Начальный (лихорадочный) (3-10 сут)
начинается остро с резкого подъема температуры тела (до 38-40 °С), интоксикации, редко – с продромы
интоксикация: сильной головной болью, болями в мышцах, жажда, сухость во рту, нечеткость зрения, «сетку» перед глазами
гиперемия и одутловатость лица, шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив
брадикардия и артериальная гипотензия
гепато(сплено)мегалия
признаки повышенной кровоточивости: кровоизлияния в конъюнктивы, в склеры и мягкое нёбо, петехиальная сыпь, особенно в подмышечных областях - полосками, напоминающими след от «удара хлыста». Носовые, кишечные и маточные кровотечения, макрогематурия. Положительные симптомы «жгута» и «щипка» (свидетельствуют о повышенной ломкости капилляров)
тупые боли в пояснице, становится положительным симптом поколачивания/ Пастернацкого
иногда диспепсия: диарея, рвота, боли в животе
Олигурический, (на 5-8 д)
переход в олигурический период происходит на высоте лихорадки или на фоне снижения температуры тела (снижение температуры часто сопровождается ухудшением состояния больных)
усиление интоксикации: заторможены, адинимичны, нарушение уровня сознания
олигоурия, усиление болей в пояснице, повыш АД, пастозность
кожные покровы бледные, веки пастозные, хотя отеков обычно нет
усиление всех проявлений геморрагического синдрома (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций, во внутренние органы – ЦНС, надпоч, гипофиз; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения)
диспепсия: анорексия, метеоризм, жидкий стул, икоту.
Полиурический (на 9-12 д)
полиурия, 3-8 л в сутки, характерна никтурия с гипоизостенурией
состояние больных постепенно улучшается - прекращаются геморрагические проявления, боли в пояснице. Больные становятся активнее, восстанавливается аппетит.
сохраняются жажда, слабость, одышка.
реконвалесценции (15 д) (ранний — до 2 мес и поздний — до 2–3 лет)
диурез снижается до нормы, исчезают жажда и физическая слабость.
длится от нескольких дней до месяца,
нарушения функций почек (канальцевая недостаточность) могут сохраняться от нескольких месяцев до 8 лет.
Осложнения
ИТШ, ДВС
ОПН, разрыв почки, уремия
отек мозга, отек легких,
массивные кровотечения, кровоизлияния в вещество мозга и гипофиз,
пневмонию, пиелонефрит, сепсис, др гнойные осложнения
Лабораторная и дифференциальная диагностика,
Анамнез
Клин-эпид данные: сочетание острого начала болезни с появлением лихорадки и симптомов интоксикации, затем поражения почек с развитием ОПН и геморрагическим синдромом, цикличность течения + пребывание в эндемичном очаге, характер профессиональной деятельности.
Лабораторная диагностика
Кровь
в начальном периоде - лейкопения, нейтрофильный сдвиг влево, тромбоцитопения
в олигурическом - нейтрофильн лейкоцитоз, повышение концентрации креатинина и мочевины, снижение натрия и калия, гипергликемия и метаболический ацидоз, гипер и гипокоагуляция
Моча
в начальном периоде - незначительная протеинурия и гематурия
олигурия - изогипостенурия, массив протеинурия (до 10-30 г/л и более), микрогематурия, появление гиалиновых и зернистых цилиндров, клеток почечного эпителия.
в полиурическом периоде - изогипостенурия
ПЦР - для обнаружения фрагментов вирусной РНК в крови
РНИФ, ИФА в парных сыворотках - IgM-антител
УЗИ почек, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки
Дифференциальная диагностика
ГЛПС следует дифференцировать с другими ГЛ, однако ареал их распространения не совпадает с ареалом распространения ГЛПС, кроме ОГЛ. В начальном периоде болезни проводят дифференциальную диагностику с гриппом, риккетсиозами, клещевым энцефалитом, в дальнейшем с болезнями, характеризующимися триадой симптомов: лихорадка, поражение почек, геморрагический синдром. Актуальна дифференциальная диагностика с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Лечение,
Больных госпитализируют,
во избежание разрыва почки необходимо соблюдать осторожность при их транспортировке.
постельный режим,
диета - полноценное питание без ограничения поваренной соли, дробное, в тёплом виде. В олигурический период исключают продукты, богатые калием (овощи, фрукты) и белком (бобовые, рыба, мясо). В полиурии, наоборот, показано употребление этих продуктов. Питьевой режим должен быть дозированным, с учётом количества выделенной жидкости.
Медикаментозная терапия
Противовирусные препараты (рибавирин) - эффективны только в первые 3 сут болезни.
Рибавирин по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней внутрь (можно вв при рвоте - 33 мг/кг; через 6 ч — по 16 мг/кг через каждые 6 ч в течение 4 дней (всего 16 доз); через 8 ч после введения последней из этих доз — по 8 мг/кг каждые 8 ч в течение 3 дней (9 доз))
йодофеназон
тилорон
донорский иммуноглобулин против ГЛПС по 6 мл 2 раза в сутки внутримышечно 1 д
препараты интерферонов (виферон, реаферон и тд)
Патогенетическая терапия:
дезинтоксикационная – глюкоза, полиионные растворы
ДВС - дезагреганты [пентоксифиллин, ксантинола никотинат, дипиридамол], гепарин и НМГ, СЗП
Ангиопротекторы. Кальция глюконат, этамзилат, рутин
глюкокортикоиды в дозе 0,5-3,0 мг/кг в сутки (в пересчете на преднизолон),
ингибиторы протеаз
антиоксиданты
анальгетики (метамизол, дротаверин и тд)
десенсибилизирующие препараты (хлоропирамин)
купирование судорожного синдрома — диазепам, хлорпромазин, дроперидол, натрия оксибат;
от артериальной гипертензии — аминофиллин, дибазол, БКК (нифедипин, верапамил);
лихорадка (39–41 °С) — парацетамол;
упорной рвоты и икоты — прокаин внутрь, метоклопрамид внутримышечно.
При развитии олигоанурии
ультрафильтрация плазмы и гемодиализ
промывание желудка и кишечника
энтеросорбенты
фуросемид 100-200 мг (при анурии - противопоказан)
При развитии полиурии
солевые растворы – перорально и в/в
уросептики нитроксолин, налидиксовую кислоту, норфлоксацин, нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин)
При ИТШ
коллоиды и кристаллоиды
ГКС до 20 мг/кг
допамин
Диспансеризация: до 12 мес
Профилактика.
Специфическая
Специфическая не проводится. Корейская вакцина, изготовленная на основе штамма Hantaan, в России не сертифицирована.
Неспецифическая
Основные мероприятия направлены на борьбу с грызунами, защиту от них пищевых продуктов и воды, необходимость использования респираторов при работе в запыленных помещениях (например, зернохранилище).
КОРЬ
Корь
- острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь,
- передающаяся воздушно-капельным путем
- характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся общей интоксикацией, макулопапулёзной сыпью на коже, патогномоничными высыпаниями на слизистой оболочке рта, катаром ВДП и конъюнктив.
Этиология
Вирус кори —одноцепочечный РНК-вирус
Нуклеокапсид окружён внешней оболочкой из матриксного белка, несущей поверхностные гликопротеиды (пепломеры): конический (гемагглютинин Н) и гантелевидный (белок слияния F), вследствие чего вирус обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью.
При размножении вирус кори вызывает образование многоядерных гигантских клеток-симпластов путём слияния мембран близлежащих клеток и эозинофильных включений.
Формирование дочернего вируса кори происходит путём «почкования» на поверхности заражённых клеток.
Устойчив к низким температурам, чувствителен к высоким, дезинфектантам
Эпидемиология
источник – больной человек (заразны в течение 2 сут до появления симптомов и до 4 суток с момента появления сыпи)
механизм - воздушно-капельный
восприимчивость – все, преимущественно дети до 6 лет, среди школьников, подростков, военнослужащих срочной службы, студентов, не вакцинированные
сезонность - зимне-весенняя сезонность
распространенность – повсеместно, т.к. есть вакцина заболеваемость вспышечная
иммунитет – стойкий (10 лет после прививки)
Патогенез
Входные ворота — слизистая оболочка ВДП. Вирус размножается в эпителиальных клетках.
Возбудитель гематогенно разносится по организму – первая волна вирусемии, фиксируется в органах ретикулоэндотелиальной системы (в лимфатических узлах, миндалинах, селезёнке, вилочковой железе), где размножается и накапливается. В них можно обнаружить гигантские ретикулоэндотелиоциты (клетки Уортина–Финкельдея). Размножается в лейкоцитах, вызывает их гибель.
В конце инкубационного периода - вторая волна вирусемии.
Возбудитель обладает эпителиотропностью - поражает кожные покровы, конъюнктивы, слизистые оболочки респираторного тракта, ротовой полости (пятна Филатова–Бельского–Коплика) и кишечника. (Эпителий дыхательных путей может некротизироваться, что способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции.)
Может заноситься в головной мозг, вызывая специфический коревой энцефалит.
Образование вируснейтрализующих антител, снижение вирусемии, выздоровление. При кори развивается специфическая аллергическая перестройка организма.
Классификация
1. Реактивная корь.
По тяжести:
Лёгкая.
Среднетяжёлая.
Тяжёлая.
По типу:
Типичная.
Атипичная:
геморрагическая;
стёртая;
рудиментарная.
2. Митигированная корь (ослабленная, у детей, подвергавшихся серопрофилактике).
3. Корь у вакцинированных детей.
Клиника
1. Инкубационный период
= 9–11 д
При профилактическом введении иммуноглобулина может удлиниться до 21 д.
2. Продромальный (катаральный)
2–4 сут у детей и 5–8 сут у взрослых
интоксикация: недомогание, лихорадка (до 40 °С), связанная со второй волной вирусемии
катарально-респираторный: кашель, насморк с обильными выделениями из носа, конъюнктивит со слёзотечением
пятна Филатова–Бельского–Коплика (голубовато-белые, диаметром 1–2 мм, с ярко-красной каймой, похожи на крупинки манки или соли), располагающиеся на слизистой оболочке щёк напротив вторых моляров. Появляются до сыпи, с ее появлением вскоре пропадают.
слизистая щёк и поверхности губ воспалены, губы иногда краснеют.
иногда на лице, туловище и конечностях больного на 2–3-й день появляется сыпь в виде мелких пятнышек, сопровождающаяся зудом (так называемая продромальная сыпь).