4. Хирургическое лечение

• трансплантация печени

• эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода

• при наличии выраженной портальной гипертензии - трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

• лапароцентез при рефрактерном асците

5. Диспансерное наблюдение

После окончания ПВТ - наблюдение инфекциониста 1 раз в 6 мес с исследованием крови на наличие РНК ВГС (при отс в течение 2 лет – снимаются с учета)

Профилактика

Специфическая профилактика - отсутствует. Трудности для создания вакцины связаны с выраженной изменчивостью генома вируса.

Неспецифическая профилактика - как при ВГВ

Дополнительные материалы:

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Критерии эффективности лечения:

• нормализация АЛТ

• улучшение гистологической картины (на 2 балла по ИГА)

• исчезновение HВs-Ag из крови

• уровень виремии менее 300 копий/мл

Противопоказания к лечению

в случаях назначения интерферонов:	в случаях назначения нуклеозидов:
неконтролируемые нарушения функций щитовидной железы психические заболевания, эпилепсия беременность и лактация аутоиммунные заболевания декомпенсированный сахарный диабет цитопения цирроз печени класса С непереносимость ИФН	возраст до 18 лет (кроме ламивудина) беременность и лактация непереносимость препарата

Абсолютные показания к отмене лечения:

• развитие сепсиса

• обострение гепатита

• нейтропения менее 500/мм3

• тромбоцитопения менее 25000/мм3

• тяжелая неконтролируемая депрессия

Классификация гепатопротекторов:

1. Содержащие флафоноиды расторопши (карсил, легалон, гепабене, силимар)

2. Содержащие флавоноиды других растений (дипана)

3. Эссенциальные фосфолипиды (эссливер-форте, эссенциале Н, фосфоглив,

фосфоглив-форте, эслидин, резалют)

4. Препараты разных групп:

- адеметионин (гептрал, гептор)

- липоевая кислота

- орнитин (гепа-мерц)

- урсодезоксихолевая кислота

ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ:

• Неселективные бета-блокаторы (анаприлин, пропранолол)

• Гипонатриевая диета

• Профилактика стрессовых язв (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы)

• Профилактика ПЭ (лактулоза, гепа-мерц)

• Профилактика СБП (ципрофлоксацин, левофлоксацин на 7-8 дней)

• Диуретическая терапия (антагонисты альдостерона)

• При выраженном гиперспленизме - короткие курсы кортикостероидов

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ

• Хирургическое лечение:

  • резекция печени,

  • тансплантация печени,

  • чрескожная деструкция опухоли.

• Химиоэмболизация (при неоперабельности)

• Системная химиотерапия

• Молекулярные методы (сорафениб – мультикиназный ингибитор)

7. Грипп.

ГРИПП

 - острая зооантропонозная инфекционная вирусная болезнь

- с аэрозольным механизмом передачи возбудителя,

- которая характеризуется массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Этиология

- относится к семейству ортомиксовирусов,

- РHК-содержащий вирус

- устойчив к замораживанию, ко всему остальному - нет

По антигенной структуре вирус гриппа подразделяют на типы А, B и С (по белкам на оболочке)

А	В	С
Подтипы: три подтипа АГ гемагглютинина (H1, 2, 3) (всего 16) два подтипа АГ нейраминидазы (N1, N2) (всего 9) Комбинации: H1N1, H2N2, H3N2. Bысокая изменчивость - антигенный дрейф точечные мутации в гене, контролирующем синтез H, накопление мутаций - изменение АГ свойств Н - частичная утрата переболевшими гриппом иммунитета - возникновение сезонного подъема заболеваемости или ограниченных эпидемий. - антигенный шифт полная замена подтипа Н или N, а иногда обоих антигенов, - появление принципиально новых антигенных вариантов вируса, - к которым иммунитет отсутствует - крупные эпидемии и пандемии.	- по структуре и антигенным свойствам также неоднороден, - обладает большей стабильностью и меньшей вирулентностью.	- не имеет нейраминидазы, - антигенно стабилен.

Эпидемиология

• Источник:

  • больной гриппом человек, который выделяет возбудитель в окружающую среду при кашле и чихании, реконвалесценты

  • птицы, свиньи – они способны одномоментно заражаться разными штаммами вируса гриппа, между которыми возможен обмен генетической информацией (гибридизация), в результате возникают вирусы-реассортанты, которые отличаются от циркулирующих в человеческой популяции вирусов «сезонного» гриппа, и могут вызывать как единичные случаи заболевания (если передается только от животного), так и эпидемии (испанка, свиной) (если передается и от человека к человеку)

  • Возможно заражение через предметы, загрязнённые выделениями больного (игрушки, посуду, полотенца и др.)

• Механизм передачи — аэрозольный. Путь передачи — воздушно-капельный. Роль воздушно-пылевого пути невелика.

• Восприимчивость: высокая

• Иммунитет: эффективен только к подтипу вируса, вызвавшему болезнь

• Сезонность: в ноябре-марте (в северном полушарии), взрывной характер, 1-1,5 мес

Патогенез

1. внедряется в клетки эпителия ВДП (эпителиотропен) - трахеит

2. репликация - сопровождается дистрофическими изменениями и некрозом клеток, активацией каскада биохимических процессов,

3. приводящих к развитию местного воспаления (катар),

4. и далее к развитию лихорадочно-интоксикационного синдрома

5. Вирусемия - воздействие вирусных токсинов и аутотоксинов на ЦНС и ССС

• поражение сосудов (ломкость, проницаемость) - развитие геморрагического синдрома, отек (геморрагический отек легких, кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, носовые, почечные и другие кровотечения), нарушение микроциркуляции

• расстройства гемостаза

• токсическое поражение миокарда - нарушение его функций, артериальной гипотензии

• сосудистые расстройства - отек мозга

6. В остром периоде – симпатикотония (гипертермии, сухости и бледности кожных покровов, учащению пульса, повышению АД)

7. При снижении токсикоза - ваготония (заторможенность, сонливость, снижение температуры тела, урежение пульса, падение АД, мышечную слабость, адинамию - астеновегетативный синдром).

8. иммуносупрессивное действие, + повреждение эпителиального покрова ДП = активация аутофлоры = развитие бактериальных осложнений.

9. синтез интерферона, АТ к гемагглютинину и нейраминидазе

   1. выздоровление или

   2. смерть - пневмония, геморрагический отек легких, бронхиолит, стеноз гортани, отек мозга с его дислокацией, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболии, ОРДС.

Классификация

По тяжести

• - легкую,

  • температура тела в пределах 38 °С в течение 2-3 сут, слабо выраженные катаральные явления и интоксикация.

• - среднетяжелую,

  • температура тела держится в пределах 38-40 °С, выражены интоксикация и катаральные явления, умеренно снижено АД

• - тяжелую

  • симптомы интоксикации с поражением ЦНС (менингеальный синдром, явления энцефалопатии) и ССС (тахикардия, выраженное снижение АД, глухость тонов сердца).

• - очень тяжелую (молниеносную) формы болезни.

  •  характеризуется быстрым развитием ДН (геморрагический отек легких) или ССН (коллапс, токсическое поражение миокарда), поражением нервной системы (отек мозга, геморрагического энцефалита).

По течению

• типичное

• атипичное - отсутствует один из ведущих синдромов (катар, интоксикация, лихорадка)

По осложнениям

• неосложнённый грипп;

• осложнённый грипп.

  • Пневмония

  • геморрагический отёк лёгких

  • отёк мозга,

  • менингит

  • синуситы и отиты

Клиника

ИП = от неск часов до неск сут

начало острое

интоксикационный (преобладает) + катарально-респираторный синдромы

• температура: сначала субфебрильная, растет до пиретической

• интоксикация: температоура, озноб, головная боль в лобной или лобно-височных областях, надбровных дугах, за глазными яблоками. Миалгии, артралгии. Недомогание. Возможны головокружение, ортостатический коллапс (обморок), рвота, нарушение сна, анорексия, жажда.

• катар - трахеит: сухость и першение в горле и носу, заложенность носа --- сухой кашель, охриплость голоса, обильные серозные выделения из носа, --- затем кашель становится продуктивным. Мокрота и выделения сначала слизистые, затем слизисто-гнойные. Инъекция сосудов склер и конъюнктивы. В ротоглотке выявляют разлитую гиперемию, сухость слизистых оболочек. Возможны точечные кровоизлияния у основания язычка. Слизистая оболочка носа гиперемированная, набухшая, носовые ходы сужены. Евстахиит, отит, синуситы.

• геморрагический синдром – при тяжелом течении

• ДС: Возможна одышка, при аускультации - жесткое дыхание, единичные сухие хрипы.

• ССС: вследствие токсического поражения миокарда - приглушенность тонов сердца, изменения данных ЭКГ диффузного характера 

• Дизурические расстройства отсутствуют. Диурез снижен, возможны преходящие протеинурия, цилиндрурия и микрогематурия. ЖКТ не поражено. Печень и селезёнка при гриппе не увеличены.

• ВНС: потливость, лабильность пульса, гиперемия кожи,

• ЦНС - помимо головной боли и бессонницы, может проявляться менингеальным синдромом, спутанностью сознания, бредом, + астеноневротический синдром.

Лабораторная и дифференциальная диагностика

Лабораторная диагностика.

• кровь: лейко- и нейтропения, относительный лимфоцитоз (вирусная инфекция)

• экспресс-методы (МФА, ИФА), с помощью которых обнаруживают АГ вируса в мазках со слизистой оболочки носоглотки

• ПЦР

• ретроспективно – серология (АТ в парных сыворотках)

Дифференциальная диагностика 

с другими ОРВИ, риккетсиозами, брюшным тифом, орнитозом, легионеллезом, бруцеллезом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, инфекционным мононуклеозом, нейроинфекциями, вирусным гепатитом А (в преджелтушном периоде), корью, пневмонией, сепсисом и другими остролихорадочными болезнями.

В первую группу входят другие ОРВИ, при которых (в отличие от гриппа) кашель, насморк, боль и першение в горле предшествуют повышению температуры и не сопровождаются общими симптомами интоксикации (отсутствуют или возникают на 2–3-и сут течения заболевания; выражены умеренно, однако могут длиться дольше, чем при гриппе). Сочетание лихорадки, интоксикации и лимфаденопатии с катаральными явлениями позволяет исключить грипп и предположить наличие кори, иерсиниоза или инфекционного мононуклеоза.

Поскольку при гриппе органы пищеварения в патологический процесс не вовлекаются, это позволяет исключить данное заболевание при сочетании лихорадки и катаральных явлений с диспепсическим синдромом. В этом случае возможно наличие вирусных диарей (ротавирусных, норволк-вирусных), а также иерсиниозов или кори у взрослых.

При многих острых формах инфекционных болезней в первые 1–2 сут течения выражена гриппоподобная клиническая картина. При этом следует учитывать отличительные особенности гриппа: сильный озноб выявляют редко; пик интоксикации на 1–2-е сутки течения заболевания; лимфаденопатий, увеличения селезёнки и печени никогда не возникает; со 2–3-х суток выражен трахеит; длительность лихорадки (при неосложнённой форме) — 3–4 сут (не более 5–6 сут); характерна относительная брадикардия или соответствие частоты сердечных сокращений уровню температуры тела.

На практике грипп ошибочно диагностируют при стафилококковых заболеваниях (скарлатине, ангине, роже), внебольничной пневмонии (до появления характерных симптомов), менингококковой инфекции, малярии, пиелите, риккетсиозах, брюшном тифе и сальмонеллёзе (до появления диспепсического синдрома), лептоспирозе (в тёплое время года), ВГА, ГЛ, трихинеллёзе.

Главное отличие гриппа от других ОРВИ - начало болезни с лихорадки и интоксикации с последующим присоединением катарально-респираторного синдрома, в котором доминирует трахеит. При других ОРВИ болезнь начинается с катаральных явлений, лихорадка и интоксикация появляются позже, выражены слабо.

Лечение

Режим

• амбулаторно,

• госпитализация - тяжелое и осложненное течение болезни, преморбидный фон, пневмония, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, по соц-эпид показаниям.

• постельный режим, изоляция в отд помещении

• высококалорийная щадящая диета, обильное питье (дезинтоксикация), вит С

этиотропная терапия (первые дни болезни) курс 5-7 сут

• осельтамивир (75 мг 2 р/сут)

• римантадин (0,1 г 3-1 р/сут)

• реленза (занамивир) 5 мг ингаляц 2 р/сут

• арбидол (200 мг 3 р/сут)

• препараты интерферонов

  • интерферон альфа-2

  • циклоферон

  • кагоцел

  • гриппферон

патогенетическая терапия

• дезинтоксикация

• питье

• сорбенты

• 5% раствором глюкозы или реополиглюкином

• коррекция КЩС

• отек мозга/легких

• фуросемид по 40–80 мг/сут

• преднизолон по 300–500 мг/сут

• ДВС – коррекция гемостаза

• гепарин,

• апиксабан, ривароксабан

• дипиридамол, пентоксифиллин,

• СЗП

• вазо- и кардиопротекторные препараты

  • пентоксифиллин

  • вит С

  • рутозид

• от ССВР, десенсибилизирующие

• антигистаминные

• ГКС

• будесонид

• при бак осложнениях

• - а/б

• цитокиновый шторм

• тофацитиниб – инг янус-киназ

• тоцилизумаб – АТ к ИЛ

Симптоматическая терапия

• кашель

• ингаляции  рацементолом (ментолом), натрия гидрокарбонатом, эвкалиптом, аэрозоли

• противокашлевые – синекод, бутамират

• отхаркивающие – амброксол, ацетилцистеин

• гипертермия

• парцетамол,

• АСК

• парац+витС+антигист – смеси

• ринит

• ринофлуимуцил (ацетилцистеин + сосудосуж)

• сосудосуживающие

• респираторная поддержка

• оксигенотерапия

• аспирацию мокроты и слизи

Профилактика

Неспецифическая

• Больных изолируют на дому или в стационаре

• Во время эпидемии предпринимают меры по уменьшению общения населения (запрещают посещение больных в стационарах, отменяют массовые праздничные мероприятия, продлевают школьные каникулы).

• СИЗы

• уборка помещений

• для индивидуальной профилактики: римантадин, осельтамивир, арбидол, интерфероны

Специфическая

с целью общественной профилактики: вакцинация (живые или инактивированные вакцины – совигрипп, гриппол, инфлювак, ультрикс)