Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Окончание

4.Почему СОЭ называют неспецифическим анализом?

5.Как вы думаете, какой уровень СРБ был бы у Алекса при поступлении в больницу — нормальный, повышенный или пониженный?

ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 26

1.Нет. Значение СОЭ резко повышено.

2.Да. Как и другие формы артрита, болезнь Стилла — хроническое состояние, характеризующееся воспалением суставов. Повышенная СОЭ почти всегда сопровождает воспалительные заболевания.

3.Самый последний результат СОЭ показывает заметное снижение активности воспалительного процесса. Этот результат объективно подтверждает, что назначенная терапия (по крайней мере в настоящий момент) позволяет держать хроническое заболевание под контролем.

4.Неспецифическим называют анализ, который, как и СОЭ, отклоняется от нормы при многих патологических состояниях. Существует немного тестов, которые абсолютно специфичны для единственного заболевания, но почти все более специфичны, чем СОЭ. В контексте этой истории болезни неспецифичность СОЭ означает, что, хотя этот показатель повышен у пациентов с болезнью Стилла, его недостаточно для постановки диагноза; существует много других состояний, при которых повышение СОЭ столь же вероятно.

5.Уровень СРБ у Алекса был бы повышен.

Цитируемая литература

1.Pepys M. & Hirshfield G. (2003) C-Reactive Protein: a critical update. J. Clin. Invest. 111: 1805–1812.

2.The Emerging Risk Factors Collaboration (2010) C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease stroke and mortality: an individual participant meta-analysis, Lancet, 375: 132–40.

3.Genest, J., Mcpherson, R., Frolich, J. et al. (2009) Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease in the adult: 2009 recommendations,

Can. J. Cardiol., 25: 567–79.

Дополнительная литература

Batlivala, S. (2009) Focus on diagnosis: The erythrocyte sedimentation rate and the C-reactive protein test, Pediatrics in Review, 30: 72–74.

Fincher, R. and Page, M. (1986) Clinical significance of extreme elevation of the erythrocyte sedimentation rate, Arch. Intern. Med., 146: 1581–83.

Windgassen, E., Funtowicz, L. and Lunsford, T. (2011) C-reactive protein and high-sensitivity C-reactive protein: an update for clinicians, Postgrad Medicine, 123: 114–19.

Луговская С. А., Морозова В. Т., Почтарь М. Е., Долгов В. В. Лабораторная гематология. — М.: ЮНИМЕД-пресс, 2002.

Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 760 с.

Электронные ресурсы

www. fedlab.ru — Клинические рекомендации Федерации лабораторной медицины России «Использование биомаркера «Пресепсин» для ранней и высокоспецифичной диагностики сепсиса». 15 ноября 2014 г.

Глава 20. Анализы при переливании

крови: определение группы крови, антител, совместимости

Основные вопросы

Группы крови АВ0 и резус-фактор

Трансфузионные реакции, обусловленные несовместимостью групп крови

Другие виды риска при переливании крови

Безопасное переливание крови

Скрининг антител при беременности

Гемолитическая болезнь новорожденных

Переливание крови стало настолько обычной процедурой, что можно легко недооценить ее опасность. Порой необходимое для спасения жизни переливание донорской крови связано со значительным потенциальным риском для реципиента. Два наиболее серьезных осложнения этой процедуры — заражение инфекционной болезнью и опасная для жизни гемолитическая трансфузионная реакция, которая может происходить при переливании несовместимой крови. Риск инфекции сейчас значительно снижен [1, 2] благодаря тщательному отбору доноров и строгой проверке донорской крови на наличие инфекции (табл. 20.1). Эта скрининговая процедура, обеспечивающая максимальную безопасность крови, поступающей в отделения трансфузиологии местных больниц, осуществляется

под контролем четырех национальных центров переливания крови Великобритании.

Предупреждение второй большой опасности — переливания несовместимой крови — начинается с анализов, которые проводят у донора и реципиента в гемотрансфузионной лаборатории местной больницы. Первостепенное значение имеют три анализа, которые мы обсуждаем в этой главе, — определение группы крови, определение антител, выполнение теста на совместимость крови донора и реципиента. Чтобы понять опасность переливания несовместимой крови и роль перечисленных анализов, требуются некоторые знания из области иммунологии.

Таблица 20.1. Отборочные критерии для доноров крови

и анализы, необходимые, чтобы предупредить передачу инфекций

Доноры крови должны:

быть старше 18 лет; быть здоровыми;

иметь уровень гемоглобина > 13,1 г/дл (мужчины) или 12,5 г/дл (женщины); весить более 50 кг

Доноры крови не должны:

быть беременными сейчас или в предыдущие 12 мес.; иметь в анамнезе рак, сифилис, бруцеллез, а также малярию, гепатит, желтуху, инфекционный мононуклеоз; быть в группе высокого риска по ВИЧ-инфекции; сдавать кровь более 4 раз в год; получать гемотрансфузии с 1980 г.

Все стандартные единицы донорской крови проверяют на наличие:

поверхностного антигена гепатита В антител к гепатиту С ДНК гепатита С

антител к Treponema pallidum

антител к ВИЧ-1 антител к ВИЧ-2

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ИММУНОЛОГИИ

Что такое антигены и антитела?

Способность человека противостоять атаке микроорганизмов (прежде всего бактерий и вирусов) в значительной степени зависит от выработки антител В-лейкоцитами. Антитела — это белки иммуноглобулины, которые связываются с бактериями

ивирусами и нейтрализуют их. Каждое антитело специфично, т. е. оно связывает и нейтрализует только один вид бактерий

ине действует на другие. Эта специфичность обусловлена природой молекул, находящихся на поверхности каждого вида бактерий. Такие молекулы называются антигенами. Распознавание В-лимфоцитами специфических бактериальных или вирусных антигенов запускает продукцию специфических антител.

Способность организма вырабатывать антитела к чужеродным молекулам не ограничивается антигенами, находящимися на поверхности бактерий и вирусов. Белки и другие вещества на поверхности любых «не своих» клеток рассматриваются как антигены и вызывают сходный специфический ответ, т. е. продукцию антител. Такой ответ, например, происходит при отторжении пересаженной ткани после трансплантации.

Таким образом, антиген — любое вещество (чаще белок, но может быть и углевод), вызывающее выработку антител лимфоцитами. Антигены обычно (но не исключительно) находятся на поверхности клеток. Антитело — это белок (иммуноглобулин), который циркулирует в плазме крови и связывается с антигеном, вызвавшим его образование.

Когда антитело связывается с антигеном, находящимся на поверхности бактерии, вируса или тканевой клетки, это неизбежно приводит к повреждению или разрушению такой клетки.

Одно из характерных свойств иммунной системы — способность запоминать. Когда лейкоцит впервые встречается

сантигеном, продукция антител низкая и поэтому неэффективная. Однако иммунная система теперь информирована. Специализированные В-лимфоциты (лимфоциты памяти) запоминают антиген: когда он появляется в следующий раз,

скорость и интенсивность выработки антител значительно повышаются. Это основа концепции приобретенного иммунитета. Мы имеем низкую степень защиты (иммунитет) против конкретного микроорганизма до тех пор, пока иммунная система не информирована о нем при первичном инфицировании.

Очень важно, чтобы организм не вырабатывал антител против собственных антигенов, и иммунная система располагает средствами для предотвращения таких случаев. Однако следует упомянуть, что есть большая группа патологических состояний, известных как аутоиммунные болезни, при которых способность различать «свое» и «чужое» утрачена. Эти болезни характеризуются выработкой антител против собственных антигенов. Такие антитела (аутоантитела) связываются с антигенами, расположенными на поверхности собственных клеток организма. В результате происходит повреждение и разрушение клеток. Заболевания с аутоиммунным компонентом включают ревматоидный артрит, сахарный диабет 1-го типа, заболевания щитовидной железы, системную красную волчанку и др.

Несмотря на эти патологические исключения, важно помнить, что в норме выработка антител против собственных антигенов не происходит.

Антигены эритроцитов и группы крови

Поверхность эритроцитов, как и всех других клеток, покрыта антигенами, тип которых наследуется. Именно антигены эритроцитов или их отсутствие определяют группу крови каждого человека. Идентифицировано более 700 эритроцитарных антигенов (большинство из них встречается редко), которые распределены по 28 системам групп крови. К счастью, только небольшое количество из них имеет практическое значение. Это антигены системы АВ0 и системы резус-фактора.

Система АВ0

У каждого из нас одна из четырех групп крови по системе АВ0, что определяется наследованием или ненаследованием двух эритроцитарных антигенов — А и В. Тот, кто не унаследовал ни А-, ни В-антигенов, принадлежит к группе 0.

Те, кто унаследовали А- или В-антиген, принадлежат к группе А или В соответственно. Те, кто унаследовали оба антигена, принадлежат к группе АВ. Большинство жителей Великобритании (88%) принадлежат к группе 0 или А.

Система резус-фактора

Эта система, названная так, потому что ранние ее исследования проводились на обезьянах вида резус (Rh), также важна для успешного переливания крови. В этой системе рассматривается пять эритроцитарных антигенов — С, с, D, E и e, но только D-антиген имеет существенное значение. Около 85% жителей Великобритании имеют D-антиген на эритроцитах. В этих случаях говорят, что человек резус-положительный. Около 15% англичан не имеют D-антигена; таким образом, они резус-отрицательные.

Другие, менее значимые антигены эритроцитов

Обычно группа крови отражает наличие определенных антигенов системы АВ0 и RhD. Из оставшихся 700 антигенов, которые могут находиться (а могут и не находиться) на поверхности эритроцитов, некоторые имеют значение при переливании крови. Среди них 4 антигена системы резус-фактора и антигены систем Kell (K), Duffy (Fy), Kidd (Jk) и Lewis (Le). Эти антигены редко вызывают трансфузионные реакции, так как они сами по себе редки или относительно слабо иммуногенны.

Антитела к антигенам эритроцитов: переливание несовместимой крови

Значение эритроцитарных антигенов для трансфузионной медицины состоит в том, что в плазме крови реципиента могут присутствовать антитела к ним. Реакция на переливание несовместимой крови происходит в том случае, если антитела реципиента связываются с соответствующими антигенами эритроцитов донора. Это связывание антигенов с антителами приводит к разрушению клеток донора, что называется гемолизом. Для описания такого осложнения переливания крови используется термин «гемолитическая трансфузионная реак-

ция». Если плазма реципиента не содержит антител к антигенам эритроцитов донора, их кровь называется совместимой и донорскую кровь можно безопасно переливать.

Образование антител к эритроцитам

Как сказано выше, антитела образуются только после контакта лимфоцитов с соответствующим антигеном. Существует два случая, когда лимфоциты могут вступать в контакт с чужеродными эритроцитарными антигенами. Первый, очевидно, — переливание крови, а второй — беременность. Во время беременности эритроциты плода могут проникать в кровь матери. Если они несут антигены, унаследованные от отца, а материнские эритроциты не имеют этих антигенов, материнские лимфоциты рассматривают такие клетки как «чужие» и начинают вырабатывать антитела.

Как при любом иммунном ответе, начальная продукция антител при первом переливании крови или беременности низкая и не оказывает выраженного действия. Но иммунная система теперь информирована и будет синтезировать большие количества антител при следующем поступлении «чужих» эритроцитарных антигенов. Антитела, которые образуются в этих случаях, называются иммунными антиэритроцитарными антителами. Наибольшее клиническое значение имеют антитела к эритроцитам, несущим RhD-антиген. Конечно, только люди, которые не имеют RhD-антигена (15% жителей, резус-отрицательные), могут быть иммунизированы и вырабатывать анти-D-антитела. Фактически около 1% жителей имеют такие антитела в результате предшествующего переливания крови или беременности. Если таким людям переливают резус-положительную кровь, антитела, находящиеся в их плазме, связываются с антигеном на поверхности донорских эритроцитов, что приводит к гемолитической трансфузионной реакции.

Если бы иммунные антиэритроцитарные антитела были единственными, представленными в плазме, то люди, имеющие в анамнезе переливание крови или беременность, были бы подвержены риску несовместимого переливания крови, однако это не так.

Особое клиническое значение групп крови системы АВ0 обусловлено тем, что антитела к этим антигенам существуют

изначально, а не появляются в результате предшествующей иммунизации чужеродными эритроцитами. Все мы имеем анти-А- или анти-В-антитела, если наши эритроциты не несут соответствующих антигенов. Это значит, что:

у всех лиц с группой крови 0, не имеющих антигенов А и В, в плазме содержатся антитела к ним обоим (анти-А, анти-В);

у всех лиц с группой крови А, имеющих А-антиген на эритроцитах, в плазме содержатся антитела к В-антигену (анти-В);

у всех лиц с группой крови В, имеющих В-антиген на эритроцитах, в плазме содержатся антитела к А-антигену (анти-А).

Около 3% жителей Великобритании принадлежат к группе АВ и несут оба антигена, а следовательно, не имеют антител к ним. Антигены и антитела четырех групп крови системы АВ0 представлены в табл. 20.2.

Таблица 20.2. Группы крови системы АВ0 и RhD-типы

Примечание. RhD-антиген присутствует на эритроцитах у 85% жителей Великобритании, они резус-положительны. RhD-антиген отсутствует на эритроцитах 15% жителей, они резус-отрицательны. В повседневной практике определяют только группы АВ0 и резус-фактор.