человека являются грызуны, у которых заболевание протекае хронической формах с поражением ЖКТ. У домовых мышей чаще генерализованные формы, вызывающие гибель животных. Люди грызунами заражаются крайне редконе является.Человекисточником возбу

Главный механизм пер- фекальнодчи-оральный. Путипищевой и водный. Основные факторы передачиY. pseudotuberculosis - овощи и зелень, употребл без термической обработки, соления (квашеная ы,капуста,помидоры)сол режефрукты, молочные продуктывод.а Возможнои заражение -пылевымвоздушно путем через пыль, контаминированную возбудителем.

Восприимчивостьая,высокпостинфекционный иммунитет стойкий, типоспецифический.

Псевдотуберкулез относят к широко распространенным в мире встречающимся повсеместно, но неравномерно. Подавляющее б сообщений о случаях данного заболевания принадлежиткимстранамевроп.РФ относится к эндемичным территориям. Чаще вспышки регистри части и на северо-западе РФ, Крайнем Севере, Дальнем Востоке и С Евразии. Подъемы заболеваемости регистрируют-летний -вV(IIIвмесеннеяцы), осенне-зимний (X- II месяцы) и летний-VII месяцы)(V периоды.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Профилактика псевдотуберкулеза сходна с таковой иерсиниоз

ПАТОГЕНЕЗ

ВнедрениеY. pseudotuberculosis начинается в слизистой оболочке минд клинически проявляется острым.тоЗначительнаязиллит часть возбуди преодолев желудочный барьер, колонизирует эпителий преиму лимфоидных образований подвздошной и слепой кишки (первая возбудитель проникает в эпителий слизистой оболочки кишки эндотелийкровеносных сосудовразвиваются первичная бактериемия и гематогенная диссеминация (вторая фаза). Далее происходит инфекции, характеризующаяся диссеминацией возбудителя в о размножение в них и развитие системныхтьянарушенийфаза). Основную(тре р этом процессе играют инвазивность иY.цитотоксичность pseudotuberculosis. Проникновение эпителиальныечерез клетки кишечника межклеточные пространства происходит-клетокс помощьюи мигрирующихМ фагоцитов. РазмножениеY. pseudotuberculosis в эпителиоцитах и макрофага приводит к разрушению этих клеток, развитию язв и внеклет иерсиний в центре формирующихся милиарных абсцессов во вн

Таким образом, при псевдотуберкулезе наблюдаютлимфогематогенн-генную диссеминацию возбудителя и резко выр-аженныйллергичестоксикоийсиндром Максимальные клинико-морф логические изменения развиваются не в

315

воротах инфекции (ротоглотка, верхние отделы тонкой кишки в печени,гких,ле селезенке, илеоцекальном углу кишечника и р связи с этим любая клиническая форма заболевания начинает генерализованная инфекция.

В период реконвалесценции (четвертая фаза) происходит осв возбудителя и восстанавливаются нарушенные функции органовY. и систе pseudotuberculosis элиминируется поэтапно: сначала из кровеносно легких, печени и других органов. Длительно иерсинии сохра Цитопатическое действие бактерий персистенцияих длительнаяв ЛУ и селе могут привести к повторной бактериемии, клинически проявл и рецидивами.

При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается Единой концепции механизма формирования-очаговтоыхрм,ичнофозатяжного хронического течения инфекции-25% больных,нет.У 9 перенесших псевдотуберкулез, формируются синдром Рейтера, болезнь Кр хронические заболевания соединительной ткани, аутоиммунны-, мио- , перипанкардиты,боцитопениитром и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Классификация

Единой клинической классификации псевдотуберкулеза нет. Р использование классификации (с небольшими изменениями) Н. (табл. 20.20).

Таблица 20.20. Клиническая классификацияпсевдотуберкулеза

Основные симптомы и динамика их развития

Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, на реконвалесценции или ремиссии. Инкубационный период продо дней (в среднем-10 дней),5 иногда сокращается-3 сут. до 1

Начальный период длится-8 ч доот-5 26дней. Клинические проявления н периода у всех форм псевдотуберкулезадны:выр женнаясхо интоксикация полиморфизм симптомов. Своеобразие каждой формы выявляют разгара. У большинства больных болезнь начинается остро, самочувствие резко ухудшается. Температура тела быстро-40 °С, по часто с ознобом. Беспокоят сильная головная резкаяболь, головокслабост бессонница, артралгии, миалгии, боли в пояснице, потливос Больные адинамичны. Нередко появляются признаки острого р синдрома. Притреосмообнаруживают симптомы «капюшона», «перча инъекцию сосудов склер. Слизистая оболочка ротоглотки гип некоторых больных- «пылающий» зев, энантема на мягком небе, кат тонзиллит. Язык-5-х суток3 болезни становитсяалиновым»«м. У некоторых больныхболи в животе, тошнота, рвота и жидкий стул.

Период разгара составляет-10 дней 3(максимальномесяц) и характеризуетс выраженностью симптомов конкретной клинической формы и ин

Смешанная форма характеризуетсяыпью,с появляющейся у большинства бо 2-7-й дни болезни. Чаще сыпь скарлатиноподобная, но может б

316

петехиальной, - имелкокрупнопятнистой, уртикарной, эритематозно в виде узловатой эритемы, иногда зудитбная.Скарлатиноподосыпь обильная, расположена на груди, спине, животе, конечностях и лице, сгущается в естественных складках-папулезная.Пятнистоуртикарная сыпь группируется вокруг коленных, локтевых, голеностопных сус появиться в первые сутки болезни, а все остальныеприсоединятьсясимптомы позже. В этих случаях слегка зудящая,-папулезнаяпятнистоэкзантема обычно локализуется на подошвах, кистях, стопах. Как правило,- он 6 дней, узловатаянесколькоэритема недель. Возможны подсыпания. недели болезни начинается крупноили мелкопластинчатое шел Артралгии и миалгии нередко становятся нестерпимыми. Чаще коленные, голеностопные, локтевые, межфаланговыее-и лучеза плечевые, тазобедренные, межпозвоночные-височныелюстносуставы. Продолжительность артралгииот -54 дней до-3 нед2. Болевой синдром и гиперестезия кожи вообще характерны для псевдотуберкулеза видимых причин возникнув, болинно прекращаютсянеожида. Диспепсически катаральные явления сохраняются или усиливаются в периоде Со -24-го дня болезни лицо бледное, особенно в области носог часто бывают субиктеричность кожи и склер и полиаденопати

В период араразгсохраняются или впервые появляются боли в жи пальпации у большинства больных определяют болезненность области, в правом подреберье и над лобком. Почти у всех б печень, иногдаселезенка. Диарея бываето.Стулредкчаще нормальный или задержан. Изменения со стороныС,сердечно-ЦНсосудистой и мводящейчевы системы при смешанном варианте псевдотуберкулеза не отлич при иерсиниозе. В периоде разгара температура достигает м постоянная, волнообразная или неправильного типа. Продолжите лихорадочного периода-4 днейот 2до нескольких недель.

О начале периода реконвалесценции свидетельствуют улучшен больных, постепенная нормализация температуры, восстановлта, исчезновение сыпи, болей в животеНередкои суставохрахняется. субфебрная температура.

При всех клинических формах заболевания обострения и реци больных, не получавших антибактериальной терапии.

Септический вариант смешанной формы псевдотуберкулеза встречается ред не отличается от сепсиса при иерсиниозе. Летальность30-40%. дост

Скарлатиноподобный вариант наиболее распространен. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой и обильнойкотораяточечнойлокализуетсясыпью, груди, животе, боковых поверхностях тела, руках и нижних геморрагиями и сгущающейся в кожных складках и вокруг кру большинстве случаев не зудит, появляется-4-й(реже на-6-й)на5 день1лезнибо . Экзантема чаще точечная на нормальном фоне кожи. Симптом положительный. У большинства больных наблюдают также симп «носков» и «капюшона». Характерны бледный носогубный треу язык, яркая гиперемия алин,лица, дужекминд и стойкий белый дермогра суставах, животе и диспепсические явления не типичны.

Абдоминальная форма псевдотуберкулеза чаще встречается у детей. клинические проявлениясильные, постоянные или приступообразные подвздошной области или вокруг пупка, им может предшество энтероколита с лихорадкой. У некоторых больных заболевани

317

резких болей в илеоцекальной области, в результате чего и хирургическое отделениесподозрением на острый аппендицит.

Мезентериальный лимфаденит псевдотуберкулезной этиологии характери началом (с высокой температуры, озноба) и усиливающимися Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, жидкий стулхпримесей,без пато слабость, головную, мышечную и суставную боль. У некоторы гиперемию кожи лица, шеи и груди, точечную сыпь на коже г конечностей и паховых складок. При тяжелом течении появля в правой подвздошной области и перитонеальные симптомы. При ла видны увеличенные ЛУ брыжейки диаметром до 3 см, гипереми с фибринозным налетом на серозной оболочке. Характерен ло синдром, требующий дифференцироватьльныймезентериалимфаденит с остр аппендицитом.

Острый аппендицит может проявляться симптомами, которые могут б клиническими проявлениями псевдотуберкулеза или появляющи несколько дней (недель) после начала болезни. Боль, котор преимущественно в правой подвздошной области, постоянная. тошнота и рвота. Лихорадка неправильного типа. Выражена л болезненность, аппендикулярные симптомы, симптомы раздраж

Терминальный илеит бывает первымпроявлением заболевания, но чаще ра в период рецидивов или ремиссии. Характерны боль в животе правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, рвота, жидкий-3стулр/сут2 . Иногда умеренное ечениувеличение.Можетп сформироваться хронический илеит, клинически проявляющийс

иобострений. Рецидивы при абдоминальной форме встречаютс других формах псевдотуберкулеза-лабораторные.Клинико признаки псевдотуберкулезногоаналоггепатитачны таковым при иерсиниозе. У больных развивается панкреатит, проявляющийся нарушением функции поджелудочной железы.

Миокардит практически не отличается по течению и исходу о иерсиниозе. Однако описаныучаитяжелогосл инфекционно-токсического миокар

ипоражение проводящей системы сердца.-, Возможныперипанваскулитыэндо .

У большинства больных развивается пиелонефгломерулонефрит,реже ТИН Изменения в мочевыделительной системе преходящие.

Пневмония наблюдается чаще, чем при иерсиниозе, обнаружива больных с летальным исходом.

Течение и исход менингита при псевдотуберкулезе не отлича иерсиниозе.

Характерны симптомы поражения периферической (полиневритыингорадикулоневриты) и вегетативной нервной системы (раздражите сна, бледность или гиперемия кожи, потливость, диссоциаци

Вторично-очаговая форма псевдотуберкулеза наиболее часто проявляет эритемой,индромомс Рейтера и хроническим энтероколитом.

Осложнения

Осложнения псевдотуберкулеза: ИТШ, спаечная и паралитичес инвагинация, некроз и перфорация кишки с развитием перито менингоэнцефалит, ОПН, синдромразвиваютсяКавасаки редкоимогут стать причиной летальных исходов.

318

ДИАГНОСТИКА

Клиническая диагностика

Сложна при спорадической заболеваемости, возможна при всп Основывается на эпидемиологических данных, клинической си лабораторных методах.

Неспецифическая и специфическая лабораторная диагностика

В гемограмме обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз,-филию,моноц относительную лимфопению и увеличение СОЭ. В биохимическо повышение активности цитоплазматических - ферментов,гиперби-лирубинемияже. Специфическая лабораторная диагностика псевдотуберкулеза иерсиниозе. Перспективным методом специфической диагности эритроцитарного антигенного диагностикума на основеY.белко pseudotuberculosis.

Инструментальные методы

Дополнительные инструментальные методы обследования больн описанных при иерсиниозе.

Дифференциальная диагностика

Представлена в табл-20.2320. .21

Таблица 20.21. Дифференциально-диагностические признакиинальнойабдомформы псевдотуберкулеза и острого аппендицита

Таблица 20.22. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза, скарлатины и менинго-коккемии

319

Таблица 20.23. Дифференциальнаядиагностика псевдотуберкулеза, трих медикаментозного дерматита

Показания к консультации других специалистов

320