12. Чума

Чума

- острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь

- с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя,

- характеризующаяся тяжелой интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов, кожи и легких и нередко развитием сепсиса.

- ООИ

Этиология,

Y. рestis 

• грамотрицательная палочка, окрашивается биполярно, неподвижна, факультативный анаэроб, при температуре 37 °С образует капсулу

• в окружающей среде устойчива, хорошо выносит низкие температуры и замораживание, в почве сохраняется до 7 мес, на одежде до 6 мес, в трупах животных и человека до 2 мес, в гное бубонов, мокроте до 1 мес

• при кипячении гибнет мгновенно, чувствительна к действию дезинфектантов, УФО

• факторами патогенности являются капсула, эндо- и экзотоксины, а также ряд ферментов - коагулаза, активатор фибринолиза, пестицины.

Эпидемиология,

• Источник

  • природные очаги - грызуны (сурки, суслики, полевки, песчанки и др.), зайцеобразные (зайцы, пищухи)

  • больной человек

• Механизмы

  • трансмиссивный - через укусы блох, заразившихся при кровососании грызунов. Возбудитель размножается в пищеварительном канале блохи, закупоривает его просвет, образуя микробную пробку («чумной блок»). При повторном кровососании эта пробка, содержащая огромное количество возбудителя, отрыгивается в ранку от укуса. Таким образом происходит заражение. Блохи могут передавать возбудитель городским грызунам

  • контактный - через поврежденную кожу при снятии шкурок с грызунов, разделки их туш, при уходе за больным человеком, через контаминированные возбудителем предметы (белье, одежда и др.)

  • алиментарный - употребление в пищу мяса больных животных (заяц, сурок, верблюд и др.)

  • аспирационный - от больных легочной чумой

• Распространенность - Прикаспийскую низменность, Северный Кавказ, Горный Алтай, Тыву, Забайкалье. Заболеванию людей предшествуют эпизоотия среди синантропных грызунов, - затем появление случаев болезни среди людей с развитием бубонной формы болезни, - затем при легочной чуме - возникновение эпидемии. Эпидемии распространяются медленно, носят локальный характер, встречаются чаще в теплое время года, когда активизируется эпизоотия среди грызунов.

• Восприимчивость - абсолютна

• Иммунитет - формируется, повторные случаи не исключены

Патогенез,

1. Возбудитель внедряется в организм через кожу, слизистую оболочку дыхательных путей и пищеварительного тракта, минует местные защитные барьеры

   1. первичный аффект - при кожной форме болезни

   2. подавляет фагоцитарную активность - незавершенный фагоцитоз, сохранение возбудителя в цитоплазме лейкоцитов

2. Попадает в лимфатические узлы, где интенсивно размножается,

   1. чумной бубон - серозно-геморрагич воспаление, распространяющ на окружающие ткани и кожу с последующим некрозом и нагноением - после вскрытия бубонов язвы заживают медленно с образованием грубых рубцов

   2. активация фибринолиза, препятствующего выпадению фибрина и отграничению очага инфекции

3. Преодолевая лимфатический барьер, попадает в кровь, вызывая бактериемию

   1. вторичные бубоны

   2. токсинемия

      1. ЦНС, - нейротоксикоз,

      2. ССС - острая сердечнососудистая недостаточность.

      3. нарушения в системе гемостаза - тромбогеморрагич синдром

   3. чумной сепсис

4. Формирование вторичных очагов в различных органах (легкие и др)

5. Смерть от

   1. ИТШ,

   2. острой сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточности,

   3. вторичного гнойно-геморрагического менингита.

Классификация,

Формы болезни:

• локализованные

  • кожную,

  • бубонную,

  • кожно-бубонную

• генерализованные

  • первично-септическую 

  • первично-легочную

  • вторично-септическую 

  • вторично-легочную формы

Клиника,

ИП = часы-до 6 д

• острое начало,

• интоксикация – озноб, лихорадка 39-40, головная боль, боли в пояснице, позвоночнике, мышцах и суставах, резкая слабость, жажда

• рвота, иногда цвета кофейной гущи или с примесью крови,

• стул – задержка или частый жидкий стул со слизью и кровью

• живот вздут, гепатоспленомегалия

• внешний вид: лицо гиперемировано, сухое, одутловатое, конъюнктивы и склеры инъецированы, язык покрыт белым налетом («меловой язык»), слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины отечны, часто покрыты налетами и язвами (в тяж - цианоз лица, черты лица заостряются, выражение страха и страдания («маска чумы»))

• поражение ССС: одышка, ЧСС до 120-140 в минуту, глухость тонов сердца, расширение его границ, аритмия, падение АД

• поражение НС: психомоторным возбуждением, нарушением координации движений («пьяная походка»), смазанностью речи, мышечным тремором, бредом, галлюцинациями, появлением менингеальных симптомов

Кожная форма

• появление в месте укуса блохи фликтены размером до 1-2 см, заполненной серозно-геморрагическим содержимым, окруженной зоной гиперемии и отека, болезненна, после вскрытия элемента образуется язва, размер которой увеличивается, дно покрыто темным струпом, заживление идет медленно с образованием грубого деформирующего рубца

• вторичные пустулезные высыпания (при септицемии)

• При развитии регионарного бубона (кожно-бубонная форма) - лимфангит.

Бубонная форма

• чумной бубон,

  • чаще - паховые, реже аксилярные и шейные бубоны

  • болезненный (заставляет принимать вынужденную позу)

  • спаянность с подлежащими тканями,

  • сглаженность контуров из-за развития периаденита (в восп вовлек окр тк)

  • кожа краснеет, блестит, часто имеет цианотичный оттенок

  • до 10 см, возвышается над поверхностью кожи,

  • сначала плотный, затем происходит его размягчение, появляется флюктуация

• на 6-8-е сутки болезни бубон вскрывается и выделяется густой зеленовато-желтый гной, на месте вскрывшихся бубонов – изъязвления, заживление идет медленно

• после вскрытия бубона - общее состояние улучшается

• формирование вторичных бубонов в результате гематогенного заноса возбудителя - не доходит до нагноения

• может осложниться развитием вторично-легочной и вторично-септической формы болезни

Легочная форма

• начинается бурно, с интоксикации

• через несколько часов - боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, одышка

• затем кашель становится продуктивным: мокрота вначале вязкая, слизистая, количество ее нарастает, она становится жидкой, пенистой, кровянистой,

• укорочение звука над пораженной долей, при аускультации - необильные мелкопузырчатые хрипы.

• симптомы нейротоксикоза,

• нарастание одышки, цианоза, развитием сопора, отёка лёгких и ИТШ

• смерть на 2-4-е сутки при явлениях прогрессирующей сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточности по типу ОРДС.

Септическая форма

• На фоне интоксикации на коже образуются обширные, сливные кровоизлияния багровосинего цвета («черная чума», «черная смерть»), на слизистых оболочках образуются геморрагии, носовые и другие кровотечения.

• кишечная симптоматика (резкие боли в животе, обильный слизисто-кровянистый стул, кровавую рвоту)

• Быстро развивается ИТШ, ССН

• Больные погибают в сроки от нескольких часов до 2-3 сут от начала болезни.

Осложнения

• ИТШ,

• сердечно-лёгочную недостаточность,

• менингит,

• тромбогеморрагический синдром,

• неспецифические, вызванные эндогенной флорой (флегмона, рожа, фарингит и др.),

Лабораторная и дифференциальная диагностика,

Клиническая диагностика

Заподозрить чуму позволяют клинико-эпидемиологические данные: выраженная интоксикация, наличие язвы, бубона, тяжёлой пневмонии, геморрагической септицемии у лиц, находящихся в природно-очаговой зоне по чуме, проживающих в местах, где наблюдались эпизоотии (падёж) среди грызунов или есть указание на регистрируемые случаи болезни.

Лабораторная диагностика

• Бактериол и бактериоскопич метод (отделяемое бубонов, содержимое кожных элементов, мокроту, кровь, а также рвотные массы, испражнения, мочу, трупный материал) - обнаружение при бактериоскопии после окраски типичных биполяров, рост в в виде битого стекла («кружева») на агаре или «сталактиты» в бульоне

• ПЦР

• ИФА

• биологическая проба на лабораторных животных,

• серологические методы - РНГА, они имеют второстепенное значение.

• ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, тромбоцитопения.

• В моче - белок.

• рентгенография ОГК

• В СМЖ - нейтрофильный плеоцитоз, увеличение белка и снижение глюкозы

Дифференциальная диагностика

Кожную форму болезни приходится дифференцировать от кожной формы сибирской язвы, острого сапа, бубонную форму - от туляремии, гнойных лимфаденитов, доброкачественного лимфоретикулеза, легочную форму от крупозной пневмонии, легочной формы сибирской язвы, ОРДС при гриппе и других респираторных инфекциях, септическую - от менингококкемии, грамотрицательного сепсиса, особо опасных геморрагических лихорадок.

Лечение,

• госпитализация на специальном транспорте в охраняемые госпитали

• Режим постельный в течение лихорадочного периода

• щадящее питание

ЭТИОТРОП

• аминогликозиды (гентамицин, амикацин 0,5г 2 р, тобрамицин 0,1г 2 р, стрептомицин 0,5г 2 р);

• фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5г 2 р, пефлоксацин, офлоксацин);

• цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим 2г 1-2р);

• доксициклин 0,2 2 р

• ампициллин/сульбактам 2г 2р,

• рифампицин.

В течение 7-14 сут.

При неосложненном течении болезни (локализованные формы) - внутрь, при генерализованных формах – парентерально

ПАТОГЕН

• дезинтоксикационная - внутривенных инфузиях коллоидных (реополиглюкин, плазма) и кристаллоидных растворов (глюкоза 5–10%, полиионные растворы) до 40–50 мл/кг в сутки

• противошоковая терапия,

• коррекция дыхательной недостаточности,

• ДВС-синдрома,

• кардиотропная терапия.

Выписывают

• локализ - не ранее 4 нед от клинического выздоровления и…

• генерализ - не ранее 6 нед от клинического выздоровления и…

• и после 3 отриц результатов бактериологического исследования пунктата бубона, мокроты или крови, который проводят на 2-й, 4-й, 6-й дни после отмены антибиотиков.

Медицинское наблюдение - 3 мес.

Профилактика.

Неспецифические

• предупреждение заноса возбудителя из-за рубежа: получение и анализ информации о заболеваемости, осмотр транспортных средств, выявление и изоляцию больных, прибывших из-за границы, на 6 сут обсервацию лиц, общавшихся с больными, дезинсекцию, дезинфекцию и дератизацию транспортных средств.

• сокращение эпизоотической активности природных очагов чумы: работа по снижению численности грызунов и зайцеобразных, в населенных пунктах - дератизация. Проводится санитарно-разъяснительная работа среди населения и по показаниям вакцинация живой или химической противочумной вакциной.

• предупреждение заболеваний людей в этих очагах: в очаге инфекции создается чрезвычайная противоэпидемическая комиссия, используют специальные защитные противочумные костюмы, подается экстренное извещение в органы санэпиднадзора, вводится карантин, проводятся эпидемиологическое обследование, изоляция больных и подозрительных на заболевание лиц, дератизация, текущая и заключительная дезинфекция и дезинсекция, изоляция контактных лиц на 6 сут и химиопрофилактика одним из препаратов, применяемых для лечения чумы в обычных терапевтических дозах в течение 7 сут.

• Химиопрофилактика: Ципрофлоксацин 0,5г 2р, Доксициклин 0,2г 1р, Рифампицин 0,3г 2р, Стрептомицин 0,5г 2р, ЦФС3 – 1г 1-2р

Специфические

заключается в ежегодной иммунизации живой противочумной вакциной лиц, проживающих в эпизоотологических очагах или выезжающих туда