6. Вирусные гепатиты a, b, с

Вирусные гепатиты – инфекционные заболевания, которые вызываются различными вирусами, характеризуются преимущественным поражением печени, имеют разнообразные механизмы передачи возбудителей и разные исходы.

Основные клинико-лабораторные симптомы

Цитолиза - нарушение целостности мембран гепатоцитов вследствие некроза, дистрофии или повышения проницаемости мембран гепатоцитов	Астеновегетативный синдром, желтуха, потемнение мочи, осветление кала	ГиперБРБ, повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ4,5, ферритина, сывороточного железа, В12
Холестаза – застой желчи в желчных капиллярах за счет воспалительного отека и нарушения реологических свойств желчи	Кожный зуд, выраженная желтуха, брадикардия, гипотония, темная моча и ахолия кала	Повышение коньюг БРБ, ЩФ, ГГТП, ХС, бета-ЛП, ТГ, желчных кислот, желчные пигменты (прям БРБ) в моче, отс стеркобилина в кале, отс уробилина в моче
Мезенхимально-воспалительный – обусловлен повреждением мезенхимы и стромы органа, сопровождается изменениями в иммунной системе и белковом обмене	Боли в правом подреберье (эпигастрии), лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия, полиартралгии, васкулиты кожи, почек, легких	Ускорение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия, повышение общего белка, бета- и гамма – глобулинов, белков острой фазы, увеличение тимоловой пробы, повышение ЦИК
Гепатодепрессивный (ПечН) – синдром, проявляющийся признаками нарушения функций печени	Геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром, печеночная энцефалопатия (печеночная кома), острая гипогликемия (гипогликемическая кома)	Снижение общего белка, альбумина, протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцеллирина, ХС, бета-ЛП, аммиака, ароматических аминокислот, уменьшение сулемовой пробы
Портальной гипертензии	Спленомегалия, асцит, «голова медузы», варикозное расширение вен пищевода, верхних прямокишечных вен, Расширение воротной и селезеночной вен и реканализация пупочной вены по данным – УЗИ, гепаторенальный синдром, печеночно-легочный синдром
Опухолевого роста и регенерации	Астения, кахексия, анемия и др.	альфа-фетопротеин

Симптомы

• Слабость и повышенная утомляемость

• Субфебрилитет

• Артралгии

• Желтуха (при повышении билирубина более 45-50 мкмоль/л)

  • при повышении более 450 мкмоль/л - «ядерная» желтуха – токсическое поражение подкорковых ядер, приводящее к смерти

  • при приеме большого количества бета-каротина (морковь, томаты) – «ложная» желтуха, склеры не прокрашиваются

• Боли в правом подреберье

• Гепатомегалия (может перейти в «малую печень»)

• Спленомегалия

• Поражение желудка и 12- перстной кишки

• Поражения кожи

• Эндокринные нарушения

• Асцит

• Энцефалопатия

• Системные поражения многочисленны, хотя встречаются не часто (вовлечение мышц, синдром Шегрена, поражение периферической нервной системы, толстого кишечника, легких, почек, сердца и др.)

• «Малые» печеночные признаки

«Малые» печеночные знаки

часто выявл на далеко зашедших стадиях ХГ

• телеангиэктазии

• Пальмарная эритема

• Гинекомастия, атрофия яичек, феминизация облика, импотенция, выпадение волос у мужчин

• нарушение менструального цикла у женщин

• Лунообразное лицо

• Исчезновение волос в подмышках

• Красный, малиновый язык

• Аменоррея

• Асцит

• Расширенные вены передней брюшной стенки

• Акне на лице

• Ксантелазмы и ксантомы

• Изменение ногтей в виде часовых стекол

• Двухсторонний паротит (симптом «хомячка»)

• Контрактура Дюпюитрена

• Петехиальные высыпания, обычно на ногах

• расширенная капиллярная сеть на лице (симптом «долларовой» купюры)

Печеночная энцефалопатия

Нарушение детоксицирующей функции реализуется возникновением печеночной энцефалопатии (ПЭ).

Механизм возникновения: «теория глии»,

• эндогенные нейротоксины (аммиак) и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови,

• вызывают отек и функциональные нарушения астроглии.

• Вслед за этим развивается повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями,

• что и приводит к клиническим симптомам ПЭ

Механизмы развития внепеченочных проявлений:

1. Реакции ГЗТ (поражение суставов, миокардит, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит)

2. Иммунокомплексные реакции (васкулиты, обусловленные ЦИК)

3. Прямое цитопатическое действие вирусов на органы и ткани при внепеченочной репликации

4. Антигенная «мимикрия» - у HCV

Внепеченочные проявления (часто при ХВГ)

ХВГВ

ХВГС

1. Суставной синдром – артралгии (реже артриты) с поражением крупных или мелких суставов, доброкачественного характера, постоянного или рецидивирующего характера. Рентгенологических изменений нет. 2. Узелковый полиартериит - системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением мелких и средних артерий. Чаще - у мужчин. Клиника: быстрое снижение массы тела, лихорадка, боли в мышцах и суставах, злокачественная гипертония, орхоэпидидимит. Иногда – высыпания по ходу сосудов нижних конечностей узловатого типа. 3. Поражение почек: хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный нефрит с прогрессирующей ХПН. 4. Поражения кожи: крапивница, узловатая эритема, пурпура, витилиго, гиперпигментация нижних конечностей. 5. Хроническая полинейропатия - снижение или исчезновение чувствительности по типу невритов или полиневритов. 6. Поражение системы крови: периферическая панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, гипоплазия костного мозга. 7. Синдром Шегрена - системное поражение соединительной ткани, с вовлечением желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением. Генерализованная сухость слизистых оболочек: ксерофтальмия («сухой глаз»), ксеростомия («сухой рот»)

1. Смешанная криоглобулинемия (СКГ). Преимущественно у женщин. В основе СКГ – образование иммунных комплексов, состоящих из 3-х компонентов: core-HCV, Ig-M-РФ и IgG (anti-core-HCV). Комплексы оседают в стенках сосудов и развивается криоглобулинемический васкулит. Клиника СКГ: возвратная геморрагическая пурпура на нижних конечностях и нижней половине живота (либо ретикулярное ливедо, уртикарная сыпь). 2. Классическая триада Мельцера: артралгии, прогессирующая слабость, кожная пурпура. В процесс могут вовлекаться почки (по типу гломерулонефрита), легкие (легочный васкулит с одышкой и кровохарканьем), нервная система (симметричная периферическая полиневропатия) 3. Синдром Шегрена. Аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез. Клиника: ксеростомия, ксерофтальмия, может быть хейлит, глоссит, прогрессирующий кариес; сухость кожи. 4. Аутоиммунный тиреоидит. Чаще – у женщин. Может впервые манифестироваться на фоне ИФН – терапии. Как правило, протекает субклинически, по типу гипотиреоза. Необходима УЗИ-диагностика и определение ТТГ, анти- ТГ, анти-ТПО. 5. Неходжкинская В-клеточная лимфома. 6. Сахарный диабет 2-го типа. 7. Красный плоский лишай. 8. Поздняя кожная порфирия. Клиника: гиперпигментация на открытых участках кожи. Часто провоцируется инсоляцией. Диагностика – уро(копро)порфирин в моче. 9. Иммунная цитопения. Чаще всего - тромбоцитопения.

Классификация

Этиология:

• Вирусный гепатит А

• Вирусный гепатит Е

• Вирусный гепатит В

  1. ХГВ HВеAg-позитивный (фаза репликации; фаза интеграции).

  2. ХГВ HВеAg-негативный (мутантный)

• Вирусный гепатит D

• Вирусный гепатит С

• Вирусный гепатит G

• Вирусные гепатиты ни А ни G - TTV, SEN, HGV, HFV

• Микст-гепатиты: коинфекция, суперинфекция

• Неуточненный вирусный гепатит

Клиническая форма:

• Манифестная:

  • желтушная: (желтуха - БРБ более 40 мкмоль/л,+ ферментные тесты)

    • цитолитическая (типичная)

    • холестатическая (атипичная)

  • безжелтушная (отсутствие желтухи, + энзимные тесты, слабо выраж общие проявления)

• Латентная (бессимптомная, стертая)

  • субклиническая (маркеры гепатитов, патоморфология печени, невысокая активность АЛТ/АСТ)

  • инаппарантная (только маркеры гепатитов)

Степень тяжести:

• Легкая

• Средняя

• Тяжелая

• Крайне тяжелая (фульминантная) – с ПН, ОПЭ

Степени ПЭ

• I степень (начальный период прекомы) - сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий тремор», стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени, инверсия сна

• II степень (заключительный период прекомы) - спутанность сознания, нарушения ориентации в месте и времени, стереотипный характер возбуждения (повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение)

• III степень (начальный период комы) - нарушение словесного контакта, дизартрия, сохранение реакции на боль

• IIII степень (глубокая кома) – печеночная кома, исчезает болевая реакция, возникает арефлексия

Характер течения:

• Острое циклическое – до 3 мес

• Острое затяжное – до 6 мес

• Хроническое (прогредиентное) – более 6 мес

Исходы:

• Полное клиническое выздоровление

• Клиническое выздоровление с постгепатитными синдромами:

  • постгепатитный астеновегетативный синдром

  • постгепатитная (функциональная) гипербилирубинемия

  • функциональные нарушения желчевыводящих путей

Фаза ХВГ

• Обострение

• Ремиссия

Степень активности процесса: (гистологический индекс активности по Knodell):

• Перипортальный некроз с мостовидными некрозами или без них (0-10 баллов).

• Интралобулярная регенерация и фокальный некроз (0-4 баллов).

• Портальное воспаление (0-4 баллов).

• Фиброз (0-4 баллов).

• 1-3 балла - минимальная активность ХВГ

• 4-8 балла - слабовыраженная

• 9-12 баллов - умеренно-выраженная

• 13-18 баллов - выраженная

Степень активности ХВГ по степени активности АЛТ и АСТ:

АСТ= до 40 ммоль/л

АЛТ= до 38 ммоль/л

1. Минимальная: менее 2 норм,

2. Низкая: до 5 норм,

3. Умеренная: до 10 норм,

4. Выраженная: свыше 10 норм.

Стадия хронического гепатита: по степени выраженности фиброза

• 0 – без фиброза

• I – слабовыраженный перипортальный фиброз

• II – умеренный фиброз с порто-портальными септами

• III – выраженный фиброз

• IV – цирроз печени.

Степень тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью

	1 балл	2 балла	3 балла
БРБ, мкмоль/л	< 34	34–51	> 51
Альбумин, г/л	> 35	28–35	< 28
ПТИ, %	> 60	40–60	< 40
Асцит	Отсутствует	Ненапряженный	Напряженный
Печеночная энцефалопатия	Отсутствует	1-2	3-4

• Цирроз печени класса А (компенсированный) – 5-6 баллов.

• Цирроз печени класса В (субкомпенсированный) – 7-9 баллов.

• Цирроз печени класса С (декомпенсированный) – 10 баллов и более

Диагностика

Неспецифическая:

• Белковый обмен - общий белок сыворотки, альбумин, глобулины, протромбиновый индекс, церулоплазмин

• Пигментный обмен - билирубин сыворотки и его фракции, определение в моче желчных пигментов, в кале стеркобилина

• Цитолиз - АСТ, АЛТ (увеличиваются не только при заболеваниях печени)

• Холестаз - ЩФ, ГГТП, общего и связанного билирубина, ХС и ТГ, появление в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина,

• Иммунные нарушения - IgA, IgG, IgM, уровень комплемента, ревматоидный фактор, антитела к ДНК, LE-клетки, общее число лимфоцитов, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины

• ГЦК - α-фетопротеин

Специфическая

• Маркеры гепатита А

  • Anti-HAV-lgM

• Маркеры гепатита В.

  • Антигены вируса: HBsAg — поверхностный антиген; HBeAg - внутренний антиген; HBcAg — ядерный антиген;

  • HBV ДНК - ДНК вируса гепатита В;

  • ДНК-р - ДНКполимераза вируса гепатита В.

  • Антитела к антигенам гепатита В: Anti-HBsAg, Anti-HBcAg, Anti-HBeAg, Anti-HBcAg-IgM.

• Маркеры гепатита С.

  • HCVAt - антитела к вирусу гепатита С;

  • HCV-RNA

• Маркеры гепатита D.

  • HDVAt — антитела к вирусу гепатита D.

Инструментальные методы

• рентгенологические,

• радионуклидные,

• эндоскопические методы,

• ультразвуковое исследование (УЗИ),

• компьютерная и магнитнорезонансная томография

• Биопсия печени

• фиброэластометрия

ГЕПАТИТ А

Определение

ВГА (инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина)

- острое вирусное антропонозное заболевание

- с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя

- характеризуется воспалением печени, циклическим доброкачественным течением, может сопровождаться желтухой

Этиология

- вирус HAV (Picornaviridae), РНК-содержащий

- АГ: НААg

- 7 генотипов и несколько подтипов (в России - вариант IА)

- гепатотропный, слабое цитопатогенное действие на печёночные клетки

- устойчив в окр ср, чувствителен к нагреванию, УФО, дезинфектантам

Эпидемиология

• источник – человек (выделяется наиболее активно в инкб и предж периоды, с появлением желтухи заразительность падает)

• механизм – фекально-оральный,

  • возможен половой, парентеральный

  • нет трансплацентарного

• пути - водный, пищевой и бытовой,

• факторы передачи - пищевые продукты (в т.ч. морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, вода (водопровод) и грязные руки

• восприимчивость – всеобщая, дети, люди в закрытых коллективах

• сезонность – осенняя, подъем заболеваемости каждые 5-10 лет

• распространенность – везде, чаще в регионах с плохими сан-гиг условиями

• иммунитет – стойкий (высокоиммуногенный вирус)

Патогенез

1. ВГА попадает в организм человека через рот, преодолевает желудочный барьер

2. всасывается в кишечнике, по системе воротной вены достигает печени (первичная вирусемия)

3. в гепатоците - репликация вирионов

4. синтезированные вирусы

   1. часть попадает в желчь и испражнения

   2. часть инфицирует соседние клетки,

5. лизис гепатоцитов при ВГА обусловлен:

   1. цитопатическим действием самого вируса

   2. клеточными иммунными реакциями

6. лизис инфицированных гепатоцитов

7. из лизированных гепатоцитов ВГА снова поступает в кровь (вторичная вирусемия)

8. запускается каскад иммунных реакций, активизируется гуморальный иммунитет, выработка АТ

9. полная элиминация вируса - он не остается ни в крови, ни в печени (поэтому отсутствие вирусоносительства и хронических форм) (печень — единственный орган-мишень, поэтому внепечёночные проявления ВГА не свойственны)

10. в лизисе гепатоцитов принимают участие молекулы HLA, вследствие чего в течение болезни «запускаются» аутоиммунные механизмы с образованием АТ к собственным гепатоцитам, и у лиц с генетической предрасположенностью HAV может инициировать развитие аутоиммунного гепатита

Классификация

Клиническая форма:

• Манифестная:

  • желтушная: (желтуха - БРБ более 40 мкмоль/л,+ ферментные тесты)

    • цитолитическая (типичная)

    • холестатическая (атипичная)

  • безжелтушная (отсутствие желтухи, + энзимные тесты, слабо выраж общие проявления)

• Латентная (бессимптомная, стертая)

  • субклиническая (маркеры гепатитов, патоморфология печени, невысокая активность АЛТ/АСТ)

  • инаппарантная (только маркеры гепатитов)

Степень тяжести: по выраженности симптома интоксикации

• Легкая

• Средняя

• Тяжелая (чаще у больных др гепатитом, наркоманов, алкоголиков)

  • +новые симптомы: нарушение сознания, геморрагии

  • билирубино-ферментная диссоциация (снижение ферментов при повышении БРБ)

• Крайне тяжелая (фульминантная) (очень редко)

  • ОПЭ

  • ПечН

Степени ОПЭ

• I степень (начальный период прекомы) - сонливость с эмоциональными нарушениями, «хлопающий тремор», стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени

• II степень (заключительный период прекомы) - спутанность сознания, нарушения ориентации в месте и времени, стереотипный характер возбуждения (повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение)

• III степень (начальный период комы) - нарушение словесного контакта, сохранение реакции на боль

• IIII степень (глубокая кома) - исчезает болевая реакция, возникает арефлексия.

Характер течения:

• Острое циклическое – до 3 мес

• Острое затяжное – до 6 мес

Исходы:

• Полное клиническое выздоровление

• Клиническое выздоровление с постгепатитными синдромами

Клиника

ИП=7-50 дней (около 1 мес)

ЖЕЛТУШНЫЙ ВАРИАНТ

• преджелтушный период (2-14 д) (может отс)

  • начало острое, лихорадка 38-39,

  • интоксикация (головная боль, ломота в мышцах, костях, суставах, утомляемость, адинамия, головокружение, нарушение сна и др.),

  • диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота,тяжесть в правом, подреберье и эпигастрии, задержка или послабление стула)

  • могут быть катаральные явления ВДП (першение в горле, небольшая боль при глотании и др.) (мб ошибочно поставлен ОРВИ)

  • В конце преджелтушного периода моча становится темно-желтой (цвета пива), кал осветленным

  • Повышены АЛТ и АСТ, а в моче увеличен уробилин, желчные пигменты.

• желтушный период (2 нед)

  • температура нормализуется, состояние улучшается, когда появляется:

  • желтуха - желтушность склер, слизистых, кожи, увеличение печени, зуд

  • на высоте желтухи характерна брадикардия

  • ОАК: лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ в норме.

  • БхАК: гиперферментемия (аминотрансферазы увелич в 10-100 раз), АЛТ больше АСТ (коэффициент де Ритиса менее 1), гиперБРБ за счет прямого, повышение тимоловой пробы,

  • ОАМ: желчные пигменты.

• мб + холестаз (зуд, повыш ЩФ)

• мб + аутоимм (васкулит, нефрит, полиартралгия, пурпура, криоглобулины и РФ, ЦИК, гамма-глобулины, аутоантитела)

• период реконвалесценции

  • быстрое исчезновение клин и лаб симптомов

  • утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения тяжесть в животе после еды

  • возможны обострения и рецидивы – тогда период выздоровления затягивается до 6-8 месяцев.

БЕЗЖЕЛТУШНЫЙ ВАРИАНТ

• соответствует проявлениям преджелтушного периода (3-5 дней)

• желтуха и гипербилирубинемия отсутствуют, гиперферментемия (АЛТ и АСТ), повышена тимоловая проба.

• развивается чаще, чем желтушный, но его регистрируют реже,

• преобладает у детей

СТЕРТЫЙ ВАРИАНТ

• минимальные клинические симптомы

• гиперферментемия и повыш тимоловая проба

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ (ИНАППАРАНТНЫЙ) ВАРИАНТ

• нет клиники

• гиперферментемия, маркеры ВГА

ОСЛОЖНЕНИЯ

• ПЭ

• функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей

• аутоимунный гепатит

Диагностика

Анамнез

• острое начало болезни с высокой температурой тела, диспепсическими и астеновегетативными явлениями; короткий преджелтушный период;

• увеличение печени;

• улучшение самочувствия, нормализация температуры тела при появлении желтухи;

• гиперферментемия (АЛТ, АСТ) с коэффициентом де Ритиса менее 1; гипербилирубинемия (преимущественно за счёт прямого); высокий показатель тимоловой пробы;

• указание на контакт с больным(и) желтухой за 7–50 дней до заболевания или употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ВГA в коллективе, местности, где находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки.

План обследования

• ОАК, ОАМ (+желч пигменты)

• БхАК (глюкоза, амилаза, ХС, ЩФ, ГГТП, брб, ФПП, тимоловая проба, белок и фракции, коагулограмма)

• Иммунологическое исследование: маркеры вирусных гепатитов- анти-НАV IgМ, РНК НАV, НВsAg, анти-НВс IgМ, анти-HСV, анти-НЕV IgМ, анти-ВИЧ

• ЦИК, криоглобулины, LЕ-клетки

• УЗИ брюшной полости

• Рентгенография органов грудной клетки.

Маркеры:

• анти-НАV IgМ (ИФА крови) с первых дней болезни до 6 месяцев

• анти-НАV IgG со 2-й недели болезни до 10 лет

• РНК НАV (ПЦР) с первых дней болезни, использ редко

Лечение ОВГ А

Возможно лечение на дому легких форм. Госпитализация по клин и эпид показаниям.

1. Базисная терапия

• Постельный режим в острую фазу

• Щадящая диета, обильное питье

2. Этиотропная терапия - при ВГА не применяется

3. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикация:

• энтеросорбенты (полисорб 1ст.л. 3 раза в день и др.),

• в/в капельно 1,5% раствор реамберина 500 мл, изотонические растворы глюкозы (5%) и полиионных растворов («трисоль, квартасоль, ацесоль). Объем жидкости устанавливается с учетом диуреза.

• Метаболическая терапия:

• антиоксиданты: в острый период (витамин Е, аскорбиновая кислота в\в и внутрь, рутин, лимонтар).

• гепатопротекторы: в период улучшения и снижения желтухи (эссенциале 5,0 внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, фосфоглив в тех же дозах, гептрал внутрь по 2 капсулы 2 раза в день)

• поливитамины: после исчезновения симптомов интоксикации (компливит, дуовит, алфавит и др.)

• желчегонные (холосас по 1 дес. л. 3 раза в день, хофитол по 1 х3 раза в день)

• при холестазе: урсосан (УРДХ) (2-3 капсулы на ночь)

• при задержке стула: очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь

Критерии выписки:

• исчезновение желтухи

• нормализация размеров печени

• нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Профилактика

Специфическая

• инактивированные вакцины по эпид показаниям (дети с трёх лет на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА; медицинские работники, воспитатели и персонал ДДУ; работники сферы общественного питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГA регионы и страны, а также контактные в очагах ВГА, пациентам с хроническими заболеваниями печени, воинские коллективы)

• ГепАинвак, аваксим, хаврикс, твинрикс

Неспецифическая

• санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания

• ранняя диагностика ВГA и изоляция заболевших до появления желтухи

• раздельная госпитализация больных ВГA и другими гепатитами

• лица, контактировавшие с больными ВГА - под наблюдением 35 дней с последнего контакта (термометрия, опрос, определение размеров печени и селезёнки, осмотр кожи и слизистых оболочек и т.д., при наличии клин симптомов – определение АЛТ).

Диф диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с различными заболеваниями в зависимости от периода, формы и варианта ВГA;

- В преджелтушном периоде — с гриппом и другими ОРВИ, ПТИ, гастроэнтеритами различной этиологии. При этом кроме указаний заболевшего на его контакт с больным ВГA и острое начало, обращают внимание на признаки поражения именно печени: жалобы на горечь во рту, непереносимость жирной пищи, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи и осветление кала, увеличение и чувствительность при пальпации печени. Следует учитывать, что только при вирусном гепатите выявляют выраженную гиперферментемию с преимущественным повышением активности АЛТ и только при ВГA в сыворотке крови пациентов обнаруживают анти-HAV IgМ.

- В желтушном периоде проводят дифференциальный диагноз с другими гепатитами, в том числе вирусными (В, С, D, Е). Принимают во внимание вышеописанные особенности именно ВГА, а также результаты определения соответствующих специфических маркёров в динамике заболевания (при ВГВ наличие HBs Ag и анти-HBс IgM; при ВГС — анти-HCV и РНК HCV и т.д.).

- В ряде случаев возникает необходимость отграничения ВГA от других инфекционных заболеваний, протекающих с гепатитом (лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, малярия и др.), а также от пигментных гепатозов (в частности, синдрома Жильбера). Кроме тщательно собранного эпидемиологического анамнеза и учёта последовательности появления клинических симптомов, существенное значение имеют особенности гемограммы (атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе, повышенный лейкоцитоз и высокая СОЭ при лептоспирозе и иерсиниозах), результаты биохимических (гипербилирубинемия за счёт непрямого билирубина при синдроме Жильбера, высокая ферментемия только при вирусном гепатите), серологических (РМА с лептоспирами, РПГА и РА с иерсиниями, реакция Гоффа–Бауэра) и других исследований (например, обнаружение малярийного плазмодия в мазке и/или толстой капле крови).

- Токсические гепатиты (в том числе лекарственный, острый алкогольный и др.) могут иметь сходство с ВГА. Тщательный сбор анамнеза, включая сведения о применении конкретных медикаментов, употреблении алкоголя, грибов, контакте с гепатотропными ядами имеют важное значение для установления соответствующего диагноза. Неоценимое подспорье — отсутствие в сыворотке крови заболевшего анти-HAV IgM у пациентов с гепатитом иной этиологии (не ВГA).

ГЕПАТИТ В

Определение

Вирусный гепатит В (ВГВ)

- вирусная антропонозная инфекционная болезнь

- с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя

- характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией.

Этиология

• Вирус гепатита В (НВV)

• семейство Hepadnaviridae, 8 генотипов, от A до G

• ДНК-содержащий

• Морфология

• HBс-АГ – коровый, в нуклеотиде, не определяется в сыворотке крови, но в ходе репродукции вируса трансформируется в HВe

• HВe-АГ – определяется при острой инфекции.

• HВs-АГ – поверхностный, на оболочке

• гепатотропен (может реплицироваться в клетках почек, поджелудочной железы, костного мозга и лимфоцитах)

• способен к длительному персистированию в организме человека

• высоко инфекционен

• устойчив во внешней среде, сохраняется при комнатной t - 6 месяцев, при холодной t - 15 лет; при обработке сухим жаром (t + 160 С) разрушается в течении 1 часа, чувствителен к эфиру, не ионным детергентам.

• очень изменчив

Эпидемиология

• источник – больные острым и хроническим гепатитом В, вирусоносители

• механизм – гемоконтактный (парентеральный) – вирус в крови, сперме, вагинальном секрете

• пути

  • естественные (половой, перинатальный)

  • искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами.

• восприимчивость – всеобщая, есть гр риска (мед работники, реципиенты крови/органов, пациенты гемодиализа, хирургии, наркоманы, работники секс-бизнеса; новорождённые от женщин с ВГВ)

• распространенность – везде

• сезонность – нет

• иммунитет – стойкий?

Патогенез

1. гематогенный занос вируса в печень

2. репликация в кл печени (в меньшей степени – ККМ, почки, поджЖ, лимфоц), возможна длительная персистенция и хронизация гепатита

3. вирус напрямую не вызывает цитолиз

4. активация клеточного иммунитета – иммуноопосредованный цитолиз

5. активация гуморального иммунитета (в меньш степени) - образование АТ к ВГВ

6. цитолиз и некроз гепатоцитов – воспаление - мезенхимально-воспалительный синдром

7. цитолиз и некроз гепатоцитов – их белковые компоненты выступают в роли аутоантигенов – гуморальный иммунитет – аутоиммунные процессы – возможная хронизация гепатита

8. исходы

   1. освобождение организма от вирусов и формирование иммунитета

   2. развитие чрезмерного гуморального гипериммунного ответа + некоторые штаммы ВГВ (в частности HBe-негативные) = фульминантный гепатит

   3. интеграция сегментов HBV ДНК в геном гепатоцита - развитие гепатоцеллюлярной карциномы

Классификация

см в общей классификации вирусных гепатитов

Клиника

характерно циклическое течение

ИП = от 45 до 180 дней (чаще от 2 до 4 мес)

ЖЕЛТУШНЫЙ ВАРИАНТ

• преджелтушный период (1-5 нед) – может остутствовать

  • астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, разбитость, гол боль, инсомнии, иногда небольш гипертермия)

  • диспепсический синдром (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье)

  • иногда синдром иммунного воспаления - боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, кожный зуд

  • гепато(сплено)мегалия, моча темнеет,

  • повышается активность АЛТ и АСТ; появляются маркёры НВV-инфекции (НВsАg, НВeАg, антиНВc-IgМ)

• желтушный период (2-6 нед)

  • С появлением желтухи самочувствие больных не улучшается

  • нарастает интоксикационный синдром - слабость, анорексия, тошнота, сухость и горечь во рту, нередко – головная боль и головокружение

  • гепатомегалия, синдром желтухи – темная моча, ахоличный кал, желтые склеры

  • иногда синдром холестаза - интоксикация незначительная, зуд кожи, желтуха с зеленоватым оттенком кожи до 4 мес. В сыворотке крови – высокая билирубинемия, повышенное содержание ХС и ЩФ.

  • повышение трансаминаз, билирубина, наруш белк-синт функции (снижение показателя сулемовой пробы, альбумина, протромбинового индекса), лейкоциты в норме

  • геморрагический синдром при тяжелом течении (кровотечения из носа, кровоподтёки в местах инъекций и т.д.)

• период реконвалесценции (до 6 мес)

  • при рецедиве – подозрение на НDV

Степени тяжести (по печёночной интоксикации и лабораторного исследования)

Легкая	Средняя	Тяжелая
интоксикация незначительна, интенсивность желтухи невелика, повышение билирубина крови, трансаминаз (коэффициент де Ритиса менее 1).	интоксикация умеренная могут быть кратковременные носовые кровотечения; желтуха яркая, стойкая повышение билирубина, трансаминаз, незначительное снижение ПТИ	выраженная интоксикация (постоянная рвота, лихор, тахикардия, мушки перед гл) сокращение размеров печени геморрагический синдром (кровотечения из носа, кровоподтёки в местах инъекций и т.д.) желтуха нарастает повышение активности АЛТ более 80-90 норм; высокая гипербилирубинемия (200 мкм\л и выше), снижение ПТИ

Диагностика

План обследования:

• общий анализ крови,

• общий анализ мочи,

• общий билирубин крови и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, ГГТ, ЩФ, холестерин крови, b -липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции

• протромбиновый индекс, коагулограмма

• маркёры вирусных гепатитов А, В, С, D, Е (НВsAg, НВеАg, анти-НВcIgM и IgG, анти-НСV, анти-НАVIgM, анти-НDV-суммарный).

• анти-ВИЧ

• калий и натрий крови,

• диастаза мочи,

• УЗИ органов брюшной полости,

• ЭКГ,

• рентгенография органов грудной клетки,

• анализ на группу крови и резус-фактор

Специфическая лабораторная диагностика ВГВ

ИФА

• НВs-АГ – основной маркер, появляется в крови за 2 нед - 2 мес до появления симптоматики, исчезает в период реконвалесценции

• анти-НВs-АТ – появляются через 3-4 мес от начала заболевания, чем тяжелее гепатит – тем раньше, появляются после привики

• НВе-АГ- появл в ИП, исчезает в периоде желтухи, маркёр активной репликации вируса, если он обнаруживается более 2-3 мес , то это свидетельствует о возможности хронизации процесса, может остутствовать при заражении НВе-негативным штаммом

• антиНВе - АТ – появл в периоде желтухи

• анти-НВс IgМ - появляются в конце ИП, сохраняются в течение всего периода клинических проявлений, исчезают через 4-6 мес (т.е. отс у вирусоносителей, при ХВГВ)

• анти-НВс IgG – появляются позже М, сохраняются пожизненно (есть при ХВГВ)

ПЦР (в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени)

• HBV DNA - маркер репликации вируса,

Лечение

Госпитализация обязательна.

ЛЕГКАЯ И СРЕДНЯЯ ТЯЖЕСТЬ

1. Базисная терапия

• Постельный режим в острую фазу

• Щадящая диета, обильное питье

2. Этиотропная терапия – при хроническом ВГВ

3. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикация:

• энтеросорбенты (полисорб 1ст.л. 3 раза в день и др.),

• в/в капельно 1,5% раствор реамберина 500 мл, изотонические растворы глюкозы (5%) и полиионных растворов («трисоль, квартасоль, ацесоль). Объем жидкости устанавливается с учетом диуреза.

• Метаболическая терапия:

• антиоксиданты: в острый период (витамин Е, аскорбиновая кислота в\в и внутрь, рутин, лимонтар).

• гепатопротекторы: в период улучшения и снижения желтухи (эссенциале 5,0 внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, фосфоглив в тех же дозах, гептрал внутрь по 2 капсулы 2 раза в день)

• поливитамины: после исчезновения симптомов интоксикации (компливит, дуовит, алфавит и др.)

• желчегонные (холосас по 1 дес. л. 3 раза в день, хофитол по 1 х3 раза в день)

• при холестазе: урсосан - УРДХ (2-3 – 10-15 мг/кгкапсулы на ночь)

• при задержке стула: очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь

ТЯЖЕЛАЯ ТЯЖЕСТЬ

1. Базисная терапия

• Постельный режим, ПИТ

• возможен перевод на парентеральное питание (в/в аминокислотные смеси)

3. Патогенетическая терапия

• инфузионная терапия: 2-2,5л в сутки под контролем диуреза (изотонические растворы глюкозы, полиионные растворы, реамберин, глюкозо-калий-инсулиновые)

• ингибиторы протеолиза (контрикал 20000 Ед в/в)

• гепа-мерц (орнитин) в/в до 20 г в сутки капельно медленно (на 500 мл физ.раствора или глюкозы 5%)

• антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны)

• при наличии геморрагического синдрома – этамзилат до 6 мл в сутки в/в, викасол 3 мл в сутки в\м, СЗП

• При развитии ОПЭ –

  • перевод на ИВЛ,

  • борьба с отеком мозга,

  • плазмаферез, альбуминовый диализ,

  • ИПП,

  • купирование психомоторного возбуждения,

  • ламивудин 100мг в сутки внутрь или энтекавир 0,5 мг внутрь.

  • Включение в лист ожидания для неотложной трансплантации печени.

Критерии выписки из стационара:

- исчезновение желтухи

- нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

- нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Лечение ХВГ В