Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Широкая распространенность и потенциальная опасность анти-А- и анти-В-антител определяют первостепенное клиническое значение групп крови системы АВ0. Все остальные антитела, имеющие клиническое значение, появляются, подобно анти-D-антителам, в результате иммунизации и не могут находиться в плазме, если не было переливания крови или беременности. Таким образом, существенное клиническое значение имеют только изначально существующие антитела — анти-А или анти-В. По оценкам, если обеспечена совместимость по системе АВ0, переливание крови на 97% иммунологически безопасно.

Иммунная гемолитическая трансфузионная реакция — АВ0-несовместимость

Последствия переливания АВ0-несовместимой крови показаны на рис. 20.1. Такая реакция может начаться после введения даже нескольких миллилитров крови. В нашем примере кровь донора с группой А перелили пациенту с группой В. В таком случае анти-А-антитела в плазме реципиента связываются с антигеном А на поверхности эритроцитов донора. Эритроциты склеиваются (агглютинируют). Комплекс антиген–антитело активирует так называемый путь комплемента. Именно белки комплемента (их обозначают буквой С и нумеруют арабскими цифрами), образующиеся в результате этой активации, ответственны за многие проявления гемолитической трансфузионной реакции. Белки комплемента С5, С6, С7, С8 и С9 принимают участие в разрушении эритроцитов (гемолизе), при котором в мембране эритроцитов образуются отверстия. В наиболее тяжелых случаях АВ0-несовместимости все донорские эритроциты разрушаются таким комплементопосредованным гемолизом. Белки комплемента С3а и С5а запускают воспалительный ответ, который включает высвобождение сильнодействующих химических веществ из активированных тучных клеток (гистамин, брадикинин), что приводит к резкому падению артериального давления и появлению других хорошо заметных симптомов. Падение артериального давления вызывает развитие шока и снижает приток крови к почкам, а следовательно, в наиболее тяжелых слу-

чаях ведет к острой почечной недостаточности. Другие осложнения тяжелой гемолитической трансфузионной реакции включают ДВС крови (см. гл. 17) и желтуху, так как гемоглобин, выделившийся из разрушенных эритроцитов, превращается в билирубин.

Другие иммунные гемолитические трансфузионные реакции

Даже если донорская кровь совместима с кровью реципиента по системе АВ0, остается риск гемолитической трансфузионной реакции при наличии в плазме пациента других эритроцитарных антител. Так как это приобретенные на протяжении жизни антитела, их присутствие может быть обнаружено только у людей, иммунизированных предшествующим переливанием крови или беременностью. Наиболее важны из них анти-D-антитела. Кроме того, это могут быть анти-С-, анти-с-, анти-Е- и анти-е-антитела (к антигенам системы резус-фактора); анти-K-антитела (к группе антигенов Kеll); анти-Fya- и анти-Fyb-антитела (к двум антигенам из группы Duffy); анти-Jka- и анти-Jkb-антитела (к двум антигенам из группы Kidd). Симптомы гемолитической трансфузионной реакции, которая наступает из-за присутствия этих антител, в целом менее тяжелые, чем при несовместимости по группе АВ0. Реакция может запаздывать на 10 дней после переливания крови, когда появляются озноб и лихорадка. Разрушение эритроцитов может вызвать анемию и умеренную желтуху.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ, ТИТРА АНТИТЕЛ И СОВМЕСТИМОСТИ

Взятие образца крови

Для проведения всех трех анализов достаточно 10 мл венозной крови, собранной в обычную пробирку без каких-либо добавок. Лаборатории переливания крови предоставляют специальные пробирки только для этих целей (обычно с розовой пробкой).

Из-за потенциальной опасности переливания донорской крови «не тому» пациенту чрезвычайно важна точная иден-

тификация больного и скрупулезность при оформлении документации, когда проводят забор крови для любого из этих анализов. Перед взятием крови необходимо убедиться, что перед вами именно тот пациент, которому назначены анализы, спросив его имя и проверив, совпадает ли оно с его идентификационной наручной повязкой.

На этикетке пробирки и в сопроводительной карточке-за- просе должен быть следующий минимум информации:

имя и фамилия пациента (берется с идентификационной наручной повязки);

номер больницы (берется с идентификационной наручной повязки);

палата или отделение;

дата и время взятия крови;

инициалы лица, берущего кровь.

Карточка-запрос должна содержать следующие дополнительные детали:

вид требуемой донорской крови (цельная кровь, эритроцитарная масса и т. д.);

количество требуемых стандартных доз крови;

когда требуется кровь (степень срочности);

для чего требуется кровь (острая кровопотеря, хроническая анемия, плановая операция и т. д.);

группа крови по системе АВ0 и резус-фактор (если известны);

сведения о предыдущих переливаниях крови и акушерский анамнез (если известны);

подпись медицинского работника, делающего запрос.

Это только общие указания. Медицинские работники, проводящие взятие крови и анализы перед гемотрансфузией, должны придерживаться установленного протокола. Он должен отражать рекомендации, определенные Британским комитетом стандартов в гематологии совместно с Королевским колледжем медсестер и Королевским хирургическим

колледжем. Если у вас есть сомнения, проконсультируйтесь в местном банке крови о том, какие правила приняты в данном районе. Персонал банка крови может не принять образец крови, если он неправильно маркирован и если информация на этикетке не соответствует информации на карточкезапросе.

Принципы проводимых анализов

Цель всех трех анализов — предупредить гемолитическую трансфузионную реакцию путем выбора той донорской крови, которая иммунологически совместима с кровью пациента, нуждающегося в переливании. Это означает определение спектра антител в плазме пациента, а затем подбор донорской крови, в которой нет соответствующих антигенов. Так как можно ожидать, что в плазме пациента будут антитела к эритроцитарным антигенам системы АВ0, первый анализ, который проводят, — это определение группы крови пациента. Одновременно определяют резус-фактор.

Связывание антител с соответствующими антигенами проявляется агглютинацией эритроцитов. Этот феномен отражает другое название для эритроцитарных антигенов и антител. Во многих учебниках антитела к эритроцитам называются агглютининами, а антигены — агглютиногенами.

Определение группы крови

Группа крови по системе АВ0 определяется простым смешиванием эритроцитов пациента с двумя сыворотками: одна содержит анти-А-, другая — анти-В-антитела. Эритроциты либо агглютинируют, либо остаются взвешенными (рис. 20.2). В качестве добавочной проверки проводят обратный тест, при котором сыворотка пациента добавляется к эритроцитам известной группы крови.

Резус-фактор определяют смешиванием эритроцитов пациента с раствором анти-D-антител. Агглютинация указывает на присутствие D-антигена на эритроцитах пациента (его кровь резус-положительна). Отсутствие агглютинации указывает, что кровь пациента резус-отрицательна.

агглютинация — склеивание клеток друг с другом

нет агглютинации

Рис. 20.2. Определение группы крови по системе АВ0

Определение антител

Устанавливая группу крови пациента по системе АВ0, мы знаем, что его плазма содержит либо анти-А-, либо анти-В- антитела, либо те и другие, либо ни тех, ни других. Примерно в 97% случаев никаких других антител в крови пациента нет. За несколькими редкими исключениями, все остальные анти-

тела к эритроцитам, включая анти-D, появляются в плазме пациента только в результате предшествующей иммунизирующей гемотрансфузии или беременности. Однако присутствие таких нетипичных антиэритроцитарных антител потенциально способно вызвать гемолитическую реакцию, если переливаемые эритроциты несут соответствующий антиген. Поэтому в сыворотке всех пациентов, которым назначено переливание крови, проводится поиск нетипичных антиэритроцитарных антител.

Обычно такой тест проводится путем добавления капли сыворотки пациента к набору образцов различных эритроцитов группы 0, каждый из которых несет известную комбинацию антигенов, способных вызвать иммунную реакцию.

Так как эритроциты группы 0 не несут ни А-, ни В-антигенов, любая агглютинация при добавлении к ним сыворотки пациента будет вызвана присутствием в ней нетипичных антител. Отсутствие агглютинации указывает на то, что их нет. Обычно сыворотку проверяют на наличие следующих антител:

анти-D, анти-С, анти-с, анти-Е, анти-е (антитела к антигенам системы резус-фактора);

анти-K (антитела к Kеll группе антигенов);

анти-Fya и анти-Fyb (антитела к двум антигенам из группы Duffy);

анти-Jkа и анти-Jkb (антитела к двум антигенам из группы Kidd).

Если поиск дал положительный результат, тип антител определяют по типу стандартного образца эритроцитов группы 0 (с определенным набором антигенов) в ячейке, в которой наблюдалась агглютинация.

Подбор донорской крови

Следующий шаг после определения антител в крови реципиента — подбор подходящей донорской крови. Необходима кровь, эритроциты которой не несут антигенов, реагирующих с антителами в сыворотке реципиента. Для тех пациентов, у которых не обнаружено дополнительных антител, достаточ-

но подобрать кровь, совместимую по системе АВ0 и резус-фак- тору. В большинстве случаев это значит найти кровь той же АВ0-группы и резус-принадлежности, что и у пациента. Однако если полностью идентичная кровь недоступна, существует некоторое пространство для маневра.

Пациент с группой крови АВ не имеет в плазме ни анти-А-, ни анти-В-антител, поэтому ему можно переливать эритроциты любой группы системы АВ0. При отсутствии крови необходимой группы пациентам с группой АВ рекомендуется переливать только эритроциты группы А и группы В для сохранения запасов крови 0 группы [4].

Эритроциты группы 0 не несут ни А-, ни В-антигенов, поэтому их можно безопасно переливать любому пациенту. У донора с группой крови 0 Rh D(–) нет антигенов ни АВ0, ни Rh D. Это единственная кровь, которую можно безопасно переливать пациенту, группа крови которого неизвестна. Так поступают в тех редких случаях, когда вследствие

к D-антигену и поэтому могут получать как резус-поло- жительную, так и резус-отрицательную кровь.

Резус-отрицательные пациенты могут иметь или не иметь антитела к D-антигену, но, независимо от этого, переливание резус-положительной крови неизбежно вызовет у них продукцию анти-D-антител. Поэтому для переливания ре- зус-отрицательному пациенту следует выбирать резус-от- рицательную кровь. Это особенно важно для женщин детородного возраста, так как с наличием анти-D-антитител связан риск гемолитической болезни новорожденных (см. ниже).

Когда проводится переливание крови какой-либо группы системы АВ0 пациенту с другой группой крови, нужно помнить о существовании природных антител (например, анти-А и анти-В) в донорской крови. Есть потенциальный риск гемолитической реакции из-за их связывания с антигенами А и В, находящимися на поверхности эритроцитов реципиента. Обычно на практике это не представляет

проблемы, так как анти-А и анти-В антитела удаляются

впроцессе приготовления эритроцитарной массы. Однако

втех редких случаях, когда вместо эритроцитарной массы переливают цельную кровь группы 0 пациентам с группой крови А, В или АВ, это может вызвать гемолитическую реакцию. В таких условиях нужно переливать только кровь, имеющую маркировку «отрицательная в высоком титре», т. е. содержащую очень малое количество анти-А и анти-В антител.

Втабл. 20.3 обобщены критерии подбора донорской крови по системе АВ0 и резус-фактору. Отметим, что RhDотрицательные эритроциты группы 0 можно безопасно переливать всем пациентам. Люди с такой группой крови называются универсальными донорами. В очень редких случаях при угрожающем жизни кровотечении, когда нет времени для лабораторного определения группы крови, переливают RhDотрицательную кровь группы 0 (высокий отрицательный титр антител). Отметим также (табл. 20.3), что пациенты с RhDположительной кровью группы АВ могут безопасно получать эритроциты всех групп (донорская кровь должна иметь высокий отрицательный титр антител).

Для пациентов, у кого обнаружены нетипичные антитела, требуются дальнейшие шаги по подбору донорской крови. Сначала отбирают кровь, соответствующую по системе АВ0 и резус-фактору, как описано выше. Затем эритроциты этой донорской крови проверяют на присутствие антигенов, антитела к которым обнаружены в плазме пациента. Предположим, что у пациента обнаружены антитела, которые реагируют с С-антигеном (анти-С). Следовательно, эритроциты донорской крови следует проверить на наличие С-антигена. Пациенту можно переливать только С-отрицательную кровь.

Совместимость крови донора и реципиента. После отбора донорской крови, эритроциты которой не несут антигенов, реагирующих с антителами в плазме реципиента, необходимо провести последнюю проверку, чтобы гарантировать совместимость. Это анализ, который моделирует переливание крови в пробирке. Обычно донорские эритроциты смешивают с образцом сыворотки пациента (реципиента) и наблюдают за появлением агглютинации. Ее отсутствие указывает на отсут-

Таблица 20.3. Подбор крови для переливания

Ключ:

3 — АВ0-совместима; нет риска RhD-сенсибилизации; безопасна для переливания при отсутствии у пациента дополнительных нетипичных антител.

X — АВ0-несовместима или есть риск RhD-сенсибилизации; непригодна для переливания.

3R — эритроциты АВ0-совместимы; нет риска RhD-сенсибилизации; безопасно переливание эритроцитарной массы при отсутствии у пациента дополнительных нетипичных антител.