Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

зации нормального физиологического ответа на инфекцию, который описан выше. Как это происходит, известно лишь в общих чертах и в последнее время интенсивно изучается [5, 6]. Клинически это проявляется сепсисом, который быстро прогрессирует до тяжелой стадии, септического шока и смерти. Для понимания клинического значения бактериемии необходимо ориентироваться в следующих понятиях:

синдром системного воспалительного ответа (SIRS);

сепсис;

тяжелый сепсис;

шок.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)

Воспаление — нормальная защитная реакция на повреждение, которая обеспечивает ограничение и разрешение патологического процесса (излечение). У здорового человека воспалительный ответ ограничивается местом повреждения

итонко регулируется при помощи выработки противовоспалительных компонентов. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) — это патологический воспалительный ответ, который происходит в органах и тканях, удаленных от места повреждения. Таким образом, это неадекватное

ипагубное для организма состояние. SIRS может быть вызван любым серьезным нарушением здоровья — тяжелой травмой или массивным хирургическим вмешательством; родами; такими болезнями, как острый панкреатит, которые ассоциируются с обширными повреждениями тканей; инфекциями. Диагноз SIRS ставят, если у пациента обнаруживают по крайней мере два из приведенных патологических симптомов системного воспаления:

высокая или низкая температура > 38 °С или < 36 °С;

Сепсис

Сепсис определяют как инфекцию при SIRS. Таким образом, обнаружение бактериемии у больного с двумя или более признаками SIRS означает наличие сепсиса. Поскольку бактериемия — это системная инфекция, при которой кровь становится источником формирования системного воспалительного ответа, она обычно сопровождается сепсисом. Однако наличия бактериемии недостаточно для подтверждения диагноза сепсиса. Теперь уже ясно, что инфекция, откуда бы она ни исходила, может привести к развитию SIRS, так что диагноз может быть поставлен, даже если кровь стерильна, но где-то в организме развивается инфекция, ассоциирующаяся с системным воспалением. Термин «септицемия» (бактериальная инфекция крови) часто используется как синоним сепсиса, но так как сепсис может развиться и в отсутствие инфекции крови, эти понятия нельзя считать синонимичными. Из-за этой путаницы эксперты не рекомендуют пользоваться термином «септицемия».

Тяжелый сепсис

Нарушенный ответ на инфицирование в виде сепсиса ассоциируется с высвобождением в организме-хозяине биологически активных химических веществ (цитокинов) в кровь из множества клеток, участвующих в иммунных реакциях. Неконтролируемые провоспалительные цитокины вызывают повреждение эндотелиальных клеток микрососудистого русла, вызывая просачивание жидкости из капилляров в интерстициальное простанство, гиповолемию и снижение артериального давления (гипотензию). Избыточное воспаление и повреждение эндотелия активируют каскад свертывания крови и тромбоциты и, соответственно, развитие прокоагулянтного состояния, при котором внутри капилляров начинают формироваться микротромбы (маленькие кровяные сгустки). Нарушенный свертывающий каскад наряду со сниженным артериальным давлением, микротромбозом и повреждением эндотелия сочетаются с замедлением кровотока в микрососудах. Это приводит к дефициту кислорода в тканях, который жизненно необходим клеткам, и к прогрессированию ишеми-

ческого повреждения тканей, вплоть до органной дисфункции. Именно органную дисфункцию называют тяжелым сепсисом.

Прогрессирование до состояния тяжелого сепсиса непредсказуемо и происходит примерно в 30% случаев сепсиса, но может быть предотвращено при раннем распознавании и незамедлительной антибиотикотерапии. Тяжелый сепсис — это сепсис с очевидной органной дисфункцией, гипотензией или ограниченной перфузией тканей. Повреждение микрососудов может распространяться на несколько или даже на все органные системы.

Септический шок

Наиболее тяжелое проявление сепсиса — это септический шок, характеризующийся острым нарушением циркуляции крови и персистирующей гипотензией (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) несмотря на адекватное восполнение жидкости. Снижение перфузии тканей может приводить к развитию мультиорганной недостаточности и смерти.

Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок — это не отдельные состояния, а скорее ступени непрерывного утяжеления процесса, называемого патологическим системным ответом на бактериальную инфекцию. У пациентов с бактериемией или фунгемией может обнаруживаться любая из этих стадий. Тяжесть состояния находит отражение в показателе смертности: при сепсисе он составляет 25%, тяжелом сепсисе — 40, септическом шоке — 60% [7]. Сепсис остается наиболее частой причиной летального исхода в отделениях интенсивной терапии. В Великобритании от сепсиса умирают примерно 37 000 человек в год.

Благодаря совместным усилиям специалистов отделений интенсивной терапии всего мира в 2004 г. была начата кампания по борьбе с сепсисом. В ходе этой кампании были подготовлены специальные руководства, направленные на снижение смертности от сепсиса [8]. В них предложен оптимальный комплекс лечебных мероприятий (включающий посев крови

идругие лабораторные анализы), который теперь выполняется медицинским персоналом отделений неотложной помощи

иинтенсивной терапии [9].

Сводка общих симптомов бактериемии

Инфекции, вызываемые бактериями разных видов, могут иметь разные проявления. Но существуют и общие симптомы:

лихорадка (температура > 38 °С);

дрожь (озноб);

тахикардия (ЧСС > 95 уд. в 1 мин);

увеличенная частота дыхания;

измененное сознание (спутанность, помрачение);

гипотензия (пониженное АД).

Объективные признаки и симптомы, ассоциирующиеся с органной дисфункцией:

желтуха (вовлечение печени);

склонность к кровотечениям — геморрагии (дефекты системы свертывания);

снижение диуреза (вовлечение почек);

цианоз — уменьшение РО2 (вовлечение дыхательной системы).

ПРИНЦИПЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

Главная цель лаборатории — определить, содержит ли кровь пациента бактерии. Подтвердить или исключить бактериемию только просмотром пробы крови под микроскопом невозможно, так как в ней нет достаточного количества бактерий. Вместо этого можно размножить бактерии в жидкой питательной среде, которая содержит все компоненты, необходимые для их роста. Культуральная среда, в которую внесен образец крови, инкубируется при температуре +37 °С, оптимальной для роста микроорганизмов, до момента, когда рост становится видимым. Обычно это занимает 6–18 ч, но может длиться несколько дней в случае медленно растущих видов. На практике, если нет очевидного роста бактерий через три дня инкубации, считается маловероятным, что культура (а значит, и образец крови, добавленный в культуральную среду) содержит бактерии. Однако за культурой продолжают наблюдать, так как в ней могут присутствовать медленно растущие виды.

Как только обнаруживают видимый рост бактерий, культуру, обогащенную бактериями, окрашивают и исследуют под микроскопом. Это первый шаг в идентификации вида микроорганизмов, присутствующего в крови (грамположительные или грамотрицательные кокки, палочки и т. д.). Более точная идентификация требует посева жидкой культуры на плотную среду в чашке Петри. При этом можно видеть рост колоний бактерий, каждая из которых развивается в результате размножения одной бактериальной клетки. Образец из одной колонии затем проводится через химические тесты, которые позволяют окончательно определить вид микроорганизма.

Выделив и идентифицировав вид бактерий, присутствующих в культуре, необходимо определить их чувствительность к антибиотикам. Это нужно для того, чтобы выяснить, какой из них будет наиболее эффективным.

Бактериемия и фунгемия — потенциально угрожающие жизни состояния, которые требуют немедленной антибиотикотерапии. Поэтому лечение начинают, не дожидаясь ответа из лаборатории, учитывая клиническую картину заболевания. Однако когда лабораторное заключение получено, особенно результаты проверки чувствительности (обычно через 3 дня), антибиотик может быть заменен, если это необходимо.

Взятие образца крови

Цель

Поместить образец крови пациента в бутылку с культуральной средой так, чтобы избежать любого бактериального загрязнения (из окружающей среды, c рук персонала или c кожи больного).

Время взятия пробы

Кровь для посева нужно взять до начала лечения антибиотиками, так как они могут отсрочить или предотвратить рост бактерий, что вызовет ложноотрицательный результат. У больных с перемежающейся лихорадкой кровь следует брать, когда температура повышается или сразу после прохождения

пика температуры, если это возможно. В это время количество бактерий в крови максимально. Многие лаборатории рекомендуют брать второй образец крови не позднее чем через 1 ч после первого, чтобы повысить шансы обнаружения бактерий и различить истинную бактериемию (бактерии будут присутствовать в обоих образцах) от бактериального загрязнения.

Посуда для культивирования крови

Кровь следует собирать в специальные бутылки с культуральной средой. Выпускается несколько их разновидностей. Все они содержат жидкую смесь питательных веществ, необходимых для роста бактерий. Большинство лабораторий предоставляет два вида бутылок с культуральными средами для посева крови. Первая содержит кислород над жидкой средой, что необходимо для роста аэробных бактерий (которым требуется кислород). Вторая содержит смесь газов без кислорода для культивирования анаэробных бактерий (которые растут только при отсутствии кислорода). Образец крови следует внести в обе бутылки.

Необходимый объем крови

У пациента с бактериемией может быть всего одна микробная клетка в 1 мл крови, поэтому при недостаточном количестве крови, внесенной в бутылку с культуральной средой, можно получить ложноотрицательный результат. Парадоксально, но ложноотрицательный результат может быть получен и тогда, когда в культуральную среду внесено слишком много крови. Это происходит из-за того, что кровь продолжает оказывать бактерицидное действие в культуре, если не разводится в достаточной степени культуральной средой. Нужно искать компромисс между слишком малым объемом крови, где недостаточно бактерий, и слишком большим объемом, который может снизить эффект разведения крови культуральной средой. В среднем оптимально разведение крови культуральной средой в соотношении 1 : 10, но требуемый объем (обычно 5–10 мл) зависит от того, какая культуральная среда используется. Очень важно, чтобы в каждую бутылку было внесено не меньше крови, чем требует местная бактериологическая лаборатория.

Техника

Необходимо придерживаться асептической техники, чтобы исключить бактериальное загрязнение культуры. Если образец взят правильно, в бутылку с культуральной средой попадет только тот микроорганизм, который находится в крови пациента.

Кровь следует брать из периферической вены, но никогда не использовать для этого постоянный катетер, который может быть загрязнен бактериями.

Процедуру нужно проводить в стерильных перчатках или чисто вымытыми руками. Место венепункции необходимо смазать 2%-м раствором йода или другим подходящим антисептиком. Через 1–2 мин йод следует удалить 70%-м спиртом и убедиться, что кожа сухая. Крышка бутылки с культуральной средой, куда вносят образец крови, тоже должна быть дезинфицирована.

Кровь берут стерильным шприцем и иглой, стараясь не прикасаться руками к месту пункции.

Кровь вносят в бутылку с культуральной средой через закрывающую ее резиновую пробку. Никогда не снимайте пробку с бутылки! Это может привести к ее загрязнению бактериями из окружающей среды.

Если кровь берут сразу для выполнения нескольких анализов, то сначала заполняют бутыль с культуральной средой, чтобы предотвратить попадание посторонних бактерий с другой лабораторной посуды.

Культура крови должна быть снабжена этикеткой с данными о пациенте и вместе с сопроводительной карточкой без задержки послана в лабораторию. Если кровь берут,

когда работа лаборатории закончена, бутылки следует поместить в термостат при температуре +37 °С, чтобы мог начаться рост бактерий. Важно привести в сопроводительной карточке основные клинические данные и сведения о терапии антибиотиками, если она проводилась до взятия крови.

Лабораторное заключение о результатах посева крови

Промежуточные заключения при наблюдении за культурой крови обычно выдаются ежедневно. Окончательный ответ включает идентификацию вида бактерий, выделенных из культуры, наряду со сведениями о чувствительности или устойчивости этого вида к антибиотикам.

Результаты посева крови распределяются на следующие группы:

нет роста бактерий;

чистый рост;

смешанный рост.

Отсутствие роста бактерий

Это нормальный результат, который получают, если кровь пациента стерильна. Прежде чем интерпретировать результат таким образом, важно учесть возможность, что он ложноотрицательный, т. е. у пациента есть бактериемия, но ее не удалось выявить с помощью этого теста. Причины ложноотрицательного результата могут быть следующие:

недостаточно крови добавлено в культуральную среду;

лечение антибиотиками было начато до взятия крови;

инкубационный период недостаточен для роста редких медленнорастущих видов.

Чистый рост бактерий

Это значит, что наблюдается рост единственного вида бактерий (E. coli, S. aureus, S. pneumoniae и т. п.), которые были выделены из культуры. Такой результат следует ожидать, если у пациента сепсис. Однако примерно в 10–20% случаев выделенные бактерии происходят не из крови пациента, а попадают в культуральную среду вследствие нарушения правил асептики при взятии образца крови. Так как все виды бакте-

рий могут быть возбудителями септицемии, иногда трудно решить, является чистый рост результатом бактериального загрязнения (ложноположительный результат) или отражает наличие септицемии (положительный результат).

Чтобы проиллюстрировать это, предположим, что при посеве крови выделен S. epidermis. Этот микроорганизм, в норме присутствующий на коже каждого из нас, легко мог попасть в культуральную среду с кожи пациента или с рук персонала в процессе взятия крови. Действительно, S. epidermis наиболее часто загрязняет культуру крови. В то же время он служит распространенной причиной септицемии у пациентов с инфицированным внутривенным катетером. Он также вызывает эндокардит у больных, перенесших операции на сердце. Его обнаружение может означать загрязнение, но в некоторых случаях может иметь клиническое значение.

Именно такие бактерии, как S. epidermis, которые входят в состав нормальной микрофлоры человека, чаще всего загрязняют культуру крови. Чистый рост любого микроорганизма в культуре крови более вероятно отражает наличие септицемии, чем бактериальное загрязнение, если тот же микроорганизм был выделен:

у пациента и из какого-либо другого очага инфекции;

при повторном взятии образца крови.

Смешанный рост

Этот результат указывает, что из культуры крови было выделено более одного вида бактерий. Инфицирование крови более чем одним видом бактерий случается редко. Смешанный рост бактерий, как правило, подтверждает загрязнения культуральной среды, особенно если изолированные виды бактерий относятся к обычным контаминантам. Интерпретация результатов может оказаться затруднительной, и часто требуется помощь эксперта-микробиолога.