ГОСЫ / Инф учебник

Диспансеризация

Каких-либо нормативных документов, регламентирующих реабили реконвалесцентов и диспансеризацию, не существует. Тем не рекомендуют проведение диспансерного наблюдения за реконв туляремии, имеющимиостаточные явления. Кроме этого, следует у возможность развития поздних рецидивов-2 летв. течениеОсуществляет1 диспансеризацию врач КИЗ, а похирургпоказаниямполиклиники 1 раз в м течение первых 6 мес и при необходимостив последующем1 раз в 2. мес

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бактериальные болезни: учебное пособие / Под- М.:редГЭОТАР.-Н.Д. Ю Медиа, 2014967. с.

2.Инфекционные болезни. Курс лекций / Под ред. В.И.- М.Лучшев: ГЭОТАР-Медиа, 2014312. с.

3.Инфекционные болезни: учебник / Под ред. Н.Ю. Ющука,- 2-е Ю.Я издание переработанное и дополненное- М.: ГЭОТАР-Медиа,. 2013704. с.

4.Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инф эпидемиология: учебник- 3- издание, исправленное и дополненное- М.: ГЭОТАР- . Медиа, 20131008. с.

5.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммуноп

20.12. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Сибирская язва (злокачественныйAnthrax,карбункул,Pustula maligna, болезнь тряпичников, болезнь сортировщиковостраяшерсапрозоонознаяти) инфек болезнь с преимущественно контактным механизмом передачи всего протекает в доброкачественной кожной- в генерализованнойформе, реже . Относится к опасным минфекция.Возбудитель сибирской язвы может б использован в качестве биологического оружия массового по биотерроризма.

КОДЫ ПО МКБ-10

А22.0 Кожная форма сибирской язвы.

А22.1 Легочная форма сибирской язвы.

А22.2 Желудочно-кишечная форма сибирской язвы.

А22.7 Сибиреязвенная септицемия.

А22.8 Другие формы сибирской язвы [Сибиреязвенный менинги Сибирская язва, неуточненная.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель- Bacillus anthracis, крупная грамположительная неподвижная родаBacillus семействаBacillaceae, аэроб или факультативный анаэроб. простых питательных средах, при доступе кислорода образуе благоприятных условиях (попадание в живой организм) образ форму. Возбудитель содержит два капсульныходинполипепсоматическидных полисахаридный антигены. Вырабатывает экзотоксин, состоящ липопротеида, включает протективный антиген. Он взаимодей клеток и опосредует действие других компонентов: летально обладающего цитотоксическим действием и вызывающего отек легких фактора, а также повышение концентрации цАМФ и развитие т

371

Компоненты токсина вызывают токсический эффект только при ПатогенностьB. anthracis зависит от наличияулы капситоксиноо-бразования. Штаммы, не обладающие ими, авирулентны. Капсула играет ва инфекционного процесса, препятствуя фагоцитозу возбудител основные клинические проявления болезни. Вегетативные фор при кипячении гибнут мгновенно, дезинфицирующие растворы нескольких минут. В невскрытых трупах возбудитель сохраня Споры образуются после гибели хозяина, они чрезвычайно ус кипячение до 30сохраняютсямин, при быстром высушивании, замора почве они способны сохраняться на протяжении нескольких д и прорастать как при попадании в живой организм, так и в анаэробных условий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Потенциальная опасность возникновения случаев заболевания си животных и людей на территории РФ сохраняется постоянно, язвы среди животных и заболевания людей регистрируются пр повсеместно. По данным Россельхознадзора,учныминеблагополсибирской я являются животноводческие регионы: Дагестан, Ставропольск Курская, Белгородская, Тамбовская, Оренбургская области, Башкортостан и 5 субъектов Сибирского федерального округа тенденциик снижению заболеваемости сибирской язвой среди лю 20 лет (до-5 случаев3 в год), тем не менее наблюдались ее под возникновением групповых вспышек,- 20 случаев,20082010гв. -г22. случая, в 2013 -г16. случаевледняя.Пос вспышка сибирской язвы произошла в Ямало-Ненецком автономном округе, где зафиксирован массовый заболели 23 человека, один из которых-летний ребенок)умер (12. Неблагопо по сибирской язве обстановка сохраняетсятане,Таджикистане,в Казахс Узбек Туркмении, Азербайджане, Грузии, Кыргызстане, Украине, гд регистрируются эпизоотии среди сельскохозяйственных и дик приводящие к вспышкам среди людей (до 70 человек). Эпизоо среди сельскохозяйственных и диких животных ежегодно реги Азии, Африки и Южной Америки (до 149 случаев). Резервуарпочва, в которой вследствие повторения биологических-вегетативнаяцикл клетка) возбудитель длительно сохраняется и накапливается.B. Така anthracis способствует созданию долговременно активных почвен («проклятые» поля) и потенциально опасных территорий, в Р мест захоронения животных, павшихзвеннойот синфекциибирея в различны Риск заражения животных возрастает при длительной высокой-40 °С, что приводит к таянию вечной мерзлоты и разрушению за людей, пожары приводят к недостатку кормовойосущихбазы, обилию насекомых и способствуют быстрому распространению болезни последние годы в тундре. Вакцинация животных от сибирской недостаточна, особенно в частном секторе. Все это приводи

эпизоотиям иаямслучсибирской язвы у людей. Болезнь развиваетс организм вегетативных клеток или спор возбудителяB. anthracis для.Источн человекакрупный (коровы, олени, буйволы) и мелкий (козы, о лошади, верблюды, а такжехслучаях)(в редкидикие животные (суслики волки, медведи, песцы, свиньи и др.). Больные животные вы мочой, калом и др. Заболеваемость людей зависит от степен инфекции среди животных. Механизмы передачичеловекувозбудителяконтактный (при нарушении правил личной гигиены при уходе за больным разделке туш, снятии шкур, контакте с шерстью, шкурой и д животноводства, контаминированнымиB. anthracis), аспирационный(воздушнопылевым путем при вдыхании инфицированной пыли, костной- м

372

оральный (пищевой путь при употреблении мяса зараженного трансмиссивный (через укусы -жигалок,слепней, комаров)мух . Зарегистрир случаи инъекционной ибирскойформы язвы среди героиновых наркома рубежом, не исключается возможность оборота контаминирова средств на территории РФ.

Факторы передачипочва,вод,а воздух, пища, предметы быта, животн их жизнедеятельности, эктопаразиты. Различают три типа за язвой: профессиона-сельноскохозяйственный, профессионально-индустриальный бытовой. Профессиона-сельскохно зяйственную заболеваемость в стр умеренным климатом регистрируют преимущественно в животно период с апреля по ноябрь, 88% случаев заболевания-сентябрьприход. Вероятность возникновения заболевания зависитбудителя,от способадозывоз заражения и факторов резистентности макроорганизма. При к передачи человек маловосприимчив к возбудителю, и заражен при нарушении целостности кожных покровов и слизистыхобо пылевоми алиментарном путях заражения восприимчивость сост 100%. Больные люди не представляют опасности для окружающ переболевших нестойкий, известны случаи повторных заболев

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Санитарно-эпидемиологическиевилапра«Профилактика сибирской язвы» 3.1.7.2629-10) утверждены 17 июня 2010 г. Регистрационный № 1 Профилактические мероприятия подразделяются на ветеринарнсанитарные.

Ветеринарная служба осуществляет выявление, своевременную, забой больных животных, эпизоотологическое обследование очага, трупов, уничтожение мяса, шкур, шерсти павших животных (с заключительную дезинфекцию в очаге, разрабатывает меропри на оздоровление огильников,скотом пастбищ, неблагополучных по си территорий, а также плановую иммунизацию живой сибиреязве сельскохозяйственных животных в неблагополучных пунктах- . санитарных мероприятий включает:

-контрольсоблюдениемза общесанитарных норм при заготовке, хр транспортировке и переработке сырья животногопроисхожден вакцинопрофилактику живой споровой сухой бескапсульнойдвукратно ва планово (на неблагополучных по сибирской внеплановуюязветерриториях(по эпидемическим показаниям с последующей ревакцинациейежег своевременную диагностику, госпитализацию -и лечение больн эпидемиологические обследования очага, текущую и заключит (4% хлорамином); эффективноует действпрактических условиях при обеззараживании объектов, зараженных спорами сибирской яз водяной пар температурой не ниже 110 °С (в паровых камера 100 °С и выше (лучше в воде-2%с сдоды)бавкойтечение1ч;обработка2 20% хлорноизвестковым молоком и осветленными растворами хлорн раствором хлорамина (для замачивания вещей), содержащим 1 сернокислого, хлористого или азотнокислого аммония (после дезинфицирующий растворпосле растворения хлорамина); 10% раств натрия при температуре-70 °С;60-5%2,5раствора формальдегида (6,25 и раствора 40% формалина) при температуре не ниже 40 °С;

-запрещено проводить посмертное вскрытие-за возможностибольных изениязараж спорами.

373

Лицам, соприкасающимся с больными людьми или животными, в вводятиммуноглобулин противосибиреязвенныйи антибактериальныеатыпрепарв течение 5 дней (табл. 20.32, 20.33). Наблюдение за контак 14 дней.

Большое значение имеет -санитарнопросветительная работа среди насел

Таблица 20.32. Схемы применения антибактериальных препаратов пр профилактике сибирской язвы

Таблица 20.33. Схемы применения антибактериальных препаратов пр профилактике сибирской язвы после преднамеренного воздейс качестве агента биологическоготерроризма или биологического оружия

*Как альтернативный препарат возможно применение тетрацик

**Беременные должны приниматьдоксициклинс осторожностью и только в случаях, когда есть противопоказания для других рекомендо противомикробных препаратов. *** Суточнаяцинадозадляципрофлоксдетей не должна превышать 1 г.

****Амоксициллин- препарат выбора для экстренной профилактики детей, если возбудитель чувствициллинамтелен.к пен

ПАТОГЕНЕЗ

Заражение происходит при попадании как спор, так и вегетативной формы возбудителя в организм человека, где они благодаря капсуле защищены от фагоцитоза и продуцируют экзотоксин, вызывающий повреждение эндотелия сосудов. Микроциркуляторные нарушения и повышение проницаемости сосудов - важное звено патогенеза сибирской язвы. В результате этих изменений в местах размножения возбудителя (кожа, ЛУ, легкие, кишечная стенка) развиваются серозно-геморрагическое воспаление, периваскулярные кровоизлияния, геморрагические инфильтраты, резкий отек. При заражении аэрозольным и алиментарным путями возбудитель легко преодолевает лимфатический барьер, распространяется гематогенно. Инфекция принимает генерализованный характер с массивным обсеменением органов (септицемия), сопровождаясь развитием ИТШ, тромбогеморрагического синдрома и полиорганной недостаточности. При перкутанном заражении генерализацию инфекции наблюдают редко. Воспаление ограничивается кожей, носит локальный характер, однако

374

токсины вызывают повышенную проницаемость сосудов с развитием обширного отека и местной анестезией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют кожную (наружную, локализованную) и генерализова висцеральную, септическую) формы сибирской язвы. Генерали могут быть первичными (карбункул отсутствует) и вторичным карбункула). Кожная форма подразделяется на карбункулезны-тозный, буллезный, рожистоподобный и глазной варианты, а генералина легочный, кишечный и септарическийанты. в

Наиболее часто-98%(95всех случаев сибирской язвы) встречается Инкубационный период при кожной форме болезни составляет своевременной антибактериальной терапии заболевание проте доброкачественноизаканчивается выздоровлением. Чаще наблюдае карбункулезный вариант.

В месте внедрения возбудителя (обычно на руках или голове красноватое или синеватое пятнышко, похожее на укус насек часов оно трансформируетсялумеднов -красногопапу цвета, затем в тече везикулу, заполненную-гемосерознорагическим экссудатом. Больных б жжение и зуд. При расчесывании или спонтанно пузырек вскр язвочки, покрытой-коричтемневымо струпом, етсяформирусибиреязвенный карбункул. Он расположен на плотном инфильтрированном осн венчиком яркой гиперемии. Образующиеся вокруг дочерние пу вскрываются, поэтому размеры струпа увеличиваются-3,0 см диаметредо 0,5 более. Вокрбункулауг развивается резкий распространенный от имеющий желеобразную консистенцию. Болевая чувствительнос карбункула и отека-за воздействияиз токсина на нервные окончания или полностью отсутствует. екаКожабледнаяв зоне.отРегионарные ЛУ пл подвижные, умеренно увеличены, слегка чувствительны при п локализации карбункула в области кисти или предплечья воз уменьшения отека-10-й (8день болезни) струп возвышаетсяостьюнадкожи,пове под ним идут процессы рубцевания и эпителизации-30 днейязвыструп.Чер отторгается, язва полностью рубцуется. Карбункулы могут б множественными (до десяти и более).

При локализации карбункула на лице или иваетсянашее иногдатяжело разв протекающий эдематозный вариант кожной формы болезни. Обш распространяется на клетчатку грудной клетки и даже живот отека на мягкие ткани глотки возможна асфиксия. В зоне от после вскрытия которых формируются обширные участки некроза. буллезный вариант (вместо типичного карбункула образуются серозно-геморрагическим экссудатом) и рожистоподобный вариан гиперемии кожи в области отекаойформе.При болезникжн общее состоян больного в первый день болезни остается удовлетворительны-3-й день появляются озноб, слабость, головная боль, температура-40 те °С, отмечают тахикардию, артериальную гипотензиюстается.Темпера повышенной в течение-7 дней,3 затем критически падает до нормы, состояние больного быстро улучшается, уменьшается отек в потом струп отторгается и наступает полное выздоровление.

Значительно реже после кратковременногоулучшениявнезапно появляется резко ухудшается общее состояние и развивается генерализо настоящее время при современной антибиотикотерапии заболе относительно доброкачественно и заканчивается выздоровлен

375

Летальность при кожной форме болезни не-3%превышаетпри лечении,2 без антибиотикотерапии достигает 20%.

Первичная генерализованная форма сибирской язвы развивает или алиментарном пути заражения и- прикрайвнедрениидко возбудител через жуко или слизистую оболочку (например, губ). При этом возбудителя карбункул не формируется. Генерализованная фо бурным началом, потрясающим ознобом, гипертермией, резко симптомами интоксикации, голорвнойотой,болью,тахикардией, прогресс гипотензией, глухостью тонов сердца. Часто увеличиваются появляется геморрагическая сыпь, цианоз, симптомы поражен варианте в первый день болезни возможны головнышцах,я боль, бо катаральные явления, поэтому часто диагностируют ОРЗ или несколько часов развивается интоксикационный синдром,- тем 41 °С, и на первый план выступают такие симптомы, как чув грудной клеткеридыхании,п одышка, кашель с пенистой кровянист которая быстро сворачивается в виде желе. Кожа становится тахикардия, глухость тонов сердца, быстро прогрессирует п нарастают симптомы острой дыхательннедостаточностий (ОДН). При пер грудной клетки выявляют укорочение перкуторного звука и о нижних отделах легких в связи с развитием плеврита. Выслу разнокалиберные влажные хрипы. Смерть-3-йнаступаетдень болезнина 2Ш оти И ОДН. Летальность составляет-100%. Положительный80 прогноз возможен начале комплексной терапии до развития картины шока.

Для кишечного варианта болезни, помимо общих симптомов, с характерны режущие боли, преимущественночасти живота,нижнейкровавая частый жидкий стул с примесью крови, быстро развивающиеся перитонит. Исход также неблагоприятный. При всех варианта осложнения: ИТШ, сепсис, менингит, ОДН.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз кожной бфолезнирмы устанавливают на основании характе изменений: наличия черного струпа с венчиком гиперемии (« красном фоне»), студенистого безболезненного отека и реги появления общих симптомов после формированиябункула.Особоекар значени диагностики имеют эпидемиологические данные (профессия, у разделка туш, работа с кожами, шкурами и т.д., ношение из нефабричной выделки, употребление мяса, не прошедшего-санитарноговет контроля, особенно при вынужденном забое больных животных генерализованной форме болезни установить диагноз без эпи лабораторных данных сложно. Основу лабораторной диагностибактериологические исследования,оходящие впртри этапа: микроскопия патологического материала, выделение чистой культуры возб свойств, биологическая проба на лабораторных животных;

- выявление генетического материала возбудителясерологическиеметодом ПЦ исследован-иммуногистохимическиея; исследов- кожно-ания;ллергическая про с антраксином.

При подозрении на кожную форму для бактериологического ис содержимое пузырьков или карбункулов, отделяемое язвы, от кровь.

Еслипредполагают генерализованную форму, для лабораторного берут кровь из локтевой вены, мочу, рвотные массы, испраж наличии симптомов менингита), мокроту. При бактериологиче

376

возбудитель обнаруживают методомиоскопиибактери люминесцентной мик В материале бактерии располагаются парами или в виде цепо капсулой. Споры, как правило, расположены по центру. Эти для посева на питательные среды, чтобы льтурувыделитьвозбудителячистую ку также для постановки биопробы на лабораторных животных. Из серологических методов для подтверждения диагноза испо флюоресцирующих антител, РНГА (РПГА), ИФА.

При подозрении на кожную форму сибирской язвыпункцимож- нонуювыпол биопсию кожи в центре карбункула с последующим-скимиммуногист исследованием полученного материала или окраской серебромсистемы для определения генетического материала возбудите методом ПЦР. Применяюткожно-аллергическую пробу с антраксином,-го к дня болезни становится положительной в 82% случаев. При и животноводческого сырья (шкуры, шерсть) применяют реакцию по Асколи и другие методы.

При генерализованномтеварианнеобходимо рентгенологическое иссле легких. При подозрении на кишечный вариант показано УЗИ о полости, при клинических признакахЛП. Вменингкровитаобнаруживают у выраженные воспалительные изменения, тромбоцитопению,исследовании -примоч признаки токсического нефроза.

Дифференциальная диагностика

При кожной форме болезни дифференциальную диагностику про карбункулом, флегмоной, кожным лейшманиозом, рожей, укусо доброкачественным лимфоретикулезом, иногда с кожной формой туляр (табл. 20.34). Генерализованные формы болезни дифференцир этиологии, менингококкемией, легочной формой чумы, пневмо менингитом, ОКИ, перитонитом, непроходимостьюезсоответствующикишечника.

эпидемиологических и лабораторных данных дифференциальная представляет трудности, часто диагноз устанавливают после что тяжелое течение отмечается только у 11,1% заболевших, 5,5%. Это обусловлено чаще всего поздней обращаемостью бол диагностикой.

Пример формулировки диагноза

А22.0 Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести (из о выделена культураB. anthracis).

Больные с установленнымм диагнозоилиподозрением на сибирскую язву экстренной госпитализации и изоляции в боксах или отдельн

ЛЕЧЕНИЕ

Режимпостельный до нормализации темпера- столуры№. 13,Диетав тяжелы случаях- энтерально-парентеральное питание.сибирскойЛечение язвы включа этиотропную и патогенетическую терапию, проводимую в зави болезни и имеющихся -лабораторныхклинико синдромов. Этиотропная т представлена в схемах лечения разных форм болезни-20.38). (табл.

Таблица 20.34. Дифференциальная диагностика кожной формы сибирс

377

378

Таблица 20.35. Схема применения антибактериальных препаратов дл сибирской язвы (кожнаялегкое,форма,среднетяжелое течение)

Таблица 20.37. Схемы применения антибактериальных препаратов пр легочной формы сибирской язвы в случаях актов биологическ

Таблица 20.38. Схема применения антибактериальных препаратов пр формы сибирской язвы в случаях актов биологического терро

379