4. Холера

Холера

- острая антропонозная инфекционная болезнь

- с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя,

- для которой типична массивная диарея с быстрым развитием обезвоживания.

- ООИ этиология,

• Vibrio cholerae - род Vibrio семейства Vibrionaceae,

• биовары - холера и Эль-Тор (способны гемолизировать эритроциты барана)

• ГР- палочки,

• располагаются параллельно, в мазке напоминают стаю рыб,

• культивируют на щелочных питательных средах

• устойчивы к низким температурам, ко всему остальному – нет, особенно к хлорсодержащим дезинфектантам, долго сохраняются в воде

• АГ - термостабильные О-АГ (соматические), термолабильные Н-АГ (жгутиковые)

  • по О-антигенам холерные вибрионы разделены на три серологических типа: Огава (В), Инаба (С) и промежуточный тип Гикошима (В и С)

• Факторы патогенности:

  • экзотоксин-холероген — главный фактор, который определяет патогенез заболевания, распознаёт рецептор энтероцита и связывается с ним субъединицей В, формирует внутримембранный гидрофобный канал для прохождения субъединицы А, которая взаимодействует с ферментами клетки, вызывает гидролиз АТФ с последующим образованием цАМФ;

  • эндотоксин — термостабильный ЛПС,

  • ферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи

эпидемиология,

• источник - человек (больной и вибриононоситель)

• механизм - фекально-оральный

• пути - водный, алиментарный, контактно-бытовой - питье воды, использование её для хозяйственных нужд

• восприимчивость – всеобщая, наиболее подвержены люди со сниженной кислотностью желудочного сока

• распространенность - Азия

• сезонность - летне-осенняя, но! характеризуется острыми взрывными вспышками, групповыми заболеваниями и отдельными завозными случаями

• иммунитет - антимикробный и антитоксический иммунитет, который длится от 1 до 3 лет

патогенез,

1. Входные ворота – ЖКТ, возбудители преодолевают желудочный барьер, достигают тонкой кишки, где начинают интенсивно размножаться и выделять экзотоксин/ энтеротоксин/ холероген

2. Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов — ганглиозидом. Под действием нейраминидазы из ганглиозидов образуется специфический рецептор.

3. Комплекс холероген+специфический рецептор активирует аденилатциклазу, которая инициирует синтез цАМФ (который регулирует посредством ионного насоса секрецию воды и электролитов из клетки в просвет кишечника)

4. В результате слизистая оболочка тонкой кишки начинает секретировать огромное количество изотонической жидкости, которая не успевает всасываться в толстой кишке, — развивается изотоническая диарея. Присоединение рвоты увеличивает объём теряемой жидкости.

5. В результате уменьшается объём плазмы, сокращается ОЦК и она сгущается. Жидкость перераспределяется из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Обезвоживание.

   1. Возникают гемодинамические расстройства, нарушения микроциркуляции, гемостаза, дегидратационный шок и ОПН.

   2. Развивается метаболический ацидоз, который сопровождается судорогами.

   3. Гипокалиемия вызывает аритмию, гипотензию, изменения в миокарде и атонию кишечника.

классификация,

По выраженности клинических проявлений

• стёртую,

• лёгкую,

• средней тяжести,

• тяжёлую

• очень тяжёлую (алгид) формы, определяющиеся степенью обезвоживания.

Степени обезвоживания:

• I степень, потеря жидости в 1–3% массы тела (стёртые и лёгкие формы);

• II степень — 4–6% (средней тяжести);

• III степень — 7–9% (тяжёлая);

• IV степень - свыше 10% (очень тяжёлая)

	1 ст	2 ст	3 ст	4 ст
% потери жидк	До 3%	4-6%	7-9%	10% и более
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократно, без счета
Жидкий стул	До 10 раз	До 20 раз	Многократно	Без счета, под себя
Диурез	Не изменен	Олигурия	Олианурия	Анурия
Жажда и сухость слизистых полости рта	Умеренно выражены (влаж)	Значительно выражены (суховат)	Значительно выражены (сухие), запавшие глазные яблоки	Резко выражены (сух+гиперемир), запавшие глазные яблоки
Цианоз	Отсутствует	Бледность кожи, цианоз носогубного треугольника	Акроцианоз	Диффузный цианоз
Эластичность кожи и тургор ПЖК	Не изменены	Снижены	Резко снижены, складка расправл >1 с	Резко снижены, складка расправл >2 с
Изменение голоса	Отсутствует	Ослаблен	Осиплость голоса	Афония
Судороги	Отсутствуют	Икроножных мышц и носят кратковременны й характер	Продолжительны е и болезненные	Генерализованные и клонические «руки акушера», «конская стопа»
Пульс	Не изменено	До 100 уд/мин	До 120 уд/мин	Нитевидный или не определяется
Систолическое	Не изменен	До 100 мм рт.ст.	До 80 мм рт.ст.	Менее 80 мм рт.ст., в части случаев не определяется
Индекс гематокрита	40-46%	46-50%	50-55%	Свыше 55%
Величина РН крови	7,36-7,40	7,36-7,40	7,30-7,36	Менее 7,30
Дефицит оснований/ВЕ	-	2-5 мэкв/л	5-10 мэкв/л	Более чем 10 мэкв/в
Гемостаз	Не изменено	Не изменено	Гипокоагуляция	Усиление I и II фаз свертывания с повышением фибринолиза и тромбоцитопении
Нарушение электролитного обмена	-	Гипокалиемия	Гипокалиемия и гипонатриемия	Гипонатриемия

клиника,

ИП = от неск часов до 5 сут

• начало - остро, без лихорадки и продромы, t тела нормальная

• энтерит – начало с диареи, отхождение кашицеобразных испражнений, императивные позывы, затем теряют каловый характер и имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды, более 10 раз, живот безболезненный

• рвота - такой же вид рисового отвара, как и испражнения, появл после испражнений

• эксикоз - жажда становится мучительной, язык сухим, с «меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, судороги, голос пропадает, тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется - «холерная складка», кожа кистей и стоп морщинистая («рука прачки»), лицо - заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа, анурия

• ССС нарушения - тахикардия, гипотензия, тахипноэ, нитевидный пульс

• олигурия, гипокалиемия, гипохлоремия

Осложнения

• инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, ОНМК

• гиповолемический шок

• ОПН

лабораторная и дифференциальная диагностика,

Клинический диагноз – на основе эпидемиологических данных и характерной клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединением рвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс)

Лаб диагностика

- бактериологическое исследование (испражнения и рвотные массы)

- серология – поиск АТ с помощью РНГА, ИФА, ИФМ

Диф диагностика

лечение,

РЕЖИМ

• обязательная госпитализация,

• режим постельный,

• диета общая

ЭТИОТРОП

• Тетрациклины - Доксициклин по 0,2 г 1 р в сут, Тетрациклин по 0,3 г 4 р в сут

• Хлорамфеникол (левомицетин) по 1 г 2 р в сут

• Фторхинолоны - Ципрофлоксацин по 0,2 г 2 р в сут

ПАТОГЕН – регидратация

Этапы:

1. первичная регидратация (возмещение имеющихся потерь воды и солей)

   • объем жидкости = вес*процент потери от массы тела/100%

   • вводят в течение 2 ч

   • в/в 80–120 мл/мин - при 2-4 степени обезвоживания в виде полиионных растворов (трисоль, ацесоль, хлосоль)

   • перорально (если нет рвоты) - при 1–2 степени, при 2–4 после восст диуреза (регидрон)

2. корригирующая компенсаторная регидратация (коррекция продолжающихся потерь воды и солей)

   • продолжается, пока сохраняется понос/рвота

   • объем = физ потребность + патол потери

Выписка - после получения 3 отриц результатов бактериологического обследования.

Диспансерное наблюдение - в течение 3 мес. В первый месяц проводят бак исследование испражнений 1 раз в 10 дней, в дальнейшем — 1 раз в месяц.

профилактика.

• неспецифическая - обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, обеззараживание сточных вод, санитарную очистку и благоустройство населённых мест, информирование населения, плановое исследование воды открытых водоёмов на наличие холерного вибриона, осмотр и бактериологическое обследование (по показаниям) граждан, прибывших из-за рубежа

• в очаге - комплексный план противоэпидемических мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей, изоляцию контактировавших и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию

• экстренная -применение антибактериальных препаратов – ципрофлоксацин 0,5 – 2р/сут 3 дня

• специфическая – по эпид показаниям холерную вакцину и холероген-анатоксин, иммунитет на 6 мес