8. Орви.

Острые респираторные инфекции (ОРИ)

- группа острых болезней

- имеющих массовое распространение

- передающихся преимущественно воздушно-капельным путем,

- которые характеризуются поражением различных отделов респираторного тракта.

Этиология

- чаще вирусная (ОРВИ)

• гриппа,

• парагриппа,

• риновирусы,

• коронавирусы,

• аденовирусы,

• респираторно-синцитиальные вирусы

- бактериальная

• стрептококк, пневмококк, стафилококк, менингококк, гемофильная палочка,

• микоплазмы, хламидии, легионеллы

- ассоциации микроорганизмов (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные и др.).

ОРИ входят в группу острых респираторных заболеваний (ОРЗ), при которых, помимо инфекционных агентов, этиологическая роль принадлежит различным аллергенам (например, вазомоторный ринит), действию химических раздражающих веществ. 

Патогенез

1. внедрение и репродукция патогена в пораженных эпителиальных клетках респираторного тракта

2. формируется воспалительный процесс с развитием структурно-функциональных нарушений

3. при несостоятельности местных защитных механизмов - патоген репродуцируется и вместе с продуктами метаболизма поврежденных клеток попадает в кровь,

4. развитие лихорадочно-интоксикационного синдрома и осложнений

Диагноз устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных, позволяющих идентифицировать грипп, а с меньшей точностью - распространенные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). В остальных случаях клинически диагностируют ОРЗ (ОРИ). Специфические лабораторные методы диагностики применяют только в научных целях и для эпидемиологического мониторинга циркуляции различных штаммов возбудителей, например гриппа, что необходимо для прогнозирования заболеваемости и производства вакцин.

АДЕНОВИРУС

Аденовирусная инфекция - группа антропонозных ОРВИ, характеризующаяся преимущественным поражением оболочек дыхательных путей, глаз (фарингит + конъюнктивит), кишечника и лимфоидной ткани (лимфаденопатия) и лихорадкой.

Этиология,

• аденовирус

• ДНК-содержащий

• устойчив в окр ср

Эпидемиология,

• Источник – больные люди и вирусоносители.

• Механизм передачи –

  • воздушно-капельный,

  • фекально-оральный (возможны алиментарный и водный пути передачи, а также через предметы обихода, контаминированные фекалиями, содержащими вирус)

  • трансплацентарно

• Восприимчивость - высокая, однако после перенесенной болезни формируется видоспецифический иммунитет, поэтому болезнь встречается преимущественно у детей до 5 лет.

• Сезонность - в осенне-зимние месяцы. (за исключением фарингоконъюнктивальной лихорадки, которая диагностируется летом)

• Иммунитет - типоспецифический

Патогенез,

1. проникают в организм человека через слизистую оболочку ВДП, ЖКТ и конъюнктивы

2. первичная репликация вируса эпителиальных клетках ВДП и ЖКТ, в конъюнктиве глаз и лимфоидной ткани (миндалины, мезентериальные лимфатические узлы) приводит к повреждению клеток

3. развивается воспалительный процесс, сопровождающийся выраженной экссудацией (поражение сосудов), выпадением фибрина (пленки) и некрозом.

4. Вирусемия - диссеминированные поражения

5. Лимфогенное распространение вируса вызывает воспалительные изменения в лимфатических узлах.

6. Присоединение пневмонии.

Клиника,

фарингоконъюнктивальная лихорадка (эпидемический кератоконъюнктивит)

ИП = 5-14 д

• постепенное начало

• лихорадка (1-2 нед), иногда 2-3-волновая

• ринит, фарингит – заложенность носа, боль и першение в горле (На задней стенке глотки - гиперплазированные ярко гиперемированные лимфоидные фолликулы, иногда со слизистым налетом. Миндалины: отечны, умеренно гиперплазированы, налеты, легко снять шпателем)

• бронхит, ларинготрахеит – у детей

• местная лимфаденопатия, иногда гепатолиенальный синдром

• конъюнктивит (катаральный, фолликулярный и плёнчатый)

  • начинается с 1 глаза, затем второй,

  • жжение, резь, ощущение инородного тела в глазу.

  • отечность век, сужение глазной щели

  • конъюнктива и склера - гиперемированы, возможны кровоизлияния в склеру, конъюнктива зернистая, на ней появляется серо-белая фибринозная пленка, которая никогда не распространяется за пределы конъюнктивы.

  • Реже возникает кератоконъюнктивит, - в роговице инфильтраты, помутнение, снижается острота зрения.

  • Процесс длится 3-4 нед и, как правило, обратим.

• диспепсии (острая приступообразная боль преимущественно в правой подвздошной, околопупочной областях, тошнота, реже рвота, диарея.)

• фарингоконъюнктивальная лихорадка, - с высокой 4–7-дневной лихорадкой, интоксикацией, ринофарингитом, плёнчатым конъюнктивитом.

Осложнения — отит, синусит и пневмония, развивающиеся в результате присоединения вторичной инфекции.

Лабораторная и дифференциальная диагностика

Клинически аденовирусную инфекцию диагностируют по наличию конъюнктивита, фарингита, лимфаденопатии на фоне лихорадки.

• определение АГ вируса в мазках-отпечатках из носа методом ИФА и РИФ,

• РСК и РПГА для выявления антител

Дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ другой этиологии, дифтерией ротоглотки, дифтерией глаза, ангиной. Аденовирусная инфекция имеет ряд сходных симптомов с инфекционным мононуклеозом, брюшным тифом. Иерсиниоз также протекает с явлениями фарингита, конъюнктивита, гепатолиенальным синдромом, диареей и продолжительной лихорадкой.

Профилактика

В профилактике аденовирусных заболеваний основная роль принадлежит методам повышения неспецифической резистентности организма (закаливание, рациональное питание). Во время эпидемических вспышек контактным лицам назначают интерферон или препараты из группы индукторов интерферона. В очаге проводят текущую дезинфекцию. Во время вспышек аденовирусных инфекций детей разобщают на срок не менее 10 дней после выявления последнего больного.

ПАРАГРИПП

Парагрипп - ОРВИ, характеризующаяся преимущественно ларингитом.

Этиология,

• парамиксовирус,

• содержит одноцепочечную РНК,

• имеет гемагглютинин (Н) и нейтраминидазу (N).

• У человека болезнь вызывают четыре типа вируса (1, 2, 3, 4).

• В окружающей среде вирус нестоек. Чувствителен к дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология,

• Источник возбудителя - больные

• Путь - воздушно-капельный.

• Восприимчивость - высокая.

• Иммунитет - нестойкий.

Патогенез,

1. вирус поражает преимущественно клетки цилиндрического эпителия гортани, вызывая их деструкцию,

2. что сопровождается отеком слизистой оболочки и рыхлой соединительной ткани и может привести к стенозу гортани

3. Вирусемия выражена слабо, поэтому интоксикация нехарактерна.

Клиника,

ИП = дни – до 1 нед

• постепенное начало

• ларингит: першение в горле, охриплость голоса, грубый лающий кашель,

• ринит: заложенность носа, затем появляется ринорея

• температура невысокая, интоксикация слабая

диагностика

- картина ларингита при удовлетворительном общем состоянии

- обнаружение АГ вируса в мазках со слизистой оболочки носа, методы иммунофлюоресценции

РС

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) - ОРВИ с преимущественным поражением нижних дыхательных путей.

Этиология,

• парамиксовирус

• РНК- содержащий

• оказывает цитопатическое действие, которое проявляется образованием синцитиальных полей в клетках чувствительных тканевых структур

эпидемиология,

• Источник возбудителя - больные

• Путь - воздушно-капельный.

• Восприимчивость - высокая.

• Иммунитет - нестойкий.

• Сезонность - осенне-зимняя

Патогенез,

1. Репликация вируса происходит в клетках эпителия ВДП и НДП, включая мелкие бронхи (бронхит) и бронхиолы, особенно у детей раннего возраста (бронхиолит).

2. При этом возникает гиперплазия клеток с образованием симпластов, псевдогигантских клеток, усиливается секреция бронхиальной слизи.

3. Отек, набухание клеток эпителия, симпласты, слизь - приводит к развитию бронхообструктивного синдрома и нарушению дренажной функции бронхов (бронхообструктивный синдром), развитию гипоксии и создает условия для включения в патологический процесс вторичной бактериальной флоры (пневмония). В легких - полнокровие, ателектазы, эмфизема, расстройства микроциркуляции, пневмонические очаги - преимущественно в задних отделах.

клиника,

ИП = дни

• у взрослых – катаральные явления (бронхит), субфебрильная температура, интоксикация

• у детей - бронхиолит (бронхообструктивный синдром). Дыхание становится шумным, эксп одышка, тахипноэ, эмфизема, влажные хрипы. Кашель, мокрота. Гипоксия: цианоз, бледность кожи, тахикардия.

• При присоединении бактериальной инфекции – пневмонии - температура тела повышается.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают признаки эмфиземы легких, интерстициальной пневмонии, ателектазы.

Диагностика

• при развитии характерной картины бронхита/бронхиолита с обструктивным синдромом в сочетании с эпидемиологическими данными (групповой характер заболевания).

• реакцию иммунофлюоресценции,

• серологические методы (РСК, РН, РПГА, ИФА),

• выделение культуры вируса из носоглоточных смывов.

КОРОНАВИРУС

Коронавирусная инфекция - ОРВИ, характеризующаяся картиной ринита и доброкачественным течением болезни. 

ТОРС (Тяжелый острый респираторный синдром, SARS) — тяжело протекающая форма коронавирусной инфекции, характеризующаяся циклическим течением, выраженной интоксикацией, преимущественным поражением альвеолярного эпителия и развитием ОДН.

Этиология,

• Коронавирус

• содержит РНК,

• подразделяют на три антигенных группы

• малоустойчивы в окружающей среде.

Эпидемиология,

• Источник - больной или вирусоноситель.

• Путь – воздушно-капельный. Возможен также фекально-оральный.

• зимняя сезонность (поздняя осень, зима, ранняя весна).

• Восприимчивость высокая,

Патогенез,

1. поражение вирусом эпителия ВДП или при ТОРС - клеток альвеолярного эпителия, в них - репликация вируса

2. после сборки вирионы выходят на поверхность (до этого синтез интерферона и антител задерживается)

3. повреждение вирусом цитоплазматической мембраны приводит к слиянию зараженных клеток и образованию синтиция, что способствует проникновению вируса в ткани.

4. Вирус вызывает повышение проницаемости цитоплазматической мембраны и усиливает транспорт жидкости в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол.

5. При этом разрушается сурфактант, что приводит к коллапсу альвеол.

6. В результате этих процессов нарушается газообмен, развивается тяжелая дыхательная недостаточность. (патогенез почти как у ОРДС)

7. Присоединение вторичной бактериальной инфекции, развивается бактериальновирусная пневмония.

Клиника,

ИП = 2–5 сут, при ТОРС – до 14 сут

• профузный серозный ринит

• Температура тела нормальная или субфебрильная

• при фекально-оральном механизме заражения болезнь протекает по типу острого гастроэнтерита с болями в животе, рвотой и диареей.

При ТОРС

• Начало болезни острое.

• лихорадочная (фибриллярная) фаза (легкое течение)

  • интоксикация, повышение температуры тела более 38 °С.

  • Возможны катаральные явления - кашель, насморк, боли в горле

  • Реже симптомы поражения ЖКТ - боли в животе, рвота и диарея

• респираторная фаза (среднее течение)

  • вновь повышается температура,

  • появляются упорный непродуктивный кашель, одышка, затрудненное дыхание.

  • Гипоксия - бледность кожи, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, гипотензия.

  • Перкуторно – притупления, мелкопузырчатые хрипы.

• В большинстве случаев в течение 5-7 дней состояние улучшается, и наступает выздоровление.

• фаза прогрессирующей ДН (тяжелое течение)

  • у части больных состояние прогрессивно ухудшается, развиваются отек легких и тяжелая ДН по типу ОРДС.

Диагностика

• основана на серологических реакциях (РСК, РТГА, РН),

• кровь: лейкопению, лимфопению и тромбоцитопению

• часто наблюдают гипоальбуминемию, реже гипоглобулинемию, что связано с выходом белка во внесосудистое пространство вследствие повышенной проницаемости

• повышение активности АЛТ, АСТ и КФК, что указывает на вероятность органных поражений (печень, сердце) или развитие генерализованного цитолитического синдрома

• Rg: интерстициальные инфильтраты, пневмония.

• клиника: подозрительными считают больных, имевших в пределах 10 сут перед заболеванием контакт с больными ТОРС или выезжавших в страны (регионы), где были зарегистрированы случаи ТОРС, при наличии лихорадки свыше 38 °С и одного или нескольких признаков респираторного заболевания (кашель, одышка, затрудненное дыхание, гипоксемия). При наличии пневмонии или обнаружении у умерших признаков ОРДС диагноз ТОРС считают вероятным.

• вирусологические,

• иммунологические (ИФА, иммунофлюоресценция) методы,

• ПЦР в биологических жидкостях (кровь, кал, моча) и секретах (смывах из носоглотки, бронхов, в мокроте)

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ТОРС на первом этапе болезни следует проводить с гриппом, другими респираторными инфекциями и энтеровирусными инфекциями группы Коксаки–ЕСНО. В респираторной фазе прежде всего следует исключить атипичную пневмонию (орнитоз, микоплазмоз, респираторный хламидиоз и легионеллёз).

• • Орнитоз характеризуется выраженной лихорадкой и развитием интерстициальной пневмонии, чаще всего болеют лица, имеющие профессиональный или бытовой контакт с птицами. В отличие от ТОРС при орнитозе нередки плевральные боли, увеличение печени и селезёнки, возможен менингизм, но выраженной ДН не наблюдают. При рентгенологическом исследовании выявляют преимущественные поражения нижних отделов лёгких. Вероятны интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые и лобарные пневмонии, характерно расширение корней лёгких и увеличение медиастинальных лимфоузлов, в крови — резкое повышение СОЭ.

• • Микоплазменную пневмонию наблюдают преимущественно у детей старше 5 лет и взрослых до 30 лет. Болезнь развивается постепенно, начинаясь с катаральных явлений, субфебрилитета, реже остро, характерен изнурительный непродуктивный кашель с первых дней болезни, который через 10–12 сут становится продуктивным. Лихорадка умеренная, интоксикация выражена слабо, признаков ДН нет. Рентгенологически выявляют сегментарную, очаговую или интерстициальную пневмонию, возможен плевральный выпот, интерлобит. Регресс пневмонии медленный в сроки от 3–4 нед до 2–3 мес, нередки внелёгочные поражения: артрит, менингит, гепатит.

• • Легионеллёзная пневмония характеризуется выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой (39–40 °C) длительностью до 2 нед и плевральными болями. Наблюдают кашель со скудной мокротой, нередко с прожилками крови и внелёгочные поражения (диарейный синдром, гепатит, почечную недостаточность, энцефалопатию). Физикальные данные (укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы) довольно чёткие, рентгенологически выявляют плевропневмонию, обычно обширную одностороннюю, реже двухстороннюю, при исследовании крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ. Возможно развитие тяжёлой ДН, требующее применения ИВЛ.

Лечение

• госпитализируют.

• противовирусные препараты - рибавирин в дозе 8–12 мг/4 р/сут 7–10 сут

• интерфероны и индукторы интерферона

• сурфактант

• оксигенотерапия (ингаляции кислорода, ИВЛ)

• назначение антибиотиков широкого спектра действия

Профилактика

Предполагает изоляцию больных, проведение карантинных мероприятий на границах, дезинфекцию транспортных средств. Индивидуальная профилактика предусматривает ношение марлевых масок и респираторов.

Для химиопрофилактики рекомендуют назначение рибавирина, а также препаратов интерферона и его индукторов.

КОВИД19, лечение

• фамипиравир, ремдесвир, умифеновир

• интерферон-альфа

• монокл АТ

• плазма антиковидная,

• человеческий ИГ

• ми-РНК

• при цитокиноврм шторме - тофацитиниб, анакинра, ГКС

• антитромботическая терапия – НМГ, фондапаринукс натрия

• инфузионная терапия

• при ОРДС – сурфактант БЛ

• лихорадка - (жаропонижающие препараты, например, парацетамол или ибупрофен)

• терапия ринофарингита - (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты);

• терапия бронхита - (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

• А/Б – при бак осложнениях (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12×109 /л)

• антимикотическая терапия – при микозах

Вакцины: ковивак, эпиваккорона, спутник, гамковидвак

РИНОВИРУС

Риновирусная инфекция («заразный насморк») - ОРВИ, характеризующаяся преимущественным поражением слизистой оболочки носа (ринит) и не выраженной интоксикацией.

Этиология,

• - риновирус

• - ДНК-содерж

• - малоустойчивы в окружающей среде

Эпидемиология,

• Источник - больные,

• Путь

  • воздушно-капельным

  • через контаминированные руки и предметы обихода.

• Восприимчивость - высокая,

• иммунитет - стойкий, но типоспецифический, поэтому возможны многократные заболевания, вызванные разными сероварами возбудителя.

• Сезонность - осенне-зимняя.

Патогенез,

Вирус реплицируется в эпителии носовых ходов, вызывая повреждение клеток, отек слизистой оболочки и выраженную гиперсекрецию слизи.

Клиника,

ИП = дни

• - острое начало

• - ринит: заложенность носа, чувство сухости в носу, першение в носоглотке, серозные выделения, затем становятся густыми, слизисто-гнойными.

• - интоксикация, температура тела нормальная или субфебрильная

• - мб фарингит (охриплость голоса, сухой кашель)

Диагностика

- сочетание обильной ринореи с фарингитом при отсутствии интоксикации

РЕОВИРУС

Реовирусная инфекция - ОРВИ, преимущественно распространенная среди детей. Характеризуется поражением респираторного тракта и органов пищеварения.

Этиология,

• - реовирус

• - РНК-содерж

Эпидемиология,

• Источник – больные

• Механизм передачи – аэрозольный, мб фекально-оральный

• Чаще болеют дети

• Сезонность – осень-зима-весна

Патогенез,

1. Репликация вируса происходит в клетках эпителия и лимфоидных образований глотки и кишечника.

2. В дальнейшем возникает вирусемия, поэтому возможно поражение ЦНС, печени, легких и других органов.

Клиника,

ИП = дни-до 1 нед.

• начинается остро

• Интоксикация - выражена умеренно - головной болью, слабостью, познабливанием, снижением аппетита, повыш температуры тела до субфебрильного уровня,

• ВДП: Фарингит – кашель, ринит - насморк.

• ЖКТ: у детей возможны тошнота, рвота, жидкий стул.

Диагностика

- МФА (обнаружение антигена вируса в мазках-отпечатках, взятых со слизистой оболочки носа),

- серологические реакции (РНГА, РСК, РН)

ГРИПП	ПАРАГРИПП	РИНО	АДЕНО	РС	КОРОНА
- интокс (начало с него, преобл) - катар-респир (трахеит) - геморраг - отс лимфаденит, гепато сплено мегалия	- катар-респир (ларингит) - постепенн начало - интокс	- катар-респир (ринит) - интокс	- катар-респир (тонзило) фарингит), - конъюнктивит - интокс - полиаденит, гепато сплено мегалия - диспепс РЕО – дети, фарингит+диспепс РОТА – катар+диспепс	- катар-респир (бронхит, бронхиолит) - интокс	- катар-респир (ринит) - интокс - пораж альвеол эпител - ТОРС, КОВИД, ОРДС - диспепс