Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

глюкозы в моче в аномально высоких концентрациях) возникает только тогда, когда превышен почечный порог, т. е. концентрация глюкозы в крови, при которой она появляется

вмоче. Почечный порог составляет около 10 ммоль/л. Положительный результат экспресс-анализа глюкозы в моче свидетельствует о том, что во время ее сбора концентрация глюкозы

вкрови пациента превышала 10,0 ммоль/л. Поскольку тест полуколичественный, можно приблизительно оценить степень повышения концентрации глюкозы в крови.

Наиболее частая и важная причина повышения уровня глюкозы в крови, вызывающая ее появление в моче, — сахарный диабет. Реже к этому приводят другие эндокринные расстройства — синдром Кушинга (избыток кортизола), акромегалия (избыток гормона роста), феохромоцитома (избыток адреналина) и гипертиреоз (избыток тиреоидных гормонов). Иногда положительный результат получают у пациентов с нормальной концентрацией глюкозы в крови. Такое бывает при снижении почечного порога для глюкозы. Чаще всего причиной тому бывает беременность; значительно реже встречается при нарушении функции почек, известном как почечная глюкозурия. У пожилых людей почечный порог повышен, поэтому прежде чем у них возникнет глюкозурия, уровень глюкозы крови должен превысить 10 ммоль/л.

Положительный анализ мочи на глюкозу должен вызывать подозрение на диабет, но поставить такой диагноз или опровергнуть его можно только после определения уровня глюкозы в крови.

Если диагноз диабета подтвердился, то основная цель лечения — поддержание нормальной концентрации глюкозы

вкрови. Иногда с этой целью используют и экспресс-анализ мочи при помощи тест-полосок. Положительный результат свидетельствует о недостаточном контроле заболевания (по крайней мере, почечный порог для глюкозы у данного больного превышен). Если результат отрицательный, то уровень сахара в крови может быть нормальным (нормогликемия) или пониженным (гипогликемия). Различить эти состояния можно только по концентрации глюкозы в крови. Именно поэтому для контроля лечения диабета обычно используют прямое определения концентрации глюкозы в крови.

При употреблении витамина С (аскорбиновой кислоты) в больших количествах может быть получен ложноотрицательный результат экспресс-анализа глюкозы в моче.

Билирубин и уробилиноген

Билирубин и уробилиноген — это продукты распада гемоглобина. Гемоглобин — это белок эритроцитов, выполняющий функцию транспортировки кислорода. К концу своей 120-днев- ной жизни эритроциты покидают кровь и подвергаются деградации в ретикулоэндотелиальной системе (прежде всего в селезенке). Именно здесь гемоглобин распадается на составные части — гем и глобин. Гем в дальнейшем превращается в билирубин. Как побочный метаболит, билирубин должен быть удален из организма. Вначале он транспортируется с кровью к печени, где конъюгирует (соединяется) с глюкуроновой кислотой, образуя так называемый конъюгированный билирубин. Цель конъюгации — сделать билирубин водорастворимым. Из клеток печени конъюгированный билирубин поступает во внутрипеченочные желчные протоки и через общий желчный проток с желчью — в тонкий кишечник. Во время прохождения по тонкому кишечнику билирубин превращается при участии бактерий в уробилиноген. Основная часть уробилиногена экскретируется с фекалиями, но часть его всасывается

вкровь. У всосавшегося в кровь уробилиногена есть два варианта дальнейшей судьбы: частично он захватывается клетками печени и попадает с желчью в желудочно-кишечный тракт, частично выводится с мочой.

Уздоровых людей весь билирубин выводится печенью

всоставе желчи и не попадает в мочу, поэтому экспресс-анализ мочи на билирубин должен быть отрицательным. Присутствие билирубина в моче всегда означает наличие патологического процесса. Напротив, в норме моча содержит небольшое количество уробилиногена, а отрицательный результат анализа и результат, указывающий на количества больше следовых (1+, 2+), свидетельствуют о патологии.

Положительный анализ на билирубин означает патологическое накопление конъюгированного билирубина в крови. Такое может происходить, только если нарушен нормальный путь его экскреции (через печень и желчевыводящие пути). Причина может заключаться либо в заболевании печени (ге-

патит, цирроз, первичный билиарный цирроз, рак), либо в обструкции желчных путей (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы). Положительный результат указывает на серьезное поражение печени или желчевыводящих путей и требует дальнейшего обследования больного. Обычно его начинают с проведения функциональных печеночных проб крови. Ложноотрицательный результат экспресс-анализа мочи на билирубин может быть результатом употребления витамина С (аскорбиновой кислоты) в больших количествах.

Как уже отмечалось, в норме моча содержит незначительное количество уробилиногена. Отрицательный результат анализа на уробилиноген свидетельствует о том, что конъюгированный билирубин не поступает с желчью в тонкий кишечник. Это может быть, например, при обструкции желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы). Слишком высокое содержание уробилиногена в моче обнаруживается, если он не может выводиться с желчью вследствие заболевания печени (гепатита, цирроза или др.). Кроме того, активация выведения уробилиногена с мочой может быть вызвана увеличением продукции билирубина и, соответственно, его экскреции с желчью. Это наблюдается при разрушении эритроцитов (гемолизе); следовательно, патологическое увеличение уровня уробилиногена в моче по результатам экспресс-анализа сопровождает гемолитические процессы, в частности гемолитическую анемию.

Итак, положительный результат экспресс-анализа билирубина в моче предполагает заболевание печени; отрицательный результат экспресс-анализа уробилиногена — обтурацию желчных протоков; резко положительный результат экспрессанализа уробилиногена — либо заболевание печени, либо ускоренное разрушение эритроцитов (гемолиз).

Кетоны

Кетоны (иногда их называют кетоновыми телами) — это общее название трех химических соединений, участвующих в обмене веществ человека. Два из них представляют собой кетокислоты (E-гидроксимасляная и ацетоуксусная кислоты), третье — ацетон. Все три образуются при окислении жирных кислот, т. е. метаболическом процессе, в котором происходит высвобождение энергии, аккумулированной в липидах. Обычно кето-

ствующие в нормальной моче, в нитриты. Положительный результат экспресс-теста на нитриты в моче показывает, что в моче пациента есть бактерии. Этот анализ высокоспецифичен, т. е. вероятность получения ложноположительных результатов очень мала. Обычно только в 4% случаев при положительном результате теста в моче не обнаруживается значительного бактериального загрязнения [4]. Однако применение этого теста ограничено вследствие большого числа ложноотрицательных результатов: примерно в 50% случаев (45–60%), когда в моче много бактерий, тест дает отрицательный результат [5]. Существует две причины этого. Во-первых, бактерии некоторых видов (преимущественно грамположительные), вызывающие ИМП, не имеют ферментов, превращающих нитраты в нитриты. Во-вторых, моча должна находиться в мочевом пузыре не менее 4 ч для того, чтобы произошло полное бактериальное превращение нитратов в нитриты. Таким образом, весьма высока вероятность того, что моча из проб, взятых днем, находилась в мочевом пузыре меньше необходимого времени. Лучше для этого анализа использовать порцию утренней мочи.

Наличие витамина С (аскорбиновой кислоты) или уробилиногена в высоких концентрациях может давать ложноотрицательный результат тестирования на нитриты.

Эстераза лейкоцитов

Как и предыдущий, этот анализ используется для выявления ИМП. С его помощью обнаруживают фермент, который присутствует только в фагоцитирующих лейкоцитах (нейтрофилах), т. е. это тест на наличие нейтрофилов в моче. В норме его результат отрицательный, так как в моче недостаточно нейтрофилов для получения положительного ответа. Присутствие значительного количества лейкоцитов (в том числе нейтрофилов) в моче называется пиурией. Нормальный ответ организма на любую бактериальную инфекцию заключается в рекрутировании нейтрофилов к месту инфекционного воспаления, где они поглощают (фагоцитозом) и разрушают бактерии. Таким образом, пиурия и соответствующий положительный результат экспресс-теста мочи на эстеразу лейкоцитов служат индикаторами бактериальной ИМП. Примерно в 75% случаев ИМП этот тест дает положительный результат.

Однако это может наблюдаться и в отсутствие ИМП — так называемая стерильная пиурия, обнаруживающаяся при туберкулезе и воспалительных заболеваниях почек и мочевого тракта (например, хронический пиелонефрит, уретральный синдром). Хотя наиболее вероятное объяснение положительного результата — это инфекция, нельзя исключать и другие причины. Если отрицательны результаты обоих тестов (на нитриты и на эстеразу лейкоцитов), то диагноз ИМП можно исключить [5]. Но положительные результаты одного или даже обоих этих тестов не дают оснований для постановки диагноза ИМП без дальнейшего лабораторного подтверждения [5].

Кровь

Присутствие крови в моче называется гематурией. Есть разница между макроскопической гематурией (наличие крови

вмоче не вызывает сомнений, она окрашивает мочу в красно- вато-коричневый цвет) и микроскопической (кровь не видна невооруженным глазом и может быть выявлена только при экспресс-диагностике при помощи полосок или под микроскопом). Различают разные степени гематурии по количеству эритроцитов. В норме их немного — менее 5000/мл. Чувствительность диагностических экспресс-полосок такова, что результат анализа будет положительным, только если число эритроцитов превышает границы нормы.

Уженщин репродуктивного возраста положительный результат может просто отражать попадание в мочу менструальной крови. Положительный результат может наблюдаться и при исследовании очень концентрированной мочи. Еще одна причина получения ложноположительного результата — это повышенный уровень витамина С (аскорбиновой кислоты)

вмоче. Наконец, поскольку анализ основан на обнаружении гема (небелковой части гемоглобина), а не эритроцитов как таковых, в тех редких случаях, когда с мочой выводится свободный гемоглобин или миоглобин (в состав этого мышечного белка тоже входит гем), результат тоже будет положительным несмотря на отсутствие гематурии.

Хотя экспресс-полоски можно использовать для подтверждения макроскопической гематурии, принципиальное значение метода заключается в обнаружении микроскопической гематурии.

В зависимости от возраста обследуемого контингента, положительный результат на скрытую кровь (микроскопическая гематурия) наблюдается в 0,2–22% проб [7]. Наиболее вероятно, что причина в этих случаях доброкачественная (например, преходящая микроскопическая гематурия обнаруживается после значительных физических нагрузок). Реже это первый объективный признак серьезного урологического или почечного заболевания; это может быть воспалительное заболевание почек (например, гломерулонефрит) или ранняя стадия рака мочевого пузыря или почки. Наиболее вероятная причина получения положительного результата — ИМП. В проведенных недавно репрезентативных клинических исследованиях [8] было установлено, что положительный результат экспресс-те- ста на скрытую кровь редко ассоциируется с наличием серьезной патологии. У 40% из 368 пациентов с положительным результатом экспресс-теста при более детальном лабораторном исследовании не было даже обнаружено значительной гематурии. Из оставшихся 225 человек с подтвержденной микроскопической гематурией только у 48 пациентов (это 13% от 368 человек) была выявлена та или иная патология, у 6 пациентов в дальнейшем было диагностировано злокачественное новообразование (у всех — рак мочевого пузыря). Таким образом, положительный результат экспресс-тестирования нельзя игнорировать, но перед дальнейшим урологическим исследованием необходимо выполнить тщательное микроскопическое исследование мочи.

Белок

Первая ступень образования мочи — это фильтрации крови

вклубочках. Поры клубочковых мембран слишком малы для того, чтобы через них могли пройти белковые молекулы, поэтому

внорме моча не содержит белок. У здоровых лиц результат экс- пресс-анализа на белок при помощи диагностических полосок отрицательный. Присутствие белка в моче называется протеинурией. Незначительная протеинурия (следы/1+) обычно носит транзиторный характер, является доброкачественной и не имеет клинического значения. Но в то же время протеинурия может быть первым признаком серьезной болезни почек, а у беременных — первым симптомом преэклампсии (состояния, опасного для жизни и здоровья как матери, так и новорожденного).

Временную и умеренную протеинурию могут вызывать лихорадка, ИМП, физические нагрузки. В этих случаях она проходит через какое-то время (несколько дней или недель) и не имеет долговременных последствий. Ортостатическая протеинурия — относительно частое, в целом доброкачественное состояние, которое наблюдается преимущественно у подростков. Для него характерна протеинурия только в положении стоя, поэтому при исследовании дневных порций мочи может быть получен положительный результат. Результат тестирования утренней мочи всегда отрицательный. Это состояние, как правило, разрешается по мере взросления.

Постоянная протеинурия (положительные результаты трех независимых исследований с по крайней мере недельным интервалом при исключении ортостатической протеинурии) свидетельствует о возможном заболевании почек и/или гипертензии и требует дальнейшего обследования пациента — измерения артериального давления, количественной оценки суточной мочи на потерю белка, определения уровня креатинина в сыворотке крови.

Все беременные женщины при постановке на учет должны быть протестированы на наличие белка в моче, чтобы выявить тех, у кого повышен риск развития преэклампсии, характеризующейся гипертензией, отеками и значительной протеинурией (> 300 мг/24 ч).

рН

Если для крови характерна строгая регуляция рН (поддерживается в пределах 7,35–7,45), то рН в моче может колебаться в гораздо более широком диапазоне (4,0–8,0), хотя обычно составляет 5,5–6,5. Резкие колебания уровня рН зависят от диеты. Так, у вегетарианцев обычно моча щелочная (> 6,5). Патологические состояния, связанные с нарушением кислотноосновного баланса и изменениями рН крови, отражаются и на моче. Например, у пациентов с диабетическим кетоацидозом наблюдается тенденция к подкислению мочи (рН > 5,0), а при системном алкалозе — к подщелачиванию (рН > 6,0).

При инфицировании мочи бактериями некоторых видов (протеус, клебсиеллы, псевдомонады) она становится щелочной, так как эти бактерии вырабатывают фермент уреазу, расщепляющую мочевину мочи, на углекислый газ и аммиак.

Существенного клинического значения рН мочи не имеет, за исключением двух ситуаций — почечного канальцевого (тубулярного) ацидоза и почечнокаменной болезни. При почечном канальцевом ацидозе из-за дефекта клеток почечных канальцев нарушается процесс экскреции ионов водорода почками. Это приводит к накоплению ионов водорода в крови (рН снижается — ацидоз) и защелачиванию мочи. Почечные камни образуются из таких компонентов мочи, как фосфат кальция или мочевая кислота; природа камней в каждом конкретном случае зависит от рН мочи (наряду с другими факторами). Для лечения этого заболевания используют лекарственные препараты, способные изменять рН мочи и тем самым ограничивать процесс минерализации в почках.

Относительная плотность

Этот показатель отражает суммарную концентрацию растворенных в моче веществ. Относительная плотность воды принята за 1,000. Показатель для мочи колеблется в пределах от 1,001 (очень разведенная моча) до 1,035 (очень концентрированная моча). Он отражает степень гидратации организма. При обезвоживании моча будет концентрированной, а при значительном потреблении жидкости — разведенной. Если же относительная плотность мочи падает несмотря на ограничение потребления жидкости, это может быть первым признаком заболевания почек и несахарного диабета.

Цитируемая литература

1.Aycock, R. and Kass, D. (2012) Abnormal urine colour, South Med. J., 105: 36–42.

2.Cone T. (1968) Diagnosis and Treatment: Some syndromes, diseases and conditions associated with abnormal coloration of the urine or diaper. Pediatrics, 41: 654–658.

3.Tighe P. (1999) Laboratory-based quality assurance programme for near patient urine dipstick testing, 1990–1997: development, management and results. Br. J. Biomed. Sci. 56: 6–15.

4.Little, P., Turner, S. and Rumsby, K. (2010) Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urine dipsticks and clinical scores in women,

Br. J. Gen. Prac., 60: 495–500.