9. Дифтерия

Дифтерия

- острая антропонозная инфекционная болезнь

- с аэрозольным механизмом передачи возбудителя

- характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердца, нервной системы и почек.

Этиология,

Corynebacterium diphtheriae - коринебактерия дифтерии

• грам+ палочка булавовидной формы

• три биовара: mitis, gravis, intermedius

• токсинообразование - дифтерийный экзотоксин

  • нетоксигенные штаммы не вызывают заболевания

  • способностью к токсинообразованию обладают штаммы, инфицированные β-фагом - носителем гена, кодирующего структуру токсина

• в окружающей среде устойчива, сохраняется около 2 нед, гибнет при кипячении, воздействии дез средств

Эпидемиология,

• Источник – больные, бактерионосители токсигенных штаммов возбудителя.

• Механизм передачи – аэрогенный, путь - воздушно-капельный, возможен контактно-бытовой (при дифтерии кожи) в редких случаях - алиментарный (молоко)

• Восприимчивость - всеобщая, но у части инфицированных лиц инфекционный процесс протекает в форме бессимптомного носительства.

• Иммунитет стойкий. Вакцинация анатоксином формирует антитоксический иммунитет. Вакцинация не формирует антимикробного иммунитета, циркуляция возбудителя среди населения продолжается, но эпидемический процесс протекает скрыто.

• Сезонность - осенне-зимняя

Патогенез,

1. Проникновение и колонизация КБ-ей эпителия ротоглотки

2. Выделение экзотоксина – экзотоксинемия

3. Системное действие

• белок, состоящий из двух фрагментов

• фрагмент В взаимодействует со специфическими рецепторами и способствует проникновению фрагмента А в цитоплазму клетки,

• фрагмент А обладает ферментативной активностью и блокирует фактор элонгации-2 - трансферазу, наращивающую полипептидную цепь на рибосоме, таким образом нарушается белковый синтез, что приводит к глубокому нарушению функции клеток:

• в миоцитах нарушается синтез карнитина, при этом развиваются жировая дистрофия и гибель миоцита – поражение сердца (дистрофия и миолиз миоцитов, фиброз и дилатац КМП)

• в нервных волокнах нарушается синтез компонентов миелина, следствием чего становится нарушение проводимости - поражение нервной системы (ганглиев, демиел-я нервов)

• ДВС-синдром

4. Местное действие

• обусловлены сочетанным действием высоких доз токсина, корд-фактора (нарушающего фосфорилирование и клеточное дыхание), а также ферментов - гиалуронидазы, нейроминидазы, фибринолизина

• некроз клеток

• резкое повышение проницаемости сосудов с выходом плазмы и развитием фибринозного воспаления (фибриноген + тканевый фактор) и отека, расстройства микроциркуляции

• при дифтерии ротоглотки воспаление - дифтеритический характер, сопровождается некрозом многослойного эпителия. Фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью, что облегчает всасывание токсина и развитие токсических поражений

• при дифтерии дыхательных путей благодаря секреции слизи цилиндрическим мерцательным эпителием воспаление - крупозный характер, фибринозная пленка легко отделяется, всасывание токсина незначительное. Развитие асфиксии в результате стеноза голосовой щели.

5. Выздоровление или смерть

Осложнения:

• поражение сердца,

• паралич дыхательной мускулатуры,

• асфикция при дифтерии дыхательных путей,

• ИТШ

• ДВС-синдром с развитием ОПН и/или РДС взрослых

• вторичная бактериальная инфекция (пневмония, сепсис) и др бак осложнения

• сывороточная болезнь из-за введения ПДС

Классификация,

по локализации

• ротоглотки (зева)

• дыхательных путей

• носа,

• глаза,

• уха,

• половых органов

• кожи

• ран

• комбинированные формы

по локализации

1. локализованная - налеты не выходят за пределы миндалин

   • катаральная – гиперемия и отечность миндалин (диагностируется на основании эпидемиологических и бактериологических данных)

   • островчатая – пленки менее 0,5 см

   • пленчатая – пленки более 0,5 см

2. распространенная – 2 смежные анатомические области, налеты переходят на соседние анатомические образования, небо, десны

3. комбинированная – токсическая+локализованная

4. токсическая – отек (имеет тестоватую консистенцию, безболезненный)

   • субтоксическая – отек регион л/у или верхней части шеи с одной стороны

   • токсическая 1 ст – отек до середины шеи

   • токсическая 2 ст – до ключиц

   • токсическая 3 ст – до грудины

   • гипертоксическая – ИТШ, мб геморрагии (пропитывание налетов кровью, из-за чего они приобретают багровую окраску), ПОН

по тяжести

• легкая (локализ и распростр формы)

  • температуры тела до 38,5 °С,

  • общего недомогания,

• средняя (субтокс и токс 1)

  • более выраженной общей интоксикацией

  • более высокой (до 39 °С) и длительной лихорадкой

  • отек шейной клетчатки

• тяжелая  (токс 2, 3 и гипертоксическая)

  • быстрым развитием общей интоксикации,

  • повышением температуры тела до 40 °С и выше,

  • выраженный отек шейной клетчатки,

  • поражение сердца, почек, нс

Клиника,

ИП = 2-12 сут

Дифтерия ротоглотки 

• серая, тусклая слизистая зева

• наличие пленчатых налетов на миндалинах

  • могут распространяться за их пределы,

  • имеют равномерную белую или серую окраску,

  • с трудом снимаются шпателем

  • при этом обнажается эрозированная кровоточащая поверхность миндалины.

  • не растираются на шпателе,

  • в воде пленка тонет, не растворяется.

• гиперемия и отечность миндалин (могут смыкаться по средней линии, что затрудняет дыхание, глотание, придает голосу носовой оттенок)

• интоксикация, температура 7-10 сут

• увеличение поднижнечелюстных л/у

• отек (см классиф)

• бледность лица с синюшным оттенком

• токсическое поражение сердца (дифтерийный миокардит) - приглушенность тонов сердца, тахикардия, гипотензия, расширение границ, изменения ЭКГ, маркеры повреждения

• поражение н/с

• ранняя полинейропатия (3-16 сут) – парезы ЧМН

  • парез мягкого нёба (гнусавость голоса, поперхивание при глотании, вытекание жидкости через нос, отсутствие нёбного рефлекса, свисание мягкого нёба и неподвижность нёбной занавески при фонации),

  • парез мышц глотки

  • парез цилиарной мышцы (нарушение аккомодации),

  • парезы глазодвигательных,

  • лицевого нервов,

  • надгортанника

• поздняя полинейропатия (через неск мес) –

  • корешковые боли, парестезии, снижение чувствительности,

  • периферические парезы конечностей (гипотония, гипотрофия, гипорефлексия)

  • парез диафрагмы и межреберных мышц, приводящих к развитию дыхательной недостаточности

• поражение почек (токсический нефроз) – мочевой синдром

Дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп)

может быть

• локализованным (дифтерия гортани),

• распространенным (дифтерия гортани и трахеи)

• нисходящим, (процесс распространяется на бронхи)

• появление сухого «лающего» кашля, охриплости голоса, афонии (1-3 сут)

• стеноз гортани - шумный вдох, втяжение податливых мест ГК

• ДН, асфиксия - двигательное беспокойство, бессонница, цианоз, бледность кожи, тахикардия, повышение АД, затем заторможенность, судороги, падение АД. При исследовании крови выявляются нарастающая гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз (на 5-6 сут)

Дифтерия носа 

• сукровичные или слизистогнойные выделения, чаще односторонние, мацерация кожи у входа в нос,

• эрозии, корки, фибринозные пленки

Дифтерия глаза

• процесс односторонний

• отекают веки, периорбитальная область, сужается глазная щель,

• гнойно-сукровичный секрет.

• на переходной складке конъюнктив - плотная фибринозная пленка, может распространяться на глазное яблоко, затем образуются участки некроза, грануляции с последующим рубцеванием.

• может вовлекаться роговица - образуются язвы, инфильтраты, затем развивается стойкое помутнение.

Дифтерия половых органов у девочек

• отечность наружных половых органов, выделения

• фибринозные пленки - в области малых половых губ и входа во влагалище

Дифтерия кожи и ран

• в тропических и субтропических странах.

• наличие поверхностной малоболезненной язвы, покрытой фибринозной пленкой.

Комбинированная дифтерия 

• чаще всего сочетание дифтерии ротоглотки с дифтерией дыхательных путей и носа, (реже глаза и половых органов.)

Синдромы

• Синдром местных проявлений (отёк подкожной клетчатки шеи, ротоглотки, распространённые фибринозные налёты и др.)

• Интоксикационный синдром - у всех больных с токсическими формами дифтерии (резкая слабость, лихорадка, артериальная гипотензия, жажда, тахикардия, снижение диуреза, анорексия и бессонница)

  • Синдром токсико-метаболического шока – при тяжелом течении. ДВС, гиповолемия, ОДН, ОПН, нарушение миокарда

• Синдром ДН - при тяжёлой дифтерии (ИТШ, стенозом гортани, отёк надгортанника, аспирация плёнки в трахею, нисходящим крупом, быстрым внутривенным введением больших доз ПДС с развитием РДС, обструктивным бронхитом и тяжёлой пневмонией, полинейропатией с поражением диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц), одышка, цианоз (акроцианоз), угнетение сознания различной степени, нестабильная гемодинамика (артериальная гипертензия, тахи- и брадиаритмии), снижение диуреза, гипоксемия, гипер- или гипокапния.

• ДВС-синдром – при токсической дифтерии

• Синдром поражения миокарда – СН, наруш проводимости, сниж сократимости, аритмии

• Синдром поражения периферической нервной системы - связан с прямым действием экзотоксина на нервные волокна и аутоиммунными процессами, проявляется в виде бульбарного пареза (паралич) и полинейропатии (см ниже)

• Синдром поражения почек - «токсический нефроз» при тяжелом течении, проявляется микрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, протеинурией. ОПН при ДВС, ПОН и др.

Лабораторная и дифференциальная диагностика,

Анамнез

Диагноз устанавливается на основании наличия на слизистых оболочках/коже фибринозной пленки, отёка мягких тканей шеи

Лабораторная диагностика

• микробиол иссл (мазки с пораженной поверхности)

• иссл мышц – ЭНМГ

• иссл сердца – ЭКГ, маркеры, ЭХОКГ

• иссл почек – ОАМ (мочевой)

• ларингоскопия

Дифференциальная диагностика

Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют от всех болезней, протекающих с синдромом острого тонзиллита. В практике наиболее трудна дифференциальная диагностика между лакунарной ангиной и локализованной дифтерией ротоглотки.

Основные дифференциально-диагностические критерии:

· для лакунарной ангины характерно острое развитие синдрома интоксикации, при локализованной дифтерии ротоглотки интоксикация выражена слабо;

· при лакунарной ангине выявляют более выраженную реакцию тонзиллярных лимфатических узлов;

· фибринозный налёт на миндалинах значительно чаще встречается при дифтерии;

· при ангине боль в горле более интенсивна, особенно при глотании;

· при ангине слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, при локализованной дифтерии ротоглотки тусклая, с сероватым или синюшным оттенком;

· длительно сохраняющиеся (3–8 сут) налёты после нормализации самочувствия и температуры тела характерны для локализованной дифтерии ротоглотки.

Помимо стрептококковой и стафилококковой ангины, следует иметь в виду инфекционный мононуклеоз, язвенно-некротическую ангину Симановского– Плаута–Венсана, ангинозно-бубонную туляремию, сифилитическую ангину, грибковые поражения ротоглотки.

При токсической дифтерии дифференциальную диагностику проводят с паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига), химическими ожогами, некротической ангиной при агранулоцитозе и остром лейкозе.

Дифтерию дыхательных путей дифференцируют от крупа при ОРВИ: характерны катаральные явления, отсутствие афонии. У взрослых часто ошибочно диагностируют бронхит, пневмонию, астматическое состояние, инородное тело в гортани. Важна своевременная ларингоскопия.

	Стрептококковая	Дифтерия зева	Инфекционный мононуклеоз	Симановского–Плаута–Венсана
Симптомы интоксикации	Ломота в теле, общая слабость, головная боль, преобладает	Вялость, адинамия	Общая слабость, нарушение аппетита, головная боль	Отсутствуют
Сроки появления тонзиллита	В первые сутки	На первые сутки	На вторые – четвертые сутки	В первые сутки
Гиперемия миндалин	Ярко-красная	Застойно-синюшная	Ярко-красная	Отсутствует
Боль в горле	Значительная	Умеренная	Значительная	Умеренная (односторонняя)
Отек миндалин	Умеренный	Значительный	Умеренный	Умеренный
Налет на миндалинах	Гнойного характера, не выступает над поверхностью тканей, легко снимается	Пленчатый, выступает над поверхностью тканей, снимается с трудом	Пленчатый, выступает над поверхностью тканей, снимается легко	Гнойного характера, располагается на поверхности язвы, размером 5–10 мм
Лимфаденит	Углочелюстной	Углочелюстной	Углочелюстной, заднешейный, подмышечный, другой локализации	Углочелюстной Односторонний
Болезненность пораженных л/у	Значительная	Умеренная	Значительная	Значительная
Поражение печени и селезенки	-	-	+	-
Изменения гемограммы	Нейтрофильный лейкоцитоз	Нейтрофильный лейкоцитоз	Выраженный лимфо-моноцитоз, атипич мононук	Нейтрофильный лейкоцитоз

Лечение,

• госпитализация и изоляция

• постельный режим при наличии признаков поражения сердца и нервной системы

• стол № 10, зондовое или парентеральное питание

ЭТИОЛ

• противодифтер сыворотка (эффективна только в ранние сроки болезни)

  • однократно внутримышечно, можно повторить через 24 ч

  • после пробы Безредки (При положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях отделения реанимации после предварительного введения глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов)

  • в дозе от 10 до 150 тыс МЕ

    • локализ – 10-20

    • расп – 20-30

    • субтокс – 40-50

    • токс 1 – 50-60

    • токс 2 – 60-80

    • токс 3 – 80-100

    • комбин формы - +еще 20-30

• а/б

  • ПЦ,

  • ЦФС,

  • ТЦ (доксициклин),

  • МЛ (азитромицин)

ПАТОГ И СИМПТ

• дезинтокс – инфуз терап, плазмаферез

• ГКС - только по экстренным показаниям, так как у больных тяжёлыми формами болезни выражена иммуносупрессия и существует высокая вероятность развития бактериальных осложнений.

• антиН

• оксигенотерапия

• При стенозе – интубация/трахеостомия, санационная бронхоскопия

• При миокардите – НПВС, корр гемостаза, мельдоний, пентоксифиллин

• При дыхательных расстройствах - ИВЛ

Профилактика

Специфические

• плановая вакцинация и ревакцинация вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М-анатоксин, АД-М-анатоксин) – в 3, 4.5, 6, 18 мес, ревакцинация в 7, 14 л и далее каждые 10 лет

Неспецифические

• раннее выявление и изоляция больных и носителей, выписка их после 2 отриц результатов бактериологического исследования отделяемого ротоглотки и зева.

• В коллективе после изоляции больного в течение 7 сут проводятся термометрия и ежедневный врачебный осмотр. Контактные с больными и носителями однократно обследуются бактериологически.

• В очаге после изоляции больного или носителя проводят заключительную дезинфекцию.