4. Хирургическое лечение

• трансплантация печени

• эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода

5. Диспансерное наблюдение

После окончания ПВТ - наблюдение инфекциониста 1 раз в год

Профилактика

Неспецифическая

• тщательный отбор доноров с обязательным исследованием крови на наличие НВsАg и активности АЛТ; максимально ограничивают число показаний к переливанию крови

• соблюдение правил обработки медицинских инструментов, соблюдение правил работы медицинскими сотрудниками (использование перчаток, масок, защитных очков),

• санитарно-просветительная работа среди населения (информация о риске полового заражения при внутривенном употреблении наркотиков),

• обследование беременных на наличие НВsАg.

Специфическая

Моновалентные и комбинированные вакцины

• Моновалентные вакцины:

• Комбиотех (Россия);

• ДНК-рекомбинанатная(Россия)

• Регевак (Россия),

• Энджерикс В (Бельгия)

• Шанвак (Индия)

• НВ-ВАКС11(Нидерланды),

• Эувакс (Корея),

• Эбербиовак НВ(Куба).

• Поливалентные вакцины:

• Твинрикс (Бельгия) – комбинированная вакцина для профилактики одновременно ВГА и ВГВ

• Бубо-кок (Россия) против коклюша ,дифтерии, столбняка и ВГВ)

• Бубо–М (Россия) против ВГВ, дифтерии, столбняка)

• Тританрикс (Великобритания) против ВГВ, коклюша, дифтерии, столбняка)

Схемы

• 0- 1-6 месяцев, ревакцинация однократно через 5-7 лет в случае снижения защитного уровня антител (анти-НВs – 10 МЕ/мл и менее)

• 0-1-2-12 месяцев – новорожденных от матерей с ВГВ, при попадании крови больного ВГВ

Пассивная иммунизация специфическим иммуноглобулином

• при попадании крови, половом контакте с больным ВГВ

• 0,04-0,07 мл/кг в дельтовидную мышцу

• сочетают с вакцинацией 0- 1-6

ГЕПАТИТ Д

Определение

Вирусный гепатит D (гепатит дельта, гепатит В с дельта-агентом)

- вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя,

- вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HbsAg

- характеризующийся тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом

Этиология

• Вирус гепатита D (HDV)

• Маркеры - нуклеокапсид-HDAg и РНК HDV.

• Внешняя оболочка образована поверхностным антигеном вируса гепатита B (HBsAg). Вирус гепатита D не может участвовать в развитии гепатитной инфекции без вируса гепатита В (ВГД использует оболочку ВГВ, ингибирует его репликацию). Возможны две формы их взаимодействия:

  • ко-инфекция (одновременное инфицирование гепатитом B и D)

  • суперинфекция (инфицирование гепатитом D носителя гепатита В).

• локализуется в инфицированных гепатоцитов,

• устойчив к нагреванию, действию кислот и нуклеаз; разрушается в присутствии щелочей и протеаз.

Эпидемиология

• источник – больные хроническим гепатитом В+Д, вирусоносители В+Д

• механизм – гемоконтактный (парентеральный)

• восприимчивость – больные ВГВ

• распространенность – Якутия, Тыва

Патогенез

1. Ко-инфекция

   1. вначале развивается ВГ-В, затем присоединяется дельта-агент

   2. HDV способен на прямое цитопатическое действие

   3. HDV усиливает иммуноопосредованный цитолиз

   4. выраженный цитолиз

   5. Длительность и исход коинфекции лимитируется продолжительностью HBs-антигенемии.

2. Суперинфекция

   1. тяжелое течение

   2. массивн некроз или быстропрогрессирующ цирроз

   3. Исход суперинфекции - всегда неблагоприятн

Классификация

нет, классифицируют ВГВ

• ВГВ с дельта-агентом

• ВГВ без дельта-агента

Клиника

КОИНФЕКЦИЯ

• ИП = 6-10 нед (короче, чем при одном ВГВ)

• Преджелтушный период (5 дней)

• начинается более остро, чем при ВГВ

• интоксикация: слабость, недомогание, утомляемость, головная боль, боли в суставах

• диспепсические явления: снижение аппетита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту.

• боли в правом подреберье, лихорадка 38 (не характерно для ВГВ)

• Желтушный период.

• симптомы интоксикации нарастают, сохраняются артралгии, субфебрилитет, усиливаются слабость, утомляемость; кожный зуд и высыпания; боли в правом подреберье; слабость, снижение аппетита.

• гепато сплено(!) мегалия

• повышен билирубин за счёт связанной/прямой фракции, активность трансфераз выше, повышается показатель тимоловой пробы (не свойственно ВГВ) сулемовая проба норм

• Период реконвалесценции

• При благополучном течении длительность болезни составляет 1,5-3 мес.

• Исходы:

• выздоровление

• смерть при фульминантной форме

• хронический гепатит развивается редко

• Часто двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением. На фоне улучшения - вновь нарастают симптомы, повышается показатель тимоловой пробы и активность трансфераз.

• Чаще протекает в среднетяжёлой и тяжёлой форме; может быть фульминантная (молниеносная) форма с летальным исходом.

СУПЕРИНФЕКЦИЯ

может протекать как манифестно, так и латентно

• ИП = 3-4 нед

• Преджелтушный период (3-4)

  • Начало острое, температура выше 38градусов, артралгии и боли в правом подреберье, иногда уртикарную сыпь на коже

  • моча становится тёмной, кал ахоличен, увеличивается печень и селезёнка, появляется желтушность кожи и склер

• Желтушный период

  • С появлением желтухи состояние больных ухудшается

  • часто - отёчно-асцитический синдром

  • нарушение белково-синтетической функции печени - снижение показателя сулемовой пробы, повышение тимоловой пробы, снижение альбуминов, повышение гамма-глобулинов

  • длительные гипербилирубинемия, гиперферментемия

• протекает волнообразно с клинико-биохимическими обострениями (нарастание желтухи, интоксикация, развитие отёчно-асцитического синдрома,1-2 дневные волны лихорадки с ознобом, эфемерная сыпь на коже)

• Исходы - неблагоприятны

• летальный исход (при фульминантной форме или при тяжёлой форме с развитием подострой дистрофии печени),

• формирование ХВГВ с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени.

Диагностика

• НDАg - с первых дней желтухи

• анти-дельта IgМ - с первых дней желтухи

• анти-дельта IgG – через 1-3 нед

• РНК VDV - в течение 1-3 нед от начала желтушного периода.

Острый гепатит дельта следует предположить при

• появлении желтухи у «здоровых» носителей НВsАg или при обострении ХГВ,

• при коротком преджелтушном периоде,

• болях в правом подреберье,

• лихорадке,

• отёчно-асцитическом синдроме,

• гиперферментемии, гипербилирубинемии,

• низких значениях сулемовой пробы и повышении тимоловой пробы

Лечение

см ВГВ

Профилактика

см ВГВ

ГЕПАТИТ С

Определение

Вирусный гепатит С (ВГС)

- антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя,

- характеризуемая лёгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита С, возможным развитием цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы.

Этиология

• Вирус гепатита С, относится к семейству Flaviviridae

• РНК-содержащий

• высокая гетерогенность его РНК, генетическая вариабельность, что объясняет длительное, иногда пожизненное носительство вируса, частое развитие хронических форм инфекции, трудности в терапии и создании эффективных вакцин.

• Основным местом размножения ВГС является гепатоцит, но возможно размножение и в мононуклеарных клетках периферической крови, что определяет многочисленные иммунологические нарушения,

• 11 генотипов ВГС, наибольшее распространение в мире имеют генотипы 1а, 1b, 2a, 2b и 3a

Эпидемиология

• источник – больные хроническим гепатитом С, вирусоносители

• механизм – гемоконтактный (парентеральный)

• пути

  • естественные (половой, перинатальный)

  • в основном - искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами.

• восприимчивость – всеобщая, есть гр риска (мед работники, реципиенты крови/органов, пациенты гемодиализа, хирургии, наркоманы)

• распространенность – везде, Северо-западный и Уральский регионы России

• сезонность – нет

• иммунитет – вирус очень изменчив, ускользает от иммунитета

Патогенез

1. Вирус гепатита С, проникая в кровь, достигает печени

2. Прямое цитопатическое действие

3. Иммуноопосредованное цитопатическое действие

4. Инфильтативно-пролиферативное воспаление

5. Слабая имунногенность вируса, высокая изменчивость – ускользание вируса от иммунного ответа, хронизация гепатита

6. Иммунопатологические реакции, которые реализуются либо иммуноклеточными (гранулематозное воспаление), либо иммунокомплексными реакциями (васкулиты различной локализации)

7. Исход

   1. фиброз в рез-те воспаления

   2. выздоровление

Классификация

см раздел вирусные гепатиты

Клиника

чаще протекает в безжелтушной форме или без клинических проявлений, поэтому ГС диагностируют поздно, пока печень не отвалится («ласковый убийца»)

• ИП = 2-26 нед (в среднем 6-8 нед).

• Преджелтушный период (до 2 нед, может отс)

  • астеновегетативный синдром (слабость, быстрая утомляемость),

  • диспепсический синдром (снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота, рвота)

• Желтушный период

  • слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошнота и кожный зуд – у 1/3 больных, головная боль и головокружение – у 1/5, рвота у 1/10. Почти у всех больных увеличена печень, иногда селезёнка

  • повышение билирубина, повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз).

  • Другие биохимические показатели обычно в пределах нормы (осадочные пробы, белок и фракции, протромбин, холестерин, ЩФ).

• Заболевание протекает преимущественно в среднетяжёлой форме и лёгкой.

• Исход

  • спонтанно выздоравливают

  • у большинства - развитие ХГС

Критерии спонтанного выздоровления:

• не проводилась специфическая противовирусная терапия,

• хорошее самочувствие,

• нормальные размеры печени и селезёнки,

• нормальные биохимические показатели крови,

• в сыворотке крови не обнаруживают РНК ВГС не менее 2 г после ОГС

Диагностика

План обследования: как при ВГВ

Специфическая лабораторная диагностика

• анти-НСV-АТ

• РНК НСV

Лечение

1. Базисная терапия

• Постельный режим в острую фазу

• Щадящая диета, обильное питье

• Контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь

2. Этиотропная терапия

• назначается через 3 месяца от начала заболевания при наличии RNA HCV.

• Стандартные или пегилированные интерфероны (монотерапия) на 24 недели: Интрон (роферон, альтевир) по 3-5 млн МЕ п/к через день или Пегинтрон 1,5 мкг/кг/ (пегасис 180 мкг) п/к 1 раз в неделю.

• При отсутствии ответа на ПВТ больным назначают терапию ХГС (см в хрон гепатитах)

3. Патогенетическая терапия

как при ВГВ, нужна редко, т.к. мало клин проявлений

Критерии выписки из стационара:

- исчезновение желтухи

- нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

- нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Лечение ХВГ С