ГОСЫ / Инф учебник

Показания для консультации других специалистов. Наличие желтухи, дискомфорт боли в животе, повышение активности АЛТ и АСТ, отсутствие потребовать консультация хирурга для исключенияхожденияподпечено.

Пример формулировки диагноза: В17.1 Острый гепатит С, желтушная форм тяжести (РНК ВГС+,-HCVантиIgM+).

ЛЕЧЕНИЕ

Режим полупостельный при легком и среднетяжелом ОГС. При тя необходим строгий постельный режимсоблюдение.При ХГСрежима труда и отдыха, не рекомендуется работа в ночную смену и на произ токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздраж стол № 5. ючаютсяИскл алкогольные напитки.

Принципы проведения патогенетической и симптоматической т же, как и при других вирусных гепатитах. Проводится дезин виде обильного питья или внутривенных-10% раствливанийорарозыдекст5 (Глюкозы*), полиионных растворов и аскорбиновой кислоты, применяются ингибиторы протеаз, спазмолитики и др.

Противовирусная терапия может быть-12отложенанед дебютана8 заболе (отсрочка лечения допустима в связитью спонтанноговозможнос выздоровле но если выздоровления не наступило, начинать терапию необ нед. Если концентрация РНК ВГС высокая и не снижается при каждые 4 нед, лечение начинают раньше.

Существенно увеличитьествколичвыздоровевших (до 90% и более) п удается при использовании следующих схем лечения.

1.Монотерапия стандартным-ИФН-ИФНа2обладает высокой эффективност млн МЕ в/м ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ в течение20 нед; или по 3 млн МЕ в/м через день в течение24 ИФН позволяет уменьшить кратность введения.

2.ПЭГ-ИФН-α (ПЭГ-ИФН-а2а, 180 мкгв неделю-ИФНили-а2Ь,ПЭГ1,5 мкг/кгв н п/к) в течение 12 нед.

Противовирусная терапия неляпоказанапостконтактнойд профилактики р ВГС у пациента без документированного подтверждения инфиц вирусом.

Комплекс лечебных мероприятий при ХГС включает проведение этиотропной (противовирусной) терапии. Базиснаяол терапия№5, в курсовое применение средств, нормализующих деятельность Ж

661

на функциональную активность гепатоцитов (панкреатическиепротекторы, желчегонные, средства для восстановления микр др.). Следует такжеатьограничивфизическую нагрузку, оказывать пац психоэмоциональную и социальную поддержку, лечить сопутст Целью проведения этиотропной терапии ХГС является подавле репликации и эрадикации вируса из организма.й Этодля является замедления прогрессирования заболевания, стабилизации или патологических изменений в печени, для предупреждения фор печени и первичной ГЦК, а также повышения качества жизни.

Принципиально важным является установлениеийдля этиотропнойпоказан тер ХГС и выбор адекватной программы ее проведения.

Степень выраженности фиброза, риск прогрессирования забол внепеченочных проявлений определяют сроки начала терапии.

Безотлагательная противовируснаяодитсятерапияпациентампров с выражен фиброзом (F3) или циррозом (F4), в том числе и декомпенси очередь лечение назначается коинфицированным ВИЧ или HBV пациентам, ожидающим трансплантацию печени или перенесшим клинически значимыми внепеченочными проявлениями, пациентам слабостью вне зависимости от стадии фиброза печени, а так с высокой вероятностью передачи ВГС.

Лечение показано пациентам с умеренным фиброзом. Противов может быть отсрочена пациентам без фиброза или с минималь-

F1), не имеющим внепеченочных проявлений.

До 2011 г. комбинированная противовирусная терапияХГС пр лированным рекомбинантным-а2 иИФНрибавирином в -течение12месместо.6В ПЭГ-ИФН использовался стандартный-а2 в комбинацииИФН с рибавирином эффективнее был первый вариант. Стандартный-а2 назначалсяИФН в дозе 3 3 раза в неделю п/к или-ИФН-в/м,а2а- в ПЭГдозе 180 мкг,-ИФН-ПЭГа2Ь и цепэгинтерферон -2альфаЬ- из расчета 1,5 мкг на кг- 1 мразссыв тнеделюла кожу в течение 48 -мнеди -м4пригенотипе,1 в течение 24-мнед при не генотипеРибавир. инпринимался ежедневно в -1200дозе мг1000в 2 приема в зависимости от генотипа ВГС и массы тела (<75 кг или ≥75 пациентов с генотипом 1 ВГС частота УВО достигала-50%.приблизБолее высокая частота УВО отмечаласьинфицированныху пациентов, ВГС с геноти и 3 (до 80%). Большое значение в достижении эффекта при п противовирусного лечения имеет приверженность больного к

К противопоказаниям для назначения ИФН/пэгилированного ИФ неконтролируемуюессию,депр психозы или эпилепсию, аутоиммунные признаки декомпенсации функции печени (количество-Пью >7),баллов беременность, отсутствие возможности у партнеров придержи период противовирусной терапии инаблюденияпоследующегов течение 24 н тяжелые сопутствующие заболевания (артериальная гипертони декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточн обструктивная болезнь легких). Относительными противопока противовирусной терапии считаются отклонения в гематологическ (гемоглобин <13 г/дл для мужчин и <12 г/л для женщин, кол <1500/мм3, количество тромбоцитов3),<90уровень000/ммсывороточного кр >1,5 мг/дл, клинически значимыелевания сердечнососудистойзабо систем нелеченые заболевания щитовидной железы.

В настоящее время для лечения хронического гепатита С вкл противовирусные препараты: бустированный ритонавиром; ком

662

препарат, содержащий омбитасвир,итапревир,парбустированный ритонав дасабувир; комбинированный препарат, содержащий гразопрев

комбинированный препарат, содержащий глекаправир и пабрен комбинированный препарат, содержащийсофосбувирвелпатасвир; и комбинированный препарат, содержащийсофосбувирледипасвир.Внедрение эт препаратов в лечебную практику резко повысило эффективность хронического гепатита С.

В процессе проведения противовирусной терапии оцениваются безопасность. Прогнозирование эффективности проводимой пр терапии возможно оценкипуте быстрого вирусологическогоисчезновениеответа РНК ВГС через 4 нед после начала противовирусного лечения вирусологического ответа (РВО) предполагает отсутствие РН вирусной нагрузки более 10чемв сывороткена 2 logкрови через 12 нед лече считается отсутствие обнаружения РНК через 12 (УВО12) или завершения курса лечения. Инфекция полностью излечивается достигших УВО. У пациентов без цирроза УВО, полнымкакправило, устранением заболевания печени. У пациентов с циррозом со для жизни осложнений; однако фиброз может регрессировать, осложнений, как печеночная недостаточность и портальная г Согласно новымным,данриск ГЦК и общая летальность значительн не исключаются у пациентов с циррозом, излечившихся от ГС

Для контроля нежелательных явлений исследуется клинически подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, опредемоглобенина,емуро количества эритроцитов и тромбоцитов. В период противовир необходимо исследовать уровень тиреотропного гормона и св каждые 3 мес. Во время лечения препаратами интерфероновог встречаться такиеежелательные явления, как гриппоподобный синд массы тела, нарушение со стороны ЦНС (бессонница, возбуди чувство тревоги), аутоиммунные реакции, поражение щитовид бактериальные инфекции. Наиболееныечастыеэффектыпобочрибавиринагемолитическая анемия, кашель, тошнота, сухость кожи, гип Обязательным условием проведения терапии рибавирином явля обоих партнеров в течение всего периода лечения (рекоменд наступлениябеременности еще в течение 6 мес после окончания Побочные эффекты ИФН и рибавирина иногда вынуждают снижат (временно или постоянно) или отменять препараты.

В 2011 г. были разрешены ктелапревирприменениюбоцепревир - антивирусные препараты прямого действияrect-acting(diantivirals, DAAs) I поколен группе ИП ВГС. Однако эти препараты имели много побочных изъяты из производства. В 2014 г. в России на смену этим поколения- симепревир (Совальди*), также принимаемый по 1 таблетке с ПЭГ-ИФН-а и рибавирином, позволивший не только повысить эф противовирусной терапии, но и сократитькурсадлеченияитльностьдо 24 не ранее нелеченных, так и имевших неудачный опыт терапиидв ИФН/рибавирином), даже у больных с циррозом печени (компе

В апреле 2015 г. в России было зарегистрировано новое ком противовирусное ЛС, предназначенное для лечения-го генотипа,ХГС 1 включаю три DAA с различными механизмами действия и непересекающи резистентности, что позволяет воздействовать на на разных цикла: ингибитор протеазы тапревир,NS3/4Aпарибустирован-навиром,ыйито ингибитор комплекса NS5A омбитасвир и ненуклеозидный инги NS5B дасабувир- Викейра Пак*. В медицинской литературе эта

663

комбинация нередко обозначается как 3D. Эффективность леч составляет около 100%, включая больных с компенсированным ц

Среди новых противовирусных препаратов нашли применение с

•Даклатасвир (Даклинза*) - ингибитор неструктурного белка 5А (NS5A), пангенотипического действия. Комбинация даклатосвира и со рибавирином или без него с высокой эффективностью использ ХГС, вызванного любым генотипом вируса, в том числе и у б декомпенсированным циррозом печени.

•В 2016 г. в России получил одобрение- нарлапревиреще один(Арланса*),ИП который является ингибито-сериновойомNS3 протеазы HCV, подавляющим вирусную репликацию в инфицированных клеткахНарлапревирхозяинаследует.

применять в составе комбинированной терапии с другими про препаратами (ритонавиром,-ИФН-а ПЭГирибавири-ном)Нарлапре. вирс ритонавиром следует принимать во время еды в одно и то же комбинированнойтерапиинарлапревирпоказал высокую эффективность у ХГС с генотипом 1 (в группе прежде не леченых больных с о выраженным фиброзом- F0-F1 - до 93%).

•Софосбувир (Совальди*) - противовирусный препарат прямого действи ХГС в комбинации с другими противовирусными средствамСофосбув. ирпредставляет собой первый пангенотипически РНК-зависимой -РНКполимеразы NS5B HCV, необходимой для реплика пациентов с ХГС (генотипВГС),ранее1 не получавших лечения, УВО12 применении софосбувира-ИФН+ +ПЭГрибавиринв течение 12 нед наблюдал 83-90% пациентов, при наличииенци-ррозау 80%.печЭффективность и безопасность симепревира (150 мг/сут) в комбинации с софо продемонстрировала частота достижения90-94%. УВО12

При применении DDA следует помнить о возможности развития реакций взаимодействия сннымилекарствепрепаратами других фармаколо групп.

Пациентам, не получающим противовирусную терапию, наблюда помимо контроля биохимии, 1 раз в 6 мес при повышении акт обнаружении факторов риска прогрессированияообразназаболевания ц эластометрия ПБП, при циррозе печени 1 раз в 6 мес - контро фетопротеина, проводится УЗИ органов брюшной полостиГЦК, для ЭГДС.

Прогноз при ГС существенно улучшился с внедрением совреме терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться в 80-90% больных.

Диспансеризация. Согласно последним регламентирующим документам, наблюдение за больными ХГС и лицами, у которых при скрини к HCV (при отсутствиних РНК HCV), осуществляется не реже 1 р проведением комплексного-лабораторногоклинико исследования с обяза исследованием крови на наличие РНК HCV методом ПЦР.- Лица HCV, у которых отсутствует РНК HCV юс непережеиодичность1 раза в 6 ме считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансер Однако пациенты с выраженным фиброзом и ЦП, даже достигши в результате ПВТ, должны находиться под постоянным наблюд своевременного выявления возможного развития ГЦК (необходимыконтроль и исследование уровня АФП).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

664

1.Хронический вирусный гепатит / Под ред. В.В. -Серова,М.: З.Г Медицина, 2002383. с.

2.Практическая гепатологияред. /Н.ПодА. Мухина. -ПособиеМ.:ООО. «Проект М

2004. - 294 с.

3.Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентерал гепатиты (эпидемиология, диагностика,- М.:профилактика)ГОУ ВУНМЦ МЗ. РФ,

2003. - 383 с.

4.Болезни печени и желчевыводящих путей / Руководство для врачей В.Т. Ивашкина- М.:. ООО Издательский-Вести»,дом «М 2005536. с.

5.Стандарты медицинской помощи больным острыми вирусными г Приложение № 1 к приказу Департамента здравоохраненияыот 26 гор января 2007 г. № 44.

21.1.6. GBV-C/HGV-инфекция

GBV-С/HGV-инфекция - вирусная инфекция с парентеральным механизм возбудителя, протекающая бессимптомноКод по МКБ-10 - .не шифруется.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатита G (HGV/GBV-C) - пегивирус(Pegivirus) из семейства -флави вирусов(Flaviviridae), сходный с характеристиками других вирусов-А э и GBV-D) и HCV и-ВGBVдругого (Hepacivirus)рода этого семейства. Его ген состоит из одноцепочечной РНК: на одном концеструктурныерасполагеныают (область 5), а нанеструктурныедругом (область 3). Протяженность колеблется от 9103 до 9392 нуклеотидов. Возможно, существ несколько субтипов вируса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические данные и клиническиеенияпокназывают,блюд -что GBV C/HGV - инфекция с парентеральным механизмом передачи возбуд настоящее время установлено, что РНК вируса часто обнаруж проведены гемотрансфузии и парентеральные вмешательства ( обследованных). У доноров-волонтеров РНК HGV фиксируют редко (1,3 постоянно сдающихнамногокровь чаще (около 13%). Передача возбу происходит через кровь или ее препараты. При тестировании для приготовления препаратов ннойкрови, разныхотобра странах,-C/HGVРНК GB обнаружена-40%в7образцов плазмы.

Кроме парентерального пути передачи инфекции, сущесотвует матери к ребенку. Механизм такой же, что и при заражении РНК GBV-C/HGV была найдена и в семенной жидкости. Подтверждение пути передачи являются данные о высокой частоте обнаружен мужчин гомо- и бисексуальной ориентации (от 8 до 21% в зависи партнеров). Молодой возраст, употреблениеционныхнаркотиков,инъек анамн сексе за деньги или наркотики и несколько недавних мужски были связаны -сC-инфекциейGBV среди женщин с риском зараженияинфекцией. Часто маркеры-C/HGVGBVобнаруживают в крови супругов. В группу рискаоинфицированиюп -C/HGVGBV входят больные гемофилией, реципиенты органов и лица, которым проводят гемодиализ. С результатов эпидемиологических исследований по распростра-C/HGV в разных регионах земного шара говорятом, ноповсеместннеравномерном его распределении в мире. Наименьшая частота обнаружения заре Европе и Северной Америке (примерно 1,5% доноров и в

665

общей популяции), а наибольшая- в Африке (от 17 до 25%). Среди люде инфекциями, переносимыми илискровьюзаболеваниями, передающимися путем, GBV-C/HGV-инфекция более распространена. Около40% ВИЧ инфицированных гомосексуальных мужчин имели- антивиремию-Е2, указываи 46% на частоту инфицирования до 85,6% субъектов в этой популя GBV-C/HGV-инфекции определить трудно, но исследования-4%показ здоровых доноров в развитых странах имеется-13%вирусимеютсяв крови анти-Е2 антитела, указывающие на перенесенную инфекцию в ан настоящее время, по оцеаночнымво двсем мире, примерно 750 мл инфицированы (имеют вирусную РНК) и 0,751,5 млрд человек перенесенной инфекции.

ПАТОГЕНЕЗ

GBV-B, как и HCV, в основном обнаружены в печени инфициров экспериментально зараженныхНовогообезьяСвета, хотя вирусные ген находили и в мононуклеарах периферической крови,- CD8+в-Ттом- чи лимфоцитах -лимфоцитахВ у некоторых зараженных организмов-А . Н

иGBV-С могут быть лимфотропными, а не гепатотропнымипликациявирус GBV-C/HGV наиболее часто осуществляется в мононуклеарах пе

иGBV-А и GBV-C/HGV не были связаны по данным клинических исс развитием гепатита.

Патобиологические особенности персистирования-C/HGV у человекаGBV пока изучены. Не установлено место репликации вируса в организм обнаружена в лимфоцитах,-клетках,NK моноцитах периферической кро числе и при ее отсутствии в это время в-C/HGVсыворобнаруженатке.РНК GBв СМЖ ВИЧ-инфицированногоентапаци. Механизм передачи вируса от кл пока неясен. Большинство иммунокомпетентных лиц,-C/HGV,инфициро освобождаются от виремии в течение 2 лет после-C/HGV -зантителаражения. обычно не обнаруживается во время вирусемиисчезновения.После-C/HGVGBVи- виремии у большинства людей образуются антитела к гликопр вируса, и, таким образом, Е2 антитела служат маркером пер Обнаружение -антиGBV-C/HGV антител совпадает по времени с исчез виремии, икажется, ограничивается Е2, предполагая, что это является иммунодоминантным у людей.

Сравнение количества здоровых доноров -кровиC/HGV-виремией,либо с GBVлибо Е2-антителами показало, что приблизительно 80% здоровых лю избавляются от виремии. -инфицированныхСредиВИЧ частота спонтанной элиминации -GBVC/HGV, -видимому,по снижена, так как распростране увеличена, в то время как распространенность Е2 антител, выше, чем у-негативныхВИЧц.лиGBV-C/HGV-виремия может сохраняться в десятилетий. Естественное заражение человека-C/HGVи шимпанзехорошо G документировано, и диапазон хозяев для экспериментальной вирусом,-видимому,по ограничен человеком и шимпанзе.

GBV-C в оследниеп годы вновь заинтересовал ученых, когда поя низком уровне смертности и замедлении прогрессирования за пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ. Анал-инфицизсмерованныхтности В на стадии СПИДа показал достоверноьшуюсмертностьбол среди пациентов имевших вируса-C/HGVGBV и особенно среди тех, кто за время на этот вирус. Снижение вирусной нагрузки по ВИЧ и увеличени CD4+ наблюдаются -инфицированныхуко пациентов, что приводит к б благоприятному клиническому течению болезни и исходу. Ретр данных -летнего20 наблюдения за пациентами-инфекциейс ВИЧпоказал, что самом деле, в отсутствие ВААРТ,РНК GBVналичие-C/HGV значительно влияло

666

облегчение течен-иянфекциВИЧ и смертности, а также и более низк ассоциированных с ВИЧ заболеваний. Было предложено нескол уточнения этого предполагаемого преимущества. Было показа подавляет репликацию ВИЧ в эксперименте пунтемзаувеличениясекреции анти-ВИЧ -βхемокинов -1a,MIPMIP-1b, RANTES, SDF-1 и SDF-2 и подавления экспрессии рецепторов CCR5-C/HGV. GBVтакже ингибирует апоптозВИЧ хозяине, блокирует доступ ВИЧ в клетку через предполагаем CCR5), но коетнкрый механизм блокирования не установлен. Тем эпидемиологические исследования дали противоречивые резул обладает ли-C/HGVGBV защитным эффектом-инфицированныху ВИЧ пациенто окончательно не решен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

К настоящему времени описаны случаи-C/HGVострогепатитаоGBV . Заболева протекает как с повышением активности аминотрансфераз и с обнаружением в сыворотке крови больных-C/HGV,РНКтакGBVи в бессимпто форме. Вероятно, данная патологияпротекатьможе и в форме фульминан гепатита, поскольку примерно половину случаев этой нозоло гепатитам-Е.АОднако роль вируса-C/HGVGBVв развитии фульминантной инфекции противоречива и точно не установлена.

Возможно, острыйпатитгеGBV-C/HGV склонен к переходу в хроническо Частота обнаружения -РНКC/HGVGBVсреди больных криптогенным ХВГ 2-9%. В Западной Африке эти цифры еще выше. Следует отмети возбудителя наиболее характернониекоинфицировас вирусами В, С и D, о пациентов, относящихся к группе повышенного риска (парент передачи). Наличие его у больных другими хроническими геп симптомы и тяжесть течения, исходы болезни,езульв татыомчисле и противовирусной терапии.

Несмотря на приведенные данные,-C/HGVрольв GBVвозникновении клинич значимых форм гепатита до сих пор оспаривают и подвергают Нормальный уровень активности АЛТ и отсутствие других при людей, инфицированных вирусом, еще раз доказывают это. Бол обнаружения -C/HGVGBV у больных ГЦК,-видимому,по связана с частотойцирования HCV. За одним исключением, не было опубликовано исследования, в котором бы фигурировалаческаяинфекцхрония вирусомGB C/HGV в качестве причины ГЦК, но в дальнейшем это утвержд подтвердилось. Ряд исследователей указывают на то, что лю GBV-C/HGV, имеют высокий риск развития -неходжкинскойклеточнойлимфомыВ .

ДИАГНОСТИКА

Острый или хронический-C/HGVGBVгепатит подозревают в случае иск других этиологических причин, вызывающих гепатит. Следует-

10 болезнь не шифруется. Обнаружение HGV в настоящее врем амплификации с предварительным этапом обратной транскрипции-PCR). Во(RT многих лабораториях, в том числе и в России, используют с изготовленные системы. Создан иммуноферментный тест, с по можно определять присутствие в -сывороткеHGVклассаантиIgG кЕ2,белку представляющему, возможно, главную мишень для гуморальног создания -тесистемы для выявления-Е2 классаанти IgM пока безуспешны Исследования показали,-Е2чтообнаруживают,анти если РНК HGV в сыво крови отсутствует.

Дифференциальная диагностика

667

Поскольку пока нет убедительных данных о возможной-C/HGV развитиироли G клинически значимых форм гепатита у человека, вопросы диф диагностики остаются открытыми, а диагностическое значени

GBV-C/HGV - неясным.

ЛЕЧЕНИЕ

При подозрении на наличие острой-C/HGVфазыгепатитаGBV следует прово такие же лечебные мероприятия, как -ии приHCV-инфекцииострой .HBVУ пациентов с ХГВ и ХГС, инфицированных одновременно-C/HGV, при и GBV проведении терапии ИФНуженаобнарчувствительность возбудителя к препарату и к рибавирину. К окончанию-20%курсалечившихсялечения уИФН17 РНК GBV-C/HGV в крови не обнаруживали. Положительный ответ низким уровнем РНК в сыворотке крови до начала терапииполученные.Н данные, схема лечения хронического-C/HGV гепатитаGBV не разработана показаний для интерферонотерапии при изолированном выявле

GBV-C/HGV.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Alter J.M., Gallagher V., Morris T.T. et al. Acute non A-E hepatitis in the United States and the role of hepatitis G virus infection // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 741-746.

2.De Lamballerie X., Charrel R.N., Dussol B. Hepatitis GB virus C in patients on hemodialysis // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1549.

3.Dille B.J., Surowy T.K., Gutierrez R.A. et al. An ELISA for detection at antibodies to the E2 protein GB virus C // J. Infect. Dis. - 1997. - Vol. 175. - P. 458-461.

4.Feucht H.H., Zollner B., Polywko S., Laufs R. Vertical transmission of hepatitis G // Lancet. - 1996. - Vol. 347. - P. 62.

5.Blackard J.T., Ma G., Welge J.A. et al. GB Virus C (GBV-C) Infection in Hepatitis C Virus (HCV) Seropositive Women with or at Risk for HIV Infection // PLoS One. - 2014 Dec 10. - Vol. 9, № 12): doi: 10.1371/journal.pone.0114467.

6.Stapleton J.T., Foung, Muerhoff A.S., Bukh J., Simmonds P. The GB viruses: a review and S. proposed classification of GBV-A, GBV-C (HGV), and GBV-D in genus Pegivirus within the family Flaviviridae // J Gen Virol. - 2011. - Vol. 92 (Pt 2). - P. 233-46.

7.Ernst D., Greer M., Akmatova R. et al. Impact of GB virus C viraemia on clinical outcome

in HIV-1-infected patients: a 20-year follow-up study // HIV Med. - 2014. - Vol. 15, - P№. 4. 245-50.

21.1.7. ГепатитыниА ни G

ВГ ни А нигруппаG острых инфекционных болезней человека, пр клинико-лабораторными признаками острого вирусного гепатита, сыворотке крови маркеров известных возбудителей ВГ (А, В, времяероятнымив возбудителями ВГ ни А ни G считают недавно TTV (1997 г.) и SEN (1999 г.).

TTV-ИНФЕКЦИЯ Этиология

Название«transfusion transmitted virus» - вирус, передающийся при перелив (TTV), указывает на его первоначальноеьныхвыявлеименниео су бол посттрансфузионным гепатитом. TTV относятCircoviridaeк .семействуВириончастица без оболочки размером-50 нм, состоящая30 из одноцепочечной кольцевидной структуры, содержащей 3852 нуклеотида-ных. Анали последовательностейизолятов TTV, полученных в различных регион

668

мира, позволил выявить генотипы (до 16) и несколько субти Взаимосвязь циркуляции определенного генотипа TTV с опред не выявлена. Наиболее часто выделяют генотипыодногоG1aи тогоиG1bже.

пациента могут выявляться сразу несколько генотипов TTV, многократным инфицированием этим вирусом, либо с мутациям ДНК вируса.

Эпидемиология

TTV распространен повсеместно, но неравномернонность. Распрострсреди населения европейских- 1,9-стран16,7%, в странах- 11-42%Азии. В США и Австралии частота выявления -10,7%составляети 1,2% соответственно. всего TTV обнаруживается среди населения -83%стран Африки (у обследованных). ЧастотаниявыявлеTTVвозрастает с увеличением воз обследованных и, особенно, среди отдельных групп населени выявления ДНК TTV в крови доноров значительно выше, чем в (Шотландия46%, Финляндия73%, Сингапур98%). К группе с повышенныриском заражения TTV относятся наркоманы, проститутки, гомосексу гемофилией и пациенты, находящиеся на хроническом гемодиа имеющие повышенный риск инфицирования вирусами гепатитов половым путями передачиозбудителяв .

Несмотря на обнаружение TTV впервые у больных с парентера дальнейшие исследования показали, что TTV может передават фекально-орального механизма. Было доказано наличие вируса в том числе и ременнооднов с его нахождением в сыворотке крови. T крови некоторых сельскохозяйственных (быков, свиней, кур, животных (собак, кошек). Тестирование на ДНК TTV молока ж положительные результаты. Наконец, регисвКитаерированабыла завспышка острого гепатита с-оральнымфекально механизмом передачи, в возникн которой исключалась роль известных гепатотропных вирусов. пациентов, подвергшихся тестированию на ДНК TTV, она была что позволило предположить этиологическую роль TTV в возн вспышки.

Полученные данные свидетельствуют о множественности механ Сведения о восприимчивости к TTV отсутствуют.

Меры профилактики

Профилактические мероприятиятакие же, как при других вирусных ге

Патогенез

Экспериментальное заражение шимпанзе и мармазеток привело последующему исчезновению ДНК TTV в сыворотке крови всех сопровождалось повышением активности АЛТ и АСТческлимибо морфо изменениями, характерными для острого гепатита.

Документально подтверждены случаи появления у больных ДНК персистенции и дальнейшего исчезновения. У больных с пост гепатитом ни А, ни G рост и падение титровичениембыли связаныи с уменьшением активности АЛТ и АСТ. При нормализацииактивн трансфераз не обнаруживался. Косвенным подтверждением геп вируса является факт обнаружения в ткани печени в концент таковые в сыворотке 10-крови100раз. В то же время выявлено длите персистирование ДНК TTV (в течение 22 лет) без биохимичес изменений функций и строения печени. Возможность интеграц

669

гепатоцита в настоящее время отвергаетсяемотсутствует.Вместе собъяснент механизма, обеспечивающего длительное сохранение вируса в

Клиническая картина

Высокая частота обнаружения TTV у больных с фульминантным циррозом печени неуточненной этиологии (криптогенным)а первоначальнопоз предположить роль этого вируса в возникновении острого ви тяжелым течением и частым исходом в цирроз печени. Однако исследования не выявили-либокакихклинических особенностей течения зависимостибнаруженияот о TTV, поэтому этиологическая роль в или хронического гепатита, цирроза и первичной гепатомы н изучении.

SEN-ИНФЕКЦИЯ

SEN-вирус, кандидат для включения в число возбудителей ВГ, сывороткровие больного-инфекциейВИЧ с повышенной активностью АЛ отрицательными результатами исследования сыворотки крови и TTV. Он был обозначен по инициалам этого пациента.

SEN-вирус- безоболочечная частица, содержащаяноцепочкольцевуючнуюодДНК По физико-химическим и структурным характеристикам-вирус отнесенSEN к семействуCircoviridae (как и TTV). Имеет несколько генотипов, наи выявляются генотипы D и H.

Эпидемиология

Исследования, проведенные в различныхрегионахстранахмира, показали уровень распространения вируса среди различных групп насе выявлялся у пациентов, перенесших операции на сердце, пол гемотрансфузии и заболевших далее острым гепатитом ни А н хроническими гепатитами ни А ни Е (68%). В группе лиц, име инфицирования вирусами гепатитов с парентеральным механиз возбудителя, частота обнаружения-вирусаДНК-3в SENраза2 выше частоты выявления его у первичных доноров.

Меры профилактики

Соответствуют таковым при гепатитах с парентеральным меха

Диагностика и дифференциальная диагностика вирусных гепатитов ни А ни G

Установлено, что HAV, HBV, HCV, HDV и HEV способны вызыва хронический гепатит,днако HGVо рассматривают в качестве возбудит

Следует помнить, что при отрицательных результатах обслед вирусов гепатитов-G, исключенииА другой инфекционной природы ге может встретиться с поражением печениомбилиарномпри первичнциррозе пе первичном склерозирующем холангите. Ввиду схожести начала биохимических параметров крови нередко в инфекционный ста больные с аутоиммунным, лекарственным и алкогольным гепат гепатит может быть первым проявлением болезни-КоноваловаВильсона.

Даже при исключении всех перечисленных болезней в некотор гепатита остается неясной, хотя эпидемиологические данные клинического течения болезни,женияхарактпеченирпораи биохимические изменения позволяют предполагать вирусную этиологию забол

670