9. World Livestock Disease Atlas. A Quantitative Analysis of Global Animal Health Data (20062009). The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank and The TAFS forum. Washington, 2011.
20.13. СТРЕПТОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
Стрептококковые инфекциигруппа инфекционных болезней, вызываемы стрептококками различных серологических-капельнымгрупп с воздушнои алиментарным путем передачи возбудителя, протекающих с ли интоксикацией, -септтоксическимико и местными нагноитоцессамильнымиипр развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гл осложнений.
КОДЫ ПО МКБ-10
А38 Скарлатина.
А40 Стрептококковая септицемия.
А40.0 Септицемия, вызванная стрептококком группы А.
А40.1 Септицемия, вызванная стрептококкомпыВ. груп
А40.2 Септицемия, вызванная стрептококком группы D.
А40.3 Септицемия, вызваннаяStreptococcus pneumoniae.
А40.8 Другие стрептококковые септицемии.
А40.9 Стрептококковая септицемия неуточненная. А46 Рожа.
А49.1 Стрептококковая инфекция неуточненная.
В95 Стрептококки и стафилококки как причина болезней, кла других рубриках.
B95.0 Стрептококки группы А как причина болезней, классиф рубриках.
B95.1 Стрептококки группы B как причина болезней, классиф рубриках.
B95.2 Стрептококки группы D как причина болезней, классиф рубриках.
B95.3 Streptococcus pneumoniae как причина болезней, классифицирован рубриках.
B95.4 Другие стрептококки как причина болезней,в другихклассифиц рубриках.
B95.5 Неуточненные стрептококки как причина болезней, кла других рубриках. G00.2 Стрептококковый менингит. M00.2 Др артриты и полиартриты. Р23.3 Врожденная пневмония, вызван группы. ВР23.6 Врожденная пневмония, вызванная другими бакт агентами(стрептококком, за исключением группы В). Р36.0 Сеп обусловленный стрептококком группы В. Р36.1 Сепсис новоро обусловленный другими и неуточненнымистрептококками.
Z22.3 Носительство возбудителей других уточненных бактери (стрептококков).
ЭТИОЛОГИЯ
381
Стрептококкинеподвижные факульт-анаэртивнобные грамположительные родаStreptococcus семействаStreptococcaceae. Род включает в себявидов,38 различающихся особенностями метаболизма,-биохимическимикультурально свойствами и антигенной структурой. Стрептококки устойчив течение многих месяцев они способны сохраняться в высохше выдерживают нагреваниедо 60 °С в течение 30 мин; под действием дезинфицирующих веществ погибают в течение 15 мин.
По структуре группоспецифических полисахаридных антигенов клеточной стенки выделяют 17 серологических групп стрепто латинскимиуквамиб -О)(А. Внутри групп стрептококки разделяют на варианты по специфичности -белковых,-Р, и-антигеновТМ .
Streptococcus pyogenes [стрептококк группы А (СТА)] является типовым видом родаStreptococcus семействаStreptococcaceae. Неподвижный неспорообразующи каталазо- и оксидазоотрицательныйльтативнофаку-анаэробный грамположительный кокк, образующий цепочки разной длины, растет-45 °С,в синтервалеоптимум при температуре-37 °С35. При выращивании на кровяномS. pyogenesагареи некоторые другие виды образуют колонии-2диаметрмм с бомльшдой1зоной полного гемолиза эритроцитов-гемолиз)(β. Это отличает их от других (например, представителей нормальной флоры ротовой полост наблюдается другойгемолизавид- α-гемолиз (характеризующийся гемогл полоской просветления зеленоватого цвета вокруг растущей отсутствие гемолиза.
Широкий спектр проявле-инийфекцииСГА (около 40 клинических форм) значительной степени обусловленушительнымвн набором факторов патоге Одни из них являются ферментами и токсинами, выделяемыми бактериальной клеткой,- структурнымидругие компонентами клеточной с микроорганизма. Их наличие и соотношение определяеттепень разли вирулентности штаммов. К экстрацеллюлярным факторам патог суперантигены (например, стрептококковые пирогенные экзот SpeH, SpeI, SpeK, SpeL, SpeM и стрептококковый суперантиг ассоциированные с профагами,кжеSpeF/MF,а та SpeG, SpeJ и стрепток митогенный экзотоксин SmeZ, кодируемые в хромосоме), вызы активацию-клетокT и в дальнейшем мощный выброс цитокинов, ок системный токсический эффект на организм (лихорадка,олив рвот мышцах, сыпь, снижение кровяного давления), что в конечно проявляется в форме скарлатины, стрептококкового токсичестизирующего фасциита.
Кроме того, стрептококки группы А способны синтезировать активные вещества и токсины. Среди них:
^стрептолизины О и S (связанный с поверхнос- тьюоксины,микроорга внедряющиеся в стенки эритроцитов и лейкоцитов и формирую конечном итоге приводит к разрушению клеточнойэто проямембраныетсявлв виде-гемолиза;β
^SpeВ, или цистеинпротеаза,- фермент с множеством патогенетических направленных на противодействие иммунной системе, проникн распространение в тканях человека и др.;
^гиалуронидаза- гидролизует гиалуроновуюкомпоненткислоту межклеточного матрикса, удерживающий клетки макроорганизма вместе, тем проникать в межклеточные пространства ;и преодолевать их
^ДНКазаповышаетВ мобильность микроорганизма, снижая вязко
382
^стрептокиназа- протеин, способствующий разрушению фибриновыхэто сг позволяет патогену выходить из зон свернувшейся крови;
^стрептодорназа, липопротеиназа,- ферменты,протеазаспособные разрушат макроорганизма, темспособствуясамым распространению в них бакте проникновению ее в кровоток;
^C5a пептидазафермент, разрушающий компонент комплемента C5a позволяет бактерии избежать фагоцитоза.
КлеткаS. pyogenes состоит из цитоплазмы, окруженной мембраной и оболочкой. Клеточная оболочка состоит из клеточной стенки (непостоянно) капсулой. Капсула образована гиалуроновой к единицы-глюкуроновойD кислоты-ацети-Dл-Nглюкозамина-3-мс типом1 связи). Клеточная стенка изсостоитсвязанных между собой биополимеров:-догликана,пе полисахарида, липотейхоевой кислоты и белков, основные че строения которых в настоящее время изучены. Структурным к стенки, отвечающим за ее целостностьявляетсяи прочнпепти-дость,гликан типа
(b). Полисахарид содержит-рамнозу L-ацетилглюкозаминN . Полисахарид составляет приблизительно 10% сухой массы клеточной стенк группоспецифическим компонентом, которому отводится важна аутоиммунных поражений при стрептококковой инфекции. ЛипотеS. pyogenes представляет собой амфифильное соединение, в состав полиглицерофосфатная цепь, содержащая-ныеэфирносвязаналанильные заместители, и гидрофобный компонент,тоящийиз сосдиглюко-зилглицерина и жирных кислот. Длина поли(глицерофосфатной) цепи отличает и, видимо, зависит от степени их вирулентности.
Одной из отличительных особенностей структуры клеточной с наличие в ее составеольшогоб количества белковых компонентов (ок гетерогенных по молекулярным массам. Наиболее изученным- б белок, который рассматривается как один из главныхS. фактор pyogenes, обеспечивающий устойчивость бактерийитозу. кМолекулафагоц-белкаМ состоит из -двухспиральныхa полипептидных цепей, образующих суп таком виде-белокМ входит в состав -фимбрийбелокделят.М обычно на двеконцевую, вариабельную (обладающую типоспецифичностью)-концевую, и консервативную, несущую основную нагрузку в качестве фактор отвечающую за антифагоцитарную активность-белка,.ПомимоклетчнаяМ сте стрептококков содержит целый ряд других белков, играющих патогенезе вызываемых ими заболеваний: -Т, R-, F-белки, белки-рецепторы и др.
В состав клеточной стенки СГА также входят различные прот связывать некоторые внеклеточные белки макроорганизма (на фибронектин и др.). Фибронектинсвязывающие стрептококковы(F1 и F2 белок, SfbI и SfbII, SOF, PFBP, FbaA и FbaB) рассматриваю инвазии микроорганизма. При этом каждый из них соотноситстипом стрептококка, а высоковирулентные-типы могут экспрессироватьМ ср несколькокихтабелков.
У части культур экспрессируются дополнительнодобныетакназывае поверхностные белки, структурно-белку,родственныеобеспечивающиеМ возбудителям дополнительные антифагоцитарные свойства. Та бактерию обеспечиваютныйсвязан-белкомG-2-αмикроглобулинсвязывающий протеин(GRAB), IdeS - разрушающий IgG фермент, а также эндоглико и стрептококковый ингибиторта комплемен(SIC).
Типоспецифическими свойствами обладает-белок такжеклеточнойТ стенки- и фактор (липопротеиназа). Стрептококки-типов могутразныхиметьМ один- и
383
тип или комплекс-типовТ. Распределение же серотипов липопротеин соответствуетределеннымоп -типам,М но этот фермент продуцируется штаммами стрептококка.
При анализе результатов первого полногеномногоS. секвениров pyogenes (штамм М1), проведенного в 2001 г., идентифицирован вирулентности, чья патогенетическая роль известна или предположител настоящее время (в соответствии с информацией из GenBank) завершается) секвенирование генома 24 стрептококковыхна шта разной стадии выполнения.
СГА сохраняют высокую чувствительность к-лактамнымβ антибиотикам, большинство штаммов также высокочувствительно к макролида то же время они устойчивы к сульфаниламидам и тетрациклин
Основную часть изолятов стрептококков группыS. agalactiaeВ .составляютВ последниеодыг они все больше привлекают внимание медицинских Стрептококки группы В обычно колонизируют носоглотку, ЖКТ Выделяют следующие серологические варианты стрептококковII и III. Бактерии сероваровы Iaк тканямиIII тропнЦНСи дыхательных путей; вызывают менингиты у новорожденных.
Среди прочих видов важное диагностическое значение(S. имеют pneumoniae), вызывающие большинство внебольничных пневмоний у не содержат групповогона иантигесерологически неоднородны. По стр капсульных антигенов выделяют 93 серологических варианта
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Стрептококковые инфекции входят в число наиболее острых п здравоохранения во всех странах мира. По даннымегодноВОЗ,возникаеми свышеIII млн случаев стрептодермии и 616 млн случаев стрепто фарингитов. Тяжелыми заболеваниями, вызванными СГА, страд человек, из них -15,5ревматическимимлн заболеваниями сердца. Ежег регистрируется околомлнновых2 случаев, умирают свыше 500 тыс.
Ежегодно в России более 10 млн детей и лиц юношеского воз респираторную-инфекциюСГА . На территории РФ, начиная-инфекцияс 2000 г ежегодно отмечалась среди 3,1 млн человек0тыс. (207,1населения)1. Уде вес детей составлял в РФ 33% (991 тыс. случаев, или 389,7 подростков- 9% (273,9 тыс. случаев, или 377,8 на 10 тыс. насе взрослых58% (более 1,7 млн случаев, или 154,8 янаежегодно)10 тыс. н (Брико Н.И., 2015).
Источник СГА-инфекции - человек, больной ангиной, скарлатиной и клиническими формами респираторной и кожной стрептококковтакже бактерионосители СГА. Продолжительность заразного периода стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа и Рациональная терапия больныхой скарлатинангиной антибиотиками пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувстви освобождению организма от возбудителя1,5-2 сутвтечение.Возможно длител носительство СГА (до года и более). Наличие-20% лицвколлективес длительн носительством определяет практически постоянную циркуляци людей. Среди культур возбудителя, выделенных нтныеотносителейштаммы встречают в несколько раз реже, чем среди штаммов, выделе
Механизм передачи СГА - аэрозольный, путь пе- редачиимущественно воздукапельный. Капли формируются при кашле, чихании,- крикев меньше
384
больного,разлетаясь на-1,50,5м от инфицированного человека. Возм и через капельно-ядрышковую фазу аэрозоля. Заражение происходит длительном общении с больным или бактерионосителем. При н носу распространение микробаодит происхболее эффективно, нежели при глоточном. Носительство стрептококка-ной областивперианальможет быть источником развития нозокомиальных инфекций. Скученность длительное тесное общение благоприятствуют заражению. В о коллективах с круглосуточным пребыванием детей и -капельныйвзрослых во путь передачи возбудителя наиболее эффективен в спальных комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива 3 м этот путь передачискипрактичене реализуется. Таким путем чаще респираторные формы-инфекцииСГА .
Возможен контак-бытноовой и алиментарный пути инфицирования лю Факторами передачи возбудителя в первом случае становятся предметы обихода, воконвторомаминированная СГА пища.-бытовымКонтактно путем чаще передаются кожные формы стрептококковой инфекц Эти больные часто становятся глоточными и назальнымиS. pyogenes. Вноси результате алиментарного заражения люди длительнымитакжемогут стать бессимптомными носителями СГА.
Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет -пос инфекции носит антитоксический и антимикробный характер. вирулентности СГА являются типоспецифичесокийМ,антигенкодируемыйбе геномemm микроорганизма. Антитела-белку кобнаруживаютсяМ почти у в больных на-5-й2неделе болезни. Они обеспечивают длительную н (десятки лет) к повторному заражению. Выявленоemm-типов Моколо-белка.240 Антителаопределенномук -белкуМ предотвращают повторное, обуслов М-типом развитие инфекции, но не защищают-типовот. УказанноедругихМ разнообразие является одним из препятствий на пути создан противострептококковой вакцины.
Отдельные формы-инфекциСГА чаще вызываются определенны-типами М микроорганизма. Так, стрептококковый фарингит и острая ре чаще связаны с M1, 3, 5, 6, 12, 14, 17, 18, 19, 24 (при э развитием эпидемических вспышек ОРЗ),- с M33,а импетиго41,42, 52,- 53, типами. При остром гломерулонефрите, ассоциированным с фа выделяют СГА M1, 4, 12,-типы25;2, а49,М 55,-61 57,чаще59связывают с эти заболеванием, возникшим после стрептодермии. В отношении инвазивных форм -СГАинфекции известно, что М1, 3, 12, 28 чаще в некротизирующий фасциит, менингит, стрептококковый СТШ и Стрептококковые инфекции распространены повсеместно. В ре холодного климата онитсяпроявляюпреимущественно в форме глоточны респираторных форм (с-весеннейзимне сезонностью и максимальным ур заболеваемости среди учеников начальных классов). В регио тропическим климатом ведущее значение приобретаютия кожные (стрептодермия), которые наиболее распространены среди де малоимущих семей. Небольшие травмы, укусы насекомых и нес гигиены кожи предрасполагают к их развитию. Сезонный подъ летним месяцам с высокоймпературойте .
Возможна внутрибольничная стрептококковая инфекция в родо учреждениях; детских, хирургических, оториноларингологиче отделениях стационаров. Заражение происходит как эндогенн (от носителей стрептококков среди персонала и больных) путем приных инвази лечебно-диагностических манипуляциях.
385
Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза пациенты ожоговых отделений, больные в послеоперационном роженицыноворожденныеи .
Цикличность - одна из характерных особенностей эпидемического стрептококковых инфекциях. Помимо хорошо известной циклич- 4 года, имеет место периодичность-50с инлетерваломи более40. Особенно
этой волнобразности- в возникновении и исчезновении особо тяжел форм. Значительное число случаев скарлатины и тонзиллофар гнойно-септическими (отит, менингит, сепсис) и иммунопатолог гломерулонефрит) процессамиТяжелые. генерализованные формы инфекц сопутствующими глубокими поражениями мягких тканей ранее «стрептококковая гангрена». С-хсерединыгг. во многих1980 странах отме заболеваемости стрептококковой инфекцией,с изменениямикоторыйсовпал нозологической структуре болезней,S. pyogenesвызываемых. Вновь стали регистрировать групповые случаи заболеваемости тяжелыми г формами, часто заканчивающимися летально (СТШ, септицемия миозит, фасцит. иВ дрСША.) ежегодно регистрируют-15 тыс. 10случаев инваз стрептококковой инфекции,-19% (500из -них15005случаев) составляет некротический фасцит.
Широкое применение лабораторных методов исследования позв что возврат инвазивныхкокковыхстрептозаболеваний связан со сменой возбудителя, циркулирующих в популяции:-серотипамна сменупришлиМ ревматогенные и токсигенные серотипы. Кроме того, возросл ревматической лихорадкой и токсикоинфекциями (токсический-фарингит, скарлатина и СТШ).
В РФ в конце-х- начале80 -х90гг. XX в. отмечено преобладание серо возбудителя, причастных к возникновению тяжелых генерализ инфекции. В настоящее время в РФ ежегодно-8 млнрегистрируютслучаев 6 респираторных стрептококковых инфекций.
Экономический ущерб, наносимый стрептококковыми инфекциями и их последствиями, примерно в 10 раз выше, чем таковой от ВГ. стрепто-коккозов экономически наиболее значима ангина (57,6% стрептококковойгииэтиоло(30,3%), рожа (9,1%), скарлатина и акт (1,2%) и, наконец, острые нефриты (0,7%).
Заболевания первичной стрептококковой инфекцией-80% сезоннойсоставляю заболеваемости. Заболеваемость респираторной стрептококко выраженную осенне-зимне-весеннюю сезонность. Сезонный уровень за определяют в основном дети, посещающие дошкольные учрежде сезонного повышения заболеваемости решающееоказываютвлияниеформирован или обновление организованныхивов коллектиих численность.
В организованных коллективах, обновляемых один раз в год, однократный сезонный рост инфекции. При двукратном обновл двукратные сезонные подъемы заболеваемости, особенно хара коллективоввый.Пермаксимум заболеваемости, связанный с весен наблюдают в -июле,не второй, обусловленный осенним- в декабрепризывом,- январе.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
С целью профилактики реализации-капельнойвоздушнопередачи возбудите организованных коллективах детей и взрослых-гигиеническиепроводят сани мероприятия: уменьшение численности коллектива, его скуче санитарные мероприятия, евентивноеатакже пр экспресс-обследование с целью
386
выявления носителей и контактных лиц. При отсутствии сред профилактики заболеваний, передающихся аэрозольным путем, стертых и бессимптомных форм инфекции сложно снизить забо стрептококковой инфекцией, поэтому особое значение приобр противоэпидемические мероприятия в организованных коллект
Основа профилактики респираторных стрептококковых инфекциранняя и активная диагностика, изоляциятиотропноеполноценноелечениеэ заболевших. Препараты пенициллинового ряда предупреждают заболевания скарлатиной и снижают уровень заболеваемости стрептококковыми ОРЗ. Для купирования вспышек респираторн заболеваний в организованных коллективах проводят всеобщую экстре профилактику препаратами пенициллинового ряда. Для этого контактировавшим с больными, вводят однократнобензатинавнутримыше бензилпенициллин + бензилпенициллин(Бициллинпрокаина-5*) (дошкольникам750 000 ЕД, школьникам и -взрослым1 500 000 ЕД)бензатили ина бензилпенициллин(Бициллин-1*) (дошкольникам600 000 ЕД, школьникам и взрослым- 1 200 000 ЕД). В воинских контингентах, относящихс риска по респираторной стрептококковой инфекции, экстренн целесообразно проводитьедственнонепоср после формирования коллект начала сезонного подъема заболеваемости (экстренная профи типа). В других коллективах, где сезонные подъемы заболев невысоки или не носят закономерного применятьхарактера,прерывистыйможно экстренной профилактики. В этом случае ее осуществляют в подъема заболеваемости.
Ворганизованных детских и взрослых коллективах, больничнгигиенические мероприятия (уменьшениеколлектива,численностего скучен общие санитарные мероприятия, дезинфекционный режим) умен воздушно-капельной и контактно-бытовой передачи возбудителя. Профил алиментарного пути заражения проводят по тем же направлен кишечных инфекциях.
Вотношении инвазивных -форминфекцииСГА специальных профилактичес мероприятий не существует, а лечение проводится в трех на хирургическая обработка, соответствующая антибиотикотерап терапия.-заИзвысокойостикорраспространения токсинов в организ экстренное хирургическое вмешательство с-зированныхудалением некроттканей целью быстрого устранения источника стрептококковых токси ампутация пораженной конечности.ораПрепаратпенициллин,выб эффективны ранних стадиях заболевания, но при-некротическихналичии гнойноочагов он может заменить хирургическоговмешательства. По некоторым данным,клиндамицинболее эффективен, чем пенициллин, так как п многих стрептококковых экзотоксинов и поверхностных белко фагоцитозу патогена путем ингибирования-белка синтезадр. М
Меры профилактики стрептококковыхнутрибольничныхв инфекций (ВБИ) основываются на общих принципах профилактики ВБИ, направл выполнение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемичес мероприятий, ограничение инвазивных вмешательств.
МЕРОПРИЯТИЯ В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ
Наибольшее эпидемическое значение имеют больные с локализ инфекции в верхних дыхательных путях (при скарлатине, анг обладают высокой заразностью, а выделяемые ими бактерии с факторы вирулентности:Мкапсулу-белок. Поэтомуи заражение восприим
387
от указанных больных наиболее часто заканчивается развити инфекции. Лица с локализацией очагов вне дыхательных путе отитами, мастоидитами, остеомиелитами,й истрептодермие. .) имеют меньш эпидемическое значение в связи с менее активным выделение организма.
Первичные противоэпидемические мероприятия, направленные локализацию и ликвидацию очага стрептококковой инфекции,врач лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или другой медиц выявивший больного.
Мероприятия в отношении больных СГА-инфекцией
Обязательной госпитализациибольныеподлежат:с тяжелыми и среднетяж формами инфекции;- больные изтскихде учреждений с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские-интернаты,дома, школысанатории- и т. больные из семей, где имеются дети в возрасте до 10 лет, скарлатиной при подтвержденном-тестамиэкспрессналичии- больныеСГА; при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода
- больные из семей, где имеются лица, работающие в детских учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детски поликлиниках, молочныхприкухняхневозмжности их изоляции от больно
За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавли наблюдение в течение одного месяца после выписки -10из днейстаци проводится клиническое и диагностическоепоказаниямобследование,- ЭКГ. по Обследование повторяют через 3 нед, при отсутствии отклон снимают с диспансерного учета. При наличии патологии, в з характера, переболевшего передают под наблюдение соответс (ревматолога, нефролога и др.).
Диспансерное наблюдение за реконвалентамипесцрвичной рожи ныхиинвази форм СГА-инфекции проводят в кабинете инфекционных болезней течение 3 мес. В случае рецидивирующей рожи наблюдение пр лет с момента последнего рецидива.
Мероприятия при выявлении случая стрептодермии должны быт изоляцию и адекватное лечение больного, а также на устран рабочем месте (в детском саду, школе и др.) факторов, про санитарных, технических, а также гигиенических норм, что пр производственному травматизму.
Противоэпидемические мероприятия в очагах нозокомиальной СГА-инфекции
Внутрибольничная-инфекцияСГА - заболевание-этиологии,СГА возникшее у пациента в период48ч отпосле поступления до 7 сут после выпис
Вспышка СГА-инфекции- два или более связанных передачей СГА меж пациентами или возникших в одном месте-инфекциислучаяза СГАпериод до 6 между случаями (чаще около 1 мес). ринадлежностиПодтврждение всехп случ одному кластеру осуществляется с помощью- и -Ттипированияemm/M .
Случаи внутрибольничной-инфекцииСГА могут возникать в ЛПУ любого наиболее типичны для хирургических, акушерских, гинеколог отделений. Следует учитывать также, что в случае СГА большо источник инфекции имеют сотруднносикителиЛПУстрептококка ГА.
В случае выявления нозокомиальной-инфекцииСГАследует установить на противоэпидемический, -сангигитарноеническийдезинфекционный режим:
388
-пациента поместить в отдельную палату с санузлом-48 чкак мин параллельно с назначением эффективной антибиотикотерапии допуска посетителей;
-персоналу медицинских организаций, контактирующемуниисвоихпри и профессиональных обязанностей с пациентом, предметами оби палаты, в указанный период необходимо использовать респир резиновые перчатки;- в палате ежедневно проводить кварцевание и
с использованием рекомендованных для таких целей дезсредств;
- собрать у пациента эпиданамнез с целью определения,-ничнымвнеи является источник инфицирования-инфекцией;пациентаСГАесли СГА приобр пациентом в стационаре, а именно алиментоналарно,медицинскихот перс организаций или от других пациентов, необходимо провести противоэпидемических мероприятий, направленных-содержащихна выявлен продуктов питания, выявление и изоляцию больных и носител персонала ЛПУ),установление медицинского наблюдения за лицами больным; кроме того, в случае занесения СГА в медицинские дополнительно, путем бесед с посетителями и/или членами с среди них признаки заболеваниястваили СГАносительпорекомендовать обратиться к врачу по месту жительства с целью диагностик
Средства и методы дезинфекции, применяемые для профилактики
Текущей дезинфекции в очагах СГА подлежат: посуда, игрушк гигиенырименениемсп дезинфекционных средств, разрешенных в порядке, в соответствии с инструкциями по их применению. дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводит
ПАТОГЕНЕЗ
Чаще всего заболевания возникают послестрптококковпаданияна слизис оболочки зева и носоглотки. Липотейхоевая кислота, входящ стенки,- и М-Fбелки обеспечивают адгезию возбудителя к поверхн другим лимфоидным клеткам. Белок М способствует устойчиво антимикробному потенциалу фагоцитов, связывает фибриноген его деградации. При размножении стрептококков выделяются воспалительную реакцию тканей миндалин. При попадании стр лимфатическим путям вкаетЛУвознирег онарный (углочелюстной) лим Токсичныемпоненты,ко проникая в словливаюткровь,обу генерализованное расширение мелких сосудов (клиническигиперемия и точечная сыпь). Аллергический компонент, нарушающий проницаемость сосудовной развития гломерулонефрита, артритов, миокардита и др. Сеп приводит к накоплению возбудителя в различных органах и с возникновению очагов гнойного воспаления и септицемии. На перекрестно реагирующих антигеминныхант детеруст ептококков группы М, нетипоспецифические-полисахаридбелки, А и др.) и сарколеммы мио сердца и тканей почек определяет развитие аутоиммунных пр ревматизму и гломерулонефриту. Молекуляросновнойаямимикрия патогенетический фактор стрептококковой инфекции при этих антитела к антигенам стрептококков реагируют с аутоантиге стороны, белок М и эритрогенный токсин проявляют свойства вызывают пролиферацию-клеток,Т активируя каскадную реакцию эффек звена иммунной системы и выброс медиаторов-скими цитотоксичесвойствами: ФНО-α, ИФН-γ. Инфильтрация лимфоцитов и локальное действие ц важную роль в патогенезе инвазивных стрептококковыхкций(при целлюлитаинфе некротических фасцитах, поражениях кожи, внутренних орган
389
патогенезе инвазивной стрептококковой инфекции-α, ЛПС отводятсобственнФН грамотрицательной микрофлоры и его синергическому взаимод эритрогеннымтоксиномS. pyogenes.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические формы стрептококковой инфекции. Клинические симптомы стрепток инфекций разнообразны и зависят от вида возбудителя, лока патологического процесса и состояния инфицированногозни, орга вызываемые СГА, можно разделить на первичные, вторичные и встречающиеся формы. К первичным формам относят стрептоко ЛОР-органов (ангина, фарингит, ОРЗ, отит и др.), кожи (стр рожу. Среди вторичных еляютформ выдзаболевания с аутоиммунным мех развития (негнойные)-сепитоксиическоие заболевания. К вторичным заболевания с аутоиммунным механизмом развития относят ре гломерулонефрит, васкулиты,-септическима токсикозаболеваниямметатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротически тканей, септические осложнения. К редким формам причисляю фасцит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних о др.
Клинико-лабораторные признаки инвазивной стрептококковой инфекции
•Падение систолического АД до уровня 90 мм рт.ст. и ниже.
•Мультиорганные поражения с вовлечением двух органов и бо содержание креатинина у взрослых равно или превышает 2 мг раза больше возрастной нормы; коагулопатия: количество тр 100х106/л; усиление внутрисосудистого свертывания крови; не содержание фибриногена и присутствие продуктов его распад возрастная норма содержанмияназтранси общего билирубина превыше раза и более; острый РДС: острое начало диффузной легочно гипоксемии (при этом отсутствуют признаки поражения сердц проницаемости капилляров; распространенный отек (наличие плевральной или перитонеальной полости); снижение содержа крови; распространенная-тематознаяэри пятнистая сыпь с десквамаци некроз мягких тканей (некротический фасцит или миозит).
•Лабораторный критерийвыделение СГА.
Случаистрептококковой инфекции разделяютналичиена:вероятныеклинически признаков болезни при отсутствии лабораторного подтвержде другого возбудителя; выделение СГА из нестерильных сред о подтвержденныеналичие перечисленныхпризнаков болезни с выделением обычно стерильных сред организма (кровь, СМЖ, плевральнаяжидкость).
Различают четыре стадии развития инвазивной формы стрепто стадияналичие локализованногобактериемииочага (при тяжелых форма тонзиллофарингитов и стрептодермий рекомендованы посевы- к циркуляция бактериальных токсинов в- выраженныйкрови;III цитокиновыстадия ответ макроорганизма;- пораженIVстадиея внутренних органовический токсшок или коматозное состояние.
Чаще заболевают молодые люди. Инвазивной форме стрептокок свойственны стремительное нарастание гипотензии, мультиор РДС, коагулопатии, шока и высокая летальность. Предрасполы:
сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, заболевания применение глюкокортикоидов, алкоголизм, ветряная оспа (у
390