2. Дизентерия

Шигеллез

- антропонозная бактериальная болезнь

- с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя,

- характеризующаяся преимущественным поражением толстой кишки с развитием синдрома дистального спастического колита и интоксикации

Этиология

Шигеллы

• род Shigella семейства Enterobacteriaceae

• четыре вида: 

  • Sh. disenteriae (серогруппа A); (Григорьева-Шига) – конт-быт, классич колит

  • Sh. Flexneri (серогруппа B); - водн, тяж теч

  • Sh. Вoydii (серогруппа C);  - водн, легк теч

  • Sh. Sonnei (серогруппа D) – алим, гастроэнтероколит

• неподвижные ГР- палочки,

• содержат К- и О-антигены,

• хорошо растут на питательных средах,

• факультативные анаэробы

• термолабильны, чувствительны к дезинфицирующим средствам

Факторы патогенности

• Экзотоксин (шига-токсин) – у Григорьева-Шига – ингибирует синтез белка рибосомами

• энтеротоксикоз – ишемия кишечника

• нейрото­ксикоз (энцефалитический, менингеальный, гипертермический синдромы)

• гемолитико-уремический синдром (гемол анемия, ТЦпения, ОПН) и тромботическая микроангиопатия

• Эндотоксин (ЛПС) – у всех

Эпидемиология

• Источник: больные и бактерионосители, сохраняются в пищевых продуктах, в молоке даже размножаются

• Механизм - фекально-оральный

• Путь - контактно-бытовой, водный, алиментарный

• Восприимчивость - все, в группе риска люди с патологией ЖКТ и иммунодефицитами, дети

• Распространенность – повсеместно, преобл в регионах с плохим сан-гигиен статусом

• Сезонность - осенне-летняя

• Иммунитет - приобр, естеств, ненапряж, видоспецифич

Патогенез

1. Поступление шигелл в ЖКТ

2. Желудок и тонкая кишка → гибель шигелл → эндотоксин → интоксикация, боли в эпигастрии, диарея

3. Толстая кишка → адгезия и инвазия шигелл в колоноциты → внутриклеточное паразитирование → гибель колоноцитов → колит (геморрагии, эрозии, язвы) → выработка БАВ → гипермоторная дискинезия и спастический синдром, дисбактериоз (колециногения)

4. Элиминация шигелл (АТ)

или

5. Летальный исход - местные (перфорация, перитонит, ЖКК) и общие (ИТШ и гиповолемический шок, ССН, пневмония, ТЭЛА, отек легких, энцефалический, гемолитико-уремический синдром) причины

Классификация

• по этиологии (Зонне, Флекснера, Григорьева-Шиги и т.д.),

• по длительности 

  • острая (до 3 мес) - Стёртое, затяжное

  • хроническая (свыше 3 мес) - Рецидивирующее, непрерывное

  • бактерионосительство – субклиническое, реконвалесцентное

• по локализации

  • колитический,

  • гастроэнтероколитический,

  • гастроэнтеритический

• по тяжести

  • стертое,

  • легкое,

  • среднетяжелое (обезв 1-2 ст),

  • тяжелое (3-4 ст)

• по патоморф формам:

  • катаральный,

  • катарально-геморрагический,

  • фибринозный,

  • эрозивно-язвенный колит

Клиника

ИП = до 7 сут

Синдромы

• общей интоксикации (подъем температуры тела, озноб, жар, слабость, чувство разбитости, головная боль, снижение аппетита)

• поражение ЖКТ

1. Колитический вариант

• острое начало,

• сочетание синдрома интоксикации (появляется первым)

• и синдрома дистального колита (схваткообразные боли в левой подвздошной области, уменьш после стула, на высоте болей стул со слизью и кровью - «ректальный плевок», тенезмы и ложные позывы)

2. Гастроэнтероколитический вариант 

• инкуб период - 6-8 ч, заражение алиментарным путем

• одновременно – синдромы интоксикационный+гастроэнтерита

• сначала боли локализуются в эпигастрии и средней части живота, повторная рвота, обильный водянистый стул (обезвоживание) - гастроэнтерит

• со 2-3-х суток боли смещаются и развивается колит, рвота прекращается

3. Гастроэнтеритический вариант 

• клиника ПТИ - гастроэнтерит, симптомы колита не развиваются

4. Стертое течение

• без симптомов, полужидкие испражнения без слизи и крови 1-2 раза

5. Хронический шигеллез

• у преморбидных лиц

• более 3 месяцев:

  • непрерывная форма (нет ремиссий),

  • рецидивное течение (ремиссии-обострения),

  • бессимптомное (при ректоманоскопии морф. изменения) - до 2 лет

6. Бактерионосительство

• субклиническое/транзиторное (без заболевания) – нет клиники, нет АТ

• реконвалесцентное (выздоровление) – до 3 мес (переход в хронич)

Осложнения

• ИТШ,

• серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты,

• острый панкреатит.

• инвагинации кишечника.

• кишечные и желудочные кровотечения,

• миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит.

• пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность

Лабораторная и дифференциальная диагностика

эпиданамнез, клиника

Лабораторная диагностика

• ОАК (увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево)

• ОАМ (микрогематурия, протеинурия)

• БХ (повышение мочевины, амилазы, гипокали и натриемия)

• копрограмма (нейтрофилез, ЭЦ, слизь)

• БАК исследование кала, рвотных масс, промывных вод желудка (в крови шигелл нет)

• серология (РПГА, ИФА, РКА)

• антибиотикограмма

• УЗИ брюшной полости,

• ректоманоскопия, колоноскопия

Дифференциальная диагностика

проводят с другими диарейными инфекциями, острой хирургической патологией органов живота, ЯК, опухолями дистального отдела толстой кишки

стр 318

Лечение

Режим

• Показания к госпитализации: клинические (тяж теч), эпидемиологические (живет в общаге, имеет санкнижку и тд)

• диета № 4, дробное питание

• постельный, при лёгком — палатный режим

Этиотропная терапия

• нитрофураны - Энтерофурил, фуразолидон 0,1 г 4 раза в сутки

• фторхинолоны (Ципрофлоксацин 0,25–0,5 г два раза в сутки)

• цефалоспорины 2 (цефуроксим 1 г 3 раза в сутки) и 3 (цефтазидим или цефоперазон по 1 г 3 раза в сутки)

• дизентерийный бактериофаг - 30–40 мл или по 2–3 таблетки 3 раза в сутки

Патогенетические средства

• регидратациия (кристаллоиды) и дезинтоксикация (глюкоза, гемодез, реополиглюкин) (1-2 л в сутки)

• энетросорбенты: смекта, полисорб, уголь

• кишечные антисептики: оксихинолин (по 1 таблетке 3 раза в сутки), энтерол

• ферменты: панкреатин, фестал, мезим, креон

• спазмолитики: дротаверин 40 мг 3 р/сут, новокаин, ректальные свечи

• эубиотики, пробиотики

• вяжущие препараты: фитопрепараты, фосфалюгель, пектины

• витамины

• иммуномодуляторы?

• местная терапия: клизмы с маслом шиповника, облепихи

• физиотерапия: диатермия на крестец

Выписка - через 3 дня после клинического выздоровления и 2 отриц бак контроля (через два дня после окончания АБ-терапии)

Диспанс наблюдение – 3 мес

Профилактика

неспецифическая

• противоэпид мероприятия (лечение, выявление носителей, мед набл за контактными 7 суток, бактериофаг)

• личная гигиена

• контроль воды, мытье рук и еды, термообработка, правильное хранение

• сан-просвет

специфическая

• вакцина Шигеллвак