ГОСЫ / Инф учебник

Преимуществами аналогов нуклеозидов являются выраженное п действие (авиремия наблюдается в течение-80% случаев),года 65удобный р дозирования и низкаянежелательныхчастота явлений. К недостаткам э препаратов относят быстрый рецидив после отмены лечения, резистентности к лечениюэнтека. Однаковиритенофов,ирмощные ингибиторы с высоким барьером резистентности, могут с уверенностью и препараты первой линии терапиианалоги.Остальныенуклеозидов применяю тех случаях,энтекакогдавитенофовирнедоступны, либо в особых груп пациентовЛамивуд. изн-за высокой частоты развития резистентных вируса при длительном применениия кнепрепаратамотноситс выбора в леч ХГВ.Телбивудин, мощный ингибитор HBV, демонстрирует низкую ч резистентности в тех случаях, когдаменееисходная2х108 МЕ/млвиремиядля HBeAg-позитивных больных и менее6 МЕ/мл2х10для HBeAg-негативных больных условии наступления авиремии через 6 мес терапии.

Лечение с определенной продолжительностью проводится пэгилиро-ванным ИФН, который в связи с повышениемоейдоступностисв заменил стандартный поскольку его применение более удобно (вводится-недельный1 раз в н курс лечения-ИФНПЭГв основном рекомендуется-позитивнымHBeAg пациентам высокой вероятностью-НВеантисероконверсии.

Эта форма терапиитакже может быть назначена-негативнымHBeAg пациентам факторами прогноза успешного лечения и достижения УВО (см

Комбинация -ПЭГИФН с ламивудином и другими аналогами нуклеози рекомендуется.

Оценка эффективности противовирусной терапии аналогами нуклеозидов при лечении больных хроническим гепатитом В

Первичное отсутствие ответа (первичная резистентность) вс при использовании любых аналогов нуклеозидов. В этих случ исключить мутации вируса, которыезистентности,приводят а затем вы правильную стратегию лечения.

Частичный вирусологический ответ может встречаться при ле нуклеозидов с низким барьером резистентламивудилиностителбиву( дин). У пациентов на терапии данными препаратами при наличии част вирусологического ответа-й неделена 24необходимо провести смену препар назначитьэнтекавирилитенофов.ирВ настоящее времяламивудинне рассматривается в качестве препарата первой-за линииегоспособностерапии вызывать мутации резистентности випрепаратуусак данномус дальнейшим снижением эффективности лечения и необходимостью перевода препарат.

Наличие резистентности должно быть подтверждено количеств выявления ДНК HBV. Вирусологический прорыв при назначении тенофовира встречается крайне редко и, как правило, связан врачебных рекомендаций.

Вслучае развития резистентности необходимо назначение на противовирусного препарата, не обладающего перекрестной р используемымранее, чтобы минимизировать риск развития множес резистентности.

Вслучае развития резистентности к ламивудину, телбивудин следует либо заменить эти препаратытенофов,ирлибона назначитьтенофовирна их фоне.

Определение мутаций устойчивости вируса гепатита В к противовирусным препаратам

641

При возникновении некоторых точечных мутаций в гене полим устойчивости) аналоги нуклеозидов теряют способность встр цепь ДНК вследствие конформационияноголокусаизменесвязывания ферм Наиболее хорошо изученные мутации устойчивости и их влиян чувствительность вируса к противовирусным препаратам прив

Таблица 21.6. Мутации устойчивости и чувствительность вируса ге противовирусным препаратам

S - вирус чувствителен к препаратвирус устойчив;R к препарату;

I - чувствительность вируса к препарату снижена, возможно во устойчивости.

Мутации устойчивости обозначаются номером позиции аминоки обратной транскриптазы, причем аминокислота дикого типа у номера, а вариант мутации у- справатойчивости.

Контроль лабораторных показателей при проведении противовирусной терапии

На фоне лечения ИФН/ПЭГклинический анализ тивностькрови акАЛТ исследуются каждый месяц, уровень тиреотропногокаждые 3 гормонамес.

При HBeAg-позитивном ХГВ кровь на наличие-НВеAg,ДНКантиHBV должн быть исследована-м ина-12м6 месяцах лечения, а также через 6 и 1 окончанияечение.Л можно считать успешным, если по его оконча устойчивая сероконверсия НВеAg-НВе, внормальныйанти уровень активно уровень ДНК HBV ниже3 МЕ/мл2χ10. Через 12 мес после-НВе сероконверсиианти пациентов с неопределяемымДНКуровнемHBV необходимо исследовать H поскольку у таких пациентов наблюдается отсроченное исчез пациент становится-негативным,HBsAg то необходимо обследование-HBs. н Если у пациентов на-6 фонемеслечения3-ИФНПЭГнаблюдаетсястроебы снижени концентрации ДНК HBV и/или HBsAg, то вероятность успешног повышается.

Напротив, если у-позитивныхНВеAg пациентов, получающих-ИФН, уровеньПЭГ HBsAg не снижается до уровня4 МЕ/млменееили2χ10вообще не происходилибодинамики его уровня-му месяцук 3 лечения, то вероятностьдост НВе-сероконверсии можно считать очень низкой, что дает осн вопрос о прекращении лечения-ИФН. ПЭГ

При НВеAg-негативном ХГВ уровень ДНК HBV в крови доватьнеобходимона- 6 м и -12м месяцах лечения, а также через 6 и 12 мес после его уровнем ДНК HBV менее3 МЕ/мл2χ10обычно ассоциируется с ремиссие заболевания. Достижение неопределяемого уровня ДНК HBV мо как идеальный вариантОс высокойУВ вероятностью последующего кл определение которого необходимо выполнить через 12 мес по и в случае отсутствия HBsAg в крови проводится тестирован-HBs.

Пациенты с УВО после терапии-ИФН (неопределяемыйПЭГ уровень ДНК HBV 12 мес после ее окончания) должны наблюдаться длительно, риск реактивации заболевания, хотя с каждым последующим г уменьшается.

642

Правила прекращения терапии аналогами нуклеозидов у НВеAg-позитивных пациентов

Терапия аналогами нуклеозидовможет быть прекращена при условии

устойчивой сероконверсии НВеAgпривантиуровне ДНК HBV менее 2χ 103 МЕ/мл, нормальном значении АЛТ либо клиренсе HBsAg.

Исследование НВеAg-НВеиантинеобходимовыполнять каждые 6 мес, уров HBV должен исследоваться-6каждыемес в 3период лечения в зависимо применяемых препаратов. Исследование ДНК HBV должно выпол от начала терапии аналогами нуклеозидов для оценкитветавирусо далее каждые-6 мес3. В период лечения энтекавиром и тенофовир измерений уровня ДНК HBV могут быть увеличены при условии терапии и высокой комплаентности. Подавление репликации Д неопределяемого уровня с ейпоследующсероконверсией НВеAg-НВеAgв анти ассоциируется с биохимическим и гистологическим ответом. международных рекомендаций по лечению ХГВ отмечается, что нуклеозидов может быть закончено через 12 месНВеAgпослев антисерокНВе, однако у части пациентов возникает необходимость в в противовирусной терапии-за рецидиваиз виремии и/или обратной серо анти-НВе в НВеAg.

Длительная терапия хронического гепатита В аналогами нуклеозидов

Для того чтобыатьизбежрезистентности к лечению, ДНК HBV не дол в крови пациента (неопределяе- менееыйуровень-105 МЕ/мл), следователь мониторинг этого показателянеобходимое условие лечения.

В целом лечение аналогами нуклеозидов может/должноьсядлительнопродол( клиренса HBsAg с или без последующей сероконвер-HBs), собенноиив антиу пациентов с наличием тяжелого фиброза или цирроза печени. лечении ИФН, при лечении аналогами нуклеозидов необходимо HBsAg с-месячным12 интервалом после сероконверсии-НВе,НВеAgно в ант следует отметить, что клиренс HBsAg при данной терапии на время или после ее окончания (не более чем в 5% случаев ч

Критерии прекращения лечения аналогамизидову нуклеоHBeAg-негативных пациентов не разработаны, лечение должно продолжаться дли HBsAg с или без последующей сероконверсии-HBs. в анти

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н., Ма Вирусные гепатиты: клиника, диагностика,- М. 2015лечение. .

2.Карандашова И.В., Чуланов В.П. Особенности лабораторной инфекций. Вирусные гепатиты. Гепатит В. Лабораторная диаг болезней: справочник / Под. редого,.В.МП.Г.ПокрТвороговой,вск Г.- А.

М.: БИНОМ,2013. - C. 62-74.

3.Лекции по инфекционным болезням / Н.Д. Ющук,- 4-е Юизд.Я- М..:Венгер

ГЭОТАР-Медиа, 2016- Т.. 2- С.. 24-46.

4.Методические указания МУ3-10 .«Эпидемиологический1.2792 гепатитомнадзорза В».М.- 2011. - С. 48.

5.Постановление Главного государственного санитарного врач Федерации от 11.03.2013 № 9 «О мероприятиях, направленных заболеваемости парентеральным и вирусными гепатитами в» Ро

.

643

6.Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных г Под ред. В.Т. Ивашкина, -НМ..Д:. ГЭОТАРЮщука-Медиа,. 2015144. с- Серия. «Клинические рекомендации»- http://www..rosmedlib.ru / book /

7.Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н., Ма Ю.В., Шухов В.С., Дудина К.Р., Маев И.В., Ивашкин В.Т., М А.О., Федосьина Е.А., Малышев Н.А., Блохина Н.П., Никитин Андрейцева О.И., Богомолов П.О. Протокол диагностики и ле вирусными гепатитами В И С. // Российский журнал гастроэн колопроктологии2010.- № 6.- С. 4-60.

8.AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update

2011 http://www. aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/alfenhanced.pdf

9. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection// J. Hepatol. 2012 / Vol. 57. N 1. P. 167-185.

21.1.4. Гепатит D

ВГО (гепатит дельта, -агентом)с дельтаВГ с контактным механизмом пер возбудителя, вызываемыйдефектным вирусом, репликация которого в только при наличии в организме HBsAg. Заболевание характе течением и неблагоприятным прогнозом.

КОДЫ ПО МКБ-10

В16.0 Острый гепатит -Bагентомс дельта(коинфекция) и печеночной ко Острый гепатит B -сагентомдельта (коинфекция) без печеночной комы дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B. Хронический регистрируется под кодом: В18.0 Хронический-агентомгепатит. В с д

ЭТИОЛОГИЯ

По предложениюЗ возбудительВО ВГD получилhepatitisназваниеdelta virus - HDV. Большинство исследователей относят его к единственному пр рода вирусов- Deltavirus. В геноме дельта-вируса отсутствуют участки, ко оболочечные белки вирусаенность.Эта особHDV, наряду с невозможност вызывать инфекцию без инфицирования другим вирусом (HBV), относить его к группе вироидов или вирусоидов.

HDV - сферическая частица диаметром около 36 нм (от 28 до 3 из известныхсоввируживотных. Он состоит из нуклеокапсида (18 приблизительно из 70 субъеди-антигенаицдельта(HDAg) и РНК HDV. Вне оболочка образована поверхностным -антигеномHBsAg включаетHBV белки, кодированные-S1,Pre-S2 и-зонамиS ДНКBV.H Геном HDV представлен однонитевой циклической молекулой РНК негативной полярнос около 1700 нуклеотидов, имеет 6 открытых рамок считывания участвует в транскрипции и отвечает за синтез HDAgностью.Вирус использовать-зависимыеРНК -РНКполимеразы человека для транскрипци собственной РНК без образования проформежуточныхДНК.

Существует две разновидности HDAg с молекулярной-S)массойи 27 2 кДа (HDAg-L) с выраженными функциональнымичиями разливжизнедеятельнос вируса. Малая форма- HDAg-S - необходима для репликации HDV и увел скорость репликации РНК HDV (трансактиватор вирусной репл (HDAg-L) участвует в сборке вирусной частицы и уменьшает ск HDV. Кроме того,-L HDAgучаствует во внутриклеточном перемещении белков. Дель-антигена локализуется в ядрах инфицированных геп

644

ядрышках и/или нуклеоплазме. HDAg имеет-связывающуюыраженн РНК активность. Специфичность этогоопределяетсвязыванияотсутствие взаимо с другими вирусными и клеточными РНК.

Взаимодействие HBV и HDV определяет не только формировани HDV с помощью HBsAg, но и, возможно, другие механизмы, ко ясны.

Известно 8 генотипов ряд субтипов HDV. Генотип I распростране мира и в основном циркулирует в Европе, России, Северной Южнотихоокеанском регионе и на Ближнем Востоке. Генотипы на острове Тайвань и Японских островахIII встречаю.Генотипв основном Америке и в Центральноафриканской Республике. Генотипы V, на территории Африки и недостаточно изучены, поскольку вы недавно. Все генотипы HDV относят к одному ваниесеротипу. Гено последующий филогенетический анализ изолятов HDV, выделен сывороток крови пациентов, инфицированных HDV и проживающ этому заболеванию территории РФ, показал принадлежность В Республике Тыва,типамк геноIви РеспубликеII Саха (Якутия).

HDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют ультрафиолетовое облучение, инактивируется щелочами и про Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ГВ в сочетании с-агентомдельта (гепатит D), который наиболее быс прогрессирует до цирроза и рака печени, по данным субъект Федерации, выявляется-0,3%в случаев0,2 от общего количества остр хронических форм ГВ.

Основнойсточник возбудителя-инфекцииHDV - лица с хроническими формаминфекции, зараженные HDV.

Механизм передачинфекцииHDV имеет большое сходство с передач Передача дельта-вируса осуществляется парентеральным путем, пр кровью. Рискараженияз дельта-инфекцией особенно велик для постоянн реципиентов донорской крови или ее препаратов (больных ге подвергающихся частым парентеральным вмешательствам, а та вводящих наркотики внутривенно; ихдляконтактлиц, имеющс кровью. Зара часто происходит в хирургических отделениях, центрах гемо Возможна трансплацентарная передача HDV от беременной пло HBe-позитивных матерей, инфицированных HDV. Перинатальный также довольнредок, но развитие-HBV-HDVко-инфекции у новорожденных возможно.

Выявлено распространение-инфекцииHDV в семьях, особенно среди де большинстве случаев при отсутствии регистрируемых паренте вмешательств, что предполагает наличиепутиестпередачиственногоHDV инфекции. Высокая частота распространен-инфекциия средиHDV лиц, ведущ беспорядочную половую жизнь (особенно-гомосексуалистов),среди мужчин да основание полагать, что возможен и половой путь заражения

К дельта-инфекции восприимчивы больные острой или хронической форм особенно носители-антигенаHBs . Перенесенная-инфекцияHDV оставляет стой иммунитет.

Для репликации HDV необходимы структурные компоненты HBV дельта-инфекция никогда не бывает самостоятельнойиразвивается только на

645

HBV-инфекции. Около 5% носителей-антигенаHBs в мире, приблизительно человек -20(15млн), инфицированы HDV.

Обязательная регистрация-инфекцииHDV в России не предусмотрена. В европейской части России-2000в гг1999.-HDVантиобнаруживали-5% уносителей1 HBs-антигена, в восточнойпримерночастиРФу 22% [более всего в рес Тыва и Саха (Якутия)].

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

При HDV-инфекции профилактические мероприятия те-инфекцииже,что .и Вакцинация здоровыхй противлюде ВГВ обеспечивает защиту-вируснойот де инфекции.

Особенно тщательно от возможного присоедине-вируснойия инфекциидельта следует оберегать носителей-антигенаHBsи больных ХГВ. Проводят разъяснительную работу: родственники больногоьнойВГВ идолжнысам болзнат путях заражения -инфекциейдельта и необходимости соблюдения мер б

ПАТОГЕНЕЗ

В организме носителя ВГО,-вирусдельтаокружает себя оболочкой-антигенаиз HBи затем проникает в гепатоциты благодаря наличию на их пове полимеризованного альбумина, имеющего сродство к HBsAg, о оболочку. Внепеченочная репродукция ВГО не установлена.

Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатическое действие,- посредованное по аналогии с ВГВ. ЦитопатическоеействиеHDV характеризуед значительным преобладанием некротических измененийнад в ткан воспалительными. В то же время при выраженных нарушениях отсутствует цитопатическое действие ВГО, что позволяет пр иммунологически дованныйопосре механизм повреждения гепатоцитов для первого генотипа HDV. Исследования натуральных киллер больных HDV-инфекцией, продемонстрировали, что их количество функциональная активность подавлена.

Какправило, HDV подавляет репликацию -90%HBV.больныхОколо 70хроническ гепатитом дельта являются-негативнымиHBe с низким уровнем виремии возможно, это связано с тем, что белки HDV p24 и p27 пода (энхансеры), которые обладаютйством усиливатьсво транскрипцию HBV.

данные о том, что HDV подавляет и репликацию HCV при трой

HCV/HDV/HDV.

При инфицировании -вирусомдельта возможны два варианта-инфекции:дельта коинфекция и суперинфекция. Первая возникаетае,еслив HDVтом попадаеслуч организм здорового человека одновременно с HBV. Суперинфе ранее инфицированных вирусом B (у больных ХГБ или носител дополнительном заражении-вирусомихдельта.

Гепатит, который возникает оинфекции,врезультатеприняток называть ос гепатитом смешанной этиологии Вге/ВГО -агентом,илиОГВ сподчеркивадельта этим участие обоих вирусов в патогенезе болезни. Продукци одновременно с HBV, но, вероятно, активная-вирепликацияусадуслет дел после наработки структурных компонентов HBV (HBsAg), и пр лимитируется продолжительнос-антигенемииьюHBs .

Гепатит смешанной этиологии заканчивается после элиминаци вирусов. При суперинфекции развиваетсярусныйострыйгепатитвидельта, к принято называть острой дельта(супер)-инфекцией вирусоносителяHBV.

646

В этом случае участие HBV в развитии повреждения печени м возникающие патологические изменения и клинические проявл HDV. В личиеот от коинфекции, имеющей обычно острое самолими течение, суперинфекцию характеризует тяжелое прогрессирую развития массивного некроза печени или быстро прогрессиру это с тем, что при хрон-инфеческцииой HBV(у носителей HBsAg, больн печени постоянно образуется в больших количествах HBsAg, благоприятные условия для репликации и осуществления свое действия. -Какихлибо специфических патоморфологическихков,присущихпризна гепатиту дельта, большинство исследователей не обнаружило изменения сходны с таковыми при «чистом» ОГВ, но некроз г выражен. Для хронического ВГD характерны значительные вос некротические измененияв дольках с выраженным-тальнымперипоргепатитом, высокая активность процесса в печени (преобладает хрониче умеренной и выраженной активности), быстрое нарушение арх появление морфологических признаков цирнараннихозапеченсроках заболевания (от 2 до 5 лет).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) с печеночной комой и без нее

Клиническая картина гепатита, развивающегося в результате чрезвычайно сходна с таковой бационныйприОГВ. Инкупериод составляет о нед, характерно циклическое течение.

Преджелтушный период начинается более остро, чем при ОГВ, с ухуд самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головн

Одновременно отмечают диспепсические:снижениеявленияаппетита вплот анорексии, тошноту, рвоту. Чаще, чем при ВГВ, возникают м крупных суставах. Почти у половины больных появляются бол что не характерно для ОГВ. Другоелихорадка,отличиеот причемОГВ30% у больных температура тела выше 38 °С. Продолжительность пр периода короче, чем при ОГВ, и составляет в среднем около

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации на фоне желтухи сохраняются артралгии)субфебрилитет(у 30% . Усиливаютс слабость, утомляемость; чаще выявляют кожный зуд; сохраня подреберье, не связанные с приемомуртикарныепищи.Нередковысыпания на коже. Наиболее продолжительны симптомы желтушногослабость, периода

снижение аппетита, боли в правом подреберье. У всех больных печень выст подреберья -3насм,1 чувствительна при пальпации, край ее эла Чаще, чем при ОГВ, увеличивается селезенка. В крови повыш билирубина за счет связаннойфракции, активность трансфераз намного при ОГВ. Значительно повышается показатель тимоловой проб для ВГВ; сулемовая проба остается нормальной. Гипербилиру среднем до 1,5 мес, гиперферментдо -23 месмия.

Заболевание нередко имеет двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением, что можно объяснить присутствием в организме двух вирусов. Предполагают, что первая волна - проявление HBV-инфекции, а вторая обусловлена дельта-инфекцией, так как к этому

времени в организме уже достаточно HBs-антигена, необходимого для репрод Однако некоторые исследователи объясняют наличие второго активизацией репликациипосле периодаHBV подавления его репликации дельта-вирусом.

У 60% больных на 18-32-й день от начала желтухи на фоне начинающе нарастают слабость, головокружение, боли в области печени печень, повышается показатель тимоловой пробы и активност

647

активность АСТ выше активнкоэффициентстиАЛТ, де Ритиса более 1. В снижение протромбиновой активности. У некоторых больных н ферментативное обострение без клинических проявлений. Заб протекает в среднетяжелой и тяжелой-25% случаевформе; вразвивается5 фульминантная (молниеносная) форма, заканчивающаяся летал-

80% фульминантных форм-позитивногоHBsAg гепатита обусловленыHD инфекцией. При благополучном течении гепатита смешанной э болезни составляет-3 мес1,5. Болезаканчиваетсяь выздоровлением (п 75% случаев) либо -смертьюпри фульминантной форме болезни. Разви хронического гепатита наблюдают-5%). редкоИсчезновение(1 HBsAg свидетельствует и о выздоровлении-инфекцииот дельта.

Острая дельта(супер)-инфекция вирусоносителя гепатита B

Может протекать как манифестно, так -и70%латентно,больных норегистриру 60 или эпизод желтухи, или классическую картину желтушного в гепатита. Инкубационный период-4 недлится.Преджелтушный3 период характеризует острое, иногда бурное начало. Продолжительно 3-4 дней. В отличие от острого ВГВ, более чем у половины б выше 38 °С, появляются артралгии и боли в правом подребер больных появляетсяарнаяуртиксыпь. Через-3 дня2моча становится темно обесцвечивается, увеличиваются печень и селезенка, появля

В желтушном периоде самочувствие больных ухудшается, нара интоксикации, температура тела остается-4 повышеннойдня,не прекращаюеще 3 боли в суставах, боли в правом подреберье учащаются, прин характер.

При осмотре выявляют значительное увеличение и плотность Более чем у 40% больных появляется-асцитическийотечно синдром. еВ сыво кровигипербилирубинемия (сохраняется обычно более-ферментемия2 мес), (нередко с извращением коэффициента де Ритиса). Активност высокой дольше, чем при ОГВ и гепатите смешанной этиологи ни у одного тпациенуровень активности ферментов не достигает

В отличие от других ВГ, при остром гепатите дельта у носи нарушается белково-синтетическая функция печени. Снижается коли альбуминов, повышается количество-глобулиновγ. тиеРазвиотечно-асцитического синдрома связано как с понижением уровня альбуминов, так изменением. У преобладающего большинства больных заболева волнообразно с повторными-ферментативнымиклинико обострениями, сопровождающимисяарастанием желтухи, симптомами интоксикации отечно-асцитического синдрома, кратковреме-2-дневннымиыми) (1волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на клинических симптомов у отдельных больныхпри каждойуменьшаетсяновой во а у других заболевание принимает прогредиентный характер: дистрофия печени, печеночная энцефалопатия, и наступает л Выздоровление наступает крайне редко, исходы почти всегда летальный исход (при фульминантной форме или при тяжелой подострой дистрофии печени), либо формирование хроническо 80%) с высокой активностью процесса и быстрым развитием ц

Еще один возможный вариантнфекциисуперизаражение дельта-вирусом больных ХГВ. Клинически это проявляется обострением до того благо гепатита, появлением интоксикации, желтухи, гиперферменте прогрессированием в цирроз печени.

Диагностика

648

ВГ смешанной огэтиолиможно предположить при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание крови, внутривен наркотиков, многократные парентеральные вмешательства), б ОГВ, начале заболевания, лихорадке, непродолжительномпериодепре болями в правом подреберье и суставах, двухволновом и бол гепатита, выраженной гиперферментемии. Специфическая диаг выявлении маркеров активной репликации обоих вирусов: HBV появленияелтухиж в сыворотке крови обнаруживают-HBV HBsAg,IgMв высоканти титре, -HBeантиген, HDAg и/или-дельтаантиантител-дель(антаи IgM).-дельтаАнти IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат основныминфекции. Их можно определитьтечение-3 в1нед в высоком титре, затем перестают выявляться,-дельтаантиIgG выявляют уже-3 недчерезот 1начала желтушного периода болезни. Однако приблизительно у 20% б выявить анти-дельта IgM, а выявление-HD IgGантиможет задерживаться на-6030 дней, и в этом случае-инфекциядельтане будет диагностирована, есл наличие анти-HD IgG в сыворотке крови повторно. Методом ПЦР Р сыворотке крови определяют-3внедпервыеот начала1 желтушного пери Основным маркером, указывающим на активную репликацию HDV в о человека, считают обнаружение РНК HDV в сыворотке крови м обратной транскрипцией. Определение РНК HDV рекомендуется методом.

В сыворотке крови пациентов с суперинфекциейодромальном впериодепр и с первых дней желтушного периода выявляют HBsAg,-HBe,HBcAgно антиили НВс IgM отсутствуют. Выявляют-дельтатакжеIgMанти немного позднее-2 нед)- анти-дельта IgG. РНК HDV обнаруживают в крови больных к продромальном периоде, так и с первого дня желтушного перио тяжелого течения гепатита дельта нередко из крови исчезае определяется РНК HDV. Этот феномен большинство исследоват следствие подавления репликативнойактивности HBV -дельтавирусом.

Предположение об остром гепатите дельта должно возникнуть преджелтушном периоде, сочетании выраженной гепатоспленом правом подреберье,-асцитическимотечно синдромом, лихорадкой, гипербилирубинемией, гиперферментемией, повышением-глобулиновойуровня γ фракции в сыворотке крови. Острый гепатит дельта следует появлении желтухи у «неактивных» носителей HBsAg или при

Таким образом, при острой-вируснойдельтаинфекции необходимо проводить дифференциальную диагностику прежде всего с ОГВЛечениеобостре

Все больные острой-вируснойдельта инфекцией подлежат госпитализа Патогенетическую терапию проводят, как и при ОГВ, с учето проявлений. Вследствие прямого цитопатического -действиятикоиды H противопоказаны.

Диспансеризация реконвалесцентов

Пациенты, перенесшие ОГВ-агентомс дельта(коинфекция), подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес послеонаравыписки. и Интервалы между осмотрами, лабораторными исследованиями, учета соответствуют таковым при моноинфекции HBV. Пациент ВГD на фоне вирусоносительства HBV (суперинфекция) - с перс антигенемией, стойкоеделяемымиопр анти-HDV IgG, признаками развития хронического гепатита, остаются на учете у врача без огра

Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом

649

ХГВ с дельта-агентом протекает в большинстве случаев тяжелее, неосложненный ХГВ.чиеВ отлиХГВ и ХГС, при которых -50%как миним больных проживают свою жизнь без формирования цирроза печ хроническим ВГD в течение-30 лет 15от момента инфицирования при о лечения неизбежно развивается цирроз печениятилетняя.Далеевыживаемосдес составляет 58% при бессимптомном циррозеприпечениклинически40% выраженном циррозе. В среднем у 15% больных наблюдают мед прогрессирующее течение (30 лет и более до формирования-10% ц больных цирроз печенививаетсяраз быстро, в сроки от нескольких м Клинические проявления хронического гепатита дельта варьи диапазонеот бессимптомного течения до клинически выраженно протекающего гепатита с обилием жалоб,особностиутратой итрудоспчастыми обострениями, приводящими к госпитализации-2.годаНередкопослечерез суперинфицирования больной начинает ощущать слабость, сни работоспособности. Возможны половые расстройства у мужчин менструального циклаин.у Появляетсяженщ чувство тяжести в право снижается толерантность к алкоголю, пищевым нагрузкам, бо похудание. Прогрессирование вышеуказанных жалоб заставляе обратиться к врачу, и при осмотре и лабораторномявляютисследовгепатоспленомегалию, уплотнение печени, тромбоцитопению -10и гип норм).

Лечение больных хроническим гепатитом В с дельта-агентом

В связи с неуклонным прогрессирующим течением и возможнос формирования цирроза печеиниствубольшпациентов показана противо терапия. Единственным методом лечения с доказанной эффект интерферонотерапия. Целесообразность назначения ИФН имеет наличии репликации как HDV, так и HBV, установленной мето Интерферонотерапия предусматривает введение больших доз- с 10 млн МЕ в день) трижды в неделю или-ИФН терапиювстандартныхПЭГ для Х дозах. При плохой переносимости допустимо снижение дозы И индивидуальной дозы в каждомтном конкреслучае. В последние годы при противовирусный препарат булевертид.

Оценка эффективности лечения проводится не -48ранеенед чемлечениячере оценивается по наличию или отсутствию РНК HDV ее уровня в требуется проводитье не1 года,мене имеются данные, что продление более длительный срок (2 года и более) увеличивает вероят оптимальная длительность лечения не установлена-40% пациентов.У удается25 достичь УВО (неопределяемый уровень РНКииHDV)с улучшениемв сочетан гистологических критериев.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абдурахманов Д.Т. Хронический -гепатитМ.: ГЭОТАРВ-Медиа,D. 2010288. с.

2.Кожанова Т.В., Ильченко Л.Ю., Михайлов М.И. Гепатит дель диагностика, терапиядля(лекцияпрактических врачей) // Архивъ вну медицины2014. . - Т. 5, №- С19..21-28.

3.Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Мос медицинской помощи больным острыми вирусными гепатитами. Департамента здравоохраненияг. Москвы № 44, 26.01.2007 г. Приложе

4.Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентерал гепатиты (эпидемиология, диагностика,- М.:профилактика)ФГОУ ВУНМЦ . Росздрава, 2003.

650