которая взаимодействует с никотинамидадениндинуклеотидом, аденозинтрифосфата с последующим образованием цАМФ.
•Факторы, повышающие проницаемость капилляров.
•Эндотоксинтермостабильный ЛПС, которыйи клиническихвразвити проявле болезни существенной ролиает.неАнтитела,игр образующиесятивэндотоксинпро и обладающие выраженным вибриоциднымважныйдействиеком,понент
постинфекционного и поствакцинального иммунитета. Холерны выживаютрип низкой температуре; во льду сохраняются до- 1 ме до 47 сут, в речнойот -53водедней до нескольких недель,- от 8 вднейпочведо мес, в испражненияхдо 3 сут, на сырых- 2-4овощахдня, на фруктах- 1-2 дня. Холерные вибрионы80п °С погибают через 5 мин,- моментально;при 100 °С высокочувствительны к кислотам, высушиванию и действию пр лучей, под действием хлорамина и других дезинфектантов-15 мин,по долго сохраняются и даже размножаютсяхводоемахоткрытыи сточных вод богатых органическими веществами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник возбудителя -инфекциичеловек (больной и вибриононоситель опасны сохраняющие социальную активность больные со стерт болезни.
Механизм передачи инфекции- фекально-оральный. Пути переводный,ачи алиментарный, контактно-бытовой. Водный путь имеет решающее значе быстрого эпидемического и пандемического распространения только питье воды, но также использованиехозяйственныхее длянужд (мытье овощей, фруктов и т.п.), купание в зараженном водоеме, а раков, креветок, устриц, выловленных там и не прошедших т могут приводить к заражению холерой.
Восприимчивость к холерея. всеобщаНаиболее подвержены заболеванию сниженной кислотностью желудочного(хроническийсока гастрит,наяперницио анемия, глистные инвазии, алкоголизм).
После перенесенной болезни вырабатывается кратковременный антитоксический иммунитетпродолжительностью-3 года1 .
Эпидемический процесс характеризуется острыми взрывными в групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями. транспортным связям систематически происходит занос холер свободныхот нее стран. Описано шесть пандемий холеры. В нас продолжается седьмая пандемия, вызванная-Торвибрионом.V. Эль
Parahaemolyticus.
Классическая холера распространена в Индии, Бангладеше,- П Тор- в Индонезии, Таиландеих странахидруг -ВосточнойЮго Азии,V.
parahaemolyticus - в Европе, Азии, Америке, Африке, АвстралииV. и vulnificus широко распространена в прибрежных Vморских. водах. choleraenon 01/О139 широко распространены в природе, являются обитателями пресных и умеренно соленых водоемов, их обнар климатических регионах, но наиболее часто-Восточномв Южном,и- ЮгоЮго Западном регионах с жарким, тропическим и умереннымVibriocholerae 01клима
Ogawa.
На территории Россиирегистрируются завозные случаи. За последни отмечено более 100 случаев завоза в семь регионов страны- . туризм (85%). Отмечены случаи холеры среди иностранных гр тяжелой была эпидемия холеры в Даг.естане,гд былов1994зарегистрир
291
2359 случаев. Инфекцию занесли паломники, совершавшие хад Аравию.
Общее количество случаев заболевания холерой и летальност 2008 по 2015 гг. представлено на рис. 20.1 и 20.2.
Как и для кишечныхвсех инфекций, для холеры в странах с умерен свойственна -летосененяя сезонность.
Рис. 20.1. Общее количество случаев заболевания холерой в мире
Рис. 20.2. Общее количество случаев заболеваний холеройлетальнымв мире исходом за 20082015 гг.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Неспецифическая профилактика
Направлена на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарную очистку и благоустройство населенных мест, информирование населения. Сотрудники системы эпидемиологического надзора проводят работу по предупреждению заноса возбудителя и распространения его на территории страны в соответствии с правилами санитарной охраны территории, а также плановое исследование воды открытых водоемов на наличие холерного вибриона в зонах санитарной охраны водозаборов, местах массового купания, акваториях портов и т.д.
Проводятся анализ данных о заболеваемости холерой, осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан, прибывших из-за рубежа.
Согласно международным эпидемиологическим правилам, за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.
292
В очаге проводятся комплексные противоэпидемические мероприятия, включающие госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактировавших и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию.
Экстренная илактикапроф включает применение антибактериальных (табл. 20.10).
Таблица 20.10. Схемы применения антибактериальных препаратов пр профилактике холеры
Препарат |
Разовая доза |
Кратность |
Суточная доза, г |
Курсовая |
Продолжительность |
||
|
внутрь, г |
применения в сутки |
|
|
доза, г |
курса, сут |
|
Доксициклин |
0,2 |
в 1-й день, |
1 |
0,2 |
в 1-й день, |
0,5 |
4 |
|
затем по 0,1 |
|
затем по 0,1 |
|
|
||
Тетрациклин |
0,3 |
|
4 |
1,2 |
|
4,8 |
4 |
Ципрофлоксацин |
0,5 |
|
2 |
1,0 |
|
3,0-4,0 |
3-4 |
Офлоксацин |
0,2 |
|
2 |
0,4 |
|
1,6 |
4 |
Пефлоксацин |
0,4 |
|
2 |
0,8 |
|
3,2 |
4 |
Норфлоксацин |
0,4 |
|
2 |
0,8 |
|
3,2 |
4 |
Хлорамфеникол |
0,5 |
|
4 |
2,0 |
|
8,0 |
4 |
(Левомицетин*) |
|
|
|
|
|
|
|
Сульфаметоксазол/бисептол |
0,8/0,16 |
2 |
1,6/0,32 |
6,4/1,28 |
4 |
||
Фуразолидон + канамицин |
0,1 |
+ 0,5 |
4 |
0,4 |
+ 2,0 |
1,6 + 8,0 |
4 |
Примечание. При выделении холерных вибрионов, чувствительных сульфаметоксазолу + триметопри-му фуразолидону, беременным назначаютфуразолидон, детям- ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + тр (Бисептол*).
Специфическая профилактика
Для специфической профилактики применяют холернуювакцину анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показания содержащую-108 вибрионов в 1 мл, вводят под -кожу,1 мл, первыйвторой раз (через-107 дней)- 1,5 мл. Детям-5 лет2 вводят 0,3 -и100,5лет- 0,5мл, и5 0,7 мл 10-15 лет- 0,7-1 мл соответственно. -анатоксинХолероген вводят однократно ежегодно строго под кожу ниже угла лопатки. Ревакцинацию эпидемическим показаниямчемне черезранее 3 мес после первичной и Взрослым вводят при вакцинации и ревакцинации 0,57 млдо преп10 лет- 0,1 и 0,2 мл соответственно,-14 лет- 0,2 11и 0,4 -17мл,лет15- 0,3 и 0,5 мл. Международное свидетельство о ротиввакцинациихолерып действительно в 6 мес после вакцинации или ревакцинации.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами возбудителя является пищеварительный тр развивается лишь тогда, когда возбудители преодолевают же (обычно это наблюдается в периоде базальной секреции, когда pH содержимого близок к 7), достигают тонкой кишки, где начи размножаться и выделять экзотоксин. Энтеротоксин (холерог возникновение основных проявлений холерывается.Холерогенсо связы специфическим рецепто-ромцитовэнте- ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется специфический ре Холерогенспецифический рецептор активирует-циклазу,аденилаткоторая инициирует синтез цАМФ. Аденозинтрифосфатгулируетпосредством ионно насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет к
8 результате слизистая оболочка тонкой кишки начинает секр количество изотонической жидкости, которая не успевает вс кишке,- развивается изотоническая диарея. С 1 л испражнений хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида ка увеличивает объем потерь жидкости.
293
Сокращается объем циркулирующей крови, происходкостьитее сгущ перераспределяется из интерстициального во внутрисосудист
Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроц следствием которых становятся дегидратационный шок и ОПН. метаболический ацидоз, котвождаетсярыйсопросудорогами. Гипокалием вызывает аритмию, гипотензию, изменения в миокарде и атон
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период от нескольких часов-3 днядо.5 сут, чаще 2
Классификация
По выраженности клинических проявленийертую,различаютлегкую,стсредней тяжести, тяжелую и очень тяжелую формы, определяющиеся ст обезвоживания.
В.И. Покровский выделяет следующие степени обезвоживания:
I степень, когда больные теряют объем жидкости,-3% массы теларавный(стер1 легкие формы);
II степеньпотери достигают-6% (форма4 средней тяжести);
III степень- 7-9% (тяжелая);
IV степень обезвоживания с потерей свыше 9% соответствует о течению холеры.
В настоящее время I степень обезвоживания-60%встречаетсябольных,- у II20- у 5 25%, III - у -810%, IV - у -810% (табл. 20.11).
Таблица 20.11. Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей
Признак |
Степень обезвоживания, % потери массы тела |
|
|
|
|
стертая и легкая |
средней тяжести |
тяжелая |
очень тяжелая |
|
|
|
|
|
|
1-3 |
4-6 |
7-9 |
10 и более |
|
|
|
|
|
Стул |
До 10 раз |
До 20 раз |
Более 20 раз |
Без счета |
Рвота |
До 5 раз |
До 10 раз |
До 20 раз |
Многократная (неукротимая) |
Жажда |
Слабая |
Умеренно выраженная |
Резко выраженная |
Неутолимая (или не может |
|
|
|
|
пить) |
Диурез |
Норма |
Снижен |
Олигурия |
Анурия |
Судороги |
Нет |
Икроножных мышц, |
Продолжительные и |
Генерализованные |
|
|
кратковременные |
болезненные |
клонические |
Состояние |
Удовлетворительное |
Средней тяжести |
Тяжелое |
Очень тяжелое |
Глазные яблоки |
Норма |
Норма |
Запавшие |
Резко запавшие |
Слизистые оболочки |
Влажные |
Суховатые |
Сухие |
Сухие, резко |
рта, язык |
|
|
|
гиперемированы |
Дыхание |
Норма |
Норма |
Умеренноетахип-ноэ |
Тахипноэ |
Цианоз |
Нет |
Носогубного |
Акроцианоз |
Резко выражен, диффузный |
|
|
треугольника |
|
|
Тургор кожи |
Норма |
Норма |
Снижен (кожная складка |
Резко снижен (кожная |
|
|
|
расправляется >1 с) |
складка расправляется >2 с) |
Пульс |
Норма |
До 100 в минуту |
До 120 в минуту |
Выше 120 в минуту, |
|
|
|
|
нитевидный |
АДсист., мм рт.ст. |
Норма |
До 100 |
60-100 |
Меньше 60 |
pH крови |
7,36-7,40 |
7,36-7,40 |
7,30-7,36 |
Менее 7,3 |
Голосовое звучание |
Сохранено |
Сохранено |
Охриплость голоса |
Афония |
Относительная |
Норма (до 1025) |
1026-1029 |
1030-1035 |
1036 и более |
плотность плазмы |
|
|
|
|
Гематокрит, % |
Норма (40-46%) |
46-50 |
50-55 |
Выше 55 |
Основные симптомы и динамика их развития
Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальн клиническими признаками являются внезапный позыв на дефек кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений
294
В последующем эти императивные позывы повторяются. Испраж каловый характер и часто имеют вид полупрозрачные,рисовогоотвара:мутновабелой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, рыбным запахом. Больной отмечает урчание и неприятные ощу области.
У больных легкой формой холеры дефекация повто-5 р/сут,общееяетсяне ч самочувствие остается удовлетворительным, незначительны о жажды, сухости во рту. Длительность болезни-2 днямиограничиваетс.
При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь пр присоединяется рвота,стающаян рапо частоте. Рвотные массы имеют рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвоталибо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксик прогрессирует. Жажда становится мучительной,м,с «меловымязык сухиналетом кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тург до 10 р/сут, обильный, в объеме не уменьшается, а увеличи единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевателй цианоз губ и пальцев рук, охриплость голоса. Развиваются гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание-5 вднейэтой. фо
Тяжелая форма холеры (III степень обезвоживания) характер выраженными признакамиикозаэксвследствие обильного-1,5 л (доза одну1 дефекацию) стула, который становится таким уже с первых ч обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезнен конечностей и живота, которые по мерени переходразвитият ботлезредких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорог тихий. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа до Кожа кистей и стоп становится морщинистой («рука прачки») характерный вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, циан мочек ушей, носа.
При пальпации живота определяют переливание жидкости по к жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, н 110-120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначала систоличес диастолическое и пульсовое. Температура тела нормальная, уменьшается и вскоре прекращаетсяущениекрови.Сг выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гемато на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсатория плазмы и эритроцитов.
Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных бес дефекаций и обильной рвоты-12. чЧерезу больного3 развивается тяжел состояние алгида,которое характеризуется снижением температуры-35,5
°С, крайним обезвоживанием (больные теряют - доегидрат12% массыция тI степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамикипо мического шока. К моменту поступленияыхв стационарбольн у них развива парез мышц желудка и кишечника, вследствие чего прекращаю судорожной икотой), появляется зияние ануса, свободное ис содержимого из ануса при легком надавливании на переднююу.
Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания находятся в состоянии прострации. Дыхание частое, поверхн случаях наблюдается дыхание Куссмауля. Окраска кожи приоб оттенок (тотальноз),ыйциапоявляются «темные очки вокруг глаз»
295
склеры тусклые, взгляд немигающий, афония. Кожа холодная легко собирается в складку и длительное время (иногда в т расправляется («холерная складка»).
Тяжелые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. в межэпидемическое время преобладают легкие и стертые фор от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 наиболее тяжело: они хужеобезвоживаниепереносят . Кроме того, у дете вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонически нарушение сознания, вплоть до развития комы. Трудно опред степень дегидратации у детей. В таких случатьсяяхнельзяна орие относительную плотность плазмы вследствие большого внекле жидкости. Целесообразно поэтому в момент поступления взве чтобы наиболее достоверно определить у них степень дегидр картина холеры уимеетд ейнекоторые особенности: часто повышае температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонн эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития ги Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, гпосл зависят от адекватности заместительного лечения электроли
Осложнения
Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больны групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз недостаточность мозговогощениякровообра.Возможны флебиты (при кате вен), у тяжелых больных нередко возникает пневмония.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика
Клинический диагноз при наличии эпидемиологических данных клинической картины (начало болезнидующс имареиприсоединпослением рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер сложен, однако легкие, стертые формы болезни, особенно ед просматриваются. В этих ситуациях решающее значение имеет диагностика.
-в качестве накопительной- 1% пептонную воду с 1,5% натрия-- дляхлорида выделения патогенных вибрионов:
-неэлективные ср- щедылочной агар АООТ «Биомед» им. Мечникова плотные щелочные среды с добавлением натрия1,5%; хлорида до
-элективные сре- диагностическаяы сухая для выделения холерног производства Ростовского НИПЧИ (СЭДХ) и TCBS и др.
Серологические методы имеют вспомогательное значение и мо основном для ретроспективной диагностики. бытьСэтойиспользованцелью мо микроагглютинация в фазовом контрасте,- определениеРНГА, но лучшетитра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерог или иммунофлюоресцентным методом).
Для определенияV. vulnificus, V. alginolyticus, V. parahaemolyticus, V. hollisae, V.
fluvialis, V. metschnikovii используют такие методы, как ферментация с образование ацетилметилкарбинола, наличие лизиндекарбокси- гидролазы,-галактозидазыβ .
296
Для выявления генов патогенностиляхолерывозбудите(ctx, tcpA, toxR и др.) у холерных вибрионов не О1, не О139 серогрупп используют мо исследованияПЦР и блотгибридизация по Саузерну.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими инфекциям сопровождающимися диареей. Дифференциальные признаки прив
20.12.
Таблица 20.12. Дифференциальная диагностика холеры
Эпидемиологические |
|
Нозологическая форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
холера |
|
ПТИ |
|
шигеллез |
|
вирусные |
диарея |
||
и клинические |
|
|
|
|
|
|
|
диареи |
путешественников |
||
признаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контингент |
|
Жители эндемичных |
|
Нет специфики |
|
Нет специфики |
|
Нетспецифики |
Туристы, |
||
|
|
регионов и |
|
|
|
|
|
|
|
выезжающие в |
|
|
|
приезжие из них |
|
|
|
|
|
|
|
развивающиеся |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
страны с жарким |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
климатом |
|
Эпидемиологические |
|
Употребление |
|
Употребление |
|
Контакт с больным, |
|
Контакт с |
Употребление |
||
данные |
|
необеззаражен-ной |
|
пищевых |
|
употребление |
|
больным |
небутилирован-ной |
||
|
|
воды, мытье в ней |
|
продуктов, |
|
главным образом |
|
|
|
воды, продуктов |
|
|
|
овощей и фруктов, |
|
приготовленных и |
|
молочнокислых |
|
|
|
питания, |
|
|
|
купание в |
|
хранившихся с |
|
продуктов, |
|
|
|
приобретенных у |
|
|
|
загрязненных |
|
нарушением |
|
нарушение личной |
|
|
|
уличныхторговцев |
|
|
|
водоемах, контакт с |
|
гигиенических норм |
|
гигиены |
|
|
|
|
|
|
|
больным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание табл. 20.12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидемиологические |
Нозологическая форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
холера |
|
ПТИ |
|
дизентерия |
|
вирусные |
|
диарея |
||
и клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
диареи |
|
путешественников |
признаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Очаговость |
Часто по общим |
|
Часто среди |
|
Возможна среди |
|
Часто среди |
|
Возможна |
||
|
эпидемиологическим |
|
употреблявших тот |
|
контактных лиц, |
|
контактных |
|
|
||
|
признакам |
|
же пищевой |
|
употреблявших |
|
лиц |
|
|
||
|
|
|
|
продукт |
|
подозрительный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продукт |
|
|
|
|
|
Первые симптомы |
Жидкий стул |
|
Боли в эпи- |
|
Боли в животе, |
|
Боли в эпи- |
|
Боли в эпига- |
||
|
|
|
|
|
|
жидкий стул |
|
|
|
стрии,рвота |
|
|
|
|
|
гастрии, |
|
|
|
|
гастрии, |
|
|
|
|
|
|
рвота |
|
|
|
|
рвота |
|
|
Последующие |
Рвота |
|
Жидкий стул |
|
Тенезмы, ложные |
|
Жидкий стул |
|
Жидкий стул |
||
симптомы |
|
|
|
|
|
позывы |
|
|
|
|
|
Лихорадка, |
Отсутствуют, в легких |
|
Часто, |
|
Часто, |
|
Часто, |
|
Характерны, |
||
интоксикация |
случаях возможен |
|
одновременно с |
|
одновременно или |
|
|
|
одновременно с |
||
|
субфебрилитет |
|
диспепсическим |
|
раньше |
|
выражены |
|
диспепсическим |
||
|
|
|
|
синдромом или |
|
диспепсического |
|
умеренно |
|
синдромом |
|
|
|
|
|
раньше его |
|
синдрома |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Характер стула |
Бескаловый, |
|
Каловый, жидкий, |
|
Каловый или |
|
Каловый, |
|
Каловый жидкий, |
||
|
водянистый, без |
|
зловонный |
|
бескаловый |
|
жидкий, |
|
часто со слизью |
||
|
характерного запаха |
|
|
|
(«ректальный |
|
пенистый, с |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
плевок») со слизью |
|
кислым |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и кровью |
|
запахом |
|
|
|
Живот |
Вздут, безболезненный |
|
Вздут, болезнен в |
|
Втянут, |
|
Вздут, сла- |
|
Умеренно |
||
|
|
|
|
эпи- и мезо-гастрии |
|
болезненный в |
|
|
|
болезненный |
|
|
|
|
|
|
|
левой подвздошной |
|
боболез- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
области |
|
ненный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обезвоживание |
I-IV степени |
|
I-III степени |
|
Возможно, I-II |
|
I-III степени |
|
I-II степени |
||
|
|
|
|
|
|
степени |
|
|
|
|
|
Пример формулировки диагноза
А00.1 Холера (копрокультура-tor),вибрионатяжтечение,лоеel обезвоживание степени.
Показания к госпитализации
Обязательной госпитализации подлежат все больные холерой нее.
ЛЕЧЕНИЕ
297
Режим. Диета
Специальной диеты для больных холерой не требуется.
Медикаментозная терапия
Основные принципы терапии: возмещение потери жидкости и восс электролитного состава организма;
воздействие на возбудитель. Лечение необходимо начинать в болезниПатогенетические. средства
Терапия включает первичную регидратац(возмещениюе потерь воды и сол начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратац продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация реанимационное мероприятие. В приемном покое в течеьниеогопе необходимо измерить частоту пульса, АД, массуопределениятела, взять гематокрита или относительной плотности плазмы крови, сод кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать солевых растворо .
Объем растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следу
Формула Коэна:
V = 4(или 5) χP χ(Ht6 - HtH),
где -Vопределяемый дефицит жидкостимасса(мл);телаP больного- (кг); гематокрит больноiH - гематокрито;Ht в норме;- коэффициент4 при разнице гематокрита до - 15,при разнице5 более чем 15.
Формула Филлипса:
V = 4(8) χ1000 χP χ(X - 1,024),
где -Vопределяемый дефицит жидкостимасса(мл);телаP больного- (кг); относительная плотность плазмыкоэфициентбольного; при4 плотности пл больного до 1,040,- при аплотности8 выше 1,041.
На практике степень обезвоживания и, соответственно, проц обычно определяют по представленным выше критериям. Получ умножают на массу телаучюти полобъем потери жидкости. Например, 70 кг, обезвоживание III степени (8%). Следовательно, объ 000 г χ 0,08 = 5600 г (мл).
Полиионные растворы, предварительно подогретые-40 °С, вводято38внутри со скоростью-12080мл/мин при-IV IIIстепени обезвоживания. При налич сопутствующей сердечной патологии жидкость вводят с меньш лечения используют различные полиионные растворы. Наиболе Трисоль* (5 г натрия хлорида, 4 г натрия1 гидрокарбонаткалияхлорида) Ацесоль* (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г кал апирогенной воды);* (4,75Хлосольг натрия хлорида, 3,6 г натрия ац калия хлорида на 1 л апирогенной воды)* (6,1ирастворг натрияЛактасрида,хлол 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г хлорида и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды). Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью ка центральных или периферическихосле восполнения.П потерь, повыше физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращени инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать пр потери. Введение раствороврешающее в терапии тяжелобольныхавило,.Как через -215 мин после начала введения начинают определяться
298
30-45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губ Через-64 ч состояние больного значительно улучшается, он на самостоятельно питьждые. 2Кач бходимонео проводить контрольтокритагемакров больного (или относительной плотности плазмы крови), а та электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.
Не следует вводить большие количества 5% раствора*), такдекстрокак уменьшается концентрация электролитов, особенно калия, в также переливание крови и кровезаменителей. Использовать для регидратационной терапии недопустимо, так как они спо внутриклеточнойгидратации,де ОПН и синдрома шокового легкого.
Пероральная регидратация необходима больным холерой, у ко Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида,ы(Глюкозы*),20 г декстроз1 л кип воды (раствор оралит*). Добавление декстрозы (Глюкозы*) с натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ регидратационныйпредложендру раствор, в котором гидрокарбонат заменен более стойким ци [декстрозакалия+ хлорид+ натрия хлорид+ натрия цитрат(Регидрон*)].
В России разработан препаратP, глюкосоланкоторыйидентичен-солевомуглюкозо раствору ВОЗ.
Водно-солевую терапию прекращают послеения испражненийпоявл калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества испражнений в последние-12 ч. 6
Этиотропная терапия
Антибиотикидополнительное средство терапии, они не влияют н больных, но сокращаютродолжительностьп клинических проявлений х ускоряют эрадикацию возбудителя. Рекомендуемые препараты применения представлены в табл. 20.13, 20.14. Применяют о препаратов.
Таблица 20.13. Схемы -дневного5 курса антибактериальных препаратов для леч больных холерой степень обезвоживания, отсутствие рвоты) форме
Препарат |
Разовая доза, |
Кратность |
Средняя |
Курсовая доза, |
|
г |
применения |
суточная доза, |
г |
|
|
|
|
|
|
|
в сутки |
г |
|
|
|
|
|
|
Ломефлоксацин |
0,4 |
1 |
0,4 |
2 |
Норфлоксацин |
0,4 |
2 |
0,8 |
4 |
Офлоксацин |
0,2 |
2 |
0,4 |
2 |
Пефлоксацин |
0,4 |
2 |
0,8 |
4 |
Рифампицин + |
0,3 |
2 |
0,6 |
3 |
триметоприм |
0,8 |
|
0,16 |
0,8 |
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин |
0,25 |
2 |
0,5 |
2,5 |
Тетрациклин |
0,3 |
4 |
1,2 |
|
|
|
|
|
|
Доксициклин |
0,2 |
1 |
0,2 |
1 |
Хлорамфеникол |
0,5 |
4 |
2 |
10 |
(Левомицетин*) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Триметоприм + |
0,16 |
2 |
0,32 |
1,6 |
сульфаметоксазол |
0,8 |
|
1,6 |
8 |
|
|
|
|
|
Таблица 20.14. Схемы -дневного5 курса антибактериальных препаратов больных холерой (наличие-IVрвоты,степеньIIIобезвоживания), внутрив введение
Препарат |
Разовая доза, г |
Кратность применения в сутки |
Средняя суточная доза, г |
Курсовая доза, г |
Амикацин |
0,5 |
2 |
1,0 |
5 |
Гентамицин |
0,08 |
2 |
0,16 |
0,8 |
Доксициклин |
0,2 |
1 |
0,2 |
1 |
Канамицин |
0,5 |
2 |
1 |
5 |
299
Хлорамфеникол (Левомицетин*) |
1 |
2 |
2 |
10 |
Офлоксацин |
0,4 |
1 |
0,4 |
2 |
Ципрофлоксацин |
0,2 |
2 |
0,4 |
2 |
Сизомицин |
0,1 |
2 |
0,2 |
1 |
Тобрамицин |
0,1 |
2 |
0,2 |
1 |
Триметоприм + сульфаметоксазол |
0,16 0,8 |
2 |
0,32 1,6 |
1,6 8 |
Диспансеризация
Выписку больных холерой (вибриононосителей) производят по выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной трех отрицательных результатов бактериологического исслед
Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки допускают к работе (учебе), независимо от профессии ставя территориальных отделах эпидемиологическогоадзораКИЗ нполиклиник по жительства. Диспансерное наблюдение осуществляется в тече Перенесшие холеру подлежат бактериологическому обследован первый месяц проводят бактериологическое исследование исп 10 дней, в дальнейшемодин раз в месяц.
При выявлении вибриононосительства у реконвалесцентов их лечения в инфекционную больницу, после чего диспансерное возобновляют.
Перенесших холеру или вибриононосительстводиспанснимаютерного сучета, холерные вибрионы не выделяются на протяжении диспансерно
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Опасные инфекционные болезни за рубежом. Федеральная слу сфере защиты прав потребителей и благополучияьночеловекаказенное.Ф учреждение здравоохранения. // Противочумный2015. - № 8.- Сцентр.3. .
2.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапи Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова,- М.:С.Боргес,Н.Козлова3842002.с..
3.Инфекционные болезни: Учебник для студентов медицинских ву Е.С. Белозеров, Т.В. Беляев,- 7-Ее.И.издЗмушков.,испр-.СПби .доп:СпецЛит,.
2015. - 727 с.
4.Москвитина Э.А., Мазрухо А.Б., Арешина О.А., Адаменко О. АнисимоваГ.Б. Эпидемиология и инфекционные- Т. 19болезни. .
5.Эпидемиологические особенности холеры на современном эта пандемии- М.: Медицина, 2014. - № 4.- С. 44.
6.WHO,Weekly Epidemiological Record 3 August 2012. - Vol. 87. № -31/32P. 289-304. .
7.WHO,Weekly Epidemiological Record, 2 October 2015. - Vol. 90. № 40.- P. 517-544.
8.Российская Федерация. Санитарно-эпидемиологические правила -02СП 3.1 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическ холерой»04от.01.2002 г.
20.6. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ-ВИБРИОНАМИНАГ
Термин НАГ-вибрионы появился в период VII пандемии холеры, з холероподобные вибрионы. По мнению Sakazaki, известного я исследователя этой проблемытермин НАГ-вибрионы предлагается использоват для тех микроорганизмов, которые соответствуютVibrioопределениобладают тем же-антигеном,Н что и холерные вибрионы, но не- илиагглютини-Vi сыворотками (холерными), даже если культуру кипятят при 1
300