ГОСЫ / Инф учебник

положительных пробах на туляремию и серологических реакци противопоказанием.

Временно противопоказана вакцинация людей с температурой беременных женщин, лиц, находившихся на лечении по поводу туберкулеза, остритов,ыхнефхронических в стадии обострения, и миокарда.

После перенесенных острых и обострения хронических заболе проводят не ранее 1 мес после клинического выздоровления; после лечения стероидными гормонамитгенотерапии-рнен ранее 6 мес, пос менингококковой инфекции и инфарктане ранеемиокарда12 мес. Интервал вакцинацией противотуляремийными и другими предшествующим должен быть не менее 1 мес, а в отношении-товдетских- не енеемконтинг2мес.

Неспецифическая профилактика

Предусматривает контроль за природными очагами туляремии, выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дера дезинсекционных мероприятий.

При водной вспышке запрещают употреблятькипяченую водуне и купаться, заражении колодезной воды принимают меры к очистке колодц проводят дезинфекцию воды.

При угрозе трансмиссивного заражения рекомендуется примен защитную одежду, ограничиваетсявитоговъезднаселениянепри на неблаго территории.

Для профилактики промысловых заражений целесообразно испо при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфицировать рук мероприятия по дезинсекции и дезинфекции на складахрок. хране Необходима тщательная термическая обработка мяса (наприме употреблением в пищу.

При скирдовании сена и обмолоте хлеба -консервыупотребляюти защитныеочки маски.

Среди населения районов, неблагополучных по туляремии,дить не систематическую разъяснительную-просветительнуюсанитарно работу.

Лиц, контактировавших с больным, не изолируют, так как за но за лицами, находившимися в одинаковых с больными услов заражения, проводят медицинскоенаблюдение в течение 21 дня. В жиль осуществляют дезинфекцию.

ПАТОГЕНЕЗ

F. tularensis проникает в организм человека через кожу (даже вне поврежденную) и слизистые оболочки глаз, дыхательных путе инфицировании черезжуилико аэрогенным путем для развития болез 50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарномболее 100зар микробных клеток.

В месте входных ворот инфекции происходит размножение воз некротически-воспалительнойреакции и первичного аффекта (кожная я проходящая стадии папулы, везикулы и пустулы;- некротическаяна минд лин ангина, в легкихочаговая некротическая пневмония,- на конъюнкти конъюнктивит). Затем возбудитель проникает в регионарныея развитие специфического лимфадпервичногонита бубона. Здесь происходит ч

361

гибель бактерий, сопровождаемая выделением-комплекс),эндотоксина (Л усиливающего местный воспалительный процесс и вызывающего интоксикации при поступлениировь. в к В ряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический бар

распространяется гематогенно (генерализация процесса), вы групп ЛУ, не связанных с местом внедрения микроорганизма внутренних органов ел(пезченка,ь,слегкие). Гибель возбудителя, циркулирующего в крови, и высвобождение эндотоксина усугу

Возможны рецидивы, связанныенойс внудлитриклеточнойель персистенцей возбудителя в латентном состоянии в специфическихх, сочагах незавершенным фагоцитозом, образованиемF. tularensis белка, способствующег подавлению ФНО-α и ИЛ-1 и длительному сохранению микроорганизма

Для туляремии характерен гранулематозный тип воспаления к незавершенного фагоцитоза. Гранулемыразуются вобЛУ и внутренних орг (обычно в печени и селезенке) из эпителиальных клеток, по лейкоцитов и лимфоцитов. По внешнему виду и клеточному со гранулемы напоминают туберкулезные. Они подвержены некроз последующим замещением соединительной тканью. В местах ск возможно образование абсцессов. При острых формах тулярем некротические изменения, припризнакиподострыхреактивного воспалени

Наиболее ярко гранулематозныйссвыраженпроце в регионарных ЛУ, где развивается первичный лимфаденит (бубон). При его нагноен образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных буб не происходит.

При аэрозольном заражении наиболее выраженныенениявидеизмефокусов альвеолярного некроза, инфильтрации и формирования гранул трахеобронхиальных ЛУ и легочной паренхиме. В сердце и по дистрофические изменения, в- поражекишечникепейеровых бляшек- и м риальных ЛУ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет от нескольких часов-7 до 3 дней).

В зависимости от механизма заражения различают несколько (табл. 20.29).

Таблица 20.29. Формы туляремии и механизм заражения

По тяжести инфекционного процесса различаютсредней тяжестилегкие, и тяже формы туляремии. Тяжесть заболевания определяется высотой выраженностью интоксикации, локализацией и характером мес

По длительности течения выделяют острую (до 3 мес), затяж рецидивирующуюформы туляремии и, кроме того, инаппарантную ( латентную) туляремию, которую обнаруживают преимущественн эпидемических вспышек при лабораторном обследовании.

362

Туляремия протекает циклически. Выделяют следующие период инкубационный, начальный, период разгара и выздоровления.

Симптомы начального периода одинаковы при всех клинически острое начало: с озноба, лихорадки и симптомов интоксикац

Температура в течение нескольких часов-40поднимается°Свыше. до 38 Одновременно возникают головная боль, головокружение, сла мышечные боли (особенно в поясничной области и икроножных аппетита, нарушения сна,я повышеннапотливость. Возможныдия,брадикар гипотония,гепатоспленомегалия.

Продолжительность начального-3 периодадня.Позже2 возникают признак характерные для той или иной клинической формы. Продолжит лихорадочного периода- 2-3 нед (от-7 до5 30 дней), но иногда, при рец течении илиисоединениипр осложнений, он может удлиняться до н месяцев. Характер температурной кривой преимущественно ре реконвалесценции может сопровождаться длительным субфебри Характерен внешний вид больного: лицо ремировано,одутловато ив гипетяжлы случаях- синюшно-багрового цвета (особенно вокруг глаз, губ, м вокруг подбородка отмечают бледный треугольник, обнаружив конъюнктивита, инъекцию сосудов склер, точечные кровоизли оболочке полости рта. Возможны носовые кровотечения.

На коже -гос 3дня болезни может возникать сыпь эритематозног петехиального характера, которая разрешается пластинчатым шелушением, пигментацией. У лиц пожилогозможнавозрастаузлов таяво эрит

Наиболее характерными признаками считают лимфаденит разли отмечающийся при всех формах заболевания.

Бубонная (гландулярная) форма развивается в результате ко трансмиссивного заражения. Бубонлокализуетсяобычно в области паховых бедренных, локтевых и подмышечных ЛУ. Лимфаденит обнаружи-3 дня после начала болезни. Постепенно увеличиваясь, ЛУ достига размера -8к-му5 дню болезни. При вовлечении в процесс ЛУгруппы возможно образование конгломерата с признаками периаденит могут варьировать от величины лесного ореха до 10 см. Окр сначала не изменена; подвижность ограничена, болезненност Эволюция бубона различна.Чаще всего происходит полное рассасыва- й недели) или склерозирование. Реже отмечают наг-началаоение (с

третьей недели). При этом кожа над ЛУ краснеет, узел спаи становится более болезненным, появляетсяация.В дальнейшемфлюкту образ свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной заживление или рассасывание бубона происходит очень медле часто с рубцеванием и склерозированием ЛУ. В связи скойэтим флюктуации рекомендуется иссекать узел, это ускоряет зажи Различают первичные (вследствие лимфогенного распростране вторичные (при гематогенном распространении возбудителя)

бубоны не связаны с входнымии, ониворотамменьше первичных, не нагн полностью рассасываются.

Исход и продолжительность бубонной формы туляремии завися специфической терапии. Без полноценного лечения длительно рубцевания нагноившегосят ЛУ)составлятьможе-4 мес3 и более.

При язвенно-бубонной (ульцерогландулярной) форме туляремии, в бубонной, в месте внедрения возбудителяпервичныйобразуетсяаффектязва. О

363

обычно развивается при трансмиссивном,- при контактномреже зараженииестный. процесс последовательно проходит стадии пятна, папулы, ве которая, вскрываясь, преобразуется в безболезненную-7 мм) небол правильной круглой формы язву. Края ее приподняты,-гнойноотде,ля скудное. В 15% случаевзваостается незамеченной. Обычная локали первичного аффектаоткрытые части тела (шея, предплечья, голен

Местный кожный процесс сопровождается формированием регио всеми характерными признаками. Лимфангит-бубоннойдля язвенноформы туляремии не характерен. Язва заживает под-3 недкоркойи дольшев течен. После отторжения корочки остается депигментированный атро

Ангинозно-бубонная (ангинозногландулярная) форма возникает п алиментарным путем (продуктамиили водой, в частности при употребл недостаточно термически обработанного мяса, чаще зайчатин первичный аффект расположен на миндалинаходной(чащеиз них) или н слизистой оболочке задней стенки глотки, нёба. Специфичес характеризуется гиперемией с синюшным оттенком и отечност серовато-белым островчатым или пленчатым налетом. Налеты сни напоминают дифтерийные, но они не распространяются за пре налетом через несколькормируетсядней фо одна или несколько медленн заживающих, нередко рубцующихся язв. В ряде случаев патол слизистой оболочке глотки ограничивается симптомами катар Одновременно с развитием тонзиллита наблюдают шейный (чащ поднижнечелюстной) лимфаденит со всеми признаками туляреми (размерыот грецкого ореха до куриного яйца). Иногда бубон тонзиллита. При массивном заражении возможно -бубоннойсочетаниеиан абдоминальной форм туляремии,обенно уослюдей с пониженной кислот желудочного сока. Заболевание протекает с высокой темпераей. Продолжительность туляремийной ангины составляет от 8 до 24 дней случаях специфические антитела обнаруживаютрудняетпоздно,диагностичто з заболевания.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма, так же как-бубоангинозноная, развивается при алиментарном заражении. Это одна из редки форм заболевания. Для нее характерны высокая температура интоксикация. Появляются интенсивные ноющие или схваткообр локализованные в определенной области боли в животе, нере картину острого живота. Язык-белымобложенналетом,серо суховат. Возмо тошнота, рвота, метеоризм,ение увеличпечени и селезенки. С самого н болезни наблюдают задержку стула или жидкий стул без пато

Описаны случаи язвенного поражения слизистой оболочки под кишки, пилорической части желудка и двенадцатиперстнойИногдаудаетсяки пропальпировать увеличенные и плотные мезентеральные ЛУ и Лимфаденит может сопровождаться симптомами раздражения бр нагноении и вскрытии ЛУ возможно развитие перитонита, киш

Глазобубоннаякулогландулярная,(о офтальмическая) форма возник заражении через конъюнктиву, когда возбудитель проникает загрязненные руки, -пылевымвоздушнопутем, при умывании водой из инфицированных источников или при купании. Офтальмическаяяремии протекает довольно тяжело, но ее наблюдают сравнительно-2% случаев).р

Характерно развитие острого специфического, чаще одностор сильным слезотечением и отеком век, выраженным набуханием конъюнктивы,лизисто-гнойным отделяемым. На слизистой оболочке

364

отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное зерно, язво страдает. Процесс сопровождается увеличением и незначител околоушных, переднешейных и люстныхподнижнечеЛУ. Длительность забол от 3 нед до 3 мес и дольше. Возможно развитие таких ослож флегмона, кератит, перфорация роговицы.

Легочную (торакальную) форму с первичным воспалительным п регистрируют-30%в случаев11 туляремии. Заражение происходитво пылевым путем.

Выделяют два варианта легочнойбронхитическийформы и пневмонически

Бронхитический вариант, при котором поражаются ЛУ, протек с субфебрильной температурой,лем,сухимбольюкашза грудиной (при ра трахеита). Выслушивают жесткое дыхание, рассеянные сухие рентгенологическом исследовании обнаруживают увеличение т ЛУ. Клиническое выздоровление наступает-14 днейчерез. 10

Пневмоническийиантварпротекает тяжелее и длительнее (до 2 ме склонностью к рецидивированию и абсцедированию. Обнаружив картину пневмонии (очаговой, сегментарной, долевой или ди которая не имеет-либокакихпатогномоничныхаковпризн.Физикальные данные скудные (притупление перкуторного звука, разнокалиберные и возникают поздно. Возможно вовлечение в патологический обнаруживают гепато- и спленомегалию.

Рентгенологически определяютниелегочногоусиле рисунка (периваскул перибронхиальные инфильтраты), увеличение прикорневых, па медиастинальных ЛУ, плевральный выпот. Все эти признаки м ранее-го7 дня болезни. В результате некротизацииковпораженныхлегкого могут образоваться полости различной величины (туляремийн

От первичной легочной формы туляремии следует отличать вт развивается как осложнение любой формы заболевания в боле

Легочная форма туляремиирисвоевременномп и правильном лечении з выздоровлением; летальность не превышает десятых долейпр до 5%), но характеризуется длительным (до 2 мес) течением бронхоэктазов.

Генерализованная форма туляремииразвивается преимущественно у осл лиц, при лабораторном заражении, массивном инфицировании штаммами. Заболевание характеризуется выраженной интоксик спутанным сознанием, бредом, лабильностью пульсано-мегалиейАД, гена фоне высокой ремиттирующей, длительной (до нескольких нед этом у больных в месте внедрения возбудите-ляиботсутствуютизменения регионарный лимфаденит.

В периоде разгара болезни у многих больныхемапоявляетсявидерозеэкз олезной сыпи или экссудативной эритемы, которая располага конечностях, лице, шее, груди (в виде перчаток, маски,- во 12 дней с последующим отрубевидным или крупнопластинчатым пигментацией. Возможно сочетание ее с поражением суставов пр кистей и стоп.

Рецидивы, так же как и затяжное течение, чаще наблюдают п неполноценной антибактериальной терапии. Их развитие обус персистенцией возбудителя. Выделяют ранние-5 (чнед)рези 3поздние (чере несколько месяцев и даже лет) рецидивы. Чаще рецидивирует лимфаденит, локализующийся около первичного бубона или не

365

незначительная интоксикация, слабость,нарушениепотливость,сна. Лихорадк отсутствует; иногда отмечают субфебрилитет. Размеры пораж меньше, чем при первичном заболевании; нагноение происход

Осложнения чаще отмечаются при генерализованной форме тул развитие ИТШ, менингита,нгоэнцефалита,мени перикардита,кардиодистрофии,мио полиартрита, вегетативных неврозов, перитонита (вследстви самопроизвольного вскрытия мезентериальных ЛУ при абдомин перфорации роговицы, бронхоэктазий,ессагангреныабсц легких (при пневмонической форме). Течение любой формы может-мийносложнитй пневмонией.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика туляремии основана на клинических, эпидемиоло лабораторных данных.

При распознавании туляремии необходимочитыватьэпидемиологическиеу предпосылкипребывание в природных очагах, контакты с грызун профессию больного и др.

При анализе клинической симптоматики особое диагностическ данные о формировании бубона, наличии первичногота,выраженностиаффек и динамики интоксикации, интенсивности болевого синдрома в процесса, наличии периаденита и лимфангита и др.

В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают но небольшой лейкоцитоз, увеличениеПериодуСОЭразгара. болезни свойств лейкопения с лимфоили моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцит при нагноении бубонов.

Для специфической диагностики туляремии применяют серолог аллергические тесты, бактериологическоебиологическуюисследованиепробуи . Основные серологическиеРАметодыи РПГА с диагностическим титром выше (стандарт диагностики). Диагностическая ценность РПГ антитела в титре 1:100 обнаруживают рано,-й неделиуже (вк- сконцуРА10-15-го1 дня). Для диагностики острого заболевания и определения п исследование проводят в динамике через неделю. Если при п антитела не обнаружены или их титр не изменен, то кровь б после второгодованиябсле исследуют в третий раз (приказ МЗ РФ 14.04.99). Нарастание титра антител в 4 раза в РА и РПГА туляремии. Отсутствие роста указывает на анамнестический Разработаны и другие серологическиестикиметодытуляремиидиагно. ИФА на твердофазном носителе положителен-10-х суток 6заболевания (диагност титр 1:400); по чувствительности-20 раз преонвышает10 другие методы серодиагностики.

В диагностике туляремии может быть использованаприложением(в соотвек приказу Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзо 28.09.99) кожная аллергическая проба, отличающаяся строго относят к ранним диагностическим методам, так как она ста уже 3с-5-го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или нако соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю треть л предплечья. Результат учитывают через 24, 48 и 72 ч. Проб при диаметре инфильтратагиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь г исчезающую через 24 ч, расценивают как отрицательный резу тулярином не позволяет отличать свежие случаи заболевания прививочных реакций. Вспомогательную рольлогическиеиграют бактериометоды биологическая проба, проведение которых возможно только в

366

оснащенных лабораториях, имеющих разрешение на работу-II с в групп патогенности.

ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК биологических субстратах (кровь, отделяемое конъюнктив, яз бубона), является высокочувствительным и специфическим ме диагностики.

Дифференциальная диагностика

При проведении дифференциальной диагностики в начальномолевания п необходимо исключить брюшной тиф, риккетсиозы, боррелиозы последующемчуму, сибирскую язву,-некротическуюязвенно ангину, дифтер неспецифический лимфаденит, туберкулез, сепсис, малярию, доброкачественныймфоретикулез,ли ИМ (табл. 20.30).

Таблица 20.30. Дифференциальная диагностика туляремии, чумы, гн лимфаденита, инфекционного мононуклеоза, сибирской язвы и

367

Для чумы характерна более выраженная интоксикация. Чумном резкая болезненность, плотность, нечеткость контуров, пер повышение местной температуры. Чумной бубондко,рассасывается нагнаивается и вскрывается раньше, чем при туляремии (соо нед). Преимущественная локализация бу- областьонаприпаховыхчуме и бедренных ЛУ (при туляремии они поражаются реже). Язва пр безболезненная в отличиечумы. Приот чуме чаще возникают грозные неблагоприятный исход.

Формирование бубона возможно при укусе крысы (содоку). В заболевания важен факт укуса крысы, волнообразный характе кривой с чередованием лихорадкиприступов и апирексии. Первичный аф характеризуется плотным болезненным инфильтратом с послед пузыря и язвы. Типично развитие лимфангита и нередко гной Возможно гнойное поражение в соответствующей ЛУкисти,области ( абсцессы, остеомиелит и др.), могут-папулезныепоявляться сыпимакуло.

Туляремийная пневмония от чумной отличается отсутствием к редким исключением). Больные при туляремии не контагиозны что ареалы распространения чумы и туляремии не совпадают.

Неспецифические лимфадениты (стафилококковые и стрептокок сопровождаются лимфангитом и периаденитом. Для них характ болезненность и гиперемия кожи, раннее нагноение (по срав возникновению обычно предшествует первичный гнойный очаг фурункула, карбункула, инфицированной раны, потертости и симптомы интоксикации чаще отсутствуют или возникают позж гемограмме, в отличие от, туляремрегистриируют нейтрофильный лейко увеличение СОЭ.

Ангинозно-бубонную форму туляремии дифференцируют от обычной туляремии характерен односторонний тонзиллит, налеты на м таковые при дифтерии, после их отторженияуживаютзвуобнар.Регионарные

368

(подчелюстные) ЛУ увеличены значительно, но они практичес пальпации. Боль в горле менее интенсивная, чем при ангина (спустя-3 2сут).

В отличие от дифтерии ангина при туляремиисяболеехарактеостризуетым началом, более длительной лихорадкой, обычно односторонне распространяющимися за пределы миндалин налетами. Решающе результаты лабораторных исследований (табл. 20.31).

Таблица 20.31. Дифференциальная остикадиагн ангинозно-бубонной формы туляремии, токсической дифтерии ротоглотки-некротическойязвенноангины Симановского-Венсана

При туберкулезных лимфаденитахзньначинаетсяболе постепенно,- с суб брильной температуры. ЛУ плотные, безболезненные, меньших туляремии.

Язвы на коже при туляремии отличаются от сибиреязвенных о болезненности, меньшей величиной, отсутствиемчностичерного стр окружающих тканей.

Для доброкачественного лимфоретикулеза (фелиноза), так же характерно наличие первичного аффекта в области ворот инф области подмышечных и локтевых ЛУ). Наиболее важнос кошкойуказан (90-95% больных) в виде царапины или укуса. Течение болезни интоксикация и лихорадка не выражены.

Показания к консультации других специалистов

При нагноении бубонаконсультация хирурга, при пневмонической- ф фтизиатра,при окулогландулярнойофтальмологаформе .

Пример формулировки диагноза

А21.0 Ульцерогландулярная-бубонная)(ангинознотуляремия средней тяже острое течение болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по кли Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допус пути распространения инфекции.

369

В остром периоде больным необходимы постельный режим и по

Основные этиотропные препаратыаминогликозиды и тетрациклинырт (ста лечения).

Стрептомицинназначают по 0,5 г 2 р/сут внутримышечно, а при генерализованной -фпорме1 г 2 Гентамир/сут. цинприменяют парентерально- 5 мг/кг/сут-2 приема;в 1 амикацин- по 10-15 мг/кг/сут-3 приемав 2 .

При своевременно начатом лечении бубонн- оннойи язвенноформ тулярем средней тяжести возможен прием внутрь доксициклина в суто тетрациклина по 0,5 г 4 р/сут.

Второй ряд антибиотиковЦСвключаетIII поколения,рифампиц,инхлорамфе-никол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоящее туляремииципрофлоксарассматриваютцин в качестве препарата, аль аминогликозидам.

Длительность курса антибиотикотерапии-14 составляетдней(до-7-го5дня10 нормальной температуры)чае. рецидиваВслу назначают антибиотик, к применяли во время первой волны болезни, одновременно удл антибактериальной терапии.

При наличии кожных язв и бубонов (до возникновения нагное местные компрессы, мазевые повязки,овыепроцедуры,тепл прогревания со синим светом, кварцем, лазерное облучение, диатермия.

При нагноении бубона, возникновении флюктуации необходимо вмешательство: иссечение нагноившегося узла с капсулой. В аффект не следует.

Патогенетическую терапию, ювключающудезинтоксикацию, антигистаминные противовоспалительные препараты (салицилаты), витамины и средства, проводят поям.показаниПри поражении глазбонная(глазобуформа) их необходимо-3 2раза в промыватьдень и закапывать-30% раствором20 сульфаци натрия; при ангине назначают полоскание нитрофуралом, сла перманганата.

Больного можно выписать из стационара при нормальной темп нед и удовлетворительном рубцеваниисостоянии, кожных язв. Склерозиро бубона не считают противопоказанием к выписке. Больных, п абдоминальную форму, выписывают при стабильно нормальной течение недели и более, нормальной функции ЖКТ. Выписку п переболевшихокулогландулярной формой, осуществляют после кон офтальмолога. Выписывая больного после легочной формы тул провести контрольное рентгенологическое исследование.

Прогноз

Прогноз при часто встречающихся формах болезний,приблагоприятлегочной генерализованной формахсерьезный. Летальность не превышает-1% (по 0,5 данным американских авторов,-10%). 5

В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилите синдром, могут сохраняться резидуальныеенныеявленияЛУ, изменения(увелич легких). У ряда больных трудоспособность восстанавливаетс проведения лечебно-трудовой экспертизы. Реконвалесцентам, перен среднетяжелую форму, выдают лист нетрудоспособностинана2010 дней.

370