13. Бруцеллез
Бруцеллез
- зоонозная инфекционная болезнь с многообразными путями передачи возбудителя,
- характеризующаяся бактериемией, развитием гиперчувствительности замедленного типа, поражением опорно-двигательного аппарата, половых органов, нервной системы, выраженной лихорадкой
- и наклонностью к длительному рецидивирующему течению болезни.
Этиология,
представители рода Brucella
Br. melitensis (3 биовара) - возбудитель козье-овечьего бруцеллеза, чаще остросепт форма
Br. abortus (9 биоваров) - возбудитель бруцеллеза крупного рогатого скота, чаще перв-хр или перв-лат форма
Br. suis (4 биовара) - возбудитель бруцеллеза свиней.
Br. canis - возбудитель собачьего бруцеллеза.
полиморфны, мелкие палочко или кокковидные ГР- микроорганизмы.
способны образовывать L-формы,
содержат эндотоксин
являются внутриклеточными паразитами
в окружающей среде устойчивы, могут сохраняться в почве, воде, сыре, брынзе, засоленном и замороженном мясе, на шерсти и шкурах животных, подстилках, соломе – неск месяцев
при кипячении погибают мгновенно, высокочувствительны к дезинфицирующим средствам.
Эпидемиология,
Источник - сельскохозяйственные животные, облигатный зооноз
Путь
алиментарный, при употреблении молока, сыров, недостаточно термически обработанного мяса;
контактный - в процессе ухода за животными, родовспоможении, забое, снятии шкур, разделки туш, возбудитель попадает в организм через микротравмы кожи, заносится в рот грязными руками;
аэрогенный - при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец)
Восприимчивость - высокая, чаще заболеваемость носит профессиональный характер
Распространенность – дагестан, юж урал, алтай, краснодарский край и тд
Иммунитет – ненапряженный, не предохраняет от повторных заражений
Патогенез,
Входные ворота инфекции — микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. В месте внедрения возбудителя изменений не наблюдают.
По лимфатическим путям бруцеллы достигают регионарных лимфатических узлов – размножение, накопление в л/у
Из л/у бруцеллы периодически поступают в кровь, активация имунной системы, гибель сопровождается освобождением эндотоксина, вызывающего лихорадку, озноб, пот, поражение вегетативной нервной системы
С кровотоком (в МФ, где персистируют бруцеллы) возбудитель разносится по всему организму, концентрируясь в органах и тканях, богатых макрофагами (печень, селезёнка, мышцы, фасции, суставные сумки, сухожилия)
Вследствие незавершённого фагоцитоза длительно сохраняется, персистирует внутриклеточно, образует L-формы
Бруцеллы периодически поступают в кровь из этих депо, что проявляется обострениями болезни, вовлечением в процесс новых органов и тканей.
Бруцеллы оказывают на организм человека сенсибилизирующее воздействие, развивается ГЗТ. В связи с наличием ГЗТ в соединительнотканных образованиях возникают специфические гранулемы, что клинически проявляется поражением опорно-двигательного аппарата, формированием целлюлитов и фиброзитов, воспалений
Классификация,
Клинические формы
первично-латентная (компенсированная инфекция)
остро-септическая (острый сепсис без органных поражений, общие симптомы)
септико-метастатическая (на фоне остросептической формы - отдельные очаговые изменения метастазы)
первично-хроническая метастатическая (подострое/хроническое рецидивирующее заболевание с образованием органных поражений)
вторично-хроническая метастатическая (подострое/хроническое рецидивирующее заболевание с образованием органных поражений)
вторично-латентная (восстановление с остаточными явлениями или без них)
Клиника,
ИП = от 1-3 нед до нескольких месяцев
Первично-латентная форма
состояние практического здоровья
при ослаблении защитных сил организма может перейти в остросептическую или в первично-хроническую форму
микросимптомы: микрополиаденопатия, субфебрилитет, повыш потливость
Остросептическая форма
лихорадка 39-40, от неск сут до мес, волнообразная/неправильная кривая, колебания в теч суток, повторные приступы озноба и пота, не связанные с колебаниями температуры тела, удовлетворительное самочувствие! (эйфоричность), при нормальной температуре тела угнетены - самочувствие хуже, чем при лихорадке
полиаденопатия, гепатоспленомегалия
нет метастазов и органных изменений!
лейкопения, СОЭ не повышена
Хронические формы (первичная или вторичная)
при вторичной – часто период благополучия до 1,5 мес
интоксикация+органные поражения
длительный субфебрилитет, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности
гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия (увеличенные мягкие болезненные + мелкие плотные склерозированные безболезненные)
ОДА
артралгии, миалгии, невралгии
синовиты, бурситы, тендовагиниты, периартриты
полиартриты (чаще крупные суставы, огранич подвиж, деформация – отек, разраст кост тк), сакроилеит
миозиты – болезн уплотнения, тупые миалгии
целлюлиты (мягкие болезн узелки) и фиброзиты (мелкие плотные безболезн узелки) – в ПЖК на голенях, предплечьях, на спине и пояснице,
НС:
нарушения сна, головных болей, раздражительность, эмоциональная лабильность, анорексия
неврит, плексит, радикулит
миелит, менингит (серозн), энцефалит, менингоэнцефалит - редко
психические нарушения (депрессия, делириозный синдром),
иногда поражения глаз (ирит, хориоретинит, увеит, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.)
МПС:
У мужчин - орхит, эпидидимит, снижение потенции и бесплодие
у женщин - сальпингит, оофорит, эндометрит, а/дисменорея, бесплодие, аборты
ДС - при аспирационном заражении:
тонзиллит, фарингит, бронхит, пневмонии
ССС:
инфекционно-аллергич миокардит, эндокардит, аортит
относительная брадикардия при высокой температуре тела и умеренная тахикардия при нормальной, артериальная гипотензия
Вторично-латентная форма
часто рецидивирует
характеризуется резидуальными явлениями после хронич форм (деформация и анкилоз суставов, контрактуры, атрофия мышц), НС (стойкий психоорганический синдром)
Лабораторная и дифференциальная диагностика,
Анамнез
Подозрение на бруцеллез возникает при наличии лихорадки неправильного типа, сочетающейся с ознобами и выраженной потливостью, болями в суставах.
Для подтверждения диагноза большое значение имеют эпидемиологические данные: употребление молока, молочных и мясных продуктов, не прошедших пастеризации и термической обработки, профессиональный контакт с животными, сырьем животноводства, участие в забое скота, наличие бруцеллеза в данной местности.
Лабораторная диагностика
бак метод (на практике – редко, т.к. бруцеллы опасны)
серологические методы:
экспресс-метод - РА на стекле (реакция Хеддельсона), часто ложно+
развернутая РА - реакция Райта, становится положительной со 2-3-й недели болезни.
РНГА, РСК и реакцию Кумбса для выявления неполных антител
ИФА для определения АТ
аллергологический метод:
внутрикожная аллергическая проба Бюрне, в конце 1 недели болезни становится положительной (в/к в среднюю часть ладонной поверхности предплечья - 0,1 мл бруцеллина) Учет производят через 24 и 48 ч по диаметру отека - не менее 3 см:
«-« исключает диагноз бруцеллеза
«+» мб болен, болен в прошлом, вакцинирован
ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ
Дифференциальная диагностика бруцеллеза до появления очаговых поражений, прежде всего опорно-двигательного аппарата, проводится с широким кругом заболеваний (грипп, ОРВИ, брюшной тиф, Ку-лихорадка, иерсиниозы, орнитоз, лептоспироз), а также с милиарным туберкулезом, сепсисом, инфекционным эндокардитом, в более поздние сроки - с ревматизмом, ревматоидным артритом, другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Остросептическую форму следует дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллёза — удовлетворительное самочувствие больных при температуре 39–40 °С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулёз) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. Для этих болезней характерны органные поражения: значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения в лёгких. При остросептической форме бруцеллёза нет очаговых органных поражений (метастазы), бывают лишь увеличены печень и селезёнка, отсутствуют изменения крови.
Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллёза. Их особенность — поражение суставов, в связи с чем их следует дифференцировать от многих болезней, характеризующихся артритом. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулёз, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др.). В таких случаях диагностику облегчает наличие симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжёлое гнойное поражение суставов наблюдают при сепсисе и генерализованных формах ряда болезней (сап, мелиоидоз, листериоз). Отличие данных заболеваний — тяжёлое состояние больных, тогда как больные бруцеллёзом чувствуют себя удовлетворительно. Моноартриты крупных суставов бывают следствием гонореи или хламидиоза (в сочетании с уретритом и другими проявлениями этих болезней).
Бруцеллёз — единственная инфекционная болезнь, при которой развивается хронический полиартрит, поэтому её необходимо дифференцировать от полиартритов другой этиологии: ревматоидного артрита, системной красной волчанки системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза. Отличить их от бруцеллёза можно по комплексу клинических признаков, не характерных для бруцеллёза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований, чтобы исключить эти заболевания
Лечение,
- Госпитализация по клиническим показаниям, не нуждаются в особой диете и режиме.
ЭТИОТРОП: 1, 5 мес
доксициклин 0,1 г 2 р/сут + стрептомицин по 1,0 г 1 р/сут в/м (2 нед)
доксициклин 0,1 г 2 р/сут + рифампицин 0,6-0,9 г/сут
доксициклин + гентамицин
ко-тримоксазол 960 мг 2 р/сут + рифампицин 0,6-0,9 г/сут
фторхинолоны + рифампицин
Лечебная бруцеллёзная вакцина 1-5 мл — взвесь бруцелл овечьего и бычьего вида, инактивированных (для внутри/подкожного введения) либо убитых нагреванием (для внутривенного введения), 1 млрд микробных клеток в 1 мл вакцины. Вводят по схеме несколько раз.
СИМПТОМАТИЧ:
НПВС (диклофенак, ибупрофен, фенилбутазон, мелоксикам и др.),
салицилаты и др.
при неэффективности других средств используют ГКС (преднизолон по 40-30 мг в сутки, до 2-3 нед)
десенсибилизирующую - антигистаминные препараты (хлоропирамин, мебгидролин, прометазин), - дезинтоксикационную
иммуномодуляторы
ВОССТАНОВИТ:
- физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, парафиновые аппликации, озокерит, ультразвук, электрофорез новокаина, гидрокортизона, натрия салицилата)
- методы рефлексотерапии, массаж, лечебная физкультура
- бальнеотерапия (гидрокарбонатные, гидросульфатно-сероводородные, радоновые воды), грязетерапия
- иммуномодуляторы - по 1 мл в/м через день, 10 инъекций.
- при хроническом неактивном и резидуальном - санаторно-курортное лечение
Диспансеризация: 2 года (обследование, профилактическое противорецидивное лечение)
Профилактика
профилактика бруцеллеза у сельскохозяйственных животных путем проведения комплекса мероприятий по предупреждению заноса бруцеллеза в благополучные хозяйства, систематического обследования животных в неблагополучных хозяйствах, выбраковки больных животных; проведение вакцинации, гигиеническое содержание помещений, где находятся животные, обработка их дезинфицирующими препаратами.
спецодежда при уходе за животными, систематическое обследование и вакцинацию лиц, имеющих контакт с животными и животноводческим сырьем.
пастеризация молока, выдерживание брынзы не менее 2 мес и твердых сыров - 3 мес.
вакцинопрофилактика в неблагоп районах - живой сухой бруцеллезной вакциной. Лиофилизат вводится накожно - 2 капли или подкожно - 0,5 мл, ревакцинация ежегодно (1 капля накожно).