14. Сибирская язва

Сибирская язва

- острая сапронозная инфекционная болезнь

- с преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя

- характеризуется поражением кожного покрова, в отдельных случаях тяжелым генерализованным течением

- ООИ

Этиология,

Вас. anthracis,

• ГР+ палочка, иммет капсулу

• в биологическом материале располагается в виде коротких цепочек

• вегетативные формы возбудителя неустойчивы в окружающей среде

• образует споры при доступе к кислороду (способны сохраняться в почве на протяжении нескольких десятилетий!)

Факторы патогенности:

• капсула, препятствующая фагоцитозу,

• экзотоксин, состоящий из трех компонентов:

  • протективного антигена,

  • летального фактора - обладающего цитотоксическим действием и вызывающего отёк лёгких

  • отечного факторов - вызывающего повышение концентрации цАМФ и развитие тканевого отёка

Эпидемиология,

• Резервуар – почва, в которой вследствие повторения биологических циклов (спора–вегетативная клетка) возбудитель длительно сохраняется и накапливается («проклятые» поля)

• Источник - сельскохозяйственные животные (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, ослы, верблюды и др.), у которых болезнь протекает в форме молниеносного сепсиса, заканчивающегося гибелью животного в течение 2-3 сут. Больные животные выделяют возбудитель с мочой, испражнениями, мокротой, слюной, молоком. Содержат возбудитель все органы и ткани павшего животного (шерсть, шкура, туша, кровь, кишечное содержимое, кости). Жизнеспособные споры могут в течение длительного времени сохраняться на шерсти, шкуре, волосе, полученных от больных животных и на изготовленных из них изделиях.

• Механизм

  • контактный - при контакте с больным животным, его трупом, шерстью, контаминированной почвой через микротравмы кожи

  • фекально-оральный - алиментарный при употреблении мяса больных животных, не прошедших достаточной термической обработки

  • аспирационный - воздушно-пылевой при работе с животноводческим сырьем

  • трансмиссивный - при укусе слепней, мух-жигалок

• Факторы передачи — почва, вода, воздух, пища, предметы быта, животные и продукты их жизнедеятельности, эктопаразиты

• Восприимчивость - при контактном заражении невысокая, при воздушно-пылевом пути передачи - практически всеобщая, преимущественно профессиональный характер

• Сезонность - чаще в сельской местности в летне-осенний период

• Иммунитет - нестойкий.

Патогенез,

1. При внедрении спор возбудителя через микротравмы кожи/слизистые ДП и ЖКТ они через несколько часов прорастают в месте внедрения, образуя вегетативную форму возбудителя.

2. В местах размножения возбудителя (кожа, лимфатические узлы, легкие, ЖКТ) вследствие действия экзотоксина – повреждение эндотелия сосудов, нарушается микроциркуляция, развивается серозно-геморрагическое воспаление с отеком и некрозом тканей. При локализации этого процесса в коже формируется сибиреязвенный карбункул.

3. В результате незавершенного фагоцитоза (капсула) возбудитель заносится макрофагами в регионарные лимфатические узлы, где также возникает воспалительная реакция.

4. В редких случаях происходит прорыв лимфатического барьера и развивается молниеносная геморрагическая септицемия (бактериемия)

5. Смерть от ИТШ, ДВС, ПОН

Классификация,

Формы

• кожная (локализованная) 

  • карбункулёзный,

  • эдематозный,

  • буллёзный,

  • рожистоподобный

  • глазной варианты

• генерализованная (септическая)

• первичная (карбункул отсутствует)

• вторичная (осложнение кожной формы)

• лёгочный,

• кишечный

• септический варианты

Клиника,

Кожная форма

ИП = 2сут-2нед

• общее состояние пациента в 1 день болезни – удовлетв, появл мест изменений

• на 2-7 день - познабливание, слабость, головная боль, температура 38-40 °С, тахикардия, гипотензия

• затем температура тела падает до нормы и общее состояние быстро улучшается, уменьшается отек в области карбункула, струп отторгается, наступает полное выздоровление

• иногда после кратковременного улучшения внезапно появляется озноб, резко ухудшается общее состояние и развивается генерализованная форма инфекции (септический вариант)

• карбункулезная форма

1. в месте внедрения возбудителя (на руках, голове) - красноватое или синеватое пятнышко, похожее на укус насекомого

2. через несколько часов - папула медно-красного цвета,

3. затем в течение суток - пузырек, заполненный серозно-геморрагическим содержимым, + чувство жжения и зуда

4. при расчесывании или спонтанно пузырек вскрывается и образуется язвочка, покрытая темно-коричневым струпом - сибиреязвенный карбункул

5. карбункул (единичный или множественные): расположен на плотном инфильтрированном основании, окружен венчиком яркой гиперемии, вокруг – резкий распространенный отек мягких тканей, кожа в зоне отека бледная. Воздействие токсина на нервные окончания – местная анестезия. Регионарный болезненный лимфаденит. При локализации в области кисти/предплечья - лимфангит.

6. Вокруг образуются дочерние пузырьки - они вскрываются, размеры струпа увеличиваются

7. Через 10-30 сут струп отторгается и язва рубцуется

• эдематозный вариант

  • карбункул на лице или на шее

  • обширный отек, распространяется на клетчатку грудной клетки и даже живота (отек глотки - асфиксия)

  • в зоне отека образуются пузырьки, после их вскрытия - участки некроза.

• буллезный вариант

  • вместо типичного карбункула - пузыри, заполненные серозно-геморрагическим экссудатом

• рожистоподобный

  • гиперемия кожи в области отека

Генерализованная форма

ИП = 2ч-1нед

• характеризуется бурным началом, потрясающим ознобом, гипертермией, резко выраженными симптомами интоксикации, головной болью, рвотой, тахикардией, прогрессирующей артериальной гипотензией, глухостью тонов сердца, цианоз

• гепатоспленомегалия

• геморрагическая сыпь на коже,

• симптомы поражения ЦНС

• легочный вариант

  • катаральные явления

  • удушье, боли в грудной клетке при дыхании, одышка, кашель с пенистой кровянистой мокротой, быстро сворачивающейся в виде желе

  • укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в нижних отделах легких в связи с развитием плеврита, разнокалиберные влажные хрипы

  • смерть от ИТШ и ДН

• кишечный вариант

  • режущие боли в животе,

  • кровавая рвота, частый жидкий стул с примесью крови,

  • парез кишечника, перитонит

Лабораторная и дифференциальная диагностика,

Диагноз кожной формы болезни устанавливается на основании характерных местных изменений: наличия черного струпа с венчиком гиперемии («черный уголек на красном фоне»), наличия студенистого безболезненного отека и регионального лимфаденита, появления общих симптомов после формирования карбункула, эпидемиологические данные.

Лаб диагностика

• микробиологическое исследование – бактериоскопия, люминисцентная микроскопия (содержимое везикул, отделяемое карбункула и язв, кровь, мокрота, испражнения, моча, СМЖ)

• бактериологическое иссл - выделение на питательных средах чистой культуры возбудителя (располагаются парами или в виде цепочек, окружённых общей капсулой, споры по центру)

• биопроба на лабораторных животных

• ПЦР

• серологические методы: диагностики (РПГА, ИФА, РИФ) имеют второстепенное значение

• кожная аллергическая проба с антраксином

• обнаружение спор (шкуры, шерсть): реакция кольцепреципитации по Асколи

• РГ легких, УЗИ ОБП,

• пункция СМЖ (при менингите)

Диф диагностика

• При кожной форме - с фурункулом, карбункулом, рожей, иногда с кожной формой туляремии и чумы. Для фурункула и карбункула характерны резкая болезненность, наличие гноя под коркой, отсутствие распространенного отека. При роже лихорадка и интоксикация предшествуют местным изменениям, характерны резкая эритема кожи, умеренная болезненность, четкая граница между участком поражения и здоровой кожей. При повышенной чувствительности к ядам некоторых насекомых (осы, шершня, пчелы, муравья и др.) возможно появление в месте укуса гиперемии, плотного отека с наличием болезненности и точкой от укуса в центре участка гиперемии. При этом могут отмечаться лихорадка и интоксикация. Все эти симптомы развиваются в течение нескольких часов после болезненного укуса. При кожной форме туляремии первичный аффект (язвочка) малоболезнен. Отсутствуют инфильтрация и отёк мягких тканей, обнаруживают регионарный бубон. При чуме кожные поражения резко болезненны, имеются геморрагии на коже, выраженная интоксикация.

• Генерализованные формы - от сепсиса другой этиологии, менингококкемии, легочной формы чумы, пневмонии, гнойного менингита, ОКИ, перитонита, непроходимости кишечника. Без соответствующих эпидемиологических и лабораторных данных дифференциальная диагностика представляет трудности.

Лечение,

• Госпитализация с изоляцией в боксах

• Режим — постельный до нормализации температуры.

• Диета — стол № 13, в тяжёлых случаях — энтерально-парентеральное питание

ЭТИТРОП

• Бензилпенициллин - В/м и в/в 1 млн ЕД 4-6 р/сут

• Ампициллин - 0,5-2 г 4 р/сут

• Доксициклин - 0,1 г 2 р/сут

• Рифампицин - 0,45 г 2 р/сут (0,3 г 2 р/сут)

• Ципрофлоксацин - 0,5 2 р/сут

• Амикацин - 0,5 г 2 р/сут

• при легком течении – 1 нед, внутрь, при тяжелом – 2-3 нед, парентерально

7-21 сут

• специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин 20-100 мл в/м в течение 3-5 сут, всего до 400 мл.

ПАТОГЕН

• дезинтоксикационная терапия (перфузии полиионных растворов в объёме с добавлением полиглюкина, реополиглюкина или гемодеза), методы экстракорпоральной детоксикации

• хирургическое вмешательство при ошибке в диагнозе приводит к генерализации инфекции! (местно – обработка антисептиками, повязки не накладывают, не оперируют)

• шок, отеки - преднизолон 90–240 мг

• противошоковая

• коррекция гемостаза

• коррекция ДН - оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация

Выписка: перенёсших генерализованные формы болезни, выписывают после полного клинического выздоровления и 2 отриц результата бактериологических исследований с интервалом 5 дней.

Диспансеризация: не регламентирована

Профилактика

Ветеринарные:

Ветеринарная служба осуществляет выявление, своевременную диагностику, забой больных животных, эпизоотологическое обследование очага, обеззараживание трупов, уничтожение мяса, шкур, шерсти павших животных, текущую и заключительную дезинфекцию в очаге, разрабатывает мероприятия, направленные на оздоровление скотомогильников, пастбищ, неблагополучных по сибирской язве территорий, а также плановую иммунизацию живой сибиреязвенной вакциной сельскохозяйственных животных в неблагополучных пунктах

Медико-санитарные:

• контроль за соблюдением общесанитарных норм при заготовке, хранении, транспортировке и переработке сырья животного происхождения;

• вакцинопрофилактику живой споровой сухой бескапсульной вакциной — двукратно планово (на неблагополучных по сибирской язве территориях) и внеплановую (по эпидемическим показаниям с последующей ревакцинацией ежегодно);

• своевременную диагностику, госпитализацию и лечение больных;

• эпидемиологические обследования очага, текущую и заключительную дезинфекцию (4% хлорамином);

• запрещено проводить посмертное вскрытие больных из-за возможности заражения спорами.

• Наблюдение за контактными в течение 14 дней

• Лицам, подвергшимся риску заражения, проводится экстренная химиопрофилактика.

  1. Доксициклин - Внутрь 0,1 г 2р/сут 7 д

  2. Ципрофлоксацин - 0,5 г 1-2р/сут 5 д

  3. Амоксициллин (Дети Беременные) - 0,5 г 3р/сут 6 д