10. Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция

- острая антропонозная инфекционная болезнь

- с аэрозольным механизмом передачи возбудителя,

- характеризуется интоксикацией, геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга. 

Этиология,

Возбудитель - менингококк Neisseria meningitidis 

• бобовидный диплококк (кофейное зерно), вне- и внутриклеточно

• ГР-, имеет полисахаридную капсулу и выросты - пили.

• в окружающей среде неустойчив (даже к низким температурам)

• подразделяется на 12 серогрупп, чаще - A, B, C, W-135

факторы патогенности

• капсула, защищающая от фагоцитоза,

• липополисахарид (эндотоксин),

• пили, способствующие адгезии менингококка к клеточным мембранам,

• протеазы, расщепляющие иммуноглобулины A.

Эпидемиология,

• Источник - больные генерализованными (менингококкемия, менингит) и локализованными формами болезни (назофарингит), носители

• Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. В связи с неустойчивостью менингококка в окружающей среде заражение чаще происходит при тесном контакте в закрытом помещении с высокой влажностью воздуха.

• Восприимчивость – все, чаще дети, воинские коллективы

• Распространенность – везде, особенно в Африке – «менингитный пояс»

• Сезонность – осень-зима(-весна)

• Иммунитет – типоспецифичный, есть проэпидемичивание

Патогенез,

1. Возбудитель попадает на слизистую оболочку носоглотки и размножается, не вызывая каких-либо нарушений здоровья – носительство

2. Инвазия возбудителя сквозь эпителий в подслизистый слой и возникновение местного воспаления - назофарингит

3. При преодолении местной защиты, комплемента, фагоцитоза - бактериемия

4. Распад менингококка сопровождается освобождением эндотоксина (токсинемия), который

   • инициирует развитие генерализованной воспалительной реакции, вызывает пирогенную реакцию, развитие интоксикации,

   • повреждение сосудов, расстройства гемодинамики и микроциркуляции, нарушения в системе гемостаза.

5. При интенсивной бактериемии нейтрофилы вырабатывают свой ресурс миелопероксидазы, и фагоцитоз становится незавершённым.

6. Нейтрофилы, несущие в цитоплазме возбудителя, проникают через гистиогемоцитарные барьеры, что приводит к развитию - менингита, артрита, иридоциклита и других органных поражений.

7. Проникновение возбудителя в субарахноидальное пространство - гнойный менингит.

8. По периваскулярным пространствам - воспалительный процесс переходит на вещество мозга - менингоэнцефалит. Вовлечение сосудистых сплетений желудочков мозга - вентрикулит.

9. Поражение ЦНС

   • повышение проницаемости ГЭБ, поступление жидкости во внеклеточное пространство мозга, - отек

   • усиление продукции СМЖ - ликворная гипертензия

   • Эти процессы ведут к сдавлению сосудов мозга, уменьшению мозгового кровотока, гипоксии нейроцитов и их набуханию, появляются очаговые симптомы, нарушается ликвородинамика, развивается водянка мозга (токсический + воспалительный компонент = ОНГМ)

   • Увеличение объема мозга приводит к смещению мозговых структур - дислокации мозга, миндалины мозжечка ущемляют ствол мозга в большом затылочном отверстии, сдавливается дыхательный центр, смерть.

10. При высоких концентрациях менингококцемии – массивный выброс БАВ, снижается бактерицидность крови, активность тромбоцитов, нарушаются микроциркуляция, центральная гемодинамика, гемостаз, развивается ИТШ (далее ОнадПН и смерть)

11. Развитие ГЧ замедленного типа с накоплением IgE, ЦИК, - миокардит, перикардит, полиартрит.

Классификация,

• локализованная форма

  • носительство

  • менингококковый назофарингит,

• генерализованная

  • менингококцемия

    • остр неосложн

    • остр осложн ИТШ (с Уотерхауса-Фридериксена)

    • хронич

    • фульминантная менингококкемия

  • менингит

    • неослож

    • ослож ОНГМ с дислок

  • менингоэнцефалит

  • сочетанная форма (менингококкемия + поражение оболочек мозга)

    • неослож

    • ослож ИТШ

    • ослож ОНГМ с дислок

• другие формы

  • эндокардит,

  • пневмония,

  • артрит,

  • иридоциклит.

• осложнения

  • вызванные вторичной флорой (пневмонии, абсцессы, сепсис),

  • трофические расстройства (пролежни, инфильтраты).

Клиника,

ИП = от 1 до 10 сут, чаще 2-4 сут.

Менингококковое носительство

• протекает бессимптомно,

• при осмотре можно обнаружить картину острого фолликулярного фарингита.

Менингококковый назофарингит  - фолликулярный фарингит

• ринит, фарингит: затруднение носового дыхания, скудные выделениями из носа, небольшим кашлем, болями и першением в горле, гиперемия и отечность слизистой оболочки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, наложение слизи

• интоксикация: общим недомоганием, лихорадкой 1-4 сут, головной болью.

Менингококкемия 

• развивается остро

• интоксикация: сильный озноб, головная боль, ломота в мышцах и суставах, иногда рвота, температура 39-40 °С и более.

• сыпь

  • дни-часы после начала болезни,

  • иногда перед классической сыпью – розеолезная, которая затем становится

  • геморрагической

  • от петехий до крупных экхимозов в несколько см

  • неправильной звездчатой формы.

  • крупные элементы слегка возвышаются над поверхностью кожи, плотноваты, чувствительны при пальпации

  • Через несколько сут мелкие эдементы пигментируются и исчезают, крупные - подвергаются некрозу, покрываются коркой, под ней – язвен поверхн, в последующем формируются рубцы. Возможны геморрагические некрозы кончика носа, мочек ушей, гангрена ногтевых фаланг и даже кистей и стоп при тяжелом течении.

  • восходящая, в дистальных отделах конечностей, на боковых поверхностях бедер и ягодиц, затем распространяется на лицо, шею, переднюю поверхность груди и живота

  • кровоизлияния в слизистые ротоглотки/конъюнктиву, при тяжелом течении – во внутренние органы

• полиартрит - в первые дни болезни обычно поражаются мелкие суставы кисти, затем - средние и крупные суставы, особенно коленные

• иридоциклит

• поражение сердца, миокардит - тахикардия, гипотензия, глухость тонов, мб увеличение границ сердца, снижение вольтажа, нарушение проводимости, сердечные маркеры в крови

• поражение почек - преходящее повышение уровня креатинина и мочевины

• вторичные бактериальные пневмонии

В финале – ИТШ (3 фазы)

• нарушение гемодинамики (гипотензия, централизация кровообр, цианоз)

• олигоанурия

• нарушение уровня сознания (до комы, судорог), гиперестезия сменяется анестезией

• сыпь (багрово-синюшные пятна, некрозы, гангрена)

• ДВС, геморрагии (носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения)

• гипотермия

• смерть от ССН и ДН (вклинение)

Хроническая менингококкемия - характеризуется неправильной лихорадкой, высыпаниями на коже, полиартритом, эндокардитом. 

Менингит

• интоксикационный синдром

• менингеальный синдром

  • интенсивная, нарастающая диффузная головная боль распирающего характера,

  • тошнота и рвота

  • общая гиперестезия

  • у детей: монотонный крик, отказ от еды, срыгивание, выбухание и прекращение пульсации родничка

  • менингеальные знаки: ригидность мышц затылка, симптом Кернига, посадки, верхний и нижний симптомы Брудзинского, у детей - симптом подвешивания, поза легавой собаки, взведенного курка

  • общемозговой синдром: заторможенность, сопор, психомоторное возбуждение.

  • очаговые симптомы: парезы черепных нервов (чаще 7 и глазодвиг), пирамидные знаки, иногда парезы конечностей, тазовые расстройства, лабиринтит/кохлеарный неврит – шум в ушах, глухота

  • + менингоэнцефалит: парезы конечностей, тазовые расстройства, судороги, глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы

  • +ОНГМ: спутанность сознания, психомоторное возбуждение, кома, генерализованные судороги, расстройства дыхания (тахипноэ, аритмия), тахиаритмия, повышение АД. Вегетативные нарушения: багрово-синюшная (при гипотензии — пепельно-серая) окраска лица, усиленное пото- и салоотделение

• синдром изменений ликвора

  • вытекает под повышенным давлением,

  • мутный,

  • высокий (10х10⁹/л) нейтрофильный плеоцитоз,

  • повышенное содержание белка,

  • снижение уровня глюкозы

  • повышение уровня лактата, ацидоз

  • в мазке - внутриклеточно расположенные менингококки (Гр-)

  • ксантохромия и примесь ЭЦ - субарахноидальное кровоизлияние на фоне менингита

Смешанная форма

• менингококкемия предшествует возникновению менингококкового менингита, который может развиться после кратковременной (несколько часов) ремиссии после появления сыпи

Лабораторная и дифференциальная диагностика,

Диагноз менингококкового назофарингита устанавливается на основании клиникоэпидемиологических данных с обязательным бактериологическим подтверждением. 

• ОАК - нейтрофильный гиперлейкоцитоз до 20-40х10⁹/л и выше с выраженным сдвигом формулы влево, иногда вплоть до миелоцитов, тромбоцитопения

• ОАМ – мочевой синдром в тяжелых случаях

• гемостаз – в начале тенденция к гиперкоагуляции, затем ДВС

• КЩР – ацидоз, гипоксемия

• бактериологический метод - возбудитель может быть обнаружен в носоглоточной слизи, крови, СМЖ, скарификате элементов сыпи, экссудате, полученном при пункции суставов (характерные диплококки)

• обнаружение АГ возбудителя в крови и СМЖ (ИФА, латекс-агглютинация)

• ПЦР

• серологическая диагностика - вспомогательное значение, тк АТ появляются на 3-5 день

Дифференциальная диагностика

• Менингококковый назофарингит дифференцируют от ОРЗ, гриппа, ангины.

• Менингококкемию в ряде случаев приходится дифференцировать от других инфекционных болезней, для которых характерны лихорадочно-интоксикационный синдром и геморрагическая сыпь (риккетсиозы, ГЛ, лептоспироз), сепсиса, геморрагической формы гриппа, токсико-аллергических (медикаментозных) дерматитов, геморрагического диатеза, острого лейкоза. Сочетанную форму болезни также дифференцируют от сепсиса, лептоспироза, риккетсиозов.

• Дифференциальную диагностику менингококкового менингита проводят с другими первичными и вторичными гнойными менингитами, серозными вирусными менингитами, туберкулёзным менингитом; менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях, экзогенных и эндогенных интоксикациях, нарушениях мозгового кровообращения, объёмных процессах в ЦНС.

Главная особенность менингококкемии состоит в появлении геморрагической сыпи в течение первых суток болезни, при других инфекциях — не ранее 2– 4-го дня болезни.

При сепсисе, чаще вызванном грамотрицательными микроорганизмами, сыпь может быть внешне сходна с коккемической, возможно развитие ИТШ, но в большинстве случаев имеются входные ворота (например, гениталии) и первичный очаг (мочевыводящие, желчевыводящие пути и др.). Характерные при знаки — увеличение селезёнки, полиорганность поражений, более поздние сроки появления сыпи (на 3–5-й день). До настоящего времени встречаются случаи, когда на догоспитальном этапе диагностируют геморрагическую форму гриппа. Следует подчеркнуть, что сыпь, в том числе геморрагическая, при гриппе не возникает, однако возможны мелкие петехии в местах трения одежды, при сильном кашле у детей — кровоизлияния в склеры, веки, на лбу, на шее.

Токсико-аллергическая сыпь может в редких случаях носить геморрагический характер или приобретать геморрагический характер на 2–4-й день, однако при этом отсутствуют лихорадка, озноб и другие проявления токсикоза. Сыпь обильная, часто сливная, особенно в области суставов, на щеках, животе, выпуклой части ягодиц. Наблюдаются стоматит, глоссит. Для геморрагического васкулита лихорадка и интоксикация не характерны, элементы сыпи располагаются вблизи крупных суставов, имеют вид бляшек, папул правильной округлой формы, которые на 2–3-й день приобретают геморрагический характер. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) характеризуется повышенной кровоточивостью слизистых оболочек, правильной формы кровоизлияниями в кожу, отсутствием лихорадочно-интоксикационного синдрома.

При остром лейкозе возможно появление геморрагической сыпи на фоне других проявлений болезни (общей слабости, носовых кровотечений, бледности кожи, некротической ангины, лихорадки), которые предшествуют появлению сыпи на 2–3-й неделе и далее.

Большие трудности представляет дифференциальная диагностика сочетанной формы менингококковой инфекции с острым сепсисом, чаще всего стафилококковым, протекающим с эндокардитом и тромбоэмболиями мозга. В этих случаях сыпь может появиться на 2–3-й день болезни, но часто наряду с геморрагиями имеются пустулёзные и пустулёзно-геморрагические элементы. Особенно характерны геморрагические высыпания в области ладоней, стоп, на пальцах. Часто выслушиваются шумы в области сердца. Помимо менингеальной, обнаруживают грубую очаговую симптоматику. Исследования СМЖ выявляют 2–3-значный нейтрофильный или смешанный плеоцитоз. Следует отметить, что в ранние сроки УЗИ сердца не позволяет обнаружить наложения на клапанах.

Важно подчеркнуть, что, помимо менингококкового, первичными (без наличия гнойно-воспалительного очага) могут быть пневмококковый и гемофильный менингиты. При этом клинические различия носят количественный характер и не позволяют провести дифференциальную диагностику без бактериологического подтверждения. Важное значение имеет выявление пневмонии, отита, синусита, свойственных вторичному пневмококковому менингиту. Кроме того, пневмококковый менингит может быть проявлением пневмококкового сепсиса (пневмококкемии), для которого характерна мелкая геморрагическая сыпь, локализующаяся преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки. Вторичные формы гнойного менингита развиваются при наличии гнойного очага или сепсиса, поэтому дифференциальная диагностика не представляет трудностей.

Дифференциальная диагностика с серозным вирусным менингитом часто возможна на догоспитальном этапе на основании: · клинических симптомов вирусной инфекции (катарально-респираторный или диспепсический синдром, паротит); · появления признаков менингита на 3–5-й дни болезни и позже; · доброкачественной картины болезни (умеренно или слабо выраженный менингеальный синдром, лихорадка в пределах 37,5–39 °С, отсутствие расстройств сознания).

В последние годы чаще, в связи с ростом заболеваемости туберкулёзом, встречается туберкулёзный менингит. В поле зрения инфекциониста попадают, как правило, больные, у которых туберкулёз не диагностирован либо менингит — единственное клиническое проявление болезни. При этом характерны выраженная лихорадка, постепенное, в течение нескольких дней, нарастание головной боли, затем присоединение рвоты и появление менингеальных симптомов на 5–7-й день болезни, ранние парезы черепных нервов. При исследовании СМЖ характерны невысокий (до 200–300 в 1 мкл) лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы со 2-й недели болезни, повышенное содержание белка. При малейшем подозрении на туберкулёзную этиологию менингита необходимы микробиологические исследования на микобактерию туберкулёза, исследование СМЖ методами ИФА и ПЦР, рентгенологическое исследование лёгких и осмотр глазного дна (милиарный туберкулёз!). Если клинически нельзя исключить туберкулёзную этиологию менингита, специфическое лечение следует начинать, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза.

При многих лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония, сальмонеллёз, рожа и др.) может развиваться менингеальный синдром. В этих случаях больных следует экстренно госпитализировать в инфекционный стационар. Окончательный диагноз устанавливают на основании исследования СМЖ. Менингизм возможен при некоторых отравлениях (например, суррогатами алкоголя), комах (диабетической, уремической, печёночной). Во всех этих случаях отсутствует выраженная лихорадка, доминирует общемозговой синдром, присутствуют признаки соответствующей патологии.

При субарахноидальных кровоизлияниях на 3–4-й день болезни часто развивается картина асептического менингита, сопровождающаяся лихорадкой, нарастанием менингеальных симптомов. СМЖ, полученная при спинномозговой пункции, окрашена кровью, причём после центрифугирования выявляется её ксантохромия. При микроскопическом исследовании обнаруживают эритроциты, количество лейкоцитов составляет 100–400 в 1 мкл, значительно повышен уровень белка. Главная трудность состоит в том, что при менингококковом менингите воспаление оболочек также может носить гнойно-геморрагический характер. Именно поэтому очень важны анамнестические данные: для субарахноидального кровоизлияния характерны внезапная головная боль («удар в голову»), рвота, раннее появление менингеальных симптомов. Лихорадка присоединяется позднее, на 2–3-й день болезни. В сомнительных случаях необходимо дополнительное обследование (эхоэнцефалография, КТ, МРТ).

Лечение,