Хиггинс_Расшифорвка клин лаб анализов

Окончание

ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 19

Эндрю принял 9 г парацетамола, что значительно превышает рекомендуемую терапевтическую дозу (1 г). Если считать, что его вес равен 70 кг, 9 г составляют дозу, равную 9000/70 мг/кг (т. е. 129 мг/кг). Поражение печени маловероятно, если разовая доза меньше 150 мг/кг. Однако необходимо принять во внимание тот факт, что Эндрю употреблял алкоголь. Алкоголь повышает продукцию ферментов, необходимых для окисления парацетамола в токсичный метаболит. При употреблении алкоголя токсичность парацетамола возрастает. Было бы разумно для мистера Робертса срочно посетить лечебное учреждение для проверки содержания парацетамола в сыворотке.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 19

Эндрю последовал совету врача. Через час он приехал в госпиталь, его встретил сотрудник отделения неотложной помощи, который взял кровь для определения уровня сывороточного парацетамола. К этому моменту прошло 8 ч со времени приема таблеток. Лаборатория сообщила следующий результат:

уровень сывороточного парацетамола — 42 мг/л.

ВОПРОСЫ

1.Нужно ли проводить Эндрю промывание желудка и назначать активированный уголь?

2.О чем говорят результаты анализа?

ОБСУЖДЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 19 (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

1.Парацетамол всасывается из желудочно-кишечного тракта в течение нескольких часов после приема. Очень маловероятно, что какое-либо количество парацетамола осталось в желудке у Эндрю к моменту его приезда в больницу. Эти мероприятия неэффективны на такой поздней стадии.

2.Сверившись с номограммой (рис. 13.2), можно видеть, что Эндрю не подвергается риску поражения печени и не нуждается во введении антидота. Его физическое здоровье было расценено как удовлетворительное.

Цитируемая литература

1.Hawton K., Simkin S. et al. (2004) UK legislation on analgesic packs before and after study of long-term effects. Br. Med. J., 329: 1076– 1080.

2.Greene S., Dargan P. & Jones A. (2005) Acute poisoning: understanding 90% of cases in a nutshell. Postgrad. Med. J., 81: 204–216.

3.Morgan O., Griffiths C. & Majeed A. (2005) Impact of paracetamol pack size restrictions on poisoning from paracetamol in England and Wales. J. Public Health, 27: 19–24.

4.Wood D., Dargan P. & Jones A. (2005) Measuring plasma salicylate concentrations in all patients with drug overdose or altered consciousness: is it necessary? Emerg. Med. J., 22: 401–403.

5.Rothwell, P.M., Fowkes, F.G., Belch, J.F. et al. (2011) Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomized trials, Lancet, 377: 31–41.

6.Garcia-Albeniz, X. and Chan, T. (2011) Aspirin for the prevention of colorectal cancer, Best Practice and Research: Clinical Gastroenterology, 25: 461–72.

7.Burn, J., Gerdes, A-M., Macrae, F. et al. (2011) Long-term effect of aspirin on cancer risk in carriers of hereditary colorectal cancer: an analysis form the CAPP2 randomised controlled trial, Lancet, 378: 2081–7.

8.James L., Mayeux P. & Hinson J. (2003) Acetaminophen-indused hepatotoxicity. Drug Metab. Dispos., 31: 1499–1506.

Дополнительная литература

Farley A., Hendry C. & Napier P. (2005) Paracetamol poisoning: physiological aspects and management strategies. Nurs. Stand., 19(38): 58–64.

Ferner, R., Dear, J. and Bateman, D. (2011) Management of paracetamol poisoning, BMJ, 342: 968–72.

O’Malley, G. (2007) Emergency department management of the salicylate poisoned patient, Emerg. Med. Clin. N. Amer., 25: 333–46.

Электронные ресурсы

www. fedlab.ru — Клинические рекомендации Федерации лабораторной медицины России «Правила проведения химико-токсиколо- гических исследований на предмет наличия в организме обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств, психотропных и иных токсических веществ (их метаболитов)».

Глава 14. Мониторинг лекарственной

терапии

Основные вопросы

Концепция мониторинга лекарственной терапии

Фармакологическое действие и клиническое применение лития, дигоксина и теофиллина

Побочные (токсические) эффекты лития, дигоксина и теофиллина

Как используются результаты анализов для выбора оптимальной дозы лития, дигоксина и теофиллина

Эта глава посвящена обсуждению возможностей лабораторного определения концентраций лекарственных веществ в крови с целью подбора оптимальной дозы препарата. Такой подход не является необходимым для большинства лекарственных средств, но для некоторых препаратов, включая литий, дигоксин и теофиллин, оценка сывороточной концентрации — наилучший способ подбора необходимой для пациента дозы и предупреждения опасных побочных эффектов. Определение содержания лекарственных препаратов в крови служит также средством подтверждения эффективности терапии. В этой главе мы не обсуждаем другие препараты, при назначении которых применяется мониторинг, — антикоагулянты, карбамазепин, вальпроат, фенитоин, некоторые препараты для лечения нарушений сердечного ритма (прокаинамид, хинидин) и антибиотики (гентамицин, ванкомицин).

ка к токсической. Как и у других препаратов, обсуждаемых в этой главе, у лития низкий терапевтический индекс (узкое «терапевтическое окно»). К счастью, установлен уровень сывороточного лития, который обеспечивает максимальный терапевтический эффект при минимальном токсическом воздействии на пациента. Содержание лития в сыворотке крови определяют в начале лечения, чтобы назначить правильную дозу. Если полученный уровень ниже терапевтического, дозу повышают, если выше — снижают. Установив безопасную и эффективную поддерживающую дозу, уровень лития в сыворотке необходимо проверять каждую неделю первые 4 нед., а затем — каждые 3 мес. Если возникают какие-либо симптомы отравления при лечении или в случае преднамеренной передозировки, требуется срочный анализ.

Бывает, что пациенты с маниакально-депрессивным психозом принимают литий нерегулярно, когда выраженная симптоматика уменьшается. Они иногда ошибочно полагают, что не нуждаются в лекарстве, и прекращают прием таблеток без консультации с врачом. Определение сывороточной концентрации лития позволяет подтвердить, что пациент продолжает прием препарата.

ДИГОКСИН

Фармакологическое действие и клиническое применение

Дигоксин широко применяется для лечения болезней сердца. Он представляет собой смесь веществ, выделенных из листьев наперстянки (Digitalis lanata). Дигоксин угнетает фермент АТФазу, который необходим для работы натриево-калиево- го насоса (см. гл. 3), находящегося в мембранах всех клеток

иподдерживающего разницу концентраций ионов натрия

икалия в клетках и во внеклеточной среде. Эффектом снижения активности натриево-калиевого насоса (и, таким образом, назначения дигоксина) служит повышение концентраций ионов натрия и кальция, а также снижение концентрации ионов калия внутри клеток. Именно повышение концентрации кальция в мышечных клетках сердца вызывает, как полагают, положительный инотропный эффект дигоксина

(увеличение силы мышечных сокращений). Кроме положительного инотропного эффекта для дигоксина характерно непрямое (благодаря стимуляции блуждающего нерва) воздействие на пейсмекерные клетки синоатриального и атриовентрикулярного узлов сердца, которые генерируют электрические сигналы, необходимые для поддержания нормального сердечного ритма.

В течение многих лет дигоксин (в комбинации с диуретиками) был основным препаратом, который назначали всем больным, страдающим ХСН, которая часто встречается у пожилых людей (см. гл. 9). С внедрением новых терапевтических подходов (использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и E-блокаторов + диуретиков) дигоксин стали применять более избирательно. Это по-прежнему средство первой линии для пациентов, у которых ХСН осложнена сердечными аритмиями, в частности, фибрилляцией предсердий. Он также показан больным, состояние которых ухудшается (или не улучшается) при использовании ингибиторов АПФ, E-блокаторов и диуретиков в оптимальных дозах.

Токсические (нежелательные) побочные эффекты

Симптомы отравления дигоксином включают тошноту, рвоту, диарею и потерю аппетита. Часто встречается аритмия, которая может проявляться или замедлением (брадикардия), или учащением (тахикардия) сердечных сокращений. При тяжелых отравлениях аритмия может угрожать жизни. Возможны нарушения зрения, включая расплывчатость изображения и потерю способности различать некоторые цвета. Мозговые эффекты включают спутанность сознания и беспокойство; иногда отравление дигоксином может вызвать острый психоз. Дигоксин действует на натриево-калиевый насос, поэтому отравление дигоксином сопровождается повышением уровня сывороточного калия.

Основная часть дигоксина в норме выводится почками в неизмененном виде. Пациенты со сниженной функцией почек (пожилые люди и страдающие почечными заболеваниями) не могут выводить дигоксин так же эффективно, как люди с нормальной функцией почек, и подвергаются большему риску отравления дигоксином. Аномально низкая концентрация сывороточного калия (гипокалиемия) часто воз-

никает в результате лечения диуретиками, которые усиливают токсичность дигоксина. Низкий уровень сывороточного магния и высокий уровень сывороточного кальция вызывают сходный эффект.

Для чего и когда определяют содержание дигоксина в сыворотке крови

Обычно мониторинг уровня сывороточного дигоксина не нужно проводить всем пациентам, принимающим препарат. Однако, как и литий, дигоксин имеет низкий терапевтический индекс. Сывороточный уровень дигоксина, необходимый для терапевтического эффекта, близок к тому, который вызывает симптомы отравления, поэтому отравления дигоксином встречаются относительно часто, особенно среди пожилых людей. К сожалению, многие из симптомов легкого или умеренного отравления неспецифичны и могут быть вызваны основным заболеванием, для лечения которого и был назначен дигоксин. Единственный способ установления или исключения диагноза отравления дигоксином — определение его концентрации в сыворотке. Необходимость определения уровня дигоксина может быть вызвана недостаточным клиническим ответом на стандартную дозу дигоксина. Если результат ниже терапевтического уровня, назначение более высокой дозы может считаться безопасным. Наконец, анализ может проводиться для проверки того, выполняет ли пациент назначение врача.

ТЕОФИЛЛИН

Фармакологическое действие и клиническое применение

Теофиллин — природное вещество, которое вместе с кофеином содержится в листьях чая. Теофиллин имеет три важных фармакологических свойства: стимулирует сердечную мышцу, расслабляет гладкую мускулатуру (особенно мышцы бронхиол) и стимулирует центральную нервную систему. Главное клиническое применение теофиллина основано на его влиянии на гладкие мышцы бронхов — его используют как брон-

ходилататор при лечении бронхиальной астмы и хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ).

Бронхиальная астма — заболевание легких, поражающее примерно 5% детей и 2% взрослых в Великобритании, для которого характерны приступы бронхоконстрикции. Вне приступов астматиков можно считать практически здоровыми людьми, однако во время приступов, которые провоцируются различными факторами, в том числе респираторными инфекциями, ирритантами окружающей среды (дым, смог и т. п.), физическим напряжением, а в некоторых случаях даже смехом, происходит констрикция дыхательных путей, они воспаляются и начинают продуцировать большое количество слизи. Это выражается в характерных для астмы симптомах: кашле, хрипах и одышке. В наиболее тяжелых случаях может развиваться дыхательная недостаточность, при которой нарушается нормальный обмен кислорода и углекислого газа, что создает угрозу для жизни. Хотя при немедленной госпитализации и лечении пациента можно спасти, в Великобритании каждый год погибают около 1000 больных астмой.

Теофиллин назначают перорально для длительной лекарственной терапии хронической астмы с целью предупреждения приступов, а также внутривенно в форме аминофиллина (соль теофиллина) — для неотложного лечения острых приступов. Теофиллин непосредственно расслабляет гладкие мышцы бронхов, «открывая» дыхательные пути. Бронходилататорный эффект препарата более выражен, если воздухоносные пути уже сокращены, как это бывает у больных бронхиальной астмой.

Бронхидилатирующие свойства теофиллина используются не только при бронхиальной астме, но и при ХОБЛ. Считается, что другой эффект теофиллина — способность стимулировать дыхательные центры центральной нервной системы — лежит в основе его эффективности при апноэ у недоношенных детей. Внезапные остановки дыхания длительностью t 20 с создают опасность повреждения структур головного мозга у таких младенцев. Лечение теофиллином уменьшает как частоту, так и продолжительность эпизодов апноэ.

Токсические (нежелательные) побочные эффекты

При терапии теофиллином у многих пациентов появляются некоторые побочные эффекты. Поэтому препарат обычно назначают только после безуспешного лечения другими противоастматическими лекарствами. Наиболее частые признаки легкого отравления — тошнота, рвота и потеря аппетита. Головная боль, бессонница, нервозность и повышенная раздражительность отражают действие теофиллина на ЦНС. Хотя у многих пациентов в начале лечения теофиллином могут быть и желудочно-кишечные симптомы, и симптомы поражения ЦНС, в дальнейшем они обычно исчезают. Теофиллин раздражает желудочно-кишечный тракт, что может привести к образованию пептических язв. Помимо описанных симптомов выраженное отравление может проявляться сердцебиениями, увеличением частоты сердечных сокращений и нарушением сердечного ритма (чаще синусовой тахикардией). У пациентов, получивших высокую разовую дозу теофиллина при остром приступе астмы, может произойти остановка сердца. Выраженное отравление сопровождается судорогами и потерей сознания. Тяжелое отравление может оказаться смертельным (редко).

Некоторые болезни (например, болезни печени, хроническая сердечная недостаточность и любые состояния, связанные с постоянной лихорадкой) вызывают снижение скорости выведения теофиллина из организма и последующее повышение его уровня в крови, приводящее к появлению симптомов отравления. Больные астмой с такими сопутствующими заболеваниями требуют снижения дозы и тщательного наблюдения, чтобы избежать осложнений. Напротив, у курящих пациентов теофиллин выводится более эффективно, чем у некурящих, поэтому им для достижения терапевтического эффекта требуется назначение более высоких доз. Отравление может возникнуть после прекращения курения, если доза не снижена. Многие лекарства, включая некоторые антибиотики, а также алкоголь снижают выведение теофиллина, повышая токсичность применяемой дозы. При назначении теофиллина необходимо иметь сведения обо всех лекарственных препаратах, которые принимает пациент.