пораженных мышц заметно усиливаются, а иногдалить иможноувеличениопред размеров воспалительного инфильтрата.
Помимо миозитов, у больных бруцеллезом-60%)частовыявляют(до 50фиброзит (целлюлит), который может локализоваться в подкожной клет предплечьях и особенно часто на спинеРазмерыи поясницебласти.фиброзит (целлюлитов) колеблются-10 ммотдо-45 3см. Вначале их прощупывают в мягких овальных образований, болезненных или чувствительн (иногда больные сами обращают внимание на их появление).
уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или ск остаются на длительное время в виде небольших плотных обр безболезненных при пальпации. При обострениях возможно по фиброзитов.
Поражение нервной системыхроническомпри бруцеллезе проявляется ч невритом, полиневритом, радикулитом. Поражение ЦНС (миели энцефалит, менингоэнцефалит) наблюдают редко, но эти осло длительно и довольно тяжело.
Изменения половой системы ураженымужчинорхитом,вы эпидидимитом; с половая функция. У женщин наблюдают сальпингит, метрит, э аменорея, может развиться бесплодие. У беременных часты а мертворождения, преждевременные роды. Описан врожденный б
Иногда наблюдают поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеи зрительного нерва и др.).
При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие бруцеллезные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками.
Возможны миокардит, эндокардит, аортит и другие поражения сердечнососудистой системы.
Вторично-хроническая форма протекает так же, как и первично-хроническая. И та, и другая заканчиваются переходом во вторично-латентную форму, может неоднократно рецидивировать.
Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует); кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).
Течение бруцеллеза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллезе (Brucella melitensis) болезнь чаще начинается остро и протекает тяжелее, чем при заражении от коров (Brucella abortus). Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота отмечают инфицирование коров от овец, и тогда человек заражается от коров Brucella melitensis.
Осложнения, вызванные вторичной флорой, редки.
ДИАГНОСТИКА
При диагностике бруцеллеза учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада России у животных бруцеллез давно уже ликвидирован, следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез - «завозная» инфекция. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречают. Однако иногда заражение происходит через продукты, инфицированные бруцеллами (брынза домашнего изготовления, молоко и др.).
Лабораторное подтверждение бруцеллеза ограничено, поскольку бруцеллы относятся к опасным возбудителям, поэтому выделение гемокультуры, пробы на морских свинках проводят только в специальных лабораториях, оборудованных в соответствии с требованиями
351
профилактики. При серологических и аллергологи-ческих исследованиях необходимо учитывать, что у привитых против бруцеллеза довольно долго могут быть положительными результаты и серологических реакций, и особенно кожной аллергической пробы Бюрне.
Из серологических реакций используется РА (реакция Райта). Положительным считается титр 1:100 и выше. РА на стекле (реакция Хеддлсона) для диагностики не используют. Она применяется при массовых обследованиях по эпидемиологическим показаниям. Реакция Хеддлсона часто дает ложноположительные результаты. В определенной степени это связано с перекрестными реакциями с рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная вакцинация и др.). Следует учитывать, что В. melitensis и В. аbortus имеют перекрестные реакции между собой, но не с В. canis, так что для выявления антител к этой бруцелле необходим специальный диагностикум.
При острой форме бруцеллеза антитела в диагностическом титре можно определить со 2-й недели болезни, в дальнейшем титр их нарастает. Аллергическая проба становится положительной в конце первой и на 2-й неделе. При хронических формах нарастания титра антител часто не обнаруживают. Следует учитывать, что постановка аллергической пробы может вызвать появление антител или нарастание их титра, поэтому ее постановку следует проводить после взятия крови на серологические исследования.
В последние годы широко применяется ПЦР-диагностика, которая позволяет выявить специфические фрагменты генома возбудителя с первых дней болезни (до применения антибиотиков) при низкой микробной нагрузке (100-1000 микробных тел в мкл). ПЦР позволяет получить результат-6 ч,втечениеобладае100%4 специфичностью.
Применяют также ИФА как для выявления антигенов возбудите реакцию Кумбса и РНГА.
Дифференциальная диагностика
Существенно различается в зависимости от формы бруцеллеза форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождаю высокой лихорадкой. Основное отличиеудовлетворительноебруцеллеза самочувствие больных при температуре-40 °С, хотя39 при некоторых боле (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может удовлетворительным при высокой температуре. Для этих болез органные поражения: значительное увеличение-либо группыкакойЛУ, изменен легких.
При острой форме бруцеллеза нет очаговых органных поражен увеличены печень ика,селезенотсутствуют изменения крови (рис. 2
Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза- . Их поражение суставов, в связи с чем их следует дифференциро болезней, характеризующихся артритом.
Острые артриты могут сяпоявлятьпри многих острых инфекционных бол (псевдотуберкулез, иерсиниоз, эпидемический паротит, крас таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, или иного инфекционного заболевания.
Более тяжелоегнойное поражение суставов наблюдают при сепсис генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, ли данных заболеванийтяжелое состояние больных, тогда как больны чувствуют себя удовлетворительно. Моноартритыыхсуставовкрупнбывают следствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретрито проявлениями этих болезней).
Бруцеллезединственная инфекционная болезнь, при которой ра хронический полиартрит, поэтому ее необходимо дифференцир
352
полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, сист волчанки, системной склеродермии, псориатического артрита их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков бруцеллеза. Проводятомплекстакже соответствующихк лабораторных и инструментальных исследований, чтобы исключить эти заболе
Показания к консультации других специалистов
При формах бруцеллеза с поражением-сосудистойсердечносистемы- консультация кардиолога, огенитальныхприур формахконсультация уролога илиакуше гинеколога, суставовревматолога.
Примерная формулировка диагноза
А23.9 Острый бруцеллез, острый артрит коленных суставов и справа, левосторонний архит (реакцияпробаРайтаБюрне+++,1:400,
ПЦР+)ЛЕЧЕНИЕ.
Принципы и методы терапии бруцеллеза зависят от его клини
В соответствии с «Федеральными стандартами объема медицин оказываемой больным бруцеллезом» длительность госпитализа дней длябольных острым бруцеллезомхроническим30 дней . Комплекс тер включает антибактериальную терапию, НПВС, глюкокортикоиды десенсибилизирующую, дезинтоксикационную,- иммуно-,вакцфизиноотерапию и санаторно-курортное лечение.
353
Рис. 20.3. Алгоритмифференциальнойд диагностики остросептической бруцеллеза
354
Рис. 20.4. Алгоритм дифференциальной диагностики хронического
Антибактериальную терапию проводят при наличии лихорадочн Продолжительность лечения составляекомендуютдо 1,5 месодну.Риз схем:доксициклинвнутрь по 100 мг стрептомиц2 р/сут +инв/м по 1 г/сут (перв дней);
355
-доксициклинвнутрь по 100 мг рифампиц2 р/сут инвнутрь+ по-90600мг/сут-2 в 1 приема;
-ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм]-тримоксазол*)(Ковнутрь мг 2 р/сутрифампиц+ инвнутрь по 600-2 р/сутмг1 стрептомиили цинв/м по 1 г 1 р/сут.
Эффективны также комбинации доксициклина с гентамицином и офлоксацином,пефлоксацином.
В связи с высокой эффективностью антибиотиков и сенсибили вакцинотерапию в настоящее время не рекомендуют.
Следует учитывать, что даже при полном исчезновении всех у 20-30% больных бруцеллезомейшемв дальнможет наступить обострение
С целью десенсибилизации при всех формах бруцеллезаприме минные препаратыхлоропира( мин, мебгидролин, прометазин). При поражении опорно-двигательного аппарата (артрит,)показаныполиартритНПВС:- дикло фенак,ибупроф,ениндометацин, мелоксикам, нимесулид др. При неэффектив НПВС их сочетают с глюкокортикоидамипреднизо( лон, дексамета,зонтриамцино)лон в средних терапевтических-40 дозахмгпреднизолона(30 - льно)перо со снижен дозы через-4 дня3. Продолжительность курса-3 недлечения.Глюкокортикоид2 показаны также аженииприпорнервной системы, орхитах.
Хронические формы болезни, протекающие с обострением, при иммунном статусе указывают на иммуносупрессию. Это показа иммуномодуляторов [-аргинилльфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (Имунофан*), азоксимера бромид(Полиоксидоний*) др.].
При поражениях опорно-двигательного аппарата и ПНС рекомендуют ф [индуктотерапия, электрофорезокаина(Новокаинапр *), гиалуронидазы (Лидаз диметилсульфоксида (Димексида*); ультравысокочастотная те ионогальванотерапия, применение озокерита, парафиновых ап лечебная гимнастика и др.].
После того как признаки активностиисчезают,процессаназначают бальнеот Преимущество отдают местным курортам. При нейровегетативн показаны гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые во поражениях опорно-двигательного аппарата и ПНС эффективна. гряз
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. При адекватном лечении о полное выздоровление. При остром неосложненном бруцеллезе симптомы исчезают -3чернед,з2однако лечение следует продолжат нед и более. Рецидивыболеванияза возникают в 5% случаев. Летальн редки. Возможна инвалидизация в результате тяжелыхпораже двигательного аппарата и ЦНС.
Диспансеризация
Переболевшие острым и подострым бруцеллезом находятся под протяжении 2 моменталетс заболевания, если отсутствуютклинико иммунологические признаки хронизации процесса. Переболевш КИЗ в первый год-3,через6, 9,1 12 мес,е автороготеченигодаежеквартально. В это время они подлежат тщательномуи клиническомусерологическому обследованию (реакции Райта, РПГА, Хеддлсона).
356
В период диспансерного наблюдения проводят профилактическрецидивное лечение в первый год при каждом обследовании,- 2 раза (весной и осенью).
Переболевшихтрымос и подострым бруцеллезом с диспансерного у комиссия в составе-инфекциониста,врача терапевта и эпидемиолога в если на протяжении последних 2 лет наблюдения не отмечали процесса.
Больным хроническимбруцеллезом ежеквартально проводят тщательн клиническое обследование с обязательной термометрией и се исследованием (реакции Райта и РПГА). В периоды, наиболее течения заболевания (весной и осенью), целесообразноцидивноелеченипрот Переболевших хроническим бруцеллезом снимают с диспансерн и лиц с острым и подострым бруцеллезом.
Пациентов с резидуальным бруцеллезом направляют на лечени специалистам в зависимости отенногопреимуществпоражения органов и с
Чабаны, доярки, ветеринарные работники, работники мясоком профессиональные группы подлежат постоянному диспансерном течение всего периода работы.
Лица, взятые на учет как подозритболеваниельые бруцеллезомназа (с положительными серологическими реакциями или аллергическо явных клинических проявлений, должны обследоваться не реж квартал. Если титр серологических реакций нарастает, боль не реже одного раза в 2 мес, при необходимости назначают
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Рекомендуют рациональное трудоустройство реконвале-6 мес сцентов освобождением от тяжелого физического труда и работы в не метеоусловиях. Санаторно-курортное лечение показано при хроническо не ранее чем через 3 мес после ремиссии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Курманова Г.М., Дуйсенова А.К., Курманова К.Б., Спиричев статуса и дифференцированная иммунокоррекция тодическиеприбруцелле рекомендации- Алма.-Аты, 200230. с.
2.Методические рекомендации по лечению больных бруцеллезом Ахмедова- М.., 199525. с.
3.Руководство по инфекционным болезням / Под общ-.СПбред.:. Ю.В Фолиант, 200310 6.с.
4.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным- 4 изд. болезнямТ- М..:1. ГЭОТАР-Медиа, 2016850. с.
5.Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей указания от 30.01.2003 № МУ-03. 3.1.7.1189
6.Руководство по нскоймедицимикробиологии. Книга II / под. ред.
Н.Н. Костюковой, С.М.- МИвановой.:БИНОМ,. 20121192. с.
20.11. ТУЛЯРЕМИЯ
Туляремия (латtularemia;. чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка мышиная болезнь, лихорадка отухи,оленьейэпидемический лимфаденит)- острая зоонозная бактериальная-очаговаяприродноинфекционная болезнь с
357
разнообразными механизмами передачи возбудителялихорадкой,.Характер интоксикацией, воспалительными изменениями в областии,вход поражением лимфоузлов.
КОДЫ ПО МКБ-10
А21.0 Ульцерогландулярная туляремия. А21.1 Окулогландуляр Легочная туляремия. А21.3-кишечнаяЖелудочнотуляремия. А21.8 Другие туляремии. А21.9 Туляремия неуточненная.
Туляремияраспространенная инфекция, ежегодно в мире выявляетс тыс. случаев, регистрируется как в виде спорадических слу эпидемических вспышек. Природные очаги туляремии существу континентах Северного полушария, в странахточнойЗападнЕвропы,йи вВосА Северной Америке. На территории РФ заболевание регистриру всех регионах, при этом 75%- взаболевшихСеверном, Центральном и ЗападноСибирском регионах России. В последнее время забол составляетпятидесятиот до нескольких сотен человек в год. Ро отмечают в годы повышенной численности грызунов.
Высокая восприимчивость человека к возбудителю туляремии, клинических проявлений в начальном периоде болезранни,юю затру диагностику, потенциальная возможностьF. tularensisиспользованиякачестве бактериологического оружия определяют актуальность туляре
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель- Francisella tularensis, родFrancisella, семействоBrucellaceae.
Грамотрицательнаяолиморфнаяп (преимущественно кокковидная) неп палочка, не образующая спор. Факультативный анаэроб. Возб условиям культивирования, растет на питательных средах с или яичного желтка, кроличьей дефибойкрови,инрованнтканевых экстрак (печени, селезенки, мозга) и других стимуляторов роста. И повышенной восприимчивостью к туляремии обладают белые мы свинки.
Микроорганизм содержит соматический (О) и поверхностныйны, ( которыми связаны вирулентность и иммуногенные свойства во фактор патогенностиэндотоксин. Кроме того, к факторам патогенн отнести внутриклеточную локализацию и размножение возбуди эпителиоцитах,собностьспо к образованию капсулы, угнетающей фа капсулы -антигенаVi приводят к потере вирулентности), наличи нейраминидазы, способствующей фиксации бактерии-мишеняхна.Вклетка настоящее времяFrancisellaрод включает два Francisellaвида: tularensis иFrancisella philomiragia, в пределах которых выделяют четыре подвида: неарк американский (или тип А), среднеазиатский и голарктически Голарктический включает три биологических варианта:I японс (эритромицинчувствительный) и биовар II (эритромицинрезис встречается преимущественно в Северной Америке, вызывает формы болезни у человека и лабораторных животных, обладае инфекциозностью и патогенностьюовека:дляинокуляциячел или ингаляци-50 микроорганизмов приводит к развитию инфекционного процесс как потенциальное бактериальное оружие. Тип В регистрируе Америке, Европе, Азии и вызывает более легкие формы забол На ерритории РФ распространен голарктический подвид.
F. tularensis устойчива в окружающей среде, особенно при низких высокой влажности (выживает-30 °С,присохраняется во льду до 10 ме
358
замороженном мяседо 3 мес). Возбудитель чивменеек высыханиюустой (в шк павших от туляремии грызунов сохраняется до 1,5 мес,- до при1 нед); сохраняет жизнеспособность в речной воде при темпер почведо 2,5 мес, в- дмолоке8сут, на зерне и -5соломе°С- до 192при сут, пр температуре-3020°С- до 3 нед. В то жеF. tularensisвремявесьма чувствительн инсоляции, ультрафиолетовому облучению, ионизирующей ради температуре и дезинфицирующим средствам (под действием ра хлорамина, хлорной извести, сулемы-5погибаютмин). за 3
Для полного обеззараживания трупы инфицированных животных дезинфицирующем растворе не менее суток, после чего сжига
Возбудитель чувствителен к хлорамфениколу, рифампицину,другим с аминогликозидам, антибиотикам тетрациклиновой-нам,группы,устойчифто к пенициллину и его аналогам.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Туляремия- природно-очаговая болезнь, облигатный зооноз. Источн возбудителя инфекции служат около 150 видовючая 105животных,видов вкл млекопитающих, 25 видов птиц, несколько видов рыб,-онтовлягуше. На территории России основной резервуар и- грызуисточныик инфекц (мышевидные, кролики, зайцы, водяные крысы, ондатры, хомя трупы павших животных содержат большое количество возбудител обсеменяют объекты окружающей среды, в том числе и воду, сохраняются. Между грызунами передача инфекции осуществля путем. Среди домашних животных инфекциирезервуароммогут быть овцы, с крупный рогатый скот, лошади, но заражение людей чаще все природных очагах при прямом и косвенном контакте с грызун может быть источником инфекции для окружающих. Переносчики инфекции,поддерживающие существование возбудителя в очагах,- кровососущие насекомые (иксодовые и гамазовые клещи клещи могут осуществлять роль не только переносчиков, но
Различают четыре механизма передачиителя: возбуд
- контактныйпри контакте с инфицированными грызунамиснятие(раздел шкурок) и водой (купание, умывание, -поалиментарныйоскание- белья);при употреблении инфицированных, термически необработанныхпр аэрозольныйпри вдыхании инфицированной пыли черезвремярот ивеяниянос в и обмолота зерна, скирдования сенатр нсмиссивныйсоломы; (основной)- при укусе инфицированных кровососущихчленистоногих или их раздавливани форма туляремии развивается ьномпри аэрозолзаражении, ангинозно-бубонная и абдоминальнаяпри алиментарном, -бубоязвеннаяо и -глазобубонная- при трансмиссивном и контактном заражении.
Выделяют несколько типов очагов:степной,лесной,лугово-полевой, пойменноболотный, в долине ректропургическиедр. Ан очаги туляремии формир миграции зараженных грызунов из мест обитания в населенны контактируют с синантропными грызунами.
Восприимчивость людей к туляремии высокая (достигает100% осеннюю сезонностьЗаражение. человека происходит преимуществен местности, но в последние годы среди заболевших преоблада 2/3), что связано со стремлением горожан отакжедыхатьс на прир употреблением термически не обрабохозяйствтанныхенныхльск продуктов Мужчины болеют-3 враза2 чаще, чем женщины, преобладают взросл
359
Лица, перенесшие заболевание, приобретают стойкий, продол абсолютный иммунитет.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Профилактические мероприятия приделятсятуляремиина специфические и неспецифические.
Специфическая профилактика
Основа специфической профилактикивакцинация. Необходимость в вакц определяют территориальные центры Госсанэпиднадзора на ос эпидемиологической обстановкиведомственнойна под территории.
В России лицензирована и используется живая лиофилизирова штамма 15 линии НИИЭГ. Различают плановую и внеплановую ( показаниям) вакцинацию.
Плановая вакцинация проводится населению, зопротжичныхвающемупо в туляремии местностях, начиная с 7 лет (в - сочагах14 лет),полевого однократно, обязательно при отрицательной, предварительно специфической реакции (серологической-аллергической)или кожно накожно и внутрикожно. Однаридозанакожномп введении- 2 капли (2х108 микробных клеток при внутрикожном- 0,1 мл 7 микробных(10 клеток). Допускается одновре накожная вакцинация взрослых живыми вакцинами против бруц разных участках тела).
Местная реакция должназвиватьсяра у всех привитых-5-накожно:го,реже- с 10с- 4 го днягиперемия и отек диаметром до 15 мм, мелкие везикулы 10-15-го дня образуется корочка, оставляющая после себя руб регионарные лимфоузлы. У привитыхтрикожновнуместная реакция длится - инфильтрат до 40 мм, иногда с реакцией регионарных лимфо (повышение температуры, недомогание) и аллергические реак редки.
Прививки показаны лицам, выполняющим следующиеработы: сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, дру выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; - лесозаготовку, расчистку леса, зон оздоровленияления;- лица,отдыха
работающие с живыми культурами возбудителями туляремии.
В районах, благополучных в отношении туляремии, прививки эпидемическим показаниям (нарастание численности грызуновремийной эпизоотии, заболеванияй).среди люде
Ревакцинация проводится при отрицательных серологических пробах (выборочная проверка) при наличии показаний через иммунной прослойки ниже -70%полевыхлугоочагах и менее- в пойменно90% - болотных. Доза для ревакцинации та же, что и при первичном примене
Вакцинация/ревакцинация противопоказаны людям, страдающим кровообращения (декомпенсированные пороки сердца, септиче недостаточность кровообращения-III степени,II гипертоническая-III болез степени), аллергическимиолеваниямизаб (бронхиальная астма, ангион отек, сенная лихорадка), болезнями крови (гемофилия), зло новообразованиями лимфатической, кроветворной и других тк иммунодефицитными состояниями. Заболевание туляремией в а
360