1. Режим

• изолируются на дому или госпитализируются (при генерализ формах, по эпид показаниям)

• При генерализованной форме менингококковой инфекции режим вначале строгий постельный, в дальнейшем — постельный и палатный.

• Специальной диеты не требуется. При коме, проведении ИВЛ — зондовое и/или парентеральное питание.

2. Медикаментозное

Назофарингит:

• полоскания горла дезинфицирующими растворами,

• фторхинолоны, бензилпенициллин, ампициллин, цефалоспорины I–II поколения, хлорамфеникол - 3 сут

Генерализованные формы

• антибиотики

  • ЦФС 3 - цефтриаксон - 4 г в/в 1р/сут, цефотаксим 3 г 4 р/сут

  • фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,75 г 2 раза в/в, пефлоксацин 0,8 г, затем 0,4 г через 12 ч),

  • бензилпенициллин по 200-400 тыс. ЕД/кг/сут в/м, в/в в 4-6 введений,

  • по показаниям хлорамфеникол - 80-100 мг/кг/сут в 2-3 приема, не более 6,0 г

  • 5-10 сут.

  • Критерий эффективности терапии - санация СМЖ (цитоз ниже 100 в 1 мкл, НФ менее 30%)

• дезинтоксикация

• анальгетики,

• седативные, противосудорожные - диазепам, оксибат натрия, пиридоксин, магния сульфат, тиопентал натрия или гексобарбитал

Отек:

• дегидратация: фуросемид 20–40 м, ацетазоламид (диакарб); 10-20% раствор альбумина, маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела,

• ГКС - дексаметазон 0,15-0,25 мг/кг в сутки до 3 сут, оксигенотерапия, ИВЛ

ИТШ:

• дезинтоксикация (режим форсированного диуреза).

  • Применяют криоплазму, 5–10% раствор альбумина, декстран, полиионные растворы, глюкозо-калиевую смесь.

  • Фуросемид.

• борьба с гипоксией - оксигенотерапия через маску или назальные катетеры — до 6 л/мин, ИВЛ

• коррекция метаболического ацидоза и электролитных нарушений (гидрокарбонат натрия)

• стабилизация АД - норадреналин 0,5–1 мкг/кг/мин, допамин, добутамин

Диспансеризация: 1-3 года

Профилактика.

• изоляция больных, выявление и изоляция носителей

• вакцинация полисахаридной вакциной против менингококков

  • вакцину менингококковую группы А полисахаридную сухую 0,25 мл — детям от 1 до 8 лет и 0,5 мл — детям 9 лет, подросткам и взрослым (подкожно однократно);

  • менингококковую вакцину полисахаридную групп А и С в дозе 0,5 мл — детям от 18 мес (по показаниям — от 3 мес) и взрослым подкожно (или внутримышечно) однократно;

  • менцевакс ACWY в дозе 0,5 мл — детям от 2 лет и взрослым подкожно однократно

11. Малярия

Малярия

- антропонозная протозойная болезнь

- с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя;

- характеризуется поражением ретикулогистиоцитарной системы, эритроцитов, приступами лихорадки, гепатолиенальным синдромом, анемией и рецидивирующим течением болезни. 

Этиология,

Возбудители малярии - простейшие Плазмодии

У человека паразитируют пять видов плазмодиев: 

• P. vivax - возбудитель 3-дневной малярии, 

• P. falciparum - возбудитель тропической малярии, (наиб тяжелая, нет продромы, неправ т кривая, ранние осложнения и спленомегалия)

• P. malariae - возбудитель 4-дневной малярии, 

• P. ovale - возбудитель малярии овале

• P. knowlezi – 24-х часовая малярия

Жизненный цикл

половое развитие (спорогония) - в организме окончательного хозяина, самки комара рода Anopheles (при температуре воздуха ниже 15 °С не происходит)

бесполое развитие (шизогония) - в организме промежуточного хозяина,человека;

1. При кровососании больного человека в организм комара попадает кровь, содержащая половые формы плазмодия - мужские и женские гаметоциты.

2. Вследствие их слияния образуется зигота, проникающая в стенку пищеварительного тракта и образующая ооцисту, в результате многократного деления которой образуется масса веретенообразных спорозоитов, проникающих в слюнные железы комара (10 дней при 25 °С)

3. При укусе комаром здорового человека спорозоиты проникают в кровь, затем через 1 ч в гепатоциты, в которых совершается процесс бесполого размножения - тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония, от 5 до 16 сут, она завершается образованием бесполых мерозоитов, способных инвазировать эритроциты.

   • Для трёхдневной вивакс- и овале-малярии характерен особый тип экзоэритроцитарного развития: паразиты способны длительное время (7–14 мес и более) находиться в гепатоцитах в «дремлющем» состоянии (гипнозоиты), и только после окончания этого периода они начинают превращаться в мерозоиты, способные заражать эритроциты, это обусловливает возможность длительной инкубации и возникновение поздних рецидивов вплоть до 3 лет.

4. В эритроцитах происходит цикл эритроцитарной шизогонии, в результате которой образуется следующее поколение мерозоитов, поражающих новые эритроциты.

   • Длительность эритроцитарной шизогонии от момента внедрения мерозоита до разрушения эритроцита зависит от вида плазмодия и составляет при трехдневной, тропической и малярии овале 48 ч, при четырехдневной - 72 ч.

5. Помимо мерозоитов, в эритроцитах образуются половые формы - мужские и женские гаметоциты, которые после разрушения инвазированных эритроцитов поступают в кровь. Таким образом, жизненный цикл паразита завершается.

Эпидемиология,

• Источник возбудителя, его резервуар - промежуточный хозяин - больной малярией или паразитоноситель

• Переносчик - комары рода Anopheles. Самки комара откладывают яйца в чистые водоемы со слабопроточной или стоячей водой. Развитие из яиц взрослого комара может происходить только при температуре выше 15 °С!

• Механизм – трансмиссивный (возможны вертикальный, парентеральный, при трансплантации)

• Восприимчивость - высокая, она зависит от возраста, наличия контакта с возбудителем ранее, генетических особенностей. Генетически детерминированная невосприимчивость к трехдневной малярии отмечена у африканцев, у которых отсутствуют антигены крови системы Даффи, являющиеся рецепторами эритроцитов для прикрепления плазмодия. К тропической малярии устойчивы лица с врожденными аномалиями гемоглобина, в частности больные серповидноклеточной анемией, аномалиями ферментов эритроцитов - дефицит Г-6-ФДГ.

• Сезонность - в странах с умеренным климатом лето-осень, с субтропическим – весна-осень, с тропическим - круглогодично. Зависит от комаров.

• Распространенность – тропики. Африка, Азия, Юж Америка.

Патогенез

1. ИП = срок тканевой шизогонии

2. завершение эритроцитарной шизогонии, выход в кровь мерозоитов, продуктов метаболизма – появляются клинические проявления

3. малярийный приступ (пароксизм)

• разрушение эритроцитов при достижении пирогенного порога – 100 плазмодиев в 1 мкл - поступление в кровь пирогенов (белки плазмодиев, малярийный пигмент, денатурированные белки организма, продукты метаболизма плазмодиев).

  • + малярийный пигмент (гемомеланин), образовавшийся из гемоглобина в результате жизнедеятельности плазмодия, окрашивает внутренние органы в сероаспидный цвет

• выброс в кровь катехоламинов, - генерализованный спазм сосудов микроциркуляторного русла.

• затем выброс медиаторов генерализованной воспалительной реакции: цитокины, кинины, вазоактивные вещества - дилатация сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки, - выход воды во внесосудистое пространство, - повышение вязкости крови, - замедление кровотока, - гиперкоагуляция и нарушения микроциркуляции, - развитие ДВС синдрома

• изменение свойств ЭЦ - нарушается микроциркуляция (цитоадгезия – ЭЦ+эндотелий, секвестрация, розеттинг – здоровые ЭЦ+пораженные плазмодием)

• сладжирование эритроцитов, особенно пораженных паразитами, - микротромбирование, - периваскулярный отёк с геморрагиями, ишемия - гипоксия мозга, ОНГМ, ОПН

• паразитарный гемолиз - анемия, которая усугубляется аутоиммунными процессами, желтуха

• продукты гемолиза поглощаются ретикулярными элементами селезенки и печени, гиперплазия - гепатоспленомегалия

• гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезёнки - угнетает гемопоэз - анемия и тромбоцитопения

• поражение печени - торможение глюконеогенеза – гипогликемия - активация анаэробного гликолиза – лактат-ацидоз

• поражение почек в рез-те оседания ЦИК на клубочках

Причины смерти

• малярийная кома (отек-набухание мозга),

• ИТШ (малярийный алгид),

• ОПН,

• отек легких.

Классификация

• трёхдневную

• четырёхдневную

• тропическую

• овале-малярию

• неосложнённую,

• тяжёлую

• осложнённую

Периоды

1. начальный период,

2. разгара

3. реконвалесценции

4. рецидивного течения

   • рецидивы экзоэритроцитарные и эритроцитарные,

   • рецидивы ранние (до 2 мес) и поздние (после 2 мес, из-за гипнозоитов)

Клиника,

Общие для всех видов малярии кардинальные симптомы болезни

• малярийный приступ,

• спленогепатомегалия

• гемолитическая анемия

ИП

• трехдневная – от 2-3 нед до 6-12 мес

• тропическая – 1-2 нед

• четырехдневная – 3-6 нед

Продрома (при P. vivax, иногда при malarie) 

• 1-5 сут сут

• начинается с недомогания, познабливания, ломоты в мышцах, субфебрильной температуры тела

• в течение 2-3 сут эти симптомы нарастают, температура тела достигает 38-39 °С.

Приступ (длится 6-12 ч, при тропической малярии до 1-1,5 сут.) + период апирексии

• P. vivax/трехдневная - интервал между началом приступов = 48 ч, приступы утром/днем

• P. ovale/овале – интервал = 48 ч, приступы вечером

• P. falciparum/тропическая – интервал = 48 ч, в различное время суток, чаще лихорадка неправильного характера

• P. malariae/четырехдневная – интервал = 72 ч, приступы в обед

протекает со сменой фаз: озноб, жар, пот

1. Потрясающий озноб. Кожа - бледная, холодная, сухая, «гусиная кожа», цианоз губ и ногтевых пластинок. Алгии. Температура тела в период от 15 мин до 3 ч достигает 39-41 °С

2. Затем озноб сменяется чувством жара. Головная боль, сухость во рту, жажда, иногда рвота, возбуждение. Спутанность сознания, бред. Кожа горячая, гиперемия лица, тахикардия, артериальная гипотензия. Сбрасывает одежду.

3. Через несколько часов жар прекращается, появляется обильное потоотделение с одновременным критическим падением температуры. Больной испытывает облегчение, прекращается головная боль. Через несколько часов проходит слабость, восстанавливается работоспособность.

В организм человека при заражении попадает гетерогенная популяция малярийных паразитов, и шизогония в начальном периоде протекает асинхронно, из-за этого тип лихорадки может быть неправильным. По мере формирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах сохраняется у одной главной генерации плазмодиев, определяющей свойственный данному виду ритм лихорадки

Периодичность приступов при всех видах малярии может нарушаться при заражении двумя-тремя генерациями плазмодия или при формировании в организме двух-трех генераций, цикл шизогонии которых совершается в разном ритме. 

Другие симптомы

• После двух-трех приступов - увеличивается селезенка, печень.

• Внутрисосудистый гемолиз ведет к развитию гипохромной анемии, выраженность которой нарастает после каждого приступа - гипербилирубинемия и желтуха. Кожа становится бледно-желтушной, моча - темной.

• Токсический нефроз

• в основном при тропической:

  • Диспепсические расстройства: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, иногда с примесью слизи и крови

  • катаральные симптомы ВДП: кашель, насморк, боли в горле.

  • герпетические высыпания на губах и крыльях носа

  • гиперемия конъюнктивы, петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния

  • нарушения ЦНС: головную боль, рвоту, менингизм, судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного сохранено

Рецидив

• Количество приступов без лечения варьирует от 5 до 10, после чего температура тела нормализуется, состояние больных улучшается.

• Однако сохраняется паразитемия, через 2-3 мес уровень ее повышается до критического, и может развиваться ранний рецидив, свойственный всем формам малярии. Рецидивы отличаются от первичных проявлений болезни: появляются без продромального периода. Течение менее тяжелое, количество приступов меньше.

• После завершения ранних рецидивов при тропической малярии наступает клиническое выздоровление.

• При трехдненой малярии после ранних рецидивов отмечают латентный период, во время которого полностью прекращается циркуляция возбудителя в крови, но через 6-12 мес возможны поздние рецидивы, которые развиваются за счет завершения экзоэритроцитарной шизогонии гипнозоитов (брадиспорозоитов) и новой волны эритроцитарной шизогонии.

Общая продолжительность инвазионного периода = несколько лет (Р. malariae иногда пожизненно).

Осложнения. 

• малярийная кома – нарушение уровня сознания, лежат, запрокинув голову, с вытянутыми ногами и полусогнутыми руками, мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы оживлены, выражены менингеальные симптомы, судороги, затем глубина нарушения сознания нарастает, угнетаются сухожильные, корнеальные рефлексы, развивается мышечный гипотонус – отек и дислокация

• ИТШ (малярийный алгид), - адинамия, бледность кожи, снижение кожной температуры (подмышечная температура 35 °С и ниже) и сохранение повышенной температуры тела (ректальная температура выше 38 °С). АД падает до 80 мм рт.ст. и ниже, тахикардия, глухость тонов сердца, одышка, цианоз. Черты лица заострены, тургор кожи снижен. Обезвоживание (пот, рвота, диарея). Анурия - остановка сердечной деятельности. В начале сознание сохранено.

• гемоглобинурийная лихорадка - имеет аутоиммунную основу, следствие массивного внутрисосудистого гемолиза как при интенсивной инвазии, так и в результате применения некоторых противомалярийных препаратов (хинина, примахина, сульфаниламидов). После повторного приема хинина приблизительно через 6 ч развивается картина острого гемолиза: озноб, быстрое повышение температуры тела до 39-40 °С, боли в пояснице, левом и правом подреберьях, головная боль, боли в мышцах и суставах. Моча приобретает темно-бурую окраску. Мб анурия. Гемоглобинурия. Сыворотка крови приобретает красный цвет, резко падает количество эритроцитов, снижается гематокрит, повышается количество свободного билирубина. Появляется желтуха.

• гипохромная анемия

• ДВС синдром,

• отек легких,

• миокардит,

• разрыв селезенки,

• пневмония

• другие бактериальные осложнения.

Лабораторная и дифференциальная диагностика,

Анамнез

Диагноз основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики), на клинической картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лабораторными исследованиями.

Лабораторная диагностика

Обследованию на малярию подлежат

• лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года;

• больные с продолжающимися периодическими подъёмами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом;

• реципиенты крови при повышении температуры тела в последние 3 мес после переливания;

• лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры тела.

• НЬ снижается до 70-90 г/л, ЭЦ - до 2,5-3,5х10¹²/л. Анемия, лейкопения, нейтропения со сдвигом влево, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Тромбоцитопения.

• Гипогликемия, повышение аминотрансфераз, прямого билирубина

• Обследование на малярию (методы толстой капли и тонкого мазка, окраска по Р-Г) - всем лицам с неясной лихорадкой, лихорадкой и диареей, желтухой, особенно если они прибыли из эндемичных по малярии регионов. Кровь исследуют 2-3 раза с интервалом 8-12 ч, во время приступа и в период апирексии.

• Обнаружение фрагментов ДНК плазмодия методом ПЦР,

• В эндемических очагах используют иммунохроматографические экспресс-тесты, основанные на обнаружении специфического белка НRP-2а и фермента pLDH Р. falciparum

Дифференциальный диагноз

В зависимости от остроты проявления болезни и её длительности малярию необходимо дифференцировать от гриппа и других ОРВИ, тифопаратифозных заболеваний, лихорадки денге, паппатачи, тропических ГЛ, жёлтой лихорадки, вирусных гепатитов, сепсиса, лептоспироза, острого бруцеллёза, спирохетозов, ПТИ, амёбного абсцесса печени, острого пиелонефрита, лимфогранулематоза, гемолитической анемии. Малярийную кому дифференцируют от комы другой этиологии.

Лечение,

1. госпитализируют по клиническим показаниям

2. защита от комаров

Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химических соединений:

1. 4-аминохинолинам (хлорохин — делагил),

2. хинолинметанолам (хинин — мефлохин),

3. фенантренметанолам (халфан, галофантрин),

4. производным артемизинина (артесунат),

5. антиметаболитам (прогуанил),

6. 8-аминохинолинам (примахин).

7. комбинированные препараты

Для купирования приступов (на ЭЦ стадии) - гематошизотропные препараты,

• Хлорохин - по 10 мг/к, на 3-й день - по 5 мг/к однократно 3 дня

для устойчивых к хлорохину:

• Мефлохин - 15 мг/кг 1 день

• Артесунат 4-2 мг/кг два раза в сутки в течение 7 дней + мефлохин 15 мг/кг однократно на 2-й день

• Хинин - 10 мг/кг (20 в/в при тяж формах) в сутки, + Тетрациклин по 0,5 г 2 р/д или доксициклин 0,1 г, 7–10 дней

• комбинированные препараты: пириметамин + сульфадоксин (фансидар) - 0,025 г пириметамина и 0,5 г сульфадоксина

Для предупреждения рецидивов (на тк стадии) - гистошизотропные средства. (нельзя беременным – терапия после родоразрешения)

• Примахин - по 0,25 мг/кг в течение 14 сут

• Примаквин по 0,015 г 7 раз в сутки.

Для уничтожения половых форм (гамонтов) - гаметоцидные препараты.

• Примахин - по 0,25 мг/кг 1-3 сут

Кома

• хинин – в/в в дозе до 20 мг/кг + Тетрациклин по 0,5 г 2 р/д или доксициклин 0,1 г, 7–10 дней

• адекватное дыхание (оксигенотерапия, ИВЛ),

• СЗП при ДВС-синдроме

• глюкоза при гипогликемии

• дезинтоксикация, дегидратация с использованием фуросемида

• применение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение,

• противосудорожных средств,

• ГКС - дексаметазон - 0,5 мг/кг массы в сутки,

• коррекция водно-электролитного баланса,

• борьба с гипертермией

ИТШ

• противомалярийные препараты

• коррекция водно-электролитных нарушений,

• стабилизация гемодинамики – допамин, норадреналин, 10% раствор альбумина

Поражение почек

• уменьш дозу хинина до 10,

• форсированный диурез,

• гемодиализ или перитонеальный диализ

Анемия

• переливают эритроцитарную массу

При разрыве селезенки - хирургическое вмешательство

Эффективность лечения контролируют, исследуя толстую каплю крови с подсчётом паразитемии в 1 мкл - ежедневно с 1-го по 7-й день после начала этиотропного лечения. Если паразиты за это время исчезают, дальнейшие исследования препаратов крови проводят на 14-й, 21-й и 28-й дни после начала лечения.

Диспансерное наблюдение: тропическая – 1,5 мес, другие – 2 года.

Профилактика.

•  раннее выявление, изоляция от комаров и лечение больных и гаметоносителей;

•  борьба с комарами и защита от их укусов путем уничтожения мест выплода (осушение болот и т.д.), обработки жилых помещений инсектицидами - ларвицидами и имагицидами, применения оконных и дверных сеток, устройства пологов над постелью, использования средств индивидуальной защиты;

•  химиопрофилактика

- массовая - назначение примахина в межсезонный период всему населению в очаге, для которого высок риск заражения

- индивидуальная - лицам, вы езжающим в районы распространения малярии, прием препаратов начинают за 4-5 дней до выезда, продолжают в течение всего времени пребывания в очаге и 1 мес после возвращения из очага.

• хлорохин (делагил) - по 0,5 г 1 раз в неделю

• мефлохин - по 0,25 г 1 раз в неделю, не более 6 мес (в очагах хлорохин-устойчивого P. falciparum)

По окончании пребывания в очаге проводят химиопрофилактику примахином (0,25 мг/кг 2 нед).

За реконвалесцентами малярии устанавливают диспансерное наблюдение в течение 2 лет.