ГОСЫ / Инф учебник

моментом может послужить незначительная поверхностная тра мягкие ткани и др.

Некротический фасцит (стрептококковая гангрена).

•Подтвержденный (установленный) случай: некроз мягких тка фасции; системное заболевание, включающее один или нескол (падение АД ниже 90 мм рт.ст.), ДВС нутреннихкрови,поражениеорганов в(лег печень, почки); выделение СГА из обычно стерильных сред о

•Предположительный случай: наличие первого и второго приз серологическое подтверждение-инфекцииСГА-кратное(4 нарастание антител стрептолизинуДНКазеО В); наличие первого и второго признак гистологическое подтверждение некроза мягких тканей, вызв грамположительными возбудителями.

Некротический фасцит может быть спровоцирован незначитель кожных покровов. еВнешнипризнаки: припухлость, эритема -красного синюшного цвета, образование быстро вскрывающихся везикул экссудатом. Процесс охватывает не только фасции, -5но-й иденькож возникают признаки гангрены;-10-й день-нарезкая7 очерченность зоны пора отслоение тканей. Характерны стремительное нарастание сим ранних мультиорганных (почки, печень, легкие) и системных коагулопатии, бактериемии, шока (особенно у пожилыхвующим и лиц сахарным диабетом, тромбофлебитом, иммунодефицит-ным состоянием). Подоб течение процесса возможно и у практически здоровых людей.

Стрептококковая гангрена отличается от фасцитов другой этиологии. Д характерен прозрачный серозныйиффузноэкссудат,пропитывающийд дряблую белесоватую фасцию без признаков гнойного расплав-диальенойия. О инфекции некротический фасцит отличает отсутствие крепита

Стрептококковый миозит - редкая форма инвазивной стрептококковойии. и Основной симптомсильная боль, не соответствующая выраженност признаков заболевания (припухлость, эритема, повышение те растяжения мышц). Характерно стремительное нарастание при некроза мышечной тканьтиорганные,мул поражения, острый-синдром,истресс коагулопатия, бактериемия, шок80. -100%Летальность.

СТШ - заболевание, представляющее прямую угрозу жизни. В 41 воротами инфекции служит локализованная инфекция мягких- т 13%. Пневмониявторой по частоте первичный очаг поступления в кровь (18%), летальность36%. Инвазивная стрептококковая-14%инфекция случаев приводит к развитию СТШ- 33(летальность-81%). СТШ, вызванный СГА превосходит СТШ другойиологииэт по тяжести клинической картины, нарастания гипотензии и органных поражений, уровню леталь быстрое развитие интоксикации. Симптомы шока-8 возникаютчзависятче локализации очага первичной инфекцииразвитии.Например,СТШ прина фоне глубокой кожной инфекции с вовлечением мягких тканей наиб симптомвнезапная интенсивная боль (основная причина обраще медицинской помощью). При этом объективные симптомы (прип болезненность) льныхнаначаэтапах развития заболевания могут от служит причиной ошибочных диагнозов (грипп, разрыв мышц и артрит, приступ подагры, тромбофлебит глубоких вен и др.) заболевания с летальным исходом уоровыхпрактическимолодыхздлюдей. Сильная боль, в зависимости от ее локализации, может быть инфарктом миокарда, перикардитом, воспалением тазовых орг предшествует возникновение гриппоподобного синдрома: лихо

391

и мышечные боли, а также диарея (20% случаев). Лихорадку о у 90% больных; инфекцию мягких тканей, приводящую к разви фасцита,- у 80% больных. У 20% госпитализированных возможно эндофтальмита, миозита, перигепатита, перитонита, миокардита и сепси

В 10% случаев возможна гипотермия,- тахикардия,в 80% гипотензия. У вс обнаруживают прогрессирующую почечную дисфункцию, - у полов острый РДС. Как правило, он возникает уже на ктеризуетсяфонегипотен тяжелой одышкой, выраженной гипоксемией с развитием диффу инфильтратов и отека легких. В 90% случаев необходима иск легких (ИВЛ). Более чем у 50% больных наблюдают дезориент пространстве;оторыхв нек случаях возможно развитие комы. У поло имевших на момент госпитализации нормальное АД, в течение обнаруживают прогрессирующую гипотензию. Нередко-синдромвозникае.

Обширные некротические изменения мягкихебуют тканейхирургическоготр вмешательства, фасциотомии и, в отдельных случаях, ампута Клиническую картину шока стрептококкового генеза отличаютпидность и склонность к персистированию, устойчивая к про мероприятиям[антибиотикотерапия, введение альбумина человека допамина, солевых растворов и др.].

Поражение почек предшествует развитию гипотензии, что сво стрептококковому или стафилококковому токсическому шоку. гемоглобинурия,повышение уровня креатинина-3 за,в2,5снижение концен альбумина и уровня кальция в сыворотке крови, лейкоцитоз увеличение СОЭ, снижение гематокрита почти в два раза. Поражения, вызванные стрептококками группы хВ,возрастныхвстречают в категориях, но среди них доминируют новорожденные. У 30% бактериемию (без конкретного очага первичного-35%инфицирован- пневмонию, а у остальныхменингит, часто возникающий в течение п жизни. Частотейу денаблюдают менингиты и бактериемию. Заболев новорожденных протекают тяжело, летальность достигает 37% отмечают остаточные явления. У родильницгруппыстрептококкиВ вызывают послеродовые инфекции: эндометрит, поражениянагноениеМВПхирургическ раны при кесаревом сечении. Кроме того, стрептококки груп способны вызывать поражения кожного покрова и мягких ткан эндокардит и менингит у взрослых. Бактериемию наблюдают у возраста,страдающих сахарным диабетом, заболеваниями перифер и злокачественными новообразованиями. Особо следует отмет пневмонии, возникающие на фоне ОРВИ.

Стрептококки серологических групп С и G известны какхотявозб ряде случаев могут приводить к локальным и системным восп и у человека. Зеленящие стрептококки способны вызвать под Меньшая по значимости, но несравненно болеекариозноечастая патоло поражение зубов,аемоевызывстрептококками биогруппыmutans (S. mutans, S. mitior,

S. salivarius и др.).

ДИАГНОСТИКА

Постановка диагноза стрептококковых глоточных и кожных ин кроме скарлатины и рожи, требует проведения бактериологич видовой идентификацией возбудителя. Для этих целей-методыприменя идентификации СГА, с помощью которых можно-20 минв течениедиагностиро15 острую стрептококковую инфекцию без предварительного выде культуры возбудителя. муКнастоящевремени в мире выпускается более

392

экспресс-тест-систем. Все они основаны на выявлении антигена г полисахарида СГА различными методами. Выделяют два поколе Первое поколение тестов выявляет антиген с помощьюилиРА (ко латекс-агглютинация) и отличается низкой чувствительностью и (55% и 90% соответственно).

Экспресс-тесты второго поколения на основе ИФА, иммунохромат оптического иммунного анализа имеют достаточно высокие по чувствительности и специфичности (>95%). Они включены в стан ангины и фарингита и с успехом применяются уже длительное экономически развитых странах мира.

Вместе с тем выделение стрептококков не всегда свидетельс причастности к патологии в связи с широко распространенным носительством. Истинные инфекции, вызванные СГА, всегда и специфического иммунного ответа, сопровождаемого значител титра антител к одному из внеклеточнокковых стрептокантигеновстрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе-аденили-динуклеотидазеникотинамид Эти методы диагностики имеют практическое значение при ос гломерулонефрите. Если определить антитела к тремм, различнв97% случаев титр хотя бы к одному из них будет повышен (ВОЗ, каждому из внеклеточных антигенов определяют с помощью кл иммунологических исследований (например, реакция нейтрали фотометрическиеодыметисследования). Наиболее широко представ тест-системы для определения антистрептолизина-О. Для качественного и полуколичественного определения этих антител в сыворотке латексные экспресс-тесты и -тесистемы на основе ИФА.

Из молекулярно-биологических методов, используемых в составе к диагностики-инфекции,СГА наиболее распространен метод-системы,ПЦР. Те основанные на ПЦР, предназначены для качественного и коли определения SДНК. pyogenes путем амплификации специфического фрагмен данного микроорганизма. В настоящее время в России доступ сертифицированных-тестПЦР-систем как отечественного, так и импор производства. Материалом для проведения ПЦР служат слюна,тки, смывы бронхов, мокрота, плевральная жидкость, кровь, биоп жидкость, раневое отделяемое, СМЖ, моча.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Учитывая повсеместную высокую чувствительность-лактамнымСГА к β антибиотикам, препаратами I рядаострогодля лечениястрептококкового то являются пенициллинфеноксиметилпениц( ),иллинаминопенициллины и орал ЦС. У пациентов с доказанной -аллергиейлактамныеантибиотикина β следует применять макролиды, а при непереносимостипоследних линкозамиды(Приложение 1).

При проведении антибактериальной терапии острого стрепток следует иметь в виду следующее:

-для эрадикации СГА необходим-дневныйкурс10 антибактериальной терап исключение состазитромивляет цин, применяемый в течениераннее5 дней; назначение антибиотиков значительно ументьшаети яжесдлительноссимпт заболевания;

-повторное микробиологическое исследование по окончании а терапии показано больным при наличии в анамнезе ревматиче стрептококкового тонзиллита (ангины), в организованных ко

393

Приотсутствии симптоматики острого тонзиллита и выделении антибактериальной терапии целесообразны только при наличи анамнезе у пациента или членов его семьи.

Ошибками при терапии острого стрептококкового - тонзиллита пренебрежение экспресс-диагностическим и микробиологическим иссл

-необоснованное предпочтение местного лечения (полоскание системной антибиотикотерапии;

-недооценка клинической и микробиологической эффективност пенициллинов;

-назначение сульфаниламидных препаратов (в том числесубл тримоксазола*, тетрациклина, фузидина;

-сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улуч

Приложение 1. Антибиотики, используемые при лечении острого тонзиллита у детей и взрослых* [Выдержки из стандартов первич-санитарноймедикопомощи и

специализированной медицинской помощи при остром тонзилли Минздрава России № 1205н и 1505н)]

Первичная медико-санитарная помощь при остром тонзиллите

Окончание табл.

Специализированная медицинская помощь при остром тонзилли

*Антибиотикиприменяются в комплексе с ЛС других терапевтичес

**Международное непатентованное или химическое наименова препарата, а в случаях ихторговоеотсутствиянаименование лекарственн препарата.

***Вероятность предоставленияицинскихмедуслуг или назначения лека препаратов для медицинского применения (медицинских издел стандарт медицинской помощи, которая может принимать знач означает, что данное мероприятие проводится,соответствующих100% пациенто данной модели, а цифрыуказанномуменее1 в стандарте медицинской проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские п Средняя суточная доза. ***** Средняя курсовая доза.

При инвазивных стрептококинфекцияховых назначаютбензилпенициллин(внутривенно или внутримышечно по 2,4 каждые 4 клиндамич) и цин(внутривенно или внутримышечно-1,2 гпочерез0,6 каждые 6 ч). Лечение СТШ антибиотиками не всегда эффектив достигает 50%). Эффективениммуноглобулин человека н,ормальныйсодержащий широкий спектр нейтрализующих антител к суперантигенам ст

Лечение больных со стрептококковой септицемией осуществля стандартом специализированной медицинской помощи при стрептококко септицемии, утвержденным приказом Минздрава(ПриложениеРоссии 2)№. 1361

Приложение 2. Антибиотики, используемые при лечении стрептококковой септицемии у детей* (Выдержка из стандарта специализмедированнойцинскойпомощи при

стрептококковой септицемии, утвержденного приказом Минздр

*Антибиотики применяются в комплексе с ЛС других терапев

**Международноенепатентованное или химическое наименование л препарата, а в случаях ихторговоеотсутствиянаименование лекарственн препарата.

***Вероятность предоставления медицинских услуг или назн препаратов для медицинскогоененияприм(медицинских изделий), включ

395

стандарт медицинской помощи, которая может принимать знач означает, что данное мероприятие проводится 100% пациенто данной модели, а цифрыуказанномуменее1 в стандицинскойартеме помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские п Средняя суточная доза. ***** Средняя курсовая доза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Баранов А.А., Брико Н.И-Баранова.,НамазоваЛ.С., Ряпис Л.А. Стрепто пневмококки- Ростов.-н/Д: Феникс,- 3012013с..

2.Брико Н.И. Стратегия и тактика эпидемиологического надзо инфекцией // Микробиология2009. - № .2.- С. 103-107.

3.Брико Н.И., Глушкова Е.В., Дмитриева Н.Ф., Клейменов Д.А А.С., Тимофеев Ю.М., Мирская М.А., Введенская О.В. Инвази инфекция (группы А) мягких тканей в хирургическом стацион РАМН.- 2013. - № 6.- С. 15-20.

4.Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Лстрептококк.А.Стрепт-оМкоккизы.:. и ГЭОТАР-Медиа, 2006- С.. 541.

5.Покровский В.И., Брико Н.И., Клейменов Д.А. Распространеэпидемиологическая характеристика заболеваний, вызываемых группы А в России // Терапевтический2009. - № 11архив. - С. -105..

6.Ряпис Л.А., Брико Н.И., Ещина А.С., Дмитриева Н.Ф. Стреп характеристика и методы лабораторной диагностикиООО/Под ре «Медицинское информационное агентство»,- 196 . 2009.

7.Тотолян А.А. Современндые иподтехнологии в инфекционной эпи (на примере инфекций, вызываемых патогеннымиптококками)стре// Журнал инфектологии-.2012. - Т. 4, №- С3.. 88-100.

8.Шпынев К.В., Кречиков В.А. Современные подходы к диагнос фарингита/ Клиническая/ микробиология и антимикробная2007. -химиотТ.

9, № -1С.. 20-33.

9.Брико Н.И., Дмитриева Н.Ф., Клейменов Д.А., Ещина А.С., Г.Г., Глушкова Е.В., Донских-БарановаА.А., НамазоваЛ.С. Федеральные кли рекомендации «Профилактика стрептококковой (группы- М.: А) инфе Министерство здравоохранения56РФ,с. 2013.

10.Bessen D.E., Lizano S. Tissue tropisms in group A streptococcal infections // Future Microbiol. - 2010 Apr. - Vol. 5(4). - P. 623-38.

11.Bessen D.E. Population biology of the human restricted pathogen, Streptococcus

pyogenes // Infect Genet Evol. - 2009. - Vol. 9. - P. 581-93.

12.Carapetis J.R., Steer A.C., Mulholland E.K., Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases // Lancet Infect. Dis. - 2005. - Vol. 5. - P. 685-694.

13.Cole J.N., Barnett T.C., Nizet V., Walker M.J. Molecular insight into invasive group A streptococcal disease // Nat Rev Microbiol. - 2011 Sep 16. - Vol. 9(10). - P. 724-36.

14.Cunningham M.W. Pathogenesis of group A streptococcal infections // Clin Microbiol Rev. - 2000. - Vol. 13. - P. 470-511.

15.Facklam R., Beall B., Efstratiou A., Fischetti V., Johnson D., Kaplan E. et al. emm typing and validation of provisional M types for group A streptococci // Emerg Infect Dis. - 1999. - Vol. 5. - P. 247-53.

396

16. Terao Y. The virulence factors and pathogenic mechanisms of Streptococcus pyogenes // Journal of Oral Biosciences. - 2012. - Vol. 54. - P. 96-100.

20.13.1. Скарлатина

Скарлатина (латscarlatina). - острая антропонозная инфекционная болез аэрозольным механизмом передачи возбудителя, для которой начало, лихорадка, интоксикация, тонзиллит и мелкоточечна

КОД ПО МКБ-10

А38 Скарлатина.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель- β-гемолитическийГА(S.pyogenes)С .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Резервуар и источник инфекции - больной ангиной, скарлатиной и друг клиническими формами респираторной стрептококковой инфекц носители стрептококков группы А. Больной наиболее опасен первые дни болезни. Носительство СГА широко распространено-20% здорового населения); многие из носителей выделяют возбуд длительного времени (месяцы и годы).

Механизмы передачи - аэрозольный (воздушно-капельный путь)актныйи конт (пищевой и контактно-бытов й). Заражение происходит при тесном д общении с больным или носителем.

Естественная восприимчивость людей высокая. Скарлатина возникает имеющих антитоксического иммунитета, при токсигеннымиихинфицировании штаммами стрептококка, продуцирующими эритрогенные токсин Постинфекционный иммунитет типоспецифический; при инфицир серовара возможно повторное заболевание.

Заболевание распространено повсеместно,встречаютно чащев регионахего с умеренным и холодным климатом. Основное число заболевших (более 90%). Распространенность скарлатины среди населени выше, чем среди сельских жителей. Общий уровень и динамик ежемесячной заболеваемости скарлатиной в основном определяе детей дошкольного возраста в организованных коллективах. детские учреждения, заболевают-4 раза чащев3 детей, воспитываемых д Наиболее резко эта разница руппевыраженадетейв гпервых двух лет-15 жиз раз), в то время как среди-6 лет детейонаменее3 заметна. Среди этих отмечают наибольшие показатели здорового бактерионоситель очагов скарлатины с одним случаем заболеванияшкольныхв детскихучреждени составляет более 80%.

Заболеваемость скарлатиной имеет выраже-зимн-нуювесеннююосенне сезонность. Сезонная заболеваемость-80%составзаболеваний,яет50 зарегистрированных в году. Минимальную заболеваемость отм август;максимальную- в ноябре-д кабре и в -апмарелете. На сроки сезонно повышения заболеваемости решающее влияние оказывают форми обновление организованного коллектива и его численность. численности коллектива, особенностейрмированияего ифофункционировани (крупные центры отдыха детей, воинские части и др.) забол стрептококковой инфекцией возрастает-15 дней,череза максимальные11 ее показатели отмечают -35черездней30после формирования коллектива дошкольных детских учреждениях подъем заболеваемости, как прав

397

регистрируют через-5 нед,4 а максимум заболеваемостина -78-й неделе с момен формирования группы. В организованных коллективах, обновл происходит один раз в год, наблюдаютнныйоднокраростныйзаболеваемосезо скарлатиной. При двукратном обновлении отмечают двукратны заболеваемости, что особенно характерно для воинских орга

К особенностям эпидемиологии скарлатины относят наличие п подъемов и спабдолеваемостиз . Наряду-4-летнимис 2 интервалами отмеч более крупные временные промежутки-45 лет) (40споследующим существе увеличением числа заболевших. Как правило, в столетнем ин три больших цикла подъема и спадаи.заболеваемостЗа последние годы дос минимальный уровень заболеваемости, характерный для межэп периода -50(40на 100 тыс. населения). В 2014 г. в РФ зарегис случаев скарлатины, заболеваемость составила 33,4 наи 100 детей до 14 лет заболеваемость составила 203,8,-6 лет492,2а средина 10д тыс. населения.

По мнению Н.И. Нисевич (2001), существенное влияние на ха скарлатины в середине XX в. оказало широкое применение(табл. ан

20.39).

Таблица 20.39. Эволюция течения скарлатины в XX в. в зависимост лечения

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Мероприятия в эпидемическом очаге. При скарлатине обязательнойгоспитализации подлежат больные: с тяжелыми и среднетяжелыми формами инф учреждений с круглосуточным пребыванием детей (дома ребен школы-интернаты, санатории и др.); из семей, где есть дети болевши скарлатиной; из семей, где есть лица, работающие в учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детски поликлиниках, молочных кухнях, при невозможности их изоля невозможности надлежащего домуухода.

Выписку больного скарлатиной из стационара осуществляют п выздоровления, но не ранее чем через 10 дней после начала

Порядок допуска лиц, переболевших скарлатиной и ангиной, в детские учреждения. Реконвалесцентовслаиз детей,чи посещающих детские дошк

учреждения и первые 2 класса школ, допускают в них через клинического выздоровления. Допустима допол-дневнаяительнаяизоляция12 больных скарлатиной детей из закрытых детских учрежденийиз стационара в том же учреждении, если в нем есть условия д реконвалесцентов. Реконвалесцентов из группы декретирован момента клинического выздоровления на 12 дней переводят н они будут эпидемическиопасны. Больных ангиной из очага скарла выявленных на протяжении семи дней с момента регистрации скарлатины, не допускают в перечисленные выше учреждения дня их заболевания (также как и больных скарлатиной).

Мероприятия в отношении контактных лиц в очаге скарлатины. При регистраци заболевания скарлатиной в детском дошкольном учреждении п

398

мероприятия: на группу, где выявлен больной, накладываетс дней с момента изоляцииеднегопослбольного; в течение карантина п допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не б Не допускается общение с детьми из других групп детского карантинной группе у детей и персонала ядкевобязательномпроводится поросм зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в де наблюдения за указанными лицами также рекомендуется ежедн экспре-стрептотестов; при выявлении в очаге-либоскарлатиныиз детейу к повышенной температуры или симптомов острого заболевания путей с положительным результатом-тестов,экспрессих изолируют от окру проводят обязательный осмотр педиатром; дети, переболевши заболеваниями верхних дыхательнпутей из очагов скарлатины, допу коллектив после полного клинического выздоровления со спр Ежедневно до 15 дня с начала болезни они осматриваются на шелушения на ладонях (для ретроспективногоподтверждениястрептококковой инфекции); всем лицам, контактировавшим с больным, а такж хронические воспалительные поражения носоглотки, при поло экспресс-теста проводят санацию; персоналу детского учрежден после возникновения очага скарлатины проводят медицинское обсл отоларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, т фарингитами с обязательным-тестированиемэкспресс .

Дети, посещающие дошкольные коллективы и первые два класс болевшие скарлатиной и общавшиеся с больным скарлатиной в его госпитализации, не допускаются в детское учреждение в момента последнего общения с больным. Если больной не гос общавшиеся с ним, ютсядопускав детское учреждение после 17 дней контакта и обязательного медицинского осмотра (зев, кожны Взрослые, общавшиеся с больным скарлатиной до его госпита в детских дошкольных учреждениях, первыхшкол,двуххирургическихклассах и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, м допускаются к работе и подлежат медицинскому наблюдению в изоляции заболевшего с целью своевременного выявления ска

Дети, неера болевшие скарлатиной, взрослые, работающие в дет учреждениях, первых двух классах школы, хирургических и р детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, общавш течение всей болезни, допускаютсядетскиеучрежденияв и на работу. З устанавливается ежедневное медицинское наблюдение в течен заболевания.

При регистрации случая скарлатины в школе карантинные мер При регистрации случая заболевания-13скарлатинойклассах всем детям ежедневно в течение 7 дней после изоляции больного провод (зев, кожные покровы и др.). При выявлении острых респира (ангина, фарингит и др.) их отстраняют от занятий сврачауведо. Детей, переболевших ангиной и фарингитом, ежедневно в теч болезни осматривают на наличие шелушения кожных покровов ретроспективного подтверждения скарлатины. Они допускаютс клинического выздоровления и предоставления справки от участково с хроническими тонзиллитами проводится санация.

С целью выявления случаев развития стрептококковых заболе дыхательных путей среди всех указанных контактных лиц на медицинском наблюдении рекомендуется использование стрепт- тест-систем.

399

ПАТОГЕНЕЗ

Возбудитель проникает в организм человека через слизистую носоглотки; в редких случаях возможно заражение через сли половых органов или поврежденную кожу (экстрабуккальная скарл адгезии бактерий формируется воспалительно-некротический очаг. Развити инфекционно-т ксического синдрома обусловлено поступлением- в трогенного токсина (токсина Дика),йствиема пептидогликанатакжеде клето стенки стрептококков. Вследствие токсинемии происходит ге расширение мелких сосудов во всех органах, в том числе в слизистых оболочках, и возникает характерная сыпь. В резу накопления антитоксических антител при развитии инфекцион связывания ими токсинов ослабевают симптомы интоксикации сыпь. Одновременно возникают умеренные признаки периваску и отека дермы. Эпидермиспитываетсяпро экссудатом,эпидермисаклетки ороговевают, что приводит к шелушению кожи после угасания Крупнопластинчатый характер шелушения в толстых слоях эпи подошвах можно объяснить сохранением прочноройговевшсвязимимежду клетками в этих местах.

Компоненты клеточной стенки стрептококка-полисахарид,(групповой- пепА тидогликан, белок М) и внеклеточные продуктыгиалуронидаза(стрептолизи, ДНКаза и др.) обусловливают развитие реакций ГЗТ, аутоимм

формирование и фиксацию иммунных комплексов, нарушения си многих случаях их можно считать причиной развитиямиокард нефрита, ериитов,арт эндокардита и других осложнений иммунопа характера. Из лимфатических образований слизистой оболочк возбудители по лимфатическим сосудам попадают в регионарн их накопление, сопровождающееся ойвоспреакциейлитльнс очагами некр лейкоцитарной инфильтрации. Последующая бактериемия может микроорганизмов в различные органы и формирование-некротич скихгнойно процессов (гнойный лимфаденит, отит, поражения костной, тк твердой мозговой оболочки, височных синусов и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период-10 сут1 (чаще-4). 2Скарлатину классифицируют п тяжести течения. Типичной считают скарлатину, протекающую сыпью. К атипичной относятертые, экстрабуккальные (ожоговая, ран послеродовая), а также самые тяж- геморрагическуюлыеформы и гипертоксическую. По тяжести выделяют легкую, среднетяжел Типичным считают острое начало. В некоторых случаяхлезниуже в температура повышается до высоких цифр, возникают озноб, головная боль, тахикардия,- болииногдавживоте и рвота. При высокой первые дни заболевания больные возбуждены, эйфоричны, под вялы, апатичны, сонливы. Следует подчеркнуть, что при соврем скарлатины температура тела может быть-38,5в пределах°С. 38

С самого начала больные предъявляют жалобы на боль в горл осмотреяркая разлитая гиперемия миндалин,язычка,дужемягк,ого нёба и стенки глотки («пылающий зев»). Гиперемия выражена сильне катаральной ангине, и резко ограничена в месте перехода с твердое нёбо. Возможно развитие фолликулярной или лакунар увеличенных, резко гиперемированных и разрыхленных миндал слизисто-гнойные, фибринозные или некротические налеты в вид или, реже, глубоких и распространенных очагов. Одновремен регионарный лимфаденит: челюстныподнижне и переднешейные ЛУ при п

400